Dây thần kinh hạ thiệt là dây thần kinh vận động cho hầu hết các cơ của lưỡi, ngoại trừ cơ khẩu cái lưỡi, chính nhờ đó mà lưỡi vận động tốt, góp phần tham gia thực hiện các chức năng bao gồm: Hô hấp, nói và nuốt. Hiện nay, đã có những phương tiện giúp xác định thần kinh trong phẫu thuật, tuy nhiên, nắm vững giải phẫu là một yếu tố quan trọng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI DÂY THẦN KINH HẠ THIỆT ĐOẠN DƯỚI HÀM TRÊN XÁC NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH Nguyễn Quang Minh*, Võ Văn Hải**, Trần Minh Trường*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dây thần kinh hạ thiệt dây thần kinh vận động cho hầu hết lưỡi, ngoại trừ lưỡi, nhờ mà lưỡi vận động tốt, góp phần tham gia thực chức bao gồm: hơ hấp, nói nuốt Hiện nay, có phương tiện giúp xác định thần kinh phẫu thuật, nhiên, nắm vững giải phẫu yếu tố quan trọng Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn hàm xác Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực việc phẫu tích 30 dây thần kinh hạ thiệt đoạn hàm từ 15 xác xử lý Bộ môn Giải phẫu học, trường Đại học Y Dược Tp.HCM với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả Kết quả: Chiều dài trung bình thần kinh từ chỗ bắt đầu vào tam giác hàm đến bắt đầu vào hàm móng 34 ± 6,64 mm Đường kính trung bình vị trí vào tam giác hàm 2,85 ± 0,2 mm Góc tạo nhánh quai cổ đoạn nằm ngang trung bình 65 độ Khoảng cách trung bình từ gân nhị thân đến điểm bắt chéo thần kinh bụng sau 19,53 ± 1,56 mm 100% bắt chéo động mạch lưỡi bắt chéo mặt động mạch cảnh động mạch cảnh chỗ chia động mạch cảnh chung 63,33% xuất tĩnh mạch tùy hành 10,53% số thần kinh nằm tĩnh mạch Kết luận: Bụng sau nhị thân, động mạch chẩm, chỗ chia động mạch cảnh chung, bờ sau hàm móng mốc giải phẫu tốt để tìm thần kinh hạ thiệt phẫu thuật Từ khóa: thần kinh hạ thiệt, vùng hàm ABSTRACT MORPHOMETRIC STUDY OF THE SUBMANDIBULAR SEGMENT OF THE HYPOGLOSSAL NERVE ON ADULT VIETNAMESE CADAVERS Nguyen Quang Minh, Vo Van Hai, Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 102 - 106 Background: The hypoglossal nerve innervates all of the muscles of the tongue, except for the palatoglossus muscle, therefore the tongue is able to operate well and plays a supporting role in human’s speaking, swallowing and breathing There are currently a number of methods to identify the hypoglossal nerve in surgery but understanding anatomy of the nerve is essentially important Objective: To describe morphological characters of the submandibular segment of the hypoglossal nerve on adult Vietnamese cadavers Materials and Methods: To dissect thirty samples from fifteen formaldehyde-fixed cadavers at the Department of Anatomy of Ho Chi Minh University of Medicine and Pharmacy The method of descriptive crosssectional study was applied * Bác sĩ nội trú Tai Mũi Họng khóa 2014-2017, ĐHYD TPHCM, ** Bộ mơn Giải phẫu học, Đại Học Y Dược TP.HCM, *** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280, Email: tranminhtruong2005@yahoo.com 102 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Results: The mean of length of the hypoglossal nerve from its crossing point with the posterior belly of digastric muscle to its crossing point with the edge of the mylohyoid muscle is 34 ± 6.64 mm The average diameter of the nerve at its crossing point with the posterior belly of digastric muscle is 2.85 ± 0.2 mm The angle created from the ansa cervicalis branch and the horizontal segment is averagely 65 degrees The average distance between the digastric tendon and its crossing point with the posterior belly of digastric muscle is 19.53 ± 1.56 mm It was observed in 100% cases that the hypoglossal nerve crosses the lingual artery and simultaneously crosses the internal and external carotid artery laterally above the bifurcation of common carotid artery The vena committans nervi hypoglossi was found in 63.33% cases; 10.53% of which are superior to the hypoglossal nerve Conclusion: The posterior belly of digastric muscle, occipital artery, common carotid artery bifurcation and the posterior edge of the mylohyoid muscle are the good landmarks in order to identify the hypoglossal nerve in surgery Keywords: hypoglossal nerve, submandibular region ĐẶT VẤN ĐỀ Khơng có dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ Dây thần kinh hạ thiệt hay dây thần kinh sọ thứ XII dây thần kinh chi phối cho hầu hết lưỡi, ngoại trừ lưỡi, nhờ mà lưỡi vận động tốt, tham gia thực chức hơ hấp, nói nuốt(5) Cùng với phát triển phẫu thuật vùng đầu cổ, biến chứng thần kinh hạ thiệt sau mổ quan tâm Theo tác giả Lê Hành, thần kinh hạ thiệt thần kinh dễ bị tổn thương phẫu thuật bóc tách hạch tuyến hàm(4) Có khoảng từ 1,1% - 31,5% liệt dây thần kinh hạ thiệt sau phẫu thuật vùng hàm Hiện có nhiều phương tiện giúp xác định thần kinh phẫu thuật Tuy nhiên, việc nắm vững giải phẫu quan trọng Từ đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm hình thái thần kinh hạ thiệt đoạn hàm xác với mục tiêu nghiên cứu khảo sát hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn hàm xác Các cấu trúc nghiên cứu nguyên vẹn ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 30 dây thần kinh hạ thiệt đoạn hàm từ 15 xác xử lý Bộ môn Giải phẫu học, Trường Đại học Y Dược Tp.HCM từ tháng 06/2016 đến 06/2017 Tiêu chuẩn chọn mẫu Thi thể người Việt Nam trưởng thành xử lý Bộ môn Giải phẫu học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Các nội dung nghiên cứu Đặc điểm chung: tuổi, giới Kích thước: chiều dài đường kính thần kinh số vị trí Đặc điểm nhánh tạo thành rễ quai cổ Liên quan với mạch máu cấu trúc khác Phương pháp phẫu tích Rạch da, bóc tách vạt da sang hai bên Bóc tách mỡ da bám da cổ Bộc lộ ức đòn chũm, kéo phía sau bộc lộ bó mạch động mạch cảnh Phẫu tích tìm bụng trước nhị thân, gân trung gian, bụng sau nhị thân Phẫu tích cẩn thận dọc theo bụng sau nhị thân để tìm thần kinh hạ thiệt điểm bắt chéo thần kinh Tiếp tục phẫu tích dọc theo đường thần kinh phía sau trước Phẫu tích bộc lộ nhánh tạo rễ quai cổ, động mạch chẩm, động mạch lưỡi Tiến hành đo đạc kích thước, ghi nhận 103 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học kết vào phiếu thu thập số liệu, chụp ảnh Cắt bỏ hàm móng, quan sát mối liên quan thần kinh hạ thiệt với động mạch lưỡi ống tuyến hàm Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20 Góc tạo nhánh quai cổ đoạn nằm ngang trung bình 65,07o± 6,67o Khoảng cách từ chỗ chia nhánh đến góc hàm trung bình là: 30,73 ± 1,43 mm Khoảng cách trung bình từ chỗ chia nhánh KẾT QUẢ đến rãnh góc động mạch mặt trung bình là: 34,64 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ± 1,42 mm Tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi 73,93 ± 13,63 tuổi Về giới tính, tỉ lệ nam/ nữ nghiên cứu 1,5/1 Liên quan với cấu trúc lân cận Kích thước vào tam giác hàm Chiều dài số đoạn thần kinh hạ thiệt Bảng Chiều dài số đoạn thần kinh hạ thiệt Chiều dài (mm) Từ chỗ chia nhánh quai cổ đến bắt đầu vào tam giác hàm Từ bắt đầu vào tam giác hàm đến bắt đầu vào hàm móng Lớn 35,4 Nhỏ Trung bình 32,1 33,8 ± 9,03 35,3 32,4 34 ± 6,64 Đường kính số vị trí thần kinh hạ thiệt Bảng Đường kính số vị trí thần kinh hạ thiệt Tại chỗ chia nhánh quai cổ Tại vị trí vào tam giác hàm Nhánh quai cổ 100% bắt chéo bụng sau nhị thân để Khoảng cách trung bình từ gân trung gian đến điểm bắt chéo là: 19,53 ± 1,56 mm Liên quan với hàm móng móng lưỡi Thần kinh mặt ngồi móng lưỡi mặt hàm móng Chiều dài trung bình thần kinh đoạn từ chỗ chia nhánh quai cổ đến bắt đầu vào tam giác hàm từ điểm đến bắt đầu vào hàm móng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai bên cổ hai giới Đường kính (mm) Liên quan với nhị thân Lớn 3,46 Nhỏ Trung bình 2,78 3,02 ± 0,22 3,28 2,68 2,85 ± 0,20 1,34 0,78 0,94 ± 0,16 Đường kính trung bình nam > nữ, khác biệt có ý nghĩ thống kê Chúng tơi đo ba vị trí nhận thấy đường kính thần kinh nam lớn Liên quan đến động mạch chẩm 100% bắt chéo động mạch chẩm gốc động mạch chẩm từ động mạch cảnh Khoảng cách từ chỗ chia động mạch cảnh chung đến gốc động mạch chẩm trung bình là: 8,3± 1,2 mm Khoảng cách trung bình từ gốc động mạch chẩm đến điểm bắt chéo với thần kinh hạ thiệt là: 7,8± 0,78 mm Liên quan với động mạch cảnh Bảng Liên quan thần kinh hạ thiệt động mạch cảnh Khoảng cách (mm) Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo TK với ĐMC Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo TK với ĐMC Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ chia nhánh quai cổ TKHT Trung bình 18,15 ± 0,95 15,20 ± 0,95 25,04 ± 1,83 Đối với động mạch cảnh, thần kinh hạ thiệt nữ, khác biệt có ý nghĩa thống kê ln bắt chéo phía ngồi động mạch cảnh Đặc điểm nhánh quai cổ động mạch cảnh ngồi phía chỗ Hiện diện 100% mẫu 104 chia động mạch cảnh chung(3) Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Liên quan với động mạch lưỡi Nghiên cứu Y học tam giác hàm từ điểm đến bắt Khoảng cách trung bình từ thần kinh hạ thiệt đầu vào hàm móng khơng có khác biệt đến động mạch lưỡi bờ sau hàm móng là: có ý nghĩa thống kê hai bên cổ hai 2,91± 0,24 mm giới Điều phù hợp với lý thuyết giải Liên quan với tĩnh mạch tùy hành thần kinh hạ thiệt phẫu kinh điển chiều dài thần kinh hạ Về mối liên quan với tĩnh mạch tùy hành, nhận thấy tĩnh mạch tương Đường kính số vị trí thần kinh hạ thiệt đối nhỏ Có 63,33% trường hợp có tồn tĩnh Do chưa đo chiều cao ước lượng cân nặng mạch tùy hành Bên cạnh đó, nghiên cứu trung bình thi thể nên chúng tơi khơng này, chúng tơi nhận thấy có 10,53% trường thể kết luận mối liên quan thể trạng hợp, tĩnh mạch tùy hành nằm thần kinh hạ kích thước thần kinh hạ thiệt Những nghiên thiệt cứu chiều dài đường kính thần kinh hạ Liên quan với tuyến hàm ống tuyến hàm thiệt sử dụng để ứng dụng cải tiến cho Thần kinh liên quan với phần sâu tuyến hàm Thần kinh sát ống tuyến thiệt hai bên cổ tương đương kĩ thuật nối VII – XII điều trị liệt mặt Đặc điểm nhánh quai cổ Thần kinh hạ thiệt có hai loại nhánh là: nhánh thông nối nhánh tận Trong hàm nghiên cứu này, tập trung mô tả BÀN LUẬN nhánh lớn, dễ tìm thần kinh hạ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số thi thể ≥ 60 tuổi chiếm 80% Tuổi cao đặc điểm chung hầu hết nghiên cứu phẫu tích Ở người cao tuổi, cấu trúc mạch máu, có nhiều thay đổi kích thước Riêng thần kinh hạ thiệt, tổng số sợi myelin diện tích quanh thần kinh trung bình thần kinh hạ thiệt người trưởng thành người cao tuổi giống Về giới tính, tỉ lệ nam/ nữ nghiên cứu 1,5/1; tương đồng với nghiên cứu tác Salame (2006), Cavalcanti (2010), Dong Seong Shin (2012)(2,6,7) Kích thước Chiều dài số đoạn thần kinh hạ thiệt Chiều dài trung bình thần kinh đoạn từ chỗ chia nhánh quai cổ đến bắt đầu vào Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng thiệt nhánh quai cổ Sự diện nhánh nghiên cứu 100% Trong nghiên cứu Salame cộng (2006), diện nhánh 96%(6) Chứng tỏ, nhánh định thần kinh hạ thiệt Cách dễ để bộc lộ thần kinh hạ thiệt tìm quai thần kinh hạ thiệt theo hướng lên Theo tác giả Bademci (2006) nhánh quai cổ mốc giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt(1) Bên cạnh đó, có liên quan gần với động mạch cảnh nên để bộc lộ đầy đủ động mạch cảnh cần phải bóc tách nhánh Liên quan với cấu trúc lân cận Liên quan với nhị thân Bụng sau nhị thân giới hạn tam giác hàm nhiều tam giác giải phẫu khác vùng cổ Đây mốc giải phẫu dễ tìm 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 quan trọng phẫu thuật vùng Đối với động mạch lưỡi, thần kinh hạ thiệt hàm nói riêng vùng cổ nói chung Trong ln bắt chéo phía gần gốc động nghiên cứu này, nhận thấy 100% mạch lưỡi từ động mạch cảnh Tại bờ sau thần kinh hạ thiệt bắt chéo phía bụng sau hàm móng, động mạch lưỡi ln phía nhị thân điểm bắt chéo nằm so với thần kinh hạ thiệt bờ gân nhị thân Do đó, mốc giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt Theo Liên quan với tĩnh mạch tùy hành thần kinh hạ thiệt tác giả Salame, phương pháp xác định an Việc sử dụng tĩnh mạch tùy hành làm mốc tồn có cấu trúc quan trọng nằm nông để xác định thần kinh hạ thiệt khơng hiệu so với bụng sau nhị thân nhánh bờ Điều phù hợp với kết hàm thần kinh mặt(6) nghiên cứu Bademci cộng tỉ lệ tìm Liên quan với hàm móng móng lưỡi thấy tĩnh mạch tùy hành nghiên cứu Những thao tác mặt móng lưỡi lên đến 95% Việc bộc lộ bóc tách thần kinh hay bờ sau hàm móng có nguy gây hạ thiệt vùng có nguy gây tổn thương tổn thương thần kinh tĩnh mạch tùy hành gây chảy máu làm hạn Liên quan đến động mạch chẩm chế tầm nhìn phẫu trường quan với động mạch chẩm thành ba dạng Trong Liên quan với tuyến hàm ống tuyến hàm nghiên cứu nhận thấy 100% liên Trong nghiên cứu này, quan quan theo dạng III Bằng cách xác định gốc động sát thấy thần kinh hạ thiệt bên phần mạch chẩm từ chỗ chia động mạch cảnh sâu tuyến hàm tách biệt so với bao lên trên, sử dụng động mạch tuyến hàm Điều giải thích chẩm mốc để xác định thần kinh hạ thần kinh bị tổn thương bóc tách tuyến thiệt Bên cạnh đó, động mạch chẩm đóng hàm Ngược lại, thần kinh ln sát với vai trò quan trọng việc cấp máu ni ống tuyến nên có nhiều nguy bị tổn thương dưỡng cho thần kinh hạ thiệt kĩ thuật thắt ống tuyến hàm Liên quan với động mạch cảnh KẾT LUẬN Tác giả Nathan cộng chia mối liên Có thể sử dụng chỗ chia động mạch cảnh Chiều dài đường kính thần kinh hạ chung làm mốc để xác định thần kinh hạ thiệt thiệt hai bên cổ tương đương Đường Tuy nhiên, khoảng cách có nhiều thay đổi kính trung bình thần kinh nam lớn nghiên cứu phụ thuộc vào vị trí nữ Nhánh quai cổ nhánh định chỗ chia động mạch cảnh Chỗ chia nằm hữu ích để xác định thần kinh hạ thiệt Bụng sau thấp khoảng cách chỗ chia thần kinh nhị thân, bờ sau hàm móng, động mạch hạ thiệt cao, nguy tổn thương thần kinh chẩm, chỗ chia động mạch cảnh… mốc thao tác xung quanh động mạch cảnh giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt thấp ngược lại phẫu thuật Liên quan với động mạch lưỡi 106 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bademci G, Yasargil MG (2006) Microsurgical anatomy of the hypoglossal nerve J Clin Neurosci, 13(8):841–7 Cavalcanti DD, Garcia-Gonzalez U, Agrawal A, Tavares PL, Spetzler RF, Preul MC (2010) A clear map of the lower cranial nerves at the superior carotid triangle World neurosurg, 74(1):188–94 Kim T, Chung S, Lanzino G (2009) Carotid artery-hypoglossal nerve relationship in the neck: an anatomical work Neurol Res, 31(9):895–9 Lê Hành (2011) Nạo vét hạch cổ: phân loại, định kỹ thuật Tai Mũi Họng, Nhà xuất Y học Nguyễn Quang Quyền (2011) Các dây thần kinh sọ Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Salame K, Masharawi Y, Rochkind S, Arensburg B (2006) Surgical anatomy of the cervical segment of the hypoglossal nerve Clin Anat, 19(1):37–43 Shin DS, Bae HG, Shim JJ, Yoon SM, Kim RS, Chang JCl (2012) Morphometric study of hypoglossal nerve and facial nerve on the submandibular region in Korean J Korean Neurosurg Soc, 51(5):253–61 Ngày nhận báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/11/2017 Ngày báo đăng: 28/02/2018 107 ... kinh hạ thiệt đoạn hàm xác với mục tiêu nghiên cứu khảo sát hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn hàm xác Các cấu trúc nghiên cứu nguyên vẹn ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 30 dây. .. chứng thần kinh hạ thiệt sau mổ quan tâm Theo tác giả Lê Hành, thần kinh hạ thiệt thần kinh dễ bị tổn thương phẫu thuật bóc tách hạch tuyến hàm( 4) Có khoảng từ 1,1% - 31,5% liệt dây thần kinh hạ thiệt. .. thước Riêng thần kinh hạ thiệt, tổng số sợi myelin diện tích quanh thần kinh trung bình thần kinh hạ thiệt người trưởng thành người cao tuổi giống Về giới tính, tỉ lệ nam/ nữ nghiên cứu 1,5/1;