Phản ứng phong là một trong những nguyên nhân chính gây suy giảm chức năng vận động, cảm giác và cả rối loạn thần kinh thực vật. Tuy nhiên, việc áp dụng và hiệu quả phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) vẫn còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu: Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo TCYTTG tại Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VIỆC ÁP DỤNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI TẠI TP HCM Phạm Đăng Trọng Tường*, Lê Thái Vân Thanh**, Văn Thế Trung** TÓM TẮT Mở đầu: Phản ứng phong nguyên nhân gây suy giảm chức vận động, cảm giác rối loạn thần kinh thực vật Tuy nhiên, việc áp dụng hiệu phác đồ điều trị phản ứng phong theo khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) nhiều bàn cãi Mục tiêu: Khảo sát việc áp dụng thực tế hiệu phác đồ điều trị phản ứng phong theo TCYTTG Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca bệnh nhân có phản ứng phong quản lý Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Việc điều trị phản ứng phong cần thời gian tổng liều prednisolone cao nhiều so với phác đồ khuyến cáo TCYTTG Cụ thể, bệnh nhân bị phản ứng đảo nghịch cần dùng trung bình 552 mg prednisolone khoảng 31,5 tuần điều trị Trong đó, để kiểm sốt hồng ban nút phong, bệnh nhân cần dùng trung bình 1.167 mg prednisolone khoảng thời gian 71,6 tuần Đánh giá hiệu điều trị dựa trắc nghiệm cảm giác độ tàn tật cho thấy, việc điều trị phản ứng phong chưa mang lại khác biệt có ý nghĩa việc đáp ứng Đối với bệnh nhân hồng ban nút phong, tăng liều prednisolone không mang lại lợi ích cho bệnh nhân Liều prednisolone trung bình nhóm bệnh nhân khơng đáp ứng dựa đánh giá độ tàn tật thấp 243 mg so với nhóm Bình thường Tuy nhiên, hiệu điều trị bị ảnh hưởng phản ứng chưa phát sớm điều trị kịp thời Kết luận: Dựa số liệu nghiên cứu, việc điều trị phản ứng phong cần sử dụng tổng liều prednisolone cao khoảng thời gian dài so với phác đồ khuyến cáo TCYTTG Từ khóa: Bệnh phong, phản ứng phong, phản ứng đảo nghịch, hồng ban nút ABSTRACT THE SURVEY OF PRACTICAL APPLICATION AND EFFECTIVENESS OF LEPRA REACTIONS TREATMENT REGIMENS RECOMMENDED BY WHO IN HO CHI MINH CITY Pham Đang Trong Tuong, Le Thai Van Thanh, Van The Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 1- 2018: 94 - 100 Background: Lepra reaction is one of the major causes lead to sensory, motor impairments and even autonomic dysfunctions However, the application and effectiveness of treatment in lepra reactions as recommended by the World Health Organization (WHO) remains controversial Objectives: To survey the practical application and effectiveness of lepra reactions treatment regimens recommended by WHO in Ho Chi Minh City from June 30, 2006 to June 30, 2016 Method: Case series study on patients who had lepra reaction and were managed in Ho Chi Minh City * Bệnh viện Da Liễu Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ts Bs Văn Thế Trung 94 ** Bộ mơn Da Liễu ĐHYD Tp Hồ Chí Minh ĐT: 0908282705 Email: vanthetrungdhyd@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Results: The treatment time of lepra reactions required longer and the total prednisolone dose was much higher than the recommended regimen of WHO Specifically, patients with reversal reactions (RR) require an average of 552 mg prednisolone and about 31.5 weeks of treatment At the same time, to control of erythema nodosum leprosum (ENL), the patient needed an average of 1,167 mg prednisolone over a period of 71.6 weeks The treatment efficacy assessment was based on voluntary muscle testing, sensation testing and disability grading showed that current treatment of lepra reactions was not significantly different in response With regards to patients with ENL, increasing the prednisolone dose may not provide benefits for patients The mean prednisolone dose of the Non-responding group was less than 243 mg compared to the Normal group, based on the assessment of disability grading However, the efficacy of treatment may be affected by which lepra reactions had not been detected early and treated promptly Conclusion: Based on data of the study, the treatment of lepra reactions should use a higher total prednisolone dose and require longer treament period than WHO recommended regimens Keywords: Leprosy, lepra reactions, reversal reaction, erythema nodosum leprosum ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu Phong bệnh lý nhiễm trùng mạn tính Mycobacterium leprae nguyên nhân dẫn đến suy giảm chức vận động, cảm giác, rối loạn thần kinh thực vật xảy phản ứng(6,7) TCYTTG đưa phác đồ chuẩn nhằm khuyến cáo nước áp dụng điều trị, có Việt Nam(4) Cụ thể, bệnh nhân tiếp tục đa hóa trị liệu (ĐHTL) kèm giảm đau, hạ sốt aspirin hay paracetamol Điều trị phản ứng phong chủ yếu prednisone với liều sau: Khảo sát việc áp dụng thực tế hiệu phác đồ điều trị phản ứng phong theo Tổ chức Y tế Thế giới Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016 Bảng 1: Phác đồ điều trị phản ứng theo khuyến cáo TCYTTG Prednisolone (mg/ngày) 40 30 20 15 10 05 Số tuần điều trị 1–2 3–4 5–6 7–8 09 – 10 11 – 12 Trường hợp bệnh nhân bị phản ứng hồng ban nút nặng, dùng prednisolone với liều không mg/kg/ngày 12 tuần hướng dẫn, kèm Lamprene® (clofazimine) 100 mg x lần/ngày 12 tuần đầu, 100 mg x lần/ngày 12 tuần 100 mg x lần/ngày 12 tuần sau Tuy nhiên, hiệu phác đồ điều trị phản ứng phong theo khuyến cáo TCYTTG nhiều bàn cãi(2,3) ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu hàng loạt ca với cỡ mẫu bao gồm tất bệnh nhân quản lý 24 quận, huyện trực thuộc TPHCM có phản ứng phong xảy thời gian từ 30/06/2006 đến 30/06/2016 Bệnh nhân phải thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng đảo nghịch hồng ban nút phong Phản ứng đảo nghịch Có 01 Tiêu chuẩn (1) Những thương tổn có và/hoặc thương tổn trở nên viêm, đỏ phù; 02 Tiêu chuẩn phụ, bao gồm (2) Xuất nhiều thương tổn không đau (3) Một hay nhiều dây thần kinh trở nên nhạy cảm phù (4) Gần cảm giác bàn tay, bàn chân hay vừa có dấu hiệu thương tổn thần kinh (khơng tiết mồ hôi, cảm giác, yếu cơ) vùng thần kinh chi phối (5) Đột ngột phù mặt tứ chi 95 Nghiên cứu Y học Phản ứng hồng ban nút Có 01 Tiêu chuẩn (1) Đột ngột phát ban sẩn, nốt hay mảng viêm đỏ, nhạy cảm, dẫn đến loét tiêu chuẩn phụ, bao gồm (2) Sốt nhẹ, mệt mỏi (3) Dây thần kinh to ra, nhạy cảm (4) Mất cảm giác nhiều hay giảm sức nhiều (5) Viêm khớp; (6) Viêm mạch bạch huyết; (7) Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn; (8) Viêm mống mắt-thể mi; (9) Phù chi hay mặt; (10) Thử nghiệm Ryrie hay Ellis dương tính Việc theo dõi phản ứng phong đánh giá hiệu điều trị dựa trắc nghiệm cảm giác độ tàn tật bệnh nhân: Trắc nghiệm cảm giác (TN CCG) Đánh giá sức mạnh, yếu, liệt (chớp mắt, áp ngón út, dạng ngón cái, gập mặt lưng bàn chân), 10 điểm cảm giác (lòng bàn tay, lòng bàn chân), dây thần kinh trụ, giữa, hơng khoeo ngồi, chày sau (to mềm, to cứng, đau tự phát, nhạy cảm) Đánh giá hai bên phải trái thể Độ tàn tật (ĐTT) theo phân độ TCYTTG Mắt: Độ (Khơng có vấn đề mắt bệnh phong), Độ (Có vấn đề mắt bệnh phong, thị lực tốt, đếm ngón tay cách xa mét), Độ (Mù, thị lực suy giảm, khơng thể đếm ngón tay cách xa mét) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Trắc nghiệm cảm giác: Bình thường: Tất số trắc nghiệm cảm giác lúc bắt đầu kết thúc điều trị phản ứng bình thường Nhóm bệnh nhân hồn tồn khơng có biểu viêm hay tổn thương chức thần kinh Khơng đáp ứng: Khơng có số trắc nghiệm cảm giác cải thiện kết thúc điều trị phản ứng Nhóm bệnh nhân có bất thường trắc nghiệm cảm giác lúc bắt đầu phản ứng phong lần kết thúc điều trị phản ứng số trắc nghiệm cảm giác không cải thiện nặng lên Đáp ứng: Có số trắc nghiệm cảm giác cải thiện Các số trắc nghiệm cảm giác lại cải thiện, giữ nguyên mức độ nặng lên Độ tàn tật: Bình thường: Độ tàn tật mắt, tay, chân thời điểm bắt đầu kết thúc điều trị phản ứng Đáp ứng hồn tồn: Tất mắt, tay, chân có cải thiện độ tàn tật kết thúc điều trị phản ứng phong Đáp ứng khơng hồn tồn: Có mắt, tay chân bên phải hay trái có cải thiện Mắt, tay, chân bên lại giữ nguyên độ tàn tật gia tăng độ tàn tật Không đáp ứng: Độ tàn tật mắt, tay, chân giữ nguyên nặng lên KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tổng cộng 86 trường hợp có hồ sơ bệnh án Tay chân: Độ (Không cảm giác, thỏa tiêu chuẩn, bao gồm 70 bệnh nhân (81,4%) khơng có tổn thương hay tàn tật nhìn thấy có phản ứng đảo nghịch 16 bệnh nhân (28,6%) tay chân), Độ (Mất cảm giác, bị hồng ban nút phong khơng có tổn thương hay tàn tật nhìn thấy Tuổi tay chân), Độ (Tổn thương hay tàn tật nhìn thấy tay chân) Phân nhóm đáp ứng điều trị dựa trên: 96 Trung bình: 37 ± 15,21 (tuổi), nhỏ 17 tuổi, lớn 82 tuổi, tập trung nhiều nhóm từ 20 – 40 tuổi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Giới Có 60 bệnh nhân nam giới, 26 trường hợp nữ giới Nghiên cứu Y học Bảng 2: Thời gian điều trị trung bình phản ứng phong (tuần) RR ENL Mean ± SD Mean ± SD Tính chung 31,5 ± 31,3 71,6 ± 59,3 < 0,001 Số tuần đợt 21,0 ± 14,0 43,9 ± 36,9 < 0,001 Thời gian xuất đợt phản ứng phong Số tuần đợt 21,5 ± 14,9 37,5 ± 32,0 0,045 Số tuần đợt 16,9 ± 12,2 15,7 ± 3,2 0,875 Ngay lúc đầu chẩn đoán bệnh phong (41 trường hợp), tháng (23), từ – 12 tháng (7), từ 12 tháng trở lên (13) Thời gian trung bình xuất đợt phản ứng phong đầu tiên: ± 13,69 (tháng) Bệnh nhân xuất đợt phản ứng cách thời điểm chẩn đoán bệnh phong lâu 76 tháng (phản ứng đảo nghịch) 39 tháng (hồng ban nút) Số tuần đợt 23,8 ± 16,5 22,0 ± 0,0 - Số tuần đợt 56,5 ± 2,1 0,0 ± 0,0 - Nghề nghiệp Lao động chân tay (79%), lao động trí óc (6%), học sinh, sinh viên (5%), già, hưu trí (10%) Số đợt xảy phản ứng phong Bệnh nhân bị đợt phản ứng phong (57 trường hợp), đợt (19), đợt (5), đợt (3), đợt (2) Tỉ lệ tái phát hồng ban nút cao phản ứng đảo nghịch, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tính chung, tồn 70 bệnh nhân phản ứng đảo nghịch xảy 102 đợt phản ứng 16 bệnh nhân hồng ban nút xảy 30 đợt phản ứng Thời gian điều trị phản ứng phong Phản ứng đảo nghịch có thời gian điều trị lâu 71 tuần (khoảng 17 tháng) lần điều trị đợt Đa số bệnh nhân cần đợt điều trị chuẩn 12 tuần với tỉ lệ 41,2% (42/102) 24 tuần chiếm 31,4% (32/102) Phản ứng hồng ban nút có thời gian điều trị lâu 138 tuần (khoảng 34 tháng) đợt điều trị Đa số bệnh nhân cần đợt điều trị chuẩn 12 tuần với tỉ lệ 30,0% (9/30) 24 tuần chiếm 23,3% (7/30) Thời gian điều trị hồng ban nút cao phản ứng đảo nghịch cách có ý nghĩa thống kê đợt 1, đợt tính chung cho tất đợt (Bảng 2) p Tổng liều Prednisolone điều trị phản ứng phong Nhìn chung, bệnh nhân bị phản ứng đảo nghịch dùng liều prednisolone trung bình thấp trường hợp hồng ban nút điều có ý nghĩa thống kê q trình điều trị đợt Nếu xét chung đợt điều trị, tổng liều prednisolone cần để điều trị phản ứng đảo nghịch thấp ½ so với hồng ban nút phong Ngồi ra, liều prednisolone trung bình cao liều chuẩn 240 mg 12 tuần điều trị theo khuyến cáo TCYTTG (Bảng 3) Bảng 3: Tổng liều prednisolone điều trị phản ứng phong (mg) Tính chung Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt RR 552 ± 446 394 ± 280 384 ± 249 242 ± 122 366 ± 337 292 ± ENL 1.167 ± 744 772 ± 564 506 ± 20 246 ± 50 520 ± p < 0,001 < 0,001 0,268 0,953 - Tổng liều lamprene điều trị phản ứng phong Lamprene có phác đồ đa hóa trị liệu cho bệnh nhân phong thể nhiều khuẩn, nên nhiều trường hợp trường hợp bị phản ứng phong đợt có sử dụng thuốc Riêng việc bổ sung thêm lamprene nhằm mục đích điều trị phản ứng chủ yếu định nhóm bệnh nhân hồng ban nút khó kiểm sốt prednisolone đơn thuần(2) Tổng hợp kết việc sử dụng lamprene cho hai mục đích cho thấy khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê hai nhóm phản ứng phong (Bảng 4) 97 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng 4: Tổng liều lamprene điều trị phản ứng phong (mg) Tính chung Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt RR Mean ± SD 16.213 ± 4.172 16.065 ± 3.965 0±0 0±0 0±0 7.800 ± ENL Mean ± SD 14.928 ± 5.725 14.530 ± 5.233 5.900 ± 989 0±0 8.300 ± 0±0 p 0,248 0,35 Tổng liều paracetamol điều trị phản ứng phong Paracetamol sử dụng chủ yếu hồng ban nút bệnh nhân kèm sốt mệt mỏi(2) Do vậy, tổng liều paracetamol sử dụng bệnh nhân hồng ban nút nhiều phản ứng đảo nghịch cách có ý nghĩa thống kê (Bảng 5) Bảng 5: Tổng liều paracetamol điều trị phản ứng phong (mg) RR ENL Mean ± SD Mean ± SD Tính chung 8.787 ± 10.003 82.900 ± 10.4427 Đợt 10.828 ± 10.325 61.500 ± 62.899 Đợt 50.166 ± 55.543 Đợt 18.000 Đợt 2.500 - p 0,04 0,045 - Đáp ứng điều trị dựa đánh giá trắc nghiệm cảm giác Việc đánh giá bệnh nhân dựa trắc nghiệm cảm giác bao gồm nhiều yếu tố đặc tính dây thần kinh bị viêm, sức điểm cảm giác lòng bàn tay, bàn chân(1) Do khơng thể thống kê đặc tính riêng biệt số cảm giác, nhóm nghiên cứu phân làm nhóm đáp ứng đánh giá, bao gồm: Bình thường (tất số trắc nghiệm cảm giác trước sau điều trị bình thường), Đáp ứng (ít số trắc nghiệm cảm giác có cải thiện) Khơng đáp ứng (khơng có số trắc nghiệm cảm giác cải thiện) Cũng cần lưu ý phân loại theo phương pháp này, bệnh nhân có suy giảm chức thần kinh dựa đánh giá trắc nghiệm cảm giác không cải thiện chức thần kinh (chỉ số không thay đổi), xếp vào 98 nhóm khơng đáp ứng Nếu chia thêm nhóm vào phân tích, giảm ý nghĩa thống kê cỡ mẫu nhỏ phải phân tích nhiều số đánh giá trắc nghiệm cảm giác Như vậy, có đến 33 bệnh nhân (38,3%) khơng đáp ứng điều trị hay nói cách khác, trường hợp không cải thiện số trắc nghiệm cảm giác Nhóm tập trung nhiều bệnh nhân nam (73,7%), mắc phong nhiều khuẩn MB (91,1%), thể BT, BL, LL (nhiều BL) bị phản ứng đảo nghịch (75,8%) Ngược lại, gần ¼ trường hợp bệnh nhân có số trắc nghiệm cảm giác trước sau điều trị bình thường Nhóm bệnh nhân chủ yếu có biểu phản ứng phong ngồi da mà khơng bị tổn thương chức thần kinh Có 38,3% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn phần với điều trị mang đặc tính gần tương đồng với nhóm khơng đáp ứng Tỉ lệ bệnh nhân hồng ban nút không đáp ứng điều trị cao hẳn nhóm lại với khác biệt có ý nghĩa thống kê (p