Đau đầu do nhồi máu não trong giai đoạn cấp

Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ, đặc điểm của đau đầu do nhồi máu não. Tìm mối tương quan giữa đau đầu và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Tìm các yếu tố dự đoán độc lập đau đầu ở bệnh nhân nhồi máu não.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐAU ĐẦU DO NHỒI MÁU NÃO TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Lê Văn Tuấn*, Nguyễn Thị Thu Hà ** TÓM TẮT Mở đầu: Đau đầu triệu chứng thường gặp nhồi máu não cấp Nhưng tỉ lệ, đặc điểm đau đầu, liên quan với yếu tố lâm sàng nhiều bàn cãi Mục tiêu: Xác định tỉ lệ, đặc điểm đau đầu nhồi máu não Tìm mối tương quan đau đầu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tìm yếu tố dự đốn độc lập đau đầu bệnh nhân nhồi máu não Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả tiến cứu Bệnh nhân lần đầu bị nhồi máu não cấp tính ngày Có khả cung cấp thơng tin xác, đáng tin cậy có hay khơng có đau đầu, đặc điểm đau đầu (GCS = 14-15 điểm) Các biến số thu thập xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 Kết quả: 34% 153 bệnh nhân bị đau đầu nhồi máu não, nữ cao nam (47,6% so với 25,5%) 66,6% đau đầu bên với bán cầu bị tổn thương Trong phân tích đa biến, giới nữ, tuổi trẻ, tiền Migraine, tổn thương lều, vùng chi phối hệ động mạch sống - nền, tổn thương tiểu não, tổn thương vỏ não, chế bệnh sinh bệnh động mạch lớn yếu tố dự đoán độc lập dương tính Tiền đái tháo đường yếu tố bảo vệ khỏi đau đầu Kết luận: Đau đầu dấu hiệu cảnh báo cho đột quỵ xảy Vị trí đau đầu thường gợi ý vị trí tổn thương Cần có can thiệp điều trị sớm cho bệnh nhân nữ, tuổi trẻ, nhồi máu tuần hoàn sau, đặc biệt tiểu não để cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân Từ khoá: đau đầu, nhồi máu não ABSTRACT HEADACHE CAUSED BY ACUTE CEREBRAL INFARCTION Le Van Tuan, Nguyen Thi Thu Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 34 - 39 Background: Headache is a common symptom in acute cerebral infaction But frequency, characteristics of headache, its association with other clinical factors are controversial Objective: The aim of this study was to research the frequency, characteristics of headache, associations between headache and several clinical, paraclinical parameters To find out some factors could predict for headache caused by acute cerebral infarction Methods: The prospective, descriptive cross-sectional study was performed 153 patients with first – ever acute cerebral infaction < days were examined, who were able to provide reliable, exact information about headache (GCS = 14-15) Statistical analyses were carried out using the software SPSS 16.0 for window Results: Thirty-four percent of 153 patients experienced headache caused by acute cerebral infarction, more often female (47.6% than 25.5% in male) In those patients had unilateral headache, 66.6% ipsilateral with the side of the lesion In a multivariate analysis, female, younger age, infratentorial infarction, vertebrobasilar artery territory, cerebellum localization, cortical infarction, large-artery atherosclerosis were positively predictive factors for headache Diabetes in history was protective factor Conclusion: Headache was a warning sign for stroke The location of headache maybe suggest the lesion  Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Thị Thu Hà ĐT: 0902 477 988 Email: bs_ntthuha@yahoo.com * 34 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học localization There was necessary to have early treatment for female, younger age patients, posterior circulation territory, especially cerebellum infarction, to improve their symptoms Keywords: headache, cerebral infarction ĐẶT VẤN ĐỀ Đau đầu triệu chứng, cảm giác khó chịu người Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng đau đầu đến khám bệnh đau đầu ngun phát khơng có nguy hiểm, chiếm 5080% Chỉ vào khoảng 10% số bệnh nhân bị đau đầu phải nhập viện vào cấp cứu nguyên nhân nghiêm trọng(13) Tuy đau đầu thứ phát chiếm tỉ lệ nhỏ, lại vấn đề quan tâm hàng đầu, có đột quỵ Đau đầu phổ biến tất dạng đột quỵ Mặc dù khơng phải triệu chứng đặc hiệu, lại quan trọng cho bệnh nhân bác sĩ Được xem dấu hiệu cảnh báo đột quỵ, đau đầu thường xảy trước lúc với dấu thần kinh định vị(3,10,12) Cho nên dạng cần chẩn đốn can thiệp, khơng phép bỏ sót Tần suất đau đầu thể lâm sàng đột quỵ thay đổi Đau đầu thường gặp nhiều với xuất huyết nhện, đến 93,9% bệnh nhân có đau đầu, xuất huyết não với 29,8%, tỉ lệ thấp nhồi máu não chiếm khoảng 12%(5) Chính xuất với tỉ lệ thấp nhồi máu não, nên triệu chứng đau đầu thường bị bỏ qua ý vào dấu hiệu lâm sàng khác bật Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân nhồi máu não, triệu chứng đau đầu vấn đề cần phải quan tâm, nhằm áp dụng cho thực tế cho việc chẩn đốn chăm sóc tốt cho bệnh nhân nhồi máu não Chẳng hạn nghiên cứu Tentschert cộng sự, kết luận đau đầu bệnh nhân nhồi máu não có liên quan đến giới nữ, tiền sử Migraine, tuổi trẻ, đột quỵ tiểu não, huyết áp tâm thu lúc nhập viện 120 mmHg tâm trương 70 mmHg(11) Áp dụng cho thực hành lâm sàng, nhận biết đối tượng đặc biệt cần ý điều trị cải thiện triệu chứng đau đầu bệnh nhân nữ, tuổi trẻ Các bệnh nhân trẻ tuổi có dấu Thần kinh thần kinh định vị có tiền đau đầu Migraine cần đánh giá thận trọng để tránh bỏ sót chẩn đốn Migraine có biến chứng Hầu hết nghiên cứu khẳng định đột quỵ hệ thống tuần hoàn não sau thường liên quan với đau đầu hơn(1,9,2,3,4,7,6,8,10,12) Nghiên cứu thực với mục tiêu cụ thể sau: Xác định tỉ lệ, đặc điểm đau đầu nhồi máu não Tìm mối tương quan đau đầu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tìm yếu tố dự đốn độc lập đau đầu bệnh nhân nhồi máu não ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Dân số mục tiêu gồm bệnh nhân lần bị nhồi máu não, khởi phát ngày,có khả cung cấp thơng tin xác, đáng tin cậy có hay khơng có đau đầu, đặc điểm đau đầu Bệnh nhân bị ngôn ngữ, mê sảng, sa sút trí tuệ, suy giảm mức độ nhận thức; có nguyên nhân khác diện gây đau đầu (nhiễm trùng viêm xoang, viêm tai giữa, bệnh răng, bệnh đốt sống cổ) bị loại khỏi nghiên cứu Dân số chọn mẫu gồm bệnh nhân nhập vào khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014 Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu Với biến độc lập yếu tố tuổi, giới, tiền căn, lâm sàng, hình ảnh học; biến phụ thuộc đau đầu không đau đầu Sau nhập vào khoa Nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân bị nhồi máu não, thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh tiêu chuẩn loại trừ, tiến hành đánh sau: Thu thập thông tin bệnh sử tiền sử, đau đầu đặc điểm đau đầu; ghi nhận dấu hiệu thăm khám lâm sàng: huyết áp, rối loạn nhịp tim, mức độ liệt, rối loạn cảm giác, dấu Babinski; đọc kết hình ảnh học Vị trí tổn thương động mạch có liên quan phân chia thành nhóm: vòng tuần hoàn 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 trước (xuất phát từ động mạch cảnh gồm động mạch não trước, động mạch não giữa) vòng tuần hồn sau (xuất phát từ động mạch sống – gồm động mạch não sau, động mạch cầu não động mạch tiểu não) Vị trí tổn thương xác định CT Scan, CT Scan khơng thấy tổn thương dựa vào MRI lâm sàng Các liệu thu thập ghi bệnh án nghiên cứu, sau nhập liệu vào phần nhập liệu phần mềm thống kê SPSS 16.0 để khảo sát liên quan biến số với đau đầu Đầu tiên, phân tích đơn biến sử dụng để mô tả đặc điểm biến tần suất chúng nhóm đau đầu khơng đau đầu, tìm mối liên quan đơn biến chúng với đau đầu Với biến định tính, phép kiểm Chi bình phương (χ2) dùng để phân tích bảng chéo Với biến định lượng, phép kiểm sử dụng t - Student Khi số lượng nhỏ, sử dụng test xác Fisher’s Giá trị P < 0,05 xem quan trọng thống kê Bước tiếp theo, biến có ý nghĩa phân tích đơn biến nêu đưa vào phân tích hồi quy đa biến nhị phân logistic để tìm biến có giá trị liên quan điều chỉnh theo biến khác đánh giá tỉ số chênh OR chúng KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu 153 bệnh nhân, có 63 nữ chiếm 41,2%, tuổi trung bình 61,56 (16-91) 100 bệnh nhân có tăng huyết áp có 48 bệnh nhân (48%) điều trị thuốc huyết áp thường xuyên ngày Có 47 (88,68%) bệnh nhân có đau đầu lúc nhồi máu não chưa bị đau đầu, bệnh nhân (15,09%) bị đau đầu, tất bệnh nhân mơ tả tính chất đau lần nặng nề mức độ so với lần trước Trong 100 bệnh nhân khơng có đau đầu lúc nhồi máu não, 100% khơng có tiền đau đầu Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập khoa trung bình 2,86 ngày (0-7) 70% bệnh nhân nhập viện yếu liệt nửa người Đau đầu lí nhập viện bệnh nhân 10,3% trường hợp Tỉ lệ đau đầu bệnh nhân nhồi máu não Trong 153 bệnh nhân nhồi máu não nghiên cứu, có 53 bệnh nhân (34,63%) bị đau đầu lúc khởi phát nhồi máu não Trong tỉ lệ đau đầu nữ cao nam (có 23 bệnh nhân nam (25,56%) 30 bệnh nhân nữ (47,62%)) Đặc điểm đau đầu nhồi máu não (Bảng 1) Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm đau đầu nhồi máu não Kiểu khởi phát Vị trí đau Kiểu đau đầu Khoảng thời gian đau Mức độ Triệu chứng kèm theo Đặc điểm 58,49% đau đầu khởi phát từ từ tăng dần xảy trước đột quỵ, 32,08% đau đầu khởi phát đột ngột thời điểm với đột quỵ, 9,43% xảy đau đầu sau khởi phát đột quỵ 30,19% đau đầu lan toả bên, 24,53% đau vùng chẩm, 15,09% đau vùng trán, 30,19% đau bên phải trái đau âm ỉ thường gặp chiếm 64,15% trung bình 3-5 ngày chiếm 73,59% 62,26% bệnh nhân đau đầu mức độ trung bình, 24,53% bệnh nhân đau đầu mức độ nhẹ 67,92% khơng có triệu chứng kèm theo đau đầu, có kèm theo buồn nơn nơn 13%, chóng mặt 11%, mờ mắt 4%, sợ ánh sáng 4% Khi đau đầu bên bên đau đầu bên với bán cầu bị tổn thương xảy bệnh nhân (66,67%) Đau đầu vùng trán liên quan nhồi máu 36 não tuần hoàn trước 100% trường hợp, 61,54% đau vùng chẩm liên quan nhồi máu tuần hoàn sau Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Một phân tích đơn biến tiến hành cho biến lâm sàng hình ảnh học để xem khác biệt biến hai nhóm đau đầu khơng đau đầu nhồi máu não (Bảng 2) Đau đầu nhồi máu não không liên quan với chế bệnh sinh Nhồi máu lỗ khuyết có tỉ Nghiên cứu Y học lệ đau đầu thấp (22,2%) Tại bảng 2, nhận thấy có biến có đủ ý nghĩa thống kê (p ≤ 0,05), biến vị trí tổn thương phân tích theo nhiều cách khác Sau biến đưa vào phân tích hồi qui đa biến logistic Bảng 2: Kết phân tích đơn biến có khác biệt hai nhóm (với p < 0,05) Biến Tuổi Đau đầu (n = 53) 47 23 30 48 16 37 45 40 13 20 15 7 36 17 20 16 < 40 tuổi ≥ 40 tuổi Nam Nữ Có Khơng Có Khơng Có Khơng Trên lều Dưới lều Bán cầu phải Bán cầu trái bán cầu Tiểu não Thân não Trước Sau Vỏ Dưới vỏ Giới Tiền đái tháo đường: Tiền uống rượu: Tiền Migraine: Vị trí tổn thương theo tầng Vị trí theo vùng Vị trí theo vòng tuần hồn Vị trí nhánh động mạch não Không đau đầu (n = 100) 97 67 33 28 72 14 86 100 93 52 24 15 85 15 16 64 Bảng 3: Kết phân tích hồi qui đa biến logistic yếu tố liên quan với đau đầu Giới nữ Tuổi < 40 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 > 80 Mức ý nghĩa p Tỉ số chênh OR = Exp( B) -0,708 1,792 0,762 0,452 0,251 0,310 0,005 0,050 0,283 0,511 0,709 0,654 2,648 6,000 2,143 1,571 1,286 1,364 …… 0,011 < 0,001 < 0,001 …… 0,269 0,535 0,016 0,116 0,004 0,015 < 0,001 0,049 1,0 0,268 1,885 6,263 1,0 1,594 0,680 5,950 2,550 4,318 2,676 5,000 2,227 ** Tiền ĐTĐ Uống rượu Tiền Migraine ** Vị trí tổn thương Bán cầu P Bán cầu T Hai bán cầu Tiểu não Thân não Vị trí lều Tuần hồn sau Vỏ não Động mạch lớn Thần kinh Hệ số B -1,317 -1,658 -21,983 0,466 -0,386 1,783 0,936 1,463 -1,735 -1,386 0,801 CI 95% Exp Dưới Trên 1,335 5,252 1,003 35,908 0,532 8,625 0,409 6,040 0,344 4,805 0,351 5,293 0,097 0,837 6,263 0,697 0,201 1,399 0,793 0,742 4,243 6,263 3,643 2,299 25,314 8,202 1,603 1,207 2,125 1,003 11,629 5,933 11,765 4,948 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Theo bảng 3, sử dụng phương pháp thống kê phân tích tương quan đa biến dựa vào tỉ số chênh hệ số hồi qui, thu yếu tố có khả dự đốn độc lập nguy đau đầu nhồi máu não giai đoạn cấp Giới nữ, tuổi trẻ, tiền đau đầu Migraine, tổn thương lều, vùng chi phối hệ động mạch sống - nền, tổn thương tiểu não, tổn thương vỏ não, chế bệnh sinh bệnh động mạch lớn yếu tố dự đoán độc lập dương tính Tiền đái tháo đường bảo vệ bệnh nhân khỏi đau đầu nhồi máu não BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, ghi nhận có 53 bệnh nhân đau đầu nhồi máu não với cỡ mẫu 153 bệnh nhân, chiếm 34,63%, xấp xỉ với nghiên cứu khác có cỡ mẫu tương đương (Paciaroni – 35,1% 154 bệnh nhân; Ferro - 34% 182 bệnh nhân)(2,8) Giới nữ có tần suất đau đầu cao nam giới, 47,62% (30/63) so với 25,56% (23/90) Điều tương đồng với nhiều nghiên cứu(9,4,10,5,11) Nhóm bệnh nhân 40 tuổi có tỉ lệ đau đầu cao (66,67%) Đau đầu đa số xảy từ từ trước khởi phát đột quỵ 31 bệnh nhân (58,49%) Kết tương tự với nghiên cứu Portenoy (60%) Vestergaard (43%)(10,12) Phần lớn bệnh nhân than phiền đau đầu âm ỉ (64,15%), Portenoy Tentschertcũng nhận xét đau đầu âm ỉ chiếm đa số(10,11) Chúng ghi nhận đau đầu thường mức độ nhẹ đến trung bình, điều ghi nhận tác giả Arboix Vestergaard(1,9) Trong đó, xuất huyết não, mức độ đau đầu thường nặng, đến 70% cường độ đau chịu đựng được(1) Trong cấu trúc nhạy cảm đau, nhu mơ não khơng có nhận cảm đau nhồi máu não xảy ra, tổn thương nhu mơ não, nên không trực tiếp gây đau đầu Các triệu chứng kèm theo buồn nơn, nơn, chóng mặt thường gặp tổn thương tuần hoàn sau Trong bệnh nhân đau đầu bên tổn thương bán cầu bên, nghiên cứu cho thấy bên đau đầu bên với bán cầu bị tổn thương 66,67% (8/12), Jorgensen (68%), Tentschert (65%) Vestergaard (14/20)(4,11,12) Khi đau đầu vùng trán, vị trí tổn thương hầu hết tuần hồn trước, đau đầu vùng chẩm đa số tổn thương tuần hồn sau (Hình 1) Hình 1: Tượng trưng cho vị trí nhồi máu não liên quan với vị trí đau đầu Mỗi tổn thương đánh dấu vào vùng chi phối mạch máu tương ứng dấu × × trung tâm tượng trưng cho tổn thương thân não tiểu não nghị chấp nhận chế thần kinh mạch Gần tất nghiên cứu vấn đề máu Đau đầu có liên quan với hoạt động báo cáo tần suất đau đầu cao sợi thần kinh kích thích đau hướng tâm dây bệnh nhân xảy nhồi máu não vùng chi phối tam thoa, đau đầu xảy sau thụ hệ động mạch sống - (hay gọi tuần (1,9,2,3,4,7,6,10,11,12) cảm đau huy động đủ số lượng Bởi hồn sau) Kết nghiên cứu động mạch đáy não tập trung nhiều thụ tương tự Chúng ghi nhận tổn cảm đau dây tam thoa, nên suy đau thương lều, tỉ lệ đau đầu nhiều tổn đầu thường thấy tổn thương đáy thương lều Nguyên nhân giải thích cho não so với phân bố tổn thương bán cầu khác chưa rõ Giả thuyết đề 38 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Chúng tơi cơng trình tác giả Tentschert(11) đồng thuận tổn thương tiểu não có tỉ lệ đau đầu cao, tần suất đau đầu bệnh nhân tổn thương thân não khơng cao so với bệnh nhân có vị trí tổn thương tương tự Tiểu não nằm hố sau, tích nhỏ so với hố sọ trước Khi tổn thương nhồi máu tiểu não xảy ra, phù não xung quanh tổn thương làm tăng áp lực nội sọ Sau đau đầu xảy áp lực cao sọ làm căng màng cứng mạch máu dây thần kinh tam thoa chi phối Tổn thương vỏ não có tỉ lệ đau đầu cao so với tổn thương vỏ Điều ghi nhận cơng trình nghiên cứu Arboix Ferro(1,2) Kết nghiên cứu khẳng định thêm vai trò chế thần kinh mạch máu, mạch máu nông vỏ não, màng não bị kích thích Khơng có liên quan kích thước tổn thương với tỉ lệ đau đầu mức độ đau đầu đau đầu nhồi máu não cần thiết cho trình đánh giá bệnh nhân đột quỵ TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 KẾT LUẬN Đau đầu triệu chứng thường gặp bệnh nhân nhồi máu não Cơ chế bệnh sinh gây đau đầu chưa rõ Qua đặc điểm yếu tố liên quan với đau đầu, đưa giả thuyết chế thần kinh mạch máu đóng vai trò đau đầu nhồi máu não Đau đầu kết trình bệnh học mạch máu lâu dài, đau đầu đơn dấu hiệu cảnh báo nhồi máu não Qua nghiên cứu này, rút điểm Thần kinh Nghiên cứu Y học 11 12 13 Arboix A, Massons J, et al (2002) “Headache in acute cerebrovascular disease: a prospective clinical study in 240 patients” Cephalalgia,14:37–40 Ferro JM, Melo TP, et al (1995) “A multivariate study of headache associated with ischemic stroke” Headache, 35:315– 319 Gorelick PB, et al (1986) “Headache in acute cerebrovascular disease” Neurology, 36:1445-1456 Jorgensen HS, Jespersen HF, et al (1994) “Headache in stroke: the Copenhagen Study” Neurology, 44:1793–1797 Shigematsu K, Nakano H, et al (2013) “Headache at the onset of stroke: Frequencies, background characteristics and correlation with mortality” Heath,5(1):89-95 Koustaal PJ, et al (1991) “Headache in transient or permanent cerebral ischemia” Stroke,22:754-759 Kumral E, Julien B, et al (1995) “Headache at stroke onset: the Lausanne stroke registry” Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry,58:490-492 Paciaroni M, Lucilla P, et al (2011) “Headache associated with acute ischemic stroke” The journal of headache and pain,2(1):25-29 Chen PK, Chiu PY, et al (2013) “Onset headache predicts good outcome in patients with first- ever ischemic stroke” Stroke,44:1852-1858 Portenoy RK, Abissi CJ, et al (1984) “Headache in cerebrovascular disease” Stroke,15(6):1009-1012 Tentschert S, Wimmer R, et al (2005) “Headache at stroke onset in 2196 patients with ischemic stroke or transient ischemic attack” Stroke,36:e1-e3 Vestergaard K, Andersen G, Nielsen MI, Jensen TS (1993) “Headache in stroke” Stroke,24:1621–1624 Vũ Anh Nhị (2010) “Đau đầu thứ phát Vũ Anh Nhị Chẩn đoán điều trị đau đầu”, tr.192-203 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ mơn Thần kinh Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 39 ... 10,3% trường hợp Tỉ lệ đau đầu bệnh nhân nhồi máu não Trong 153 bệnh nhân nhồi máu não nghiên cứu, có 53 bệnh nhân (34,63%) bị đau đầu lúc khởi phát nhồi máu não Trong tỉ lệ đau đầu nữ cao nam (có... điểm đau đầu nhồi máu não (Bảng 1) Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm đau đầu nhồi máu não Kiểu khởi phát Vị trí đau Kiểu đau đầu Khoảng thời gian đau Mức độ Triệu chứng kèm theo Đặc điểm 58,49% đau đầu. .. khác biệt biến hai nhóm đau đầu khơng đau đầu nhồi máu não (Bảng 2) Đau đầu nhồi máu não không liên quan với chế bệnh sinh Nhồi máu lỗ khuyết có tỉ Nghiên cứu Y học lệ đau đầu thấp (22,2%) Tại bảng