Viêm tinh hoàn – mào tinh là bệnh lý cấp tính của một bên tinh hoàn. Có nhiều diễn tiến trong quá trình điều trị và chỉ định nhập viện. Điều trị cần được thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán bao gồm kháng sinh, giảm đau và phẫu thuật nếu cần thiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TINH HOÀN MÀO TINH Lê Anh Tuấn*, Phạm Hữu Đương*, Mai Bá Tiến Dũng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Viêm tinh hồn – mào tinh bệnh lý cấp tính bên tinh hồn Có nhiều diễn tiến q trình điều trị định nhập viện Điều trị cần thực sau có chẩn đốn bao gồm kháng sinh, giảm đau phẫu thuật cần thiết Đối tượng phương pháp nghiên cứu: từ năm 2015 – 2017, liệu bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh khoa nam học thu thập dần Chúng đánh giá đặc điểm bệnh nhân q trình nhập viện phân tích yếu tố tiên lượng điều trị viêm tinh hoàn mào tinh Kết quả: năm, 371 bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh ghi nhận trường hợp (1,1%) bị nhiễm khuẩn huyết, khơng có trường hợp tử vong Trong 119 trường hợp (32,1%) trải qua phẫu thuật cắt tinh hoàn dẫn lưu áp xe, 72 bệnh nhân (19,4%) cần cắt tinh hoàn bên có độ tuổi lớn bệnh nhân lại có ý nghĩa thống kê (P < 0,001) Dựa vào phân tích thống kê, yếu nguy cắt tinh hoàn bao gồm: lớn tuổi (P < 0,001), phập phều (P < 0,001), áp xe mào tinh (P < 0,001), áp xe tinh hoàn (P = 0,004) giảm phổ mạch máu tinh hoàn (P 20000/mL 307 Áp xe mào tinh < 20000/mL Có 64 60 Áp xe tinh hồn Khơng Có 311 54 Khơng Có 317 19 Khơng 352 Giảm tưới máu tinh hoàn PHÂN BỐ 51,1 ± 17,4 39,4 ± 15,3 15,4 ± 12,1 10,4 ±14,8 P P< 0,001 P= 0,383 P< 0,001 P= 0,204 P< 0,001 P= 0,004 P< 0,001 9,4 % bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo, hàng đầu đái tháo đường (5,7%), lao phổi (2,7%) Dựa yếu tố bệnh nhân chia thành nhóm có đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng khác nhau: Có 128 bệnh nhân (34,5%) có bạch cầu niệu phần lớn trường hợp cấy dương tính Nhóm I: có 103 bệnh nhân, tổn thương viêm mào tinh hồn đơn khơng có viêm mào tinh áp xe tinh hoàn - mào tinh Có 27 bệnh nhân (9%) cấy nước tiểu dương tính Nhóm IIA: có 98 bệnh nhân có tổn thương (E coli (51,9%) 16 bệnh nhân cấy mủ dương tính viêm tinh hồn đơn khơng có viêm mào phẫu thuật, E coli chiếm 63,8% tinh áp xe tinh hoàn - mào tinh nước tiểu E coli nhóm vi khuẩn chiếm 542 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nhóm IIB: có 56 bệnh nhân tổn thương viêm tinh hồn kết hợp viêm mào tinh khơng có áp xe tinh hoàn - mào tinh Nghiên cứu Y học hồn ± Áp xe mào tinh Nhóm V: có 19 bệnh nhân có diễn tiến hoại tử tinh hồn với đặc điểm tổn thương giảm Nhóm III: có 53 bệnh nhân có Áp xe mào tinh đơn tưới máu tinh hồn siêu âm Doppler Nhóm IV: có 42 bệnh nhân có Áp xe tinh Bảng Phân nhóm viêm tinh hồn mào tinh kết điều trị Nhóm N Tổn thương siêu âm Phập phều I 103 Viêm mào tinh - Kích thước áp xe (mm) - IIA 98 Viêm tinh hoàn - - IIB 56 Viêm tinh hoàn - mào tinh - - III 53 Áp xe mào tình hồn ± IV 42 Áp xe tinh hoàn ± Áp xe mào tinh ± 8,7±4,2 17,6 ±10,3 13,6 ± 5,6 13,7 ± 2,7 (Max:14 Min:10) 23,9 ± 8,7 (Max:14 Min:40) V 19 Mất phổ mạch máu tinh hoàn ± Áp xe mào tinh/tinh hoàn ± BÀN LUẬN Trong nghiên cứu, bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh virus, vi khuẩn, lao phân tích chung nhằm đưa nhìn tồn diện thực tế điều trị trường hợp viêm tinh hoàn mào tinh Số ngày điều trị bệnh nhân không điều trị phẫu thuật, phẫu thuật cắt mào tinh hoàn, cắt tinh hoàn 5,0 ± 2,1; 6,1± 2,5; 7,5 ± 2,7 Trong 82,1% bệnh nhân điều trị nội khoa cho thấy tình trạng giảm sưng viêm sau 48 -72 sau sử dụng kháng sinh Tình trạng đáp ứng điều trị diễn nhanh với trường hợp đáp ứng điều trị lâm sàng(1) Các trường hợp không đáp ứng điều trị cần khảo sát thêm siêu âm, dấu hiệu phản ứng đáp ứng viêm toàn thân, nhằm phát diễn tiến xấu viêm tinh hoàn mào tinh Điều trị HIỆU QUẢ BẢO TỒN TINH HOÀN Nội khoa: 85,4 % Cắt mào tinh:14,6% Nội khoa: 95,9% Cắt tinh hoàn: 4,1% Nội khoa: 78,6% Cắt mào tinh:14,3% Cắt tinh hồn: 7,1% Nơi khoa: 11,3% Cắt mào tinh: 45,3% Cắt tinh hoàn: 43,4% Nội khoa: 38,1% 100% 95,9% 92,9% 57,7% 38,1% Cắt tinh hoàn: 61,9% Nội khoa:21,1% Cắt tinh hồn:78,9% 21,1% áp xe hóa hoại tử tinh hoàn(13) Viêm tinh hoàn mào tinh bệnh lý thường gặp gây nên tình trạng nhiễm trùng mơ bìu, bệnh thường ghi nhận nam giới 18 - 50 tuổi(4,12,6) Các bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi tương tự báo cáo Melekos(12) Banyra(14) Các bệnh nhân viêm tinh hoàn đơn nghiên cứu có độ tuổi 34,6 ± 13,9 trẻ nhóm có tổn thương diễn tiến nặng hình thành áp xe tinh hoàn mào tinh Điều giải thích virus nhóm tác nhân gây nên tình trạng viêm tinh hồn nhóm tuổi này(4,13,1) Các tổn thương virus thường ổn định tự hồi phục Rất tiếc nghiên cứu, chúng tơi khơng đủ phương tiện để chẩn đốn xác định nguyên nhân viêm tinh hoàn – mào tinh virus gây Trên thực tế lâm sàng, bệnh nhân có viêm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 543 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tinh hoàn virus có dấu hiệu nhiễm siêu vi tồn thân, bạch cầu máu không tăng, bệnh nhân thường sốt trước tinh hoàn –mào tinh sưng phù nề(14) theo dõi điều trị cho bệnh nhân(1,14) Việc phân nhóm bệnh nhân với yếu tố nguy khiến việc điều trị trở nên thích hợp Bệnh nhân tư vấn trước khả điều trị Ngược lại, tình trạng diễn tiến thành áp xe mào tinh tinh hoàn xảy nhiều nhóm bệnh nhân lớn tuổi tình trạng lớn tuổi với nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo đái tháo đường (5,7%), lao phổi (2,7%) Có bệnh nhân có đái tháo đường lâu khơng chẩn đốn, chẩn đốn lần đầu bệnh cảnh viêm tinh hoàn mào tinh Vi khuẩn lao chiếm 63,8% tổn thương mào tinh hoàn 44,4% mẫu tinh hoàn, nên mủ cần soi nhuộm làm PCR lao trước điều trị(9,11) Nhóm vi trùng lao tạo nên áp xe lạnh, triệu chứng không rầm rộ nên số bệnh nhân đến điều trị ổ lao diễn tiến lan rộng tạo áp xe vùng mào tinh tinh hoàn(15,11) Tuổi (P < 0,001) yếu tố tiên lượng điều trị bảo tồn tinh hồn vi khuẩn nhóm gây triệu chứng nhóm bệnh nhân lớn tuổi Trong bối cảnh tình hình đề kháng kháng sinh phức tạp nước ta Các bệnh nhân lớn tuổi thường có nhiều bệnh lý nội khoa đồng thời làm giảm sức đề kháng thể đái tháo đường, viêm phổi, trải qua điều trị kháng sinh bệnh khác trước Tinh hồn có hệ thống hàng rào máu tinh hoàn, khiến cho kháng sinh thâm nhập vào cấu trúc tinh hoàn mào tinh(7) Tất yếu tố khiến việc điều trị nhóm bệnh nhân lớn tuổi trở thành thách thức lâm sàng Đơi tình trạng nhiễm khuẩn q nặng khiến việc phẫu thuật cắt tinh hoàn cần thực sớm nhằm tránh diễn tiến nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân Khác với cấu trúc quan khác, việc tinh hoàn, làm suy giảm nội tiết tố hổ trợ hormone nhân tạo đảm bảo thẩm mỹ tinh hoàn nhân tạo 128 trường hợp (34,5%) nghiên cứu có bạch cầu nước tiểu Tác nhân nhiễm khuẩn đường niệu thường gây dấu hiệu nhiễm khuẩn hệ niệu có khơng có triệu chứng ngược dòng theo ống dẫn tinh gây nên tổn thương viêm tinh hồn mào tinh(1,10) Tuy nhiên có 27 bệnh nhân (9%) cấy nước tiểu 16 bệnh nhân cấy mủ dương tính E coli tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh cảnh viêm tinh hồn mào tinh Tỷ lệ cấy vi khuẩn thấp bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài trước nhập viện Tuy khẳng định hoàn toàn vi khuẩn nước tiểu tác nhân bệnh, tất bệnh nhân cần cấy nước tiểu trước dung kháng sinh(1,10,14,16) Bệnh phẩm cắt cần cấy nhằm tạo tiền đề cho nghiên cứu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm lâm sàng đặt biệt tình hình đề kháng kháng sinh phức tạp Các bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh nên chia làm nhóm lâm sàng khác nhằm giúp tiên lượng khả có kế hoạch 544 Khám sờ tinh hoàn mào tinh bước phát tình trạnh viêm tinh hồn mào tinh, nhằm đánh giá quan bị tổn thương mức độ viêm(5,6,7) Tác giả Banyra gợi ý không phân biệt mào tinh tinh hồn mức độ tổn thương nặng Tuy nhiên trường hợp lâm sàng nghiên cứu cho thấy khả khám phân biệt tinh hoàn mào tinh chủ quan, phụ thuộc nhiều vào khả bác sĩ lâm sàng Siêu âm Doppler nhạy chẩn tình trạng mào tinh tinh hồn, giúp phát hình thành khối áp xe đánh giá mức độ tưới máu tinh hoàn(9,16) Viêm tinh hoàn mào tinh thể tăng tưới máu cấu trúc tinh hoàn mào tinh, cấu trúc thừng tinh nhằm phân biệt với trường hợp xoăn thừng tinh(1,9,10,16) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Dấu hiệu phập phều lâm sàng yếu tố tiên lượng khả điều trị bảo tồn tinh hoàn(14) Để tạo nên triệu chứng trên, khối áp xe tinh hoàn mào tinh phải đủ lớn để phá bỏ bao trắng tinh hồn dò mơ bìu xung quanh, đơi gợi ý bệnh diễn tiến dai dẳng Việc rạch lưu mủ trước giúp giảm khối lượng nhiễm trùng, gợi ý nhóm kháng sinh điều trị chẩn đốn trường Trong nghiên cứu có 16 trường hợp rạch thoát lưu Tuy nhiên đa phần bệnh nhân cần phải phẫu thuật làm khối nhiễm trùng Sau rạch thoát lưu áp xe, trường hợp (12,5 %) phải nhập viện lại cắt toàn tinh hoàn sau vài tuần diễn tiến áp xe hoại tử phần mơ tinh hồn lại, trường hợp (33,2%) phải phẫu thuật cắt tinh hoàn q trình nhập viện Phần mơ tế bào lại tinh hồn mào tinh thường có tình trạng hoại tử, tưới máu khơng có phát triển mô hạt đầy đủ để khu trú khối áp xe Các trường hợp thoát lưu mủ áp xe tinh hồn mào tinh thường diễn tiến Khối mơ tinh hồn mào tinh lại đa phần diễn tiến hoại tử tiếp khiến tình trạng dò mủ mô hoại tử dai dẵng Bệnh nhân phải nhập viện lại để phẫu thuật kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân trường hợp (50,0%) cắt mào tinh chủ yếu áp xe lan từ mào tinh hồn, tình trạng áp xe tinh hồn khơng có Có trường hợp áp xe tinh hồn rạch lưu mủ khối áp xe ổn định dần trường hợp có khối áp xe nhỏ khoảng 10 mm Áp xe mào tinh phẫu thuật nhằm loại bỏ khối áp xe toàn mào tinh giúp hỗ trợ cho trình điều trị Tuy nhiên ghi nhận có áp xe tinh hồn phối hợp cần cân nhắc khả phẫu thuật cắt tồn tinh hồn việc cắt mào tinh gây tổn thương 2/3 nhóm mạch máu tinh hồn(5,15,9,16) Khối áp xe diễn tiến nặng nề tình trạng thiếu máu giảm phân bố kháng sinh điều trị mơ tế bào lại Nghiên cứu Y học Tương tự dấu hiệu diễn tiến nặng viêm tinh hoàn áp xe mào tinh, áp xe tinh hoàn (P = 0,004), giảm tưới máu tinh hoàn (P < 0,001) gợi ý khả điều trị nội khoa thấp Các dấu hiệu cho thấy mức độ tổn thương nặng tinh hoàn Trong lâm sàng trường hợp giảm tưới máu tinh hồn gợi ý tình trạng viêm diễn tiến tăng dần kết hợp với phù nề thừng tinh(14,16) Khả điều trị bảo tồn tinh hoàn phụ thuộc vào mức độ tổn thương cấu trúc tinh hoàn mào tinh Các bệnh nhân có viêm tinh hồn mào tinh, khả điều trị bảo tồn từ 95,9% - 100% giảm dần có áp xe tinh hồn- mào tinh, 38,1 - 57,7% Tiên lượng nặng diễn tiến hoại tử tinh hoàn với dấu hiệu giảm tưới máu siêu âm Doppler 78,9 % trường hợp có dấu hiệu dấu hiệu giảm tưới máu phải cắt tinh hồn tinh hồn diễn tiến hoại tử áp xe hóa lan rộng sau Các trường hợp phẫu thuật, mơ tinh hồn hoại tử, xuất vi áp xe khắp toàn tinh hồn khiến việc điều trị bảo tồn khó khăn Trong thực hành lâm sàng, tài liệu trước thường đánh giá viêm tinh hoàn mào tinh dựa mức độ nặng, nhẹ, trung bình Mỗi bác sĩ lâm sàng lại có kinh nghiệm riêng điều trị dựa đánh giá thân Tuy nhiên việc định thời gian thời điểm can thiệp phẫu thuật bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh quan trọng Một số tác giả ủng hộ quan điểm can thiệp phẫu thuật sớm, số tác giả khác lại trọng việc điều trị bảo tồn Diễn tiến viêm lâm sàng trường hợp viêm tinh hoàn mào tinh thực tế phức tạp tùy thuộc vào điều kiện kinh tế phổ vi khuẩn kháng thuốc vùng Tuy nhiên, việc can thiệp phẫu thuật trễ tổn thương viêm áp xe mào tinh tạo điều kiện cho tình trạng nhiễm trùng tiến triễn dẫn đến áp xe hoại tử tinh hồn sau Dẫn lưu áp xe tinh hồn nghiên cứu cho thấy khả thấp điều trị bảo tồn tinh hồn Nếu rạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 545 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lưu mủ áp xe tinh hoàn, bệnh nhân cần phải giải thích khả cắt tinh hồn sau diễn tiến KẾTLUẬN Viêm tinh hoàn mào tinh nguyên nhân lớn gây tổn thương tinh hoàn nam giới Các yếu tố tuổi tác dấu hiệu lâm sàng phập phều, áp xe tinh hoàn, áp xe mào tinh giảm tưới máu tinh hoàn dấu hiệu tiên lượng xấu khả bảo tồn tinh hoàn Siêu âm đóng vai trò quan trọng việc phát sớm dấu hiệu Việc phân nhóm bệnh nghiên cứu góp phần hỗ trợ điều trị, giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng khả có kế hoạch điều trị bệnh nhân Các bệnh nhân nhóm I-II cần điều trị nội khoa tích cực, nhóm III-V cần phải khảo sát lâm sàng liên tục nhằm đánh giá khả phẫu thuật 546 10 11 12 13 14 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Arbuliev MG, Arbuliev KM, Gadzhiev DP, et al (2008) Diagnosis and treatment of acute epididymo-orchitis Urologiia; (3): 49-52 Berger RE, Alexander ER, Monda GD, et al (1978) Chlamydia trachomatis as a cause of acute idiopathic epididymitis N Engl J Med; 298: 301-304 Berger RE, Holmes KK, Mayo ME, et al (1980) The clinical use of epididymal aspira-tion cultures in the management of selected patients with acute epididymi-tis J Urol; 124: 60-61 Centre for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Management Guidelines (2006) MMWR 2006; 55 (RR-11): 61-62 Chattopadhyay A, Bhatnagar W, Agarwala S, et al (1997) Genitourinary tuberculo-sis in pediatric surgical practice J 16 Pediatr Surg; 32: 1283-1286 De Jong Z, Pontonnier F, Plante P, et al (1988) The frequency of Chlamydia tra-chomatis in acute epididymitis Br J Urol; 62: 76-78 Holmes KK, Berger RE, Alexander ER (1979) Acute epididymitis: Etiology and therapy Andrology; 3: 309-316 Horner PJ (2001) European guideline for the management of epididymo-orchitis and syndromic management of acute scrotal swelling Int J STD and AIDS; 12 (Suppl 3): 88-93 Johnson WD Jr, Johnson CW, Lowe FC (2002) Tuberculosis and parasitic diseases of the genitourinary system In: Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan D.E Jr, Wein A.J et al editors Campbell’s Urology 8th edition Philadelphia, Saunders;; pp 743-795 Kaver I, Matzkin H, Braf ZF (1990) Epididymo-orchitis: a retrospective study of 121 patients J Fam Prac; 30 (5): 548-552 Madeb R, Marshall J, Nativ O, et al (2005) Epididymal tuberculosis: case report and review of the literature Urology; 65 (4): 798 Melekos MD, Asbach HW (1987) Epididymitis: Aspects concerning etiology and treatment J Urol; 138: 83-86 Mittemeyer BT, Lennox KW, Borski AA (1966) Epididymitis: a review of 610 cases J Urol; 95: 390-392 Oleg B, Shulyak A (2012) Acute Epididymo-Orchitis: Staging and Treatment Central European Journal of Urology 65.3 139– 143 PMC Web 26 Dec 2017 Reeve HR, Weinerth JL, Peterson LJ (1974) Tuberculosis of epididymis and testicle presenting as hydrocele Urology 1974; 4: 329-331 Tanagho EA and Kane CJ (2008) Specific Infections of the genitourinary tract In: Tanagho EA, McAninch J.W Smith’s General Urology, 17th Edition, MC Graw Hill Medical, pp 219221 Ngày nhận báo: 25/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/01/2018 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... phẫu thuật cắt mào tinh, phẫu thuật cắt tinh hồn, lưu áp xe từ mào tinh tinh hoàn, yếu tố tiên lượng cho việc điều Các bệnh nhân với biểu lâm sàng tổn thương viêm sưng tinh hoàn mào tinh đưa vào... kiểm định thống kê tinh hoàn 37/72 (44,4%) mẫu tinh hoàn KẾTQUẢNGHIÊNCỨU Các Yếu Tố Tiên Lượng Khả Năng Điều Trị Trong khoảng năm, có 371 trường hợp viêm tinh hồn mào tinh điều trị bệnh viện Bình... mào Bảng Các yếu tố tiên lượng điều trị bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh YẾU TỐ Tuổi N Cắt tinh hồn Bạch cầu máu Khơng 303 > 20000/mL 307 Áp xe mào tinh < 20000/mL Có 64 60 Áp xe tinh hồn Khơng