Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm ra những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau sau mổ của phẫu thuật giải ép thần kinh vi phẫu điều trị đau dây V (MVD, phẫu thuật Jannetta). Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG TRONG MỔ GIẢI ÉP THẦN KINH ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V Bùi Huy Mạnh*; Đồng Văn Hệ* TĨM TẮT Mục đích: nghiên cứu tìm yếu tố ảnh hưởng đến kết giảm đau sau mổ phẫu thuật giải ép thần kinh vi phẫu điều trị đau dây V (MVD, phẫu thuật Jannetta) Phương pháp: năm từ 2011 đến 2013, sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang cho 92 bệnh nhân (BN) đau dây V Phân tích số yếu tố so sánh với kết giảm đau sau mổ Kết quả: có yếu tố ảnh hưởng đến kết giảm đau sau mổ: BN có đau n hình giảm đau tốt nhóm BN có đau khơng n hình + hỗn hợp, s khác biệt có ngh a thống kê với p < 0,05; mức độ xung đột cao, tỷ lệ giảm đau sau mổ cao, s khác biệt có ngh a thống kê với p < 0,05 Kết luận: có yếu tố ảnh hưởng đến kết mổ đau dây V ki u đau mức độ chèn ép mạch-thần kinh mổ * Từ khóa: Đau dây thần kinh V; Phẫu thuật giải ép thần kinh; Yếu tố tiên lượng PROGNOSTIC FACTORS IN MICROVASCULAR DECOMPRESSION FOR TRIGEMINAL NEURALGIA SUMMARY Objective: The aim of this prospective study was to demonstrate the influence of some factors on the prognosis of microvascular decompression in 92 patients with trigeminal neuralgia (TN) Methods: The results of microvascular decompression (MVD) in 92 patients with trigeminal neuralgia were evaluated after surgery and were compared with clinical and operative findings Results: The factors affecting the prognosis in MVD surgery were the typical types of TN and the degree of severity of conflict intraoperative detection (p < 0.05) The sex of the patient, the patient's age at surgery, the side of the pain, and the duration of symptoms before surgery did not play any significant roles in prognosis (p > 0.05) Conclusion: These findings demonstrated that if the typical pain is found in preoperative and/or degree of conflict is found intraoperative, then the patient will most likely benefit from MVD surgery * Key words: Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Prognostic factors ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ giải ép thần kinh vi phẫu (microvascular decompression - MVD, phẫu thuật Jannetta) điều trị đau dây V ngày chứng minh phương pháp có hiệu cao [1] Đây phương pháp điều trị khơng phá hủy thần kinh (non- destructive procedures), có nhiều ưu m giảm đau (ban đầu lên đến 90%) [2, 3] Ngoài việc quan tâm đến đặc m lâm sàng, * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Bùi Huy Mạnh (bhmanh0779@yahoo.com) Ngày nhận bài: 21/07/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 23/09/2014 Ngày báo đăng: 26/09/2014 160 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 kết giảm đau sau mổ…, nhiều tác giả quan tâm đến mối tương quan biến kết giảm đau, đánh giá tác động qua lại nhằm tìm yếu tố tiên lượng mổ Các yếu tố đóng vai trò quan trọng chủ quan khách quan với bác sỹ BN Có số yếu tố hay tác giả giới đưa phân tích như: tuổi, giới, ki u đau, kết cộng hưởng từ, mức độ chèn ép mạch máu thần kinh Ở Việt Nam, nghiên cứu mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V tương đối thường tập chung vào đặc m lâm sàng giảm đau Do đó, nghiên cứu chúng tơi tìm hi u xem có yếu tố có th thành yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết giảm đau sau mổ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 92 BN phẫu thuật giải ép mạch điều trị đau dây V Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 - 2011 đến 12 - 2013 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang * Lựa chọn BN: BN mổ đau dây V BN có đầy đủ hồ sơ, thơng tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu * Các số nghiên cứu: - Các số lâm sàng bản: tuổi, giới, thời gian bị bệnh đến lúc mổ, ki u đau, 161 chụp cộng hưởng từ (CHT) trước mổ, vị trí đau (phải, trái), vùng đau (V1, V2, V3…), nguyên nhân chèn ép (động mạch, t nh mạch) - Ki u đau (theo Burchiel William Sweet) [4, 5]: + Ki u đau n hình: đau thành cơn, chu kỳ, ki u điện giật, có th có m khởi phát + Ki u đau không n hình: đau ki u liên tục, có th trội thành cơn, tính chất nóng bỏng + Ki u hỗn hợp: kết hợp ki u đau - Mức độ xung đột mạch máu - thần kinh mổ (theo Marc Sindou) ]6]: + Mức độ (grade I): mạch máu tiếp xúc thần kinh + Mức độ (grade II): mạch máu chèn ép làm lệch đường thần kinh + Mức độ (grade III): mạch máu chèn ép làm biến dạng, hằn lên thần kinh - Phân loại giảm đau sớm sau mổ (trước BN viện) theo Roland I Apfelbaum [7]: + Rất tốt: không đau, không dùng thuốc + Tốt: đau, có th phải dùng thuốc liều thấp ki m sốt đau, khơng có tác dụng phụ thuốc + Kém: đau nhiều, dùng thuốc thường xuyên, có th có tác dụng phụ thuốc + Thất bại: đau cũ + Gọi ‘‘giảm đau” = tốt + tốt, ‘‘không giảm đau’’ = + thất bại TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Các yếu tố không ảnh hƣởng đến giảm đau sau mổ * Tuổi: Bảng 1: Liên quan nhóm tuổi 65 với giảm đau sau mổ p n % n % n % ≤ 65 9,6 66 90,4 73 100 > 65 5,3 18 94,7 19 100 Tổng 8,7 84 91,3 92 100 (Fisher’exact) 0,477 Tỷ lệ giảm đau sau mổ nhóm tuổi 65 nhóm 65 khơng có s biệt, p > 0,05, Fisher’exact test khác * Giới: Bảng 2: Liên quan giới tính giảm đau sau mổ p n % n % n % (Fisher’exact) Nam 7,9 35 92,1 38 100 0,565 Nữ 9,3 49 90,7 54 100 Tổng 8,7 84 91,3 92 100 Tỷ lệ giảm đau sau mổ nhóm BN nam nữ khác biệt khơng có kê, Fisher’exact test, p > 0,05 ngh a thống Trong nhiều nghiên cứu, tác giả so sánh yếu tố, đặc m lâm sàng với kết giảm đau Nhưng lúc tìm yếu tố có liên quan khơng phải nghiên cứu có kết giống Đa số yếu tố khơng có mối liên quan đến kết giảm đau sau mổ Hay nói cách khác, mối liên quan âm tính, có giá trị định nghiên cứu Các yếu tè nghiên cứu tuổi, giới, vị trí đau, vùng đau khơng ảnh hưởng đến kết giảm đau, tương t nhiều nghiên cứu khác Barker [8], Ferroli [9], Sindou [6] * Chụp phim CHT: Bảng 3: Chẩn đoán chụp CHT với kết giảm đau p n % n % n % Xung đột mạch (-) 7,1 13 92,9 14 100 Xung đột mạch (+) 11,5 23 88,5 26 100 10,0 36 90 40 100 Tổng (Fisher’ exact) 0,562 Tỷ lệ chẩn đốn dương tính phim CHT so với tỷ lệ chẩn đốn âm tính trước mổ khơng khác biệt với tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ 162 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Nhiều nghiên cứu cho thấy, chụp CHT chẩn đoán trước mổ yếu tố tiên lượng, đó, nghiên cứu lại không thấy Với tiến khoa học, chụp CHT độ phân giải cao, chụp chuỗi T2 CISS, CHT mạch máu (MRTA) hay chụp CHT d ng mạch 3D hồn tồn có th chẩn đốn trước mổ với xác suất cao, lên đến > 90% [10] Bên cạnh đó, cần có chun gia chẩn đốn hình ảnh chun sâu, có kinh nghiệm, điều mà nước ta thiếu Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết giảm đau sau mổ (yếu tố tiên lƣợng) Có yếu tố ảnh hưởng đến kết giảm đau: * Liên quan đến tính chất đau: Bảng 4: Liên quan tính chất đau kết sau phẫu thuật n % n % n % Khơng n hình + hỗn hợp 33,3 66,7 12 100 Đi n hình 5,0 76 95,0 80 100 Tổng 8,7 84 91,3 92 100 Có s khác biệt r rệt tỷ lệ giảm đau sau mổ nhóm BN có tính chất đau n hình khơng n hình Tỷ lệ giảm đau sau phẫu thuật BN có đau n hình 95,0%, cao BN có đau khơng n hình (66,7%); s khác biệt có ngh a thống kê (p < 0,05); Fisher’exact test Đặc m đau dây V đau thành cơn, đau dội, theo chu kỳ, theo thời p (Fisher’ exact) 0,009 gian, đau tăng số lượng cường độ, nên khai thác lâm sàng cần ki m tra kỹ đ phân loại Chúng tơi gặp nhóm đau n hình giảm đau đến 95%, nhóm khơng n hình + hỗn hợp 66,7%, s khác biệt có ngh a thống kê, tương t nghiên cứu Zhang H 154 BN, Szapiro J Chính l này, số tác giả đề xuất định mổ đau n hình năm * Liên quan đến mức độ chèn ép mạch máu - thần kinh: Bảng 5: Liên quan mức độ chèn ép mạch máu với giảm đau sau mổ p n % (Fisher’exact) 82,4 34 100 0,043 35 97,2 36 100 19 100 19 100 7,9 82 92,1 89 100 n % n Mức 17,7 28 Mức 2,8 Mức Tổng 163 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Liên quan mức độ xung đột mạch báo cáo khơng nhiều Đánh máu - thần kinh với kết giảm đau sau giá giảm đau sau mổ quan trọng, phẫu thuật, tỷ lệ giảm đau sau phẫu thuật lâu dài theo thời gian, tỷ lệ tái đau nhóm BN có mức độ xung đột cao, tỷ tăng, cần có nghiên cứu heo với lệ phẫu thuật thành công lớn Ở nhóm thời gian lâu đ đánh giá khách quan có xung đột mức 3, 100% BN giảm đau sau KẾT LUẬN phẫu thuật, giảm xuống 97,2% nhóm BN có xung đột mức nhóm BN có xung đột mức S có khác biệt ngh a thống kê với p < 0,05; kinh điều trị đau dây V (phẫu thuật Jannetta), thấy có yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến giảm đau sau mổ ki u đau Fisher’exact test Giả thiết xung đột mạch máu thần kinh sở phẫu thuật Jannetta, mổ, ngồi việc tìm nguyên nhân chèn ép, tác giả đánh giá mức độ chèn ép, qua d Qua nghiên cứu 92 BN mổ giải ép thần 82,4% n hình mức độ xung đột mạch máu thần kinh Các yếu tố ảnh hưởng khơng có ngh a thống kê bao gồm: tuổi, giới, chẩn đoán CHT trước mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO đoán kết phẫu thuật Ở mức độ chèn ép r ràng (độ II + độ Apfelbaum, R I Neurovascular III), kỳ vọng có kết tốt decompression: the procedure of choice? Clin Trong 92 BN nghiên cứu, BN khơng tìm Neurosurg 2000, 46, pp.473-498 thấy nguyên nhân (2 BN không thấy BN Trigeminal neuralgia: a comprehensive không tiếp cận dây V), lấy mẫu guide to symptoms, treatment, research and 89 BN 18 BN xung đột mạch máu độ III, support Medifocus.com Inc.www.medifocus.com 800 2012 kết giảm đau sau mổ 100% (18/18) Với xung đột độ 2, có đến 97,2% giảm đau độ I tiếp xúc 82,4% S khác biệt có Cruccu, G et al AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management Eur J Neurol 2008, 15 (10), pp.1013-1028 ngh a thống kê (p < 0,05) Ngh a mức độ Eller J L, Raslan A M, and Burchiel K xung đột mạch máu thần kinh yếu tố tiên J lượng, mức độ xung đột cao, khả classification Neurosurg Focus 2005, 18 (5), khỏi bệnh lớn Điều phù hợp p.E3 với nhận định Mac Sindou [6] với 362 Trigeminal neuralgia: definition and Chad D Cole, M.S et al Historical 154 BN, hay Jo K perspective on the diagnosis and treatment of W [10] Tuy nhiên, có số tác giả trigeminal neuralgia Neurosurg Focus 2005, 18 BN, Zhang H với khơng tìm thấy mối tương quan mức độ chèn ép mạch giảm đau (Puca A), 164 (5) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Sindou, M et al Microvascular Barker F G et al The long-term outcome of decompression for primary trigeminal neuralgia: microvascular long-term effectiveness and prognostic factors in neuralgia N Engl J Med, 1996, 334 (17), a series of 362 consecutive patients with clear-cut pp.1077-1083 neurovascular conflicts who underwent decompression for trigeminal nd pure Ferroli P et al Advanced age as a decompression J Neurosurg 2007, 107 (6), contraindication to microvascular decompression for pp.1144-1153 drug-resistant trigeminal neuralgia: evidence of Apfelbaum R I Comparison of the longterm decompression 10 Jo K W et al Long-term prognostic trigeminal neurolysis for the treatment of of factors for microvascular decompression for trigeminal neuralgia ed Neuroscience Watanabe K trigeminal neuralgia J Clin Neurosci 2013, 20 Development in, Elsevier Science B.V 2002 (3), 165 result of microvascular prejudice? Neurol Sci 2010, 31 (1), pp.23-28 pp.440-445 ... Có số yếu tố hay tác giả giới đưa phân tích như: tuổi, giới, ki u đau, kết cộng hưởng từ, mức độ chèn ép mạch máu thần kinh Ở Việt Nam, nghiên cứu mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V tương... kê v i p < 0,05; kinh điều trị đau dây V (phẫu thuật Jannetta), chúng tơi thấy có yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến giảm đau sau mổ ki u đau Fisher’exact test Giả thiết xung đột mạch máu thần kinh. .. giải ép mạch điều trị đau dây V Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 - 2011 đến 12 - 2013 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang * Lựa chọn BN: BN mổ đau dây V