Retinoblastoma là một loại ung thư nguyên phát ác tính hay gặp ở trẻ em với tỷ lệ1/15000 trẻ sinh ra sống. Tỷ lệ trung bình hằng năm bệnh Retinoblastoma ở Mỹ được ước tính là 10,9 phần triệu ở nhóm dưới 5 tuổi và tỷ lệ này vẫn giữ nguyên từ năm 1974 đến năm 1985. Hầu hết những đứa trẻ này biểu hiện ánh đồng tử trắng. Những xét nghiệm như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán xác định.
3 Điểm báo CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG UNG THƯ VÕNG MẠC (RETINOBLASTOMA) Arun D.Singh, Carol L Shield, Jerry A Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2000, 37(3):134- 141 Người dịch VŨ THỊ BÍCH THUỶ Bệnh viện Mắt TW TRẦN ÁNH DƯƠNG Bệnh viện Việt Nam- Cu Ba, Đồng Hới, Quảng Bình GIỚI THIỆU Retinoblastoma loại ung thư nguyên phát ác tính hay gặp trẻ em với tỷ lệ1/15000 trẻ sinh sống Tỷ lệ trung bình năm bệnh Retinoblastoma Mỹ ước tính tăng cường phương pháp điều trị bảo tồn nhãn cầu sử dụng xạ trị liệu, laser quang đông, lạnh đông phương pháp nhiệt xuyên đồng tử Gần hoá trị liệu ngày sử dụng nhiều phương pháp 10,9 phần triệu nhóm tuổi tỷ lệ giữ nguyên từ năm 1974 đến năm 1985 Hầu hết đứa trẻ biểu ánh đồng tử trắng Những xét nghiệm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán xác hoá học với phương pháp phụ trợ khác để tránh sử dụng xạ trị liệu từ bên khoét bỏ nhãn cầu Sự tiến điều trị Retinoblastoma gần giảm nguy di tăng tỷ lệ sống sót nước phát triển Tỷ lệ sống năm Mỹ, Nhật định Vương quốc Anh thứ tự 91%, 93% 88% Tuy nhiên nước Những năm gần có xu hướng không khoét bỏ nhãn cầu mà 101 phát triển tỷ lệ tử vong Retinoblastoma cao Retinoblastoma rối loạn di truyền nhiễm sắc thể di truyền trội Xấp xỉ 60% bệnh nhân xem tự phát 40% di truyền Trong Retinoblastoma có tính di truyền 5% đến 15% có tiền sử gia đình 25% đột biến gen thời kỳ phơi tháng Loại Retinoblastoma tự phát thường mắt xuất muộn tuổi trung bình 24 tháng Các trường hợp bị hai mắt coi di truyền đột biến gen Retinoblastoma thường di vòng năm sau chẩn đốn, khơng thấy di sau năm coi đứa trẻ sống Khả thai Hình thái Retinoblastoma di truyền có xu bị hai mắt xuất sớm tuổi trung bình 12 sống sót Retinoblastoma di bệnh nhân thường tử vong vòng tháng Tiên lượng liên quan đến lâm sàng mô bệnh học (bảng dưới) Những yếu tố tiên lượng xấu Retinoblastoma Lâm sàng Chẩn đoán muộn (trên tháng) Phẩu thuật nội nhãn trước Xạ trị liệu từ bên ngồi Mơ bệnh học Xâm nhập hắc mạc Xâm nhập thị thần kinh Xâm nhập diện cắt Xâm nhập ổ mắt nhân (48%) điều trị sau tháng (chẩn đoán muộn) Tỷ lệ sống sau năm 82% nhóm chẩn đốn sớm so với 44% nhóm chẩn đốn muộn Trong nhóm chẩn đốn muộn tiên lượng xấu có biểu di ngoại nhãn CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Yếu tố lâm sàng Chẩn đoán muộn Một nghiên cứu 153 người Brazil có 80 bệnh nhân (52%) điều trị vòng tháng từ có triệu chứng khởi phát (chẩn đốn sớm) 73 bệnh 102 Những phẫu thuật nội nhãn trước Những phương pháp điều trị nội nhãn trước cắt dịch kính qua vùng Pars plana mắc Retinoblastoma tạo điều kiện cho lan tràn vào ổ mắt di Retinoblastoma Genetic Subtype Hình thái Retinoblastoma có khả di truyền nhân, tỷ lệ mắc cộng dồn có u tân ác tính sau 18 năm 8% Roatry cs dùng phương pháp Life table tính tốn tỷ lệ 18% 215 bệnh nhân thời điểm 20 năm Dùng phương pháp phân tích Kaplan Meier, Mohney cs ước tính tỷ lệ khối u ác tính thứ phát 82 bệnh nhân Retinoblastoma có tính di truyền gợi ý tiên lượng lâu dài có ý nghĩa Trong nghiên cứu có quy mơ lớn Vương quốc Anh tỷ lệ sống năm 88% số 431 bệnh nhân theo dõi đến 17 năm Một nghiên cứu Nhật Bản 1147 ca Retinoblastoma từ trung 16% 25 năm 30% 40 năm Trong nghiên cứu chi tiết 1604 bệnh nhân Retinoblastoma có 961 bệnh nhân Retinoblastoma có tính di truyền, tỷ lệ khối u thứ phát sau 50 năm (ước tính theo Kaplan - Meier) nhóm có tính di tâm quản lý Retinoblastoma quốc gia có tỷ lệ sống năm 93% 757 ca bị mắt 92% cho 390 ca bị hai mắt, nhiên tỷ lệ sống 10 năm 92.3% 86.7% truyền cao 10 lần so với nhóm khơng di truyền (51% so với 5%) Có nhiều loại khối u ác tính thứ phát có 35 loại khác báo cáo phối hợp với Retinoblastoma Chủ yếu hay gặo ung thư xương (37%) ung thư tổ chức phần mềm Các khối u ác tính thứ phát Hiện người ta thấy trẻ bị Retinoblastoma tử vong u ác tính thứ phát nhiều thân Retinoblastoma Tỷ lệ u ác tính thứ phát nhóm di truyền báo cáo tù 5% đến 90% nghiên cứu với phương pháp phân tích (7%) U sắc tố da biểu xấp xỉ 7% khối u ác tính thứ phát Nguy ung thư xương, tổ chức liên kết phần mềm nhóm Retinoblastoma có tính di truyền tăng 400 lần 100 lần so với dân số Retinoblastoma mắt thứ ba Sự liên tưởng Retinoblastoma có tính di truyền u ác tính nội sọ đặc biệt u tuyến tùng liệu khác Trong báo cáo Draper cs Vương quốc Anh thấy 384 bệnh 103 gọi ung thư mắt thứ ba Những bệnh nhân Retinoblastoma hai mắt, có ung thư ác tính nội sọ biết nguyên nhân hay gặp gây tử vong 10 năm đầu đời Ước tính 50% số ca tử vong Ung thư mắt thứ ba xảy 8% tổng số ca Retinoblastoma có tính di truyền, chất khối u nội sọ ác trị tia xạ lớn tuổi Hơn ảnh hưởng xạ trị liệu phụ thuộc vào liều, nguy cao sử dụng liều cao 50 Guy tính thay đổi vị trí mô bệnh học.Số liệu 106 trẻ phân tích, thời gian trung bình từ chẩn đốn Retinoblastoma đến u nội sọ 21 tháng 75% số ca chẩn đốn vòng năm khoa chỗ áp dụng phần với khối u thối triển Trong số 160 trẻ có Retinoblastoma điều trị hố dược trị liệu khơng có trường hợp ung thư mắt thứ ba Người ta nghi ngờ hố dược trị liệu đóng vai trò việc phòng ngừa Hố dược trị liệu Hoá dược trị liệu việc sử dụng phương pháp hoá học cho ung thư nội nhãn tiến triển để giảm khối u cho phương pháp điều trị nhãn Liệu pháp xạ trị liệu từ bên Sự liên quan tia xạ u ác tính thứ phát phức tạp, thất có hai tác dụng tia xạ lên bệnh học khối u ác tính biết tăng rủi ro ranh giới hiệu khu trú Hiệu xạ trị liệubị ảnh phát triển u nội sọ, nhiên, hố dược trị liệu có tác động tích cực tiêu cực đến phát triển khối u ác tính, cần phải theo dõi lâu dài hưởng lứa tuổi tiếp nhận liều điều trị Ảnh hưởng xạ trị liệu khối u ác tính thứ phát phụ thuộc vào tuổi trẻ đựoc điều trị tia xạvà liều điều trị Nếu sử dụng xạ trị liệu cho nhóm trẻ tuổi Nhiều nghiên cứu đánh giá yếu tố tiên lượng mơ bệnh học bao gồm kích thước khối u, kiểu hình phát triển,sự biệt hố u, lan rộng u hắc mạc, thị thần kinh, tiền phòng tổ chức thượng củng mạc Có hai số u kích thước khối u ác tính thứ phát nhóm trẻ 9% 10 tuổi 34% 30 tuổi so với 5% 22% nhóm trẻ điều kiểu hình phát triển (từ võng mạc phát triển vào dịch kính từ võng mạc phát triển phía hắc mạc) khơng Yếu tố tiên lượng mô bệnh học 104 ảnh hưởng cách có ý nghĩa tiên lượng toàn thân Sự phân loại cổ điển Reese - Ellsworth sử dụng để phân loại từ giai đoạn I đến giai đoạn V Sự phân loại dựa số lượng, kích thước vị trí khối u Sự phân loại giai đoạn Retinoblastoma Reese - Ellsworth cho thấy tiên lượng bảo tồn nhãn cầu toàn phối hợp với mức độ lan tràn u vào thị thần kinh Dùng phương pháp phân tích đa biến ủng hộ quan điểm lan tràn u vào hắc mạc làm tăng nguy di Retinoblastoma Di thị thần kinh Di vào thị thần kinh yếu tố tiên lượng xấu cho bệnh nhân Retinoblastoma thân bệnh di Nghiên cứu hồi cứu 297 ca khoét bỏ nhãn cấu mô học cho thấy Retinoblastoma mắt, từ võng mạc phát triển vào dịch kính thường nhiều (181 ca), từ võng mạc phát triển phía hắc mạc chiếm 116 ca Thực tế phân tích thống kê đa biến cho thấy phát mô bệnh học xâm lấn tế bào ung thư vào thị thần kinh yếu tố dự đoán cao cho tử vong Retinoblastoma Từ năm 1960 tỷ lệ mức độ di vào thị thần kinh có Lan hắc mạc Liệu lan rộng khối u vào hắc mạc có phải yếu tố tiên lượng xấu hay không có ý ý kiến đối lập Quan sát mô bệnh học 74 bệnh nhân bị Retinoblastoma có biểu xâm lấn hắc mạc 100% ca giảm khả chẩn đoán sớm ngày nhiều Di thị thần kinh thể phần ba số nhãn cầu bị khoét tương quan với di đến hắc mạc củng mạc Sự lan rộng vào thị thần kinh chia làm nhiều mức như: sống sót củng mạc, mống mắt, thị thần kinh khơng bị ảnh hưởng Phân tích cho thấy xâm lấn u vào hắc mạc tương quan cách có ý nghĩa với kết tử vong Trong nghiên cứu chi tiết khả di Retinoblastoma trước sàng, sàng sau sàng diện cắt ngang Sự lan vào thị thần kinh trước sàng hay gặp chiếm số ca lan vào thị thần kinh Di vào sàng sau sàng chiếm nửa lại Sự lan vào sau sàng xâm lấn vào hắc mạc, nhiều tác giả kết luận lan tràn u hắc mạc nguy di đặc biệt yếu tố tiên lượng xấu u lan đướng cắt ngang yếu tố tiên lượng xấu nhất, Khi nghiên cứu 361 ca, tỷ lệ 105 khác di 9, thị thần kinh bị ảnh hưởng đến diện cắt so với ca diện cắt chưa bị ảnh hưởng Trong nghiên cứu khác 172 ca Retinoblastoma, tỷ lệ sống sau năm 97% thị thần kinh không bị ảnh hưởng so với 55% di đến diện cắt Tiên lượng dè dặt di sau sàng Sự di hố trị liệu Một khác biệt có ý nghĩa (p = 0,01) tỷ lệ di tìm thấy nhóm điều trị (2/46 = 4%) không điều trị (8/34 = 24%) Kết chứng minh hiệu phương pháp điều trị dự phòng làm giảm nguy di nhóm Retinoblastoma có nguy cao thị thần kinh dự đốn dấu hiệu Retinoblastoma với Glơcơm thứ phát xuất huyết dịch kính Trong Retinoblastoma, có định khoét bỏ nhãn cầu bắt buộc hải cắt thị thần kinh dài từ 10 đến 15mm diện cắt KẾT LUẬN Những bệnh nhân Retinoblastoma đột biến gen thời kỳ phôi thai có nguy phát triển thành ung thư tuyến tùng khối u ác tính thứ phát khác Việc sử dụng xạ nằm phần u xâm lấn thị thần kinh Di ổ mắt Sự di thượng củng mạc ổ mắt yếu tố tiên lượng xấu tử vong Trong nghiên cứu hồi cứu gần 46 bệnh nhân điều trị hoá trị liệu làm tăng nguy phát triển u ác tính thứ phát Những nghiên cứu lâm sàng khơng có nhóm chứng gợi ý việc sử dụng hố dược trị liệu dự phòng bệnh nhân Retinoblastoma có nguy cao, có khả làm giảm di dược trị liệu dự phòng (nhóm điều trị) tháng 34 bệnh nhân không điều trị dự phòng 106 ... kiểu hình phát triển (từ võng mạc phát triển vào dịch kính từ võng mạc phát triển phía hắc mạc) không Yếu tố tiên lượng mô bệnh học 104 ảnh hưởng cách có ý nghĩa tiên lượng toàn thân Sự phân loại... Sự lan vào sau sàng xâm lấn vào hắc mạc, nhiều tác giả kết luận lan tràn u hắc mạc nguy di đặc biệt yếu tố tiên lượng xấu u lan đướng cắt ngang yếu tố tiên lượng xấu nhất, Khi nghiên cứu 361 ca,... chẩn đốn sớm so với 44% nhóm chẩn đốn muộn Trong nhóm chẩn đốn muộn tiên lượng xấu có biểu di ngoại nhãn CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Yếu tố lâm sàng Chẩn đốn muộn Một nghiên cứu 153 người Brazil có 80