Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ bệnh nhân (BN) vảy nến có tăng độ cứng gan (ĐCG) và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐỘ CỨNG CỦA NHU MƠ GAN TRÊN SIÊU ÂM ĐÀN HỒI THỐNG QUA (FIBROSCAN®) Ở BỆNH NHÂN VẢY NẾN Nguyễn Trần Diễm Châu*, Lê Thái Vân Thanh*, Văn Thế Trung* TÓM TẮT Mở đầu Tỉ lệ mắc bệnh gan nhiễm mỡ không rượu bệnh nhân vảy nến ngày gia tăng Tuy nhiên, việc chẩn đốn thường bị bỏ sót, dẫn đến viêm gan thối hối mỡ xơ hóa gan Siêu âm đàn hồi thoáng qua (transient elastography) phương pháp khơng xâm lấn giúp chẩn đốn xơ hóa gan, mức độ nhiễm mỡ gan Mục tiêu Xác định tỉ lệ bệnh nhân (BN) vảy nến có tăng độ cứng gan (ĐCG) mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca BN vảy nến mảng chẩn đoán khám lâm sàng Đánh giá cấu trúc nhu mơ gan siêu âm đàn hồi thống qua (Fibroscan®), điểm cắt chọn 7kPa Các xét nghiệm sinh hóa bao gồm AST, ALT, GGT, Cholesterol tồn phần, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol, triglyceride, đường huyết, protein toàn phần thực Xét nghiệm HBsAg, anti-HCV, A.F.P cho trường hợp tăng ĐCG Kết Có 86 BN vảy nến với số trung vị ĐCG 5,15 (4,3-6,1) kPa, 15 BN (17,44%) tăng ĐCG, 50 BN (58,14%) tăng số NMG Phân tích mối liên quan với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết ghi nhận gan nhiễm mỡ nặng (OR: 9,5; p = 0,005), thừa cân – béo phì (OR: 77,87; p = 0,03), tăng huyết áp (OR: 54,1; p = 0,02) khởi phát bệnh vảy nến sớm (OR: 214,76; p = 0,04) có mối liên quan với tăng ĐCG Kết luận 17,44% bệnh nhân vảy nến có tăng ĐCG Gan nhiễm mỡ nặng, thừa cân – béo phì, tăng huyết áp khởi phát bệnh vảy nến sớm yếu tố nguy độc lập Từ khóa Vảy nến, bệnh gan nhiễm mỡ không rượu, độ cứng gan, siêu âm đàn hồi thoáng qua ABSTRACT LIVER STIFFNESS MEASUREMENT BY USING TRANSIENT ELASTOGRAPHY (FIBROSCAN®) IN PSORIATIC PATIENTS Nguyen Tran Diem Chau, Le Thai Van Thanh, Van The Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 1- 2018: 19 - 25 Background Psoriatic patients have an increased incidence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) which is often missed diagnosed NAFLD can progress to nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis Transient elastography (TE) with Fibroscan is a noninvasive liver fibrosis assessment TE is used to capture both controlled attenuation parameter (CAP) and liver stiffness measurement (LSM) values simultaneously Objective We evaluated the prevalence of liver steatosis and fibrosis and its associated factors in psoriatic patients Methods A case series was described Patients with plaque psoriasis in Ho Chi Minh City Hospital of Dermato-Venereology was diagnosed by physical examination They underwent Fibroscan® with LSM cut-off over kPa Fasting blood tests performed for all patients, including AST, ALT, GGT, total, low-density lipoprotein, and high-density lipoprotein cholesterol, total triglycerides, and glucose, total protein HBsAg, anti* Bộ môn Da liễu ĐH Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: TS BS Văn Thế Trung ĐT: 0908282705 Email: vanthetrungdhyd@yahoo.com 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 HCV, A.F.P was performed for patients having high LSM Results Eighty-six patients were recruited Median LSM was 5.15 (4.3-6.1) kPa High LSM was found in 15 patients (17.44%), high CAP was found in 50 (58.14%) Severe liver fibrosis (OR: 9.5; p = 0.005), overweight – obese (OR: 77.87; p = 0.03), hypertension (OR: 54.1; p = 0.02) and early-onset psoriasis (OR: 214.76; p = 0.04) were associated with high LSM Conclusion 17.44% of psoriatic patients had significant liver fibrosis by high LSM Severe steatosis (S3), overweight and obesity, hypertension and early onset psoriasis were the independent predictors Key words Psoriasis, non-alcoholic fatty liver disease, liver stiffness measurement, transient elastography thiết gan mang tính chuyên khoa có MỞ ĐẦU biến chứng nặng (0,01 – 0,1%), khó thực cho Vảy nến bệnh lý mạn tính phổ bệnh nhân vảy nến Việt Nam Siêu âm đàn hồi biến, tỉ lệ mắc bệnh chiếm 0,4% dân số Châu Á thoáng qua (Fibroscan®) cơng cụ khơng xâm Ngày nay, vảy nến xem bệnh lý lấn FDA chứng nhận cơng cụ chẩn hệ thống bệnh khơng ảnh hưởng đến da, đốn bệnh lý gan, bao gồm bệnh vảy bệnh đặc trưng gia tăng cytokine nến(14) Đồng thời, Fiboscan® định lượng chỗ tồn thân Các nghiên cứu gần cho mức độ nhiễm mỡ gan giúp chẩn đốn thấy có mối liên quan bệnh vảy nến rối bệnh viêm gan nhiễm mỡ rượu không loạn hệ thống béo phì, rối loạn lipid máu, rượu(13) đái tháo đường tuýp 2, bệnh tim mạch, bệnh lý Cho đến nay, yếu tố ảnh hưởng đến gan, v.v.(8) Vì vậy, bệnh nhân vảy nến nên phát triển xơ gan BN vảy nến chẩn đoán theo dõi định kỳ yếu tố nguy chưa hiểu rõ, tỉ lệ tăng độ cứng cơ, chẩn đoán bệnh lý kèm vảy nến nhu mô gan BN vảy nến Việt Nam dựa đánh giá lâm sàng ban đầu cận chưa nghiên cứu Vì vậy, tiến lâm sàng chuyên biệt hành đề tài nhằm xác định tỉ lệ bệnh nhân có Bệnh gan mạn tính rối tăng độ cứng gan, mối liên quan với đặc điểm loạn kèm vảy nến cần chẩn đoán dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng, mức độ sớm đóng vai trò quan trọng định nhiễm mỡ gan liệu pháp điều trị tiên lượng mặt ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU lâm sàng cho bệnh nhân Theo cơng trình nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân vảy nến có bệnh gan Đối tượng nghiên cứu nhiễm mỡ khơng rượu tăng, đặc biệt BN có BN vảy nến mảng điều trị nội trú đề kháng insulin hội chứng chuyển hóa(7), ngoại trú bệnh viện Da Liễu TPHCM từ bệnh thường bị bỏ sót chẩn đốn Bệnh diễn tiến 10/2016 đến tháng 04/2017 từ tình trạng gan nhiễm mỡ khơng có tổn Tiêu chuẩn nhận tiêu chuẩn loại trừ thương gan đặc hiệu đến viêm gan nhiễm mỡ Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, chẩn đốn khơng rượu, xơ hóa hậu cuối xác định vảy nến mảng dựa vào lâm sàng Loại xơ gan(6) Bên cạnh đó, nguyên nhân khác gây trừ trường hợp BN điều trị MTX xơ hóa gan bệnh nhân vảy nến bao gồm corticoids, cyclosporine, thuốc sinh học viêm gan nhiễm mỡ rượu, viêm gan siêu vi C, vòng 30 ngày; sử dụng liên tục 20g viêm gan tự miễn(2,8,11), thuốc toàn thân alcohol/ngày(1), tiền chẩn đoán xác vảy nến (methotrexate, acitretin, cyclosporine A, định bệnh lý gan khác thâm nhiễm sắt, thuốc sinh học nhóm ức chế TNF-α)(9,14) bệnh Wilson, viêm gan tự miễn, xơ đường mật Sinh thiết gan tiêu chuẩn vàng để đánh giá nguyên phát, viêm gan siêu vi B, C, ung thư gan; mức độ xơ gan Tuy nhiên, kỹ thuật làm sinh 20 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 bệnh nhân tăng độ cứng gan Fibroscan® có xét nghiệm HBsAg dương tính anti-HCV dương tính A.F.P ≥ 20ng/ml; bệnh nhân mang thai Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hàng loạt ca Cách tiến hành Đối tượng nghiên cứu Chẩn đoán vảy nến dựa vào lâm sàng Ghi nhận tuổi, giới, tuổi khởi phát, thời gian mắc bệnh vảy nến, tiền gia đình bệnh vảy nến, tổn thương khớp dựa lâm sàng, số độ nặng bệnh vảy nến PASI Điểm PASI < 10, 10 – 20, ≥ 20 tương ứng với mức độ bệnh nhẹ, trung bình, nặng(16) Xét nghiệm máu Người tham gia lấy 3cc máu vào buổi sáng, sau nhịn đói, xét nghiệm Bệnh viện Da liễu TP.HCM với xét nghiệm: đường huyết đói, AST, ALT, GGT, Cholesterol tồn phần, triglyceride, HDL – Cholesterol, LDL – Cholesterol, Protein toàn phần Các số nhân trắc Ghi nhận chiều cao (m), cân nặng (kg), số khối thể BMI (kg/m2), vòng eo (cm) Ở người Châu Á trưởng thành, thừa cân BMI từ 23,0 – 24,9 béo phì BMI ≥ 25 kg/m2 (10) Hội chứng chuyển hóa có tiêu chuẩn: (i) vòng eo ≥ 94cm nam; ≥ 80cm nữ; (ii) TG huyết > 1,7 mmol/l điều trị; (iii) HDL-C huyết < 1,0mmol/l nam (< 1,3mmol/l nữ) điều trị; (iv) Huyết áp > 135/85 mmHg điều trị; (v) Glucose huyết > 5,6 mmol/l điều trị(17) Siêu âm đàn hồi thoáng qua BN đến Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa Medic thực Fibroscan® BN cần nhịn ăn trước thực Fibroscan® Fibroscan® đánh giá độ cứng gan cách sử dụng đầu dò siêu âm để đo vận tốc sóng Nghiên cứu Y học biến dạng đàn hồi tạo xung học từ rung bên ngồi Tốc độ truyền sóng qua mô gan bị thay đổi độ cứng gan Độ đàn hồi gan thể đơn vị kilopascal (kPa) đo độ sâu từ 25 đến 65mm với diện tích x 4cm Kết đạt giá trị trung vị 10 phép đo Trong nghiên cứu chúng tôi, xơ hóa gan có ý nghĩa (F2) bệnh nhân có độ cứng gan ≥ 7kPa dựa báo cáo siêu âm đàn hồi thoáng qua bệnh gan nhiễm mỡ không rượu Độ cứng gan từ 8,7 – 10,3 kPa tương ứng xơ hóa nặng (F3) độ cứng gan > 10,3 kPa tương ứng với xơ gan (F4)(5) Thông số nhiễm mỡ gan tính tốn từ tín hiệu siêu âm phép đo độ cứng gan Giá trị đo độ nhiễm mỡ thể đơn vị Decibel/m (dB/m) Kết độ nhiễm mỡ gan giá trị trung vị 10 lần đo hợp lệ Giá trị độ nhiễm mỡ gan 8,7kPa bệnh nhân (8,1%) có độ cứng gan > 10,3kPa, tương ứng với xơ hóa gan nặng (F3) xơ gan (F4) Bảng Mối liên hệ tăng độ cứng gan với yếu tố dịch tễ † Tuổi (năm) Giới tính (nam) Tất BN ĐCG ≤ 7kPa ĐCG > 7kPa (n = 86) (n = 71) (n = 15) P 48,4 ± 13,2 46,2 ± 13,0 57,5 ± 9,0 0,002 ‡ 48 (55,8) 40 (56,3) (55,3) 0,83 †: trung bình ± độ lệch chuẩn; ‡: n (%) Bảng Mối liên hệ độ cứng gan với đặc điểm lâm sàng Tất BN (n = 86) ĐCG ≤ 7kPa (n = 71) ĐCG > 7kPa (n = 15) P 14,4 ± 10,7 14,2 ± 10,7 15,1 ± 10,9 0,79 Khởi phát vảy nến sớm 62 (72,1) 56 (78,9) (40) 0,004 Tiền gia đình mắc bệnh vảy nến 14 (16,28) (20) 11 (15,49) 0,7 18,3 ± 8,2 17,9 ± 8,5 20,3 ± 6,9 0,32 37 (43,0) 29 (40,9) (53,3) 0,38 † Thời gian bệnh (năm) ‡ † Chỉ số PASI ‡ Vảy nến nặng Tổn thương khớp ‡ † BMI (kg/m ) † Vòng eo (cm) Tăng huyết áp ‡ 22 (25,6) 19 (26,8) (20) 0,75 22,85 ± 3,4 22,2 ± 2,9 26,1 ± 3,7 66%) 11 (7,0) (40) 9,6 (12,8) p= 0,005 (1): hồi qui logistic; (2): phép kiểm Fisher Bảng Phân tích hồi qui Logistic đa biến: Các yếu tố nguy độc lập gây tăng độ cứng gan OR Tuổi > 60 Giới (nam) Thừa cân – béo phì Khởi phát sớm Thời gian bệnh PASI Tổn thương khớp Tăng huyết áp Tăng đường huyết Tăng triglyceride Gan nhiễm mỡ AST ALT 0,81 6,95 77,87 214,76 1,11 1,12 0,23 54,1 0,22 0,47 0,08 1,09 0,98 Khoảng tin cậy 95% 0,06 – 10,1 0,79 – 61,22 1,54 – 3925,11 5,29 – 8716,0 0,97 – 1,28 0,98 – 1,28 0,01 – 3,87 1,71 – 1712,5 0,02 – 3,11 0,02 – 1,52 0,01 – 0,99 0,97 – 1,22 0,91 – 1,06 p 0,87 0,08 0,03 0,004 0,14 0,11 0,31 0,02 0,27 0,63 0,05 0,14 0,60 BÀN LUẬN Độ cứng gan (ĐCG) Tỉ lệ bệnh nhân vảy nến có tăng ĐCG nghiên cứu chúng tơi tương đồng với nghiên cứu khác đối tượng vảy nến (17,44% so với 10,9%)(14) cao không đáng kể so nghiên cứu đối tượng khỏe mạnh (17,44% so với 7,2%)(3) Tương tự, tỉ lệ bệnh nhân xơ hóa gan nặng tương đồng với báo cáo gần (4,7% so với 6,7%)(14) Siêu âm đàn hồi thống qua nhằm đo ĐCG xét nghiệm khơng xâm lấn đáng tin cậy tầm soát bệnh lý gan mạn tính khơng có trùng lấp giá trị độ đàn hồi bình thường bất thường(18) Đồng thời nghiên cứu này, loại trừ bệnh nhân uống rượu nhiều, có tiền chẩn đoán xác định bệnh viêm gan mạn khác viêm gan tự miễn, viêm gan siêu vi B, C Do với bệnh lý gan mạn tính khác nhau, giá trị cắt cho mức độ xơ hóa khác nhau(5) Mối liên quan ĐCG đặc điểm dịch tễ Kết nghiên cứu mối liên quan ĐCG với tuổi bệnh nhân không tương đồng với kết nghiên cứu khác(15, 16), hợp lý bệnh lý gan gây xơ hóa gan cơng vào thể dẫn đến hủy hoại tế bào gan đến xơ hóa kéo dài nhiều năm 23 Nghiên cứu Y học Mối liên quan ĐCG đặc điểm lâm sàng Theo nghiên cứu chúng tôi, yếu tố khởi phát bệnh vảy nến sớm, số BMI, vòng eo tăng huyết áp yếu tố nguy cao để xuất xơ hóa gan bệnh nhân vảy nến (p < 0,05) Tương tự với kết nghiên cứu giới(3,14) Mối liên quan ĐCG đặc điểm cận lâm sàng Theo nghiên cứu chúng tôi, AST ALT yếu tố nguy cao làm xuất xơ hóa gan bệnh nhân vảy nến (p