Bài giảng với nội dung: siêu âm Doppler động mạch cảnh – sống, khám nghiệm thường làm; cạm bẫy mà nếu ta vướng vào nó có thể làm thay đổi hoàn toàn kết quả chẩn đoán; nhận biết cạm bẫy và giải pháp khắc phục; chẩn đoán là tắc mạch trong khi mạch máu chỉ hẹp nặng, mạch máu nằm sâu, không có tín hiệu Doppler, có thể làm là tắc mạch...
CẠM BẪY TRONG SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH – ĐỐT SỐNG Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG Hội Nghị Siêu Âm Toàn Quốc lần thứ 03 Hà Nội, 11-12/01/2019 “Người ta thấy người ta chuẩn bị để thấy" Ralph Waldo Emerson 23/01/2019 NỘI DUNG • • • • • • • • • • • 23/01/2019 Mục tiêu Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Kết luận MỤC TIÊU • Siêu âm Doppler động mạch cảnh – sống: khám nghiệm thường làm • Kết quả: Phụ thuộc vào người làm siêu âm (operator-dependent) • Trong thực hành siêu âm, có nhiều cạm bẫy mà ta vướng vào làm thay đổi hồn tồn kết chẩn đốn • Nhận biết cạm bẫy giải pháp khắc phục: Đó mục tiêu trình bày 23/01/2019 CẠM BẪY 01 • Chẩn đốn tắc mạch mạch máu hẹp nặng • Ý nghĩa: – Tắc mạch, hẹp nặng : không định mổ cắt bỏ nội mạc (carotid endarterectomy CEA) đặt giá đỡ (carotid artery stenting CAS) – Hẹp nặng: có định mổ cắt bỏ nội mạc đặt giá đỡ 23/01/2019 23/01/2019 23-Jan-19 5 GIẢI PHÁP 01 • Cần phải giảm thang vận tốc màu (color velocity scale) xuống thật thấp (≤ 15 cm/s với động mạch cảnh) (bằng cách giảm PRF) để bắt tín hiệu dòng chảy vận tốc thấp 23/01/2019 CẠM BẪY 02 • Chẩn đốn tắc mạch hẹp mạch mạch máu hoàn tồn bình thường • Yếu tố thuận lợi: cạm bẫy thường gặp mạch máu nằm sâu (> cm) ta khảo sát với đầu dò linear 12 MHz • Có thể gặp với động mạch cảnh (internal carotid artery-ICA), thường gặp với động mạch đốt sống (vertebral artery-VA) 23/01/2019 Tín hiệu màu đoạn mạch máu nằm sâu > cm → Khi cho góc Doppler lớn (nhưng khơng 90 độ) tín hiệu màu tốt hơn) 23/01/2019 GIẢI PHÁP 2.1 • Phân tích: Nhược điểm đầu dò linear Doppler màu nhạy cấu trúc mạch máu nằm sâu • Chỉnh hộp màu cho góc Doppler lớn (nhưng khơng 90 độ): góc Doppler lớn hơn, vận tốc trung bình dòng chảy cao hơn, màu nhạy 23/01/2019 Ta không thấy tín hiệu màu đoạn mạch máu nằm sâu > cm → Tắc mạch (occlusion) ? Khi thay đổi hướng khảo sát, ICA nằm nông (chỉ > cm độ 10 sâu – mũi tên): thấy rõ tín hiệu mày lòng mạch ! 10 23/01/2019 23/01/2019 Hẹp 50-69% NASCET, 70-82% ECST 23 January 2019 44 GIẢI PHÁP 08 • Nếu mảng vữa xơ gây hẹp nằm lệch tâm việc đo độ hẹp lát cắt dọc khơng xác Lúc này, ta phải đo lát cắt ngang, chọn chỗ hẹp để đo (còn trị số Doppler xung bắt buộc phải đo lát cắt dọc!) 23/01/2019 45 CẠM BẪY 09 • Các trị số Doppler xung thơng số giúp ta phân chia độ hẹp Từ độ hẹp ta có hướng xử trí khác – PSV < 125 cm/s → Hẹp < 50% NASCET → Nội khoa – PSV = 125-230 cm/s → Hẹp 50 - 69% NASCET → Nội / Ngoại khoa – PSV > 230 cm/s → Hẹp ≥ 70% NASCET → Ngoại khoa • Tuân thủ tuyệt đối trị số Doppler xung hay không? 23/01/2019 46 NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial): 1- B/A - B đường kính chỗ hẹp - A đường kính bình thường sau chỗ hẹp ECST (European Carotid Surgery Trial): 1- B/C - B đường kính chỗ hẹp - C đường kính bình thường ước lượng chỗ hẹp PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG – NASCET vs ECST 23-Jan-19 48 23/01/2019 49 BN trẻ bị cao huyết áp khơng điều trị Hệ cảnh hồn tồn thơng thống PSV gia tăng (> 125 m/s) ICA hai bên, CCA hai bên PSVica/cca ratio < 2) Hẹp ICA 50-69% NASCET, 70-83% ECST PSV < 125 cm/s, EDV < 40 cm/s? PSVica/cca ratio > BN bị suy tim! Góc α = 450 → Stenosis < 50% NASCET Trị số PSV EDV khác tùy thuộc trị số góc α Trị số lớn góc α 600 Góc α = 600 → Stenosis > 50% NASCET PSVica = 100 cm/s với góc α = 450 (> 125 cm/s), PSVica = 131 cm/s với góc α = 600 (> 125 cm/s) PSVica/cca ratio # với góc α = 450 ICA, PSVica/cca ratio # với góc α = 600 ICA Góc α ≤ 600 Achilles’ heel Hội nghị đồng thuận 2002: “Các quan điểm đối lập — Một số chun gia cho góc α cần phải xác 60° Một số chuyên gia khác không đồng ý, yêu cầu góc α nhỏ hay 60° Điều cần nghiên cứu thêm.” In Greek mythology, when Achilles was a baby, it was foretold that he would die young To prevent his death, his mother Thetis took Achilles to the River Styx, which was supposed to offer powers of invulnerability, and dipped his body into the water But as Thetis held Achilles by the heel, his heel was not washed over by the water of the magical river Achilles grew up to be a man of war who survived many great battles But one day, a poisonous arrow shot at him was lodged in his heel, killing him shortly after https://en.wikipedia.org/wiki/Achilles%27_heel • Trong chưa có đồng thuận, ta chọn đo với góc Doppler ≤ 600 việc ghi trị số góc Doppler tương ứng với vị trí khảo sát cần thiết bắt buộc • Còn ta chọn đo với góc Doppler cố định 600 ta phải ghi điều báo cáo kết GIẢI PHÁP 09 • Phân tích: Các trị số ngưỡng Doppler xung có giá trị tương đối – Trị số đo đạc cao trị số ngưỡng người có cung lượng tim cao (cao HA không điều trị, cường giáp…) – Trị số đo đạc thấp ngưỡng người có cung lượng tim thấp (suy tim, hẹp van động mạch chủ …) • Ln ln phải tính tỷ số PSV ICA CCA (độ chênh vận tốc) Tỷ số không phụ thuộc vào cung lượng tim 23/01/2019 55 KẾT LUẬN • Máy móc dù tối tân đến đâu có hạn chế • Ta cần phải tận dụng tối đa ưu điểm loại đầu dò, hạn chế tối đa nhược điểm • Phát huy tối đa ưu điểm mode khảo sát (2D, Doppler màu, Doppler xung, Doppler lượng, Doppler lượng có định hướng ) • Nhận biết dòng chảy ngược – vốn thấy tình trạng bệnh lý 23/01/2019 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO P C Francolin et al Artifacts and pitfalls in Doppler velocimetry European Society of Radiology, Congress 2011 Shannon C Campbell et al Slow Flow or No Flow? Color and Power Doppler US Pitfalls in the Abdomen and Pelvis RadioGraphics 2004; 24:497–506 Javier M Romero et al US of Neurovascular Occlusive Disease: Interpretative Pearls and Pitfalls RadioGraphics 2002; 22:1165–1176 John S Pellerito and Joseph F Polak Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition 2012, Elsevier W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diagnosis, 2nd Edition 2011, Springer-Verlag Berlin Heidelberg Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When? 2nd Edition 2005 Elsevier M A Mansour et al Vascular Diagnosis 2nd Edition 2005, Elsevier Ali F AbuRhama et al Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy 2nd Edition 2013, Springer Donald P Ridway Introduction to Vascular Scanning, 3rd Edition Davie Publishing 2004 10 Paul L Allan et al Clinical Doppler Ultrasound, 2nd Edition Elsevier 2006 11 Joseph F Polak Peripheral Vascular Sonography: A Practical Guide 1992 12 C.P Oates et al Joint Recommendations for Reporting Carotid Ultrasound Investigations in the United Kingdom Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, 251-261 13 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries Radiographics 2005;25:1561-1575 14 Edward G Grant et al Carotid Artery Stenosis: Gray-Scale and Doppler US Diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Radiology 2003; 229:340–346 15 Walker J, Naylor AR Ultrasound based measurement of ‘carotid stenosis >70 %’: an audit of UK practice Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:487–90 23/01/2019 57 11-12/01/2019 Khách sạn Fortuna, 6B Láng Hạ, Ba Đình, Hà Nội Website: sieuamvietnam.vn Email: vietnamultrasound@gmail.com CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ! ... 23/01/2019 Mục tiêu Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp Cạm bẫy – Giải pháp... luận MỤC TIÊU • Siêu âm Doppler động mạch cảnh – sống: khám nghiệm thường làm • Kết quả: Phụ thuộc vào người làm siêu âm (operator-dependent) • Trong thực hành siêu âm, có nhiều cạm bẫy mà ta vướng... chuyển động ta chuyển sang Doppler lượng (power Doppler) Doppler lượng có định hướng (directional color power Doppler) 23/01/2019 22 CẠM BẪY 04 • Động mạch bị tắc mạch tắc hồn tồn mà thấy phổ Doppler