Tai biến mạch máu não là vấn đề thời sự của y học, thế giới mỗi năm có khoảng 15 triệu người mắc trong đó 5 triệu người tử vong. Tai biến mạch máu não gồm 2 thể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn. Điều trị nhồi máu não ngày càng có nhiều tiến bộ. Điều trị tiêu huyết khối mở ra cơ hội hồi phục cho bệnh nhân nhồi máu não. Dữ liệu cho thấy tỷ lệ sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch tăng gấp đôi từ năm 2005 đến năm 2009 tuy nhiên chỉ một phần nhỏ bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có đủ điều kiện sử dụng vì cửa sổ điều trị hẹp. Hơn nữa, Alteplase thường là không hoàn toàn hiệu quả vì chỉ có một phần ba số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn không để lại di chứng. Vì vậy, phương pháp mới điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính là hết sức cần thiết.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO Ngô Thanh Sơn Khoa Thần Kinh - Bệnh viện Thanh Nhàn Tai biến mạch máu não vấn đề thời y học, giới năm có khoảng 15 triệu người mắc triệu người tử vong Tai biến mạch máu não gồm thể: nhồi máu não chảy máu não nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao Điều trị nhồi máu não ngày có nhiều tiến Điều trị tiêu huyết khối mở hội hồi phục cho bệnh nhân nhồi máu não Dữ liệu cho thấy tỷ lệ sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch tăng gấp đôi từ năm 2005 đến năm 2009 nhiên phần nhỏ bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có đủ điều kiện sử dụng cửa sổ điều trị hẹp Hơn nữa, Alteplase thường khơng hồn tồn hiệu có phần ba số bệnh nhân phục hồi hồn tồn khơng để lại di chứng Vì vậy, phương pháp điều trị đột quỵ thiếu máu cục cấp tính cần thiết Các mục tiêu phương pháp trị liệu Ngoài tác dụng chuyển hóa nó, điều trị đảo ngược ngăn chặn đường biến đổi sinh hóa giai đoạn cấp nhồi máu hạ thân nhiệt cung cấp bảo vệ thần kinh sau nhồi máu não chế phân tử khác não Với hiểu biết đường song song khởi đầu thiếu máu não cục Cơ chế bảo vệ thần kinh đề xuất dựa nghiên cứu thực nghiệm động bộ, hạ thân nhiệt cho có chiến lược bảo vệ thần kinh mạnh Một tiềm vật hình minh họa [6] lợi hạ thân nhiệt chất bảo vệ thần kinh khác khả kích hoạt đồng thời nhiều đường số chế thiếu máu não cục cửa sổ tái tưới máu để giảm thiệt hại không tế bào thần kinh mà tồn đơn vị thần kinh mạch máu Khơng có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn điều trị hạ thân nhiệt tiến hành bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục Tuy nhiên, nghiên cứu tiền lâm sàng, nghiên cứu nhỏ cho thấy hiệu bảo vệ điều trị hạ thân nhiệt thiếu máu não cục Cơ chế bảo vệ thần kinh hạ nhiệt độ đề xuất Địa liên hệ: Ngô Thanh Sơn, khoa Thần kinh, bệnh viện Thanh Nhàn Email: vn.neurology@gmail.com Ngày nhận: 7/8/2013 Ngày chấp thuận: 30/10/2013 TCNCYH 85 (5) - 2013 Kỹ thuật làm mát Về chia thành phương pháp bề mặt nội mạch [4; 6] Phương pháp làm lạnh bề mặt bao gồm làm mát chăn, đệm lót, khơng khí hệ thống làm mát bề mặt cách sử dụng miếng đệm phủ hydrogel để lưu thông nước làm mát, giúp tạo trì thân nhiệt Ưu điểm làm lạnh bề mặt dễ sử dụng tương đối an tồn Tuy nhiên, tượng run có xu hướng xảy thường xuyên co mạch bề mặt da ức chế hiệu phương pháp Làm mát nội mạch liên quan đến việc chèn ống thông vào mạch máu thông qua tĩnh mạch đùi đòn.Các ống thơng làm mát nước muối lưu thông đỉnh ống thơng, nhiệt độ kiểm sốt chặt chẽ mô-đun giám sát nhiệt độ Nhược điểm phương pháp dễ có nguy nhiễm trùng chảy máu Làm mát mũi sử dụng 117 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cách phun hỗn hợp perfluoro Làm mát mô não với mũ bảo hiểm làm mát carbon-oxy, phương pháp an toàn làm hạ nhiệt độ não thấp trung bình sử dụng, phương pháp khơng có tác dụng phụ nghiêm trọng Chưa có 1°C liệu so sánh hiệu làm lạnh phương pháp khác Hình1 Cơ chế bảo vệ thần kinh đề xuất hạ thân nhiệt (1): làm giảm q trình chuyển hóa não; (2): ngăn chặn phát hành glutamate; (3): làm giảm đáp ứng viêm thần kinh; (4): phá vỡ đường chết tế bào; (5): làm giảm gốc tự do; (6): giảm thiểu hình thành phù nề (Nguồn Tzu-Ching Wu, James C Grotta Biến chứng tác dụng phụ phương pháp hạ thân nhiệt Bệnh lý tim mạch, bao gồm giảm nhịp tim, thường xuyên nhóm điều trị hạ thân nhiệt nhiều nghiên cứu Kiểm soát run làm ấm nhồi máu tim, rung nhĩ giảm cung lượng Run thách thức lâm sàng quan trọng tim, rối loạn chức tiểu cầu thay đổi cần chủ động dự đoán kiểm sốt Nó hoạt động enzym đơng máu khơng gây khó chịu cho bệnh nhân mà gây co mạch, cản trở đạt nhiệt độ mục điều trị hạ thân nhiệt ghi nhận [5; 6] Hạ thân nhiệt báo cáo liên quan đến giảm lượng nước tiểu gây vấn đề trao đổi chất giảm K máu Các nghiên tiêu Trong số nghiên cứu, nhà điều tra đưa phác đồ dự phòng chống cứu ống nghiệm thấy hiệu lực run tích cực thường Meperidine đường tĩnh mạch Buspirone đường miệng, chất tiêu sợi huyết Alteplase giảm nhiệt ngăn chặn run mà không cần thuốc an thần độ thấp Nhiễm trùng báo cáo xảy mạnh khác [5] Giám sát chủ động run 118 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cách sử dụng thang điểm đánh giá run 33°C vòng 14 sau khởi phát đột quỵ giường (Bedside Shivering Assessment Scale) cho phép phát sớm run với phương pháp làm mát bề mặt 48 72h 25 bệnh nhân nhồi máu lớn động mạch Làm ấm da trình làm mát phương pháp hiệu để chống lại run rẩy não Giảm áp lực nội sọ ghi nhận tất bệnh nhân Cheng đồng nghiệp báo cáo tăng nhiệt độ da làm giảm ngưỡng nhiệt độ Trong năm 2001, Schwab đồng nghiệp tiếp tục nghiên cứu 50 bệnh nhân nhồi thể bệnh nhân làm mát Kỹ thuật máu lớn động mạch não điều trị áp dụng nhiều protocol thử nghiệm điều trị hạ thân nhiệt hạ thân nhiệt xuống 33°C Biến chứng tương tự nghiên Ít chứng lâm sàng cung cấp số liệu tốc độ làm ấm tối ưu thời gian làm ấm cứu trước: giảm tiểu cầu (35/50, 70%), viêm phổi (24/50, 48%), nhịp tim chậm (31/50, sau điều trị hạ thân nhiệt Tuy nhiên, số thử nghiệm điều trị hạ thân nhiệt để kiểm 62%) Một nghiên cứu bệnh chứng nhỏ khác (n = soát áp lực nội sọ bệnh nhân nhồi máu lớn 17) nhằm đánh giá an tồn tính khả thi bán cầu lưu ý làm ấm nhanh, khả tăng áp lực nội sọ trở lại cao Hiện làm mát bề mặt bệnh nhân tỉnh táo vòng 12 khởi phát đột quỵ trải protocol trình làm ấm bệnh nhân thường kéo dài 12 qua làm mát với nhiệt độ trung bình 35°C Kết tỷ lệ tử vong khơng Protocol chống run: • Buspiron 30 mg uống sond mũi khác so với nhóm chứng vòng tháng Tuy nhiên, nghiên cứu huyết dày, tốt trước đặt catheter nhóm điều trị hạ thân nhiệt cho thấy • Meperidine mg/kg tiêm tĩnh mạch liều công 10 phút trước bắt đầu làm tỷ lệ tăng K tăng độ tập trung hồng cầu máu mát (tối đa 100 mg) • Meperidine 25 mg/h truyền trì • Đánh giá dấu hiệu run run với thang điểm đánh giá run giường • Meperidine 10 - 15 mg tĩnh mạch chậm cần thiết tăng tốc độ truyền mg/h • Đánh giá lại dấu hiệu run • Tổng liều meperidine khơng vượt 1500 mg ngày Thử nghiệm lâm sàng tiến hành điều trị hạ thân nhiệt Thử nghiệm lâm sàng giai đoạn sớm Trong năm 1998, Schwab đồng nghiệp nghiên cứu an toàn hạ thân nhiệt bệnh nhân có hội chứng động mạch não ác tính [6] Nhiệt độ giảm đến TCNCYH 85 (5) - 2013 COOL AID nghiên cứu đối chứng, n = 19 với nhiệt độ 32°C 12 - 72 bệnh nhân nhồi máu não đầu từ khởi phát triệu chứng Bệnh nhân điều trị hạ nhiệt độ bề mặt đặt nội khí quản, gây mê để ngăn chặn run Nghiên cứu COOL AID II, đánh giá an toàn làm mát nội mạch bệnh nhân thiếu máu cục cấp tính 40 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vòng 12 khởi phát triệu chứng, phân vào nhóm: điều trị hạ thân nhiệt (mục tiêu nhiệt độ 33°C) điều trị thông thường Cuộc thử nghiệm cho thấy run kiểm soát cách hiệu với kết hợp Meperidine, Buspirone mà khơng cần đặt nội khí quản gây ngủ 119 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nghiên cứu ICTuS cho thấy tính an tồn lượng vùng nhồi máu, chất lượng sống, tính khả thi, sử dụng hệ thống tác dụng phụ nghiêm trọng Nghiên cứu tiến hành bao gồm 60 làm mát nội mạch 18 bệnh nhân vòng 12 khởi phát triệu chứng Nghiên cứu ECTS đánh giá kết hợp trường đại học bệnh viện 25 quốc gia khác Thách thức hạ thân nhiệt điều caffeinol giảm thân nhiệt nhẹ thực Martin-Schild đồng nghiệp trị bệnh nhân bị đột quỵ cấp Nghiên cứu ICTuS - L thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá an toàn Mặc dù hạ thân nhiệt chứng minh phương pháp hiệu bệnh nhân tính khả thi điều trị hạ thân nhiệt cách sử dụng ống làm mát nội mạch đột trải qua ngừng tim, chấn thương sọ não, bệnh nhân nhồi máu lớn đặt nội khí quản, quỵ thiếu máu cục cấp tính kết hợp với bệnh nhân nhồi máu não hoàn Alteplase đường tĩnh mạch toàn tỉnh táo việc làm lạnh nhanh khó thực khó chịu run rẩy gây Các nghiên cứu tiếp tục ICTuS 2/3 thử nghiệm lâm đánh giá hiệu hạ điều trị thân nhiệt đột quỵ thiếu máu cục cấp tính tiến hành 1.600 bệnh nhân nhằm mục đích chứng minh kết hợp chất tiêu huyết khối điều trị hạ thân nhiệt tốt so với điều trị tan huyết khối đơn độc Nghiên cứu giai đoạn 2-3 thiết kế ngẫu nhiên, mù đơn, đa trung tâm Đánh giá kết nghiên cứu ICTuS 2/3 dưa thang điểm đột quỵ (NIHSS), số Barthel, thang điểm Rankin sửa đổi, tần suất tử vong, xuất huyết nội sọ, tác dụng phụ, biến chứng nghiêm trọng khác Nghiên cứu thực 1.200 bệnh nhân 11 địa điểm khác EuroHYP - thử nghiệm lâm sàng cho người bệnh Thuốc chống run thường gây ức chế hô hấp, kết hợp chất tan huyết khối hạ thân nhiệt cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục cấp tính tăng thêm tính phức tạp vị trí ống thơng tĩnh mạch chủ chí làm mát bề mặt gặp khó khăn cho thao tác tiêm alteplase nhiều điều chưa biết tương tác kích hoạt plasminogen nội sinh alteplase giảm thân nhiệt Hơn lợi ích bảo vệ thần kinh có khả bị phủ nhận nhiệt độ thấp làm giảm hoạt động chất tan huyết khối alteplase, gây tác dụng phụ Nhiễm trùng phổi chứng minh phổ biến bệnh nhân giảm thân nhiệt Kết luận mở giai đoạn tiến cứu có đối chứng, tiến hành châu Âu nhằm đánh giá hạ thân nhiệt Nghiên cứu lâm sàng phương pháp điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân đột quỵ điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục cấp tính Dự kiến thực 1500 thiếu máu cục cấp tính thiết kế sở liệu phòng thí nghiệm Sự người bệnh tỉnh táo với làm mát đến nhiệt độ 34 - 35°C với hai phương pháp làm tiến kỹ thuật kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng tích lũy, với phương pháp mát bề mặt thiết bị nội mạch làm mát an tồn hiệu quả, nhanh chóng, thử bệnh nhân có sử dụng alteplase khơng Đánh giá kết 90 ngày thang nghiệm lâm sàng giai đoạn tiến hành hy vọng xác nhận điều trị hạ thân điểm Rankin sửa đổi, tỷ lệ tử vong khối nhiệt phương pháp điều trị tích cực 120 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mang lại lợi ích lâm sàng cho bệnh nhân nhồi máu não TÀI LIỆU THAM KHẢO Bernard SA, Gray TW, Buist MD (2012) Treatment of comatose survivors of out - of - hospital cardiac arrest with induced hypothermia N Engl J Med; 346, 557 - 563 Hamann GF, Burggraf D, Martens HK (2004) Mild to moderate hypothermia prevents microvascular basal lamina antigen loss in experimental focal Stroke; 35, 764 - 769 TCNCYH 85 (5) - 2013 cerebral ischemia Lampe JW, Becker LB(2011) State of the art in therapeutic hypothermia, Ann Rev Med 62, 79 - 93 Lyden PD, Krieger D, Yenari M (2006) Therapeutic hypothermia for acute stroke Int J Stroke; 1, - 19 Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E (1998) Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction Stroke; 29, 2461 - 2466 Tzu-Ching Wu, James C Grotta (2013) Hypothermia for acute ischaemic stroke The Lancet Neurology, 2(13), 275 - 284 121 ... giá hiệu hạ điều trị thân nhiệt đột quỵ thiếu máu cục cấp tính tiến hành 1.600 bệnh nhân nhằm mục đích chứng minh kết hợp chất tiêu huyết khối điều trị hạ thân nhiệt tốt so với điều trị tan huyết... bệnh nhân giảm thân nhiệt Kết luận mở giai đoạn tiến cứu có đối chứng, tiến hành châu Âu nhằm đánh giá hạ thân nhiệt Nghiên cứu lâm sàng phương pháp điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân đột quỵ. .. làm mát nội mạch bệnh nhân thiếu máu cục cấp tính 40 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vòng 12 khởi phát triệu chứng, phân vào nhóm: điều trị hạ thân nhiệt (mục tiêu nhiệt độ 33°C) điều trị thông thường