Morphine trong khoang dưới nhện đã được chứng minh là mang lại hiệu quả giảm đau sau mổ tốt, tuy nhiên tác dụng phụ thường gặp nhất là ngứa. Kích hoạt thụ thể trung tâm 5-hydroxytryptamine phân nhóm 3 (5-HT3) là một trong những cơ chế đã được chấp nhận. Tuy nhiên, vai trò của thuốc kháng 5-HT3 trong việc phòng ngừa ngứa chưa được xác định rõ ràng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA ONDANSETRON TRONG VIỆC PHÒNG NGỪA NGỨA SAU TIÊM MORPHINE TRONG KHOANG DƯỚI NHỆN Bùi Ngọc Uyên Chi*, Nguyễn Ngọc Anh**, Trần Thị Xuân Mai*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Morphine khoang nhện chứng minh mang lại hiệu giảm đau sau mổ tốt, nhiên tác dụng phụ thường gặp ngứa Kích hoạt thụ thể trung tâm 5-hydroxytryptamine phân nhóm (5-HT3) chế chấp nhận Tuy nhiên, vai trò thuốc kháng 5-HT3 việc phòng ngừa ngứa chưa xác định rõ ràng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đơi, có nhóm chứng Chúng tơi đánh giá hiệu phòng ngừa ondansetron tình trạng ngứa morphine khoang nhện Bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm ondansetron mg truyền tĩnh mạch (n = 86) natri clorua 0,9% truyền tĩnh mạch (n = 84) 30 phút trước gây tê tủy sống với bupivacaine, fentanyl 25 mcg morphine 0,1 mg để phẫu thuật hậu môn – trực tràng Bệnh nhân đánh giá tỉ lệ ngứa sau gây tê tủy sống 15, 30 phút, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 24 Đồng thời bệnh nhân đánh giá mức độ – thời gian yêu cầu điều trị ngứa Bệnh nhân thuộc nhóm ondansetron đánh giá tác dụng phụ ondnasetron Kết quả: Tỉ lệ ngứa thực thấp nhóm ondansetron so với nhóm chứng (37% so với 64%, p< 0,001) Cả hai nhóm có mức độ, thời gian yêu cầu điều trị ngứa (p>0,01) Trong nhóm ondansetron, khơng có bệnh nhân bị tác dụng phụ Kết luận: Kết nghiên cứu cho thấy sử dụng ondansetron dự phòng có tác dụng làm giảm tỉ lệ ngứa morphine khoang nhện, nhiên chưa thấy khác biệt mức độ, thời gian yêu cầu điều trị ngứa hai nhóm nghiên cứu Từ khóa: ngứa morphine, morphine khoang nhện, thuốc kháng thụ thể 5-HT3, ondansetron ABSTRACT PROPHYLACTIC INTRAVENOUS ONDANSETRON IN INTRATHECAL MORPHINE-INDUCED PRURITUS: A RANDOMIZED, DOUBLE-BLINDED, PLACEBO-CONTROLLED STUDY Bui Ngoc Uyen Chi, Nguyen Ngoc Anh, Tran Thi Xuan Mai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 97 - 102 Background: Intrathecal morphine has been used effectively for postoperative pain relief; however, the most common side effect is pruritus Activation of central 5-hydroxytryptamine subtype (5-HT3) receptors is one of its possible mechanisms The role of 5-HT3 antagonists in the prevention of pruritus has not been clearly established Method: In a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study, we evaluated the efficacy of prophylactic administration of ondansetron for the prevention of intrathecal morphine-induced pruritus The patients were randomized into groups to receive either mg ondansetron pIV (group O, n=86), or sodium chloride 0,9% pIV (group C, n=84) 30 before administration of spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric bupivacaine, 25 mcg of fentanyl and 0.1 mg of morphine for colorectal surgery Patients were evaluated for incidence of pruritus at 15 – 30 – – – – – – – – and 24h after spinal anesthesia Patients * Khoa GMHS, Bệnh viện Hạnh Phúc *** Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS CK2 Bùi Ngọc Uyên Chi Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ** Bệnh viện Nhân Dân 115 ĐT: 0918509788, Email: bnuyenchi@gmail.com 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 were also asked of severity, location, duration and request for treatment for pruritus Results: The incidence and severity of pruritus was significantly less frequent in the ondansetron group compared with placebo (37% and 64% respectively, p0.01) There were no side effects of ondansetron in the controlled group Conclusion: We conclude that the prophylactic use of ondansetron helps to reduce the incidence of intrathecal morphine-induced pruritus, but not in severity and duration of pruritus Key words: morphine-induced pruritus, intrathecal morphine, 5-HT3 antagonists, ondansetron trực tràng với gây tê tủy sống Tiêu chuẩn loại ĐẶT VẤN ĐỀ trừ bao gồm bệnh nhân dị ứng ondnansetron, Morphine khoang nhện mang lại sử dụng thuốc steroid – kháng histamin hiệu giảm đau sau mổ tốt, nhiên thường – kháng thụ thể serotonin, có triệu chứng gây tác dụng phụ ngứa, buồn nôn nơn sau ngứa tồn thân – vùng mặt trước mổ, phụ nữ mổ(3,6) Ngứa tác dụng phụ mang thai cho bú, ECG có khoảng thường gặp morphine khoang QT dài, nhiễm ký sinh trùng, suy tế bào gan- ứ nhện, với tỉ lệ 83% bệnh nhân mật, suy thận mạn – bệnh lý tăng urea sản khoa khoảng 69% bệnh nhân máu, bệnh nhân khơng hiểu cách đánh khơng có thai bao gồm nam nữ(2) Ngứa giá ngứa - buồn nơn nơn thơng tin gây khó chịu cho bệnh nhân khó điều trị, thu thập khác Bệnh nhân bị loại khỏi việc phòng ngừa ngứa thách thức đối nghiên cứu gây tê tủy sống với BS GMHS Mặc dù chế xác chưa kim < 27G, gây tê tủy sống thất bại – phải biết rõ, morphine khoang nhện chuyển sang gây mê để mổ, bệnh nhân sử tương tác với thụ thể 5-hydoxytryptamine dụng nhóm opioid để giảm đau sau mổ, tai phân nhóm (5-HT3) có đóng vai trò biến phẫu thuật, bệnh nhân dị ứng thuốc chế bệnh sinh gây ngứa Kết là, thuốc kháng q trình điều trị, bệnh nhân khơng thể thụ thể 5-HT3 có hiệu việc phòng hợp tác cung cấp thơng tin tình trạng bệnh ngừa điều trị ngứa(2,9,14) Ondansetron Nghiên cứu thiết kế theo kiểu nghiên sử dụng với mục đích này, nhiên kết cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đơi, có nhóm nghiên cứu mâu thuẫn(7) Vì vậy, chứng Bệnh nhân người thu liệu không thực nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mù biết bệnh nhân thuộc nhóm Một BS GM, đơi, có nhóm chứng với giả thuyết sử dụng thuộc khoa GMHS BV ĐH Y Dược khơng tham ondansetron dự phòng làm giảm 50% tỉ lệ ngứa gia vào trình điều trị bệnh nhân, làm morphine khoang nhện bệnh danh sách ngẫu nhiên, tạo 176 thăm ghi tên nhân phẫu thuật hậu môn – trực tràng với gây tê nhóm số ngẫu nhiên cho vào phong bì Khi có tủy sống Mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu, bác dự phòng ngứa sau tiêm morphine khoang sĩ phụ trách phòng chờ trước mổ mở nhện ondansetron phong bì để biết bệnh nhân thuộc nhóm nào, ghi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU số ngẫu nhiên vào tờ thu liệu, đồng thời cho y lệnh truyền thuốc theo mô tả Nhóm Sau đồng ý Hội đồng Y O: Ondansetron mg pha Natri clorua đức Đại học Y Dược TP.HCM ban Nghiên 0.9% 100 ml truyền tĩnh mạch 15 phút cứu Khoa học bệnh viện Đại học Y Dược Nhóm C: Natri clorua 0,9% 100 ml truyền tĩnh TP.HCM, nghiên cứu 172 bệnh nhân mạch 15 phút Điều dưỡng phụ trách có ASA I-II thực phẫu thuật hậu môn- 98 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 phòng chờ trước mổ truyền thuốc theo y lệnh trước bệnh nhân vào phòng mổ 30 phút Bệnh nhân gây tê tủy sống L4-L5, L3-L4 với kim 27G 29G, bupivacaine 0,5% tăng trọng (liều tùy thuộc bác sĩ gây mê phụ trách phòng mổ), fentanyl 25 mcg, morphine 0,1 mg (tất khơng có chất bảo quản) Bệnh nhân theo dõi liên tục từ lúc truyền ondansetron natri clorua 0,9%, ghi nhận biến số thời điểm 15 phút, 30 phút, – – – – – – 24 sau gây tê tủy sống Bệnh nhân đánh giá ngứa bao gồm: có ngứa hay khơng, mức độ, thời gian yêu cầu điều trị ngứa Ngứa định nghĩa cảm giác kích thích, khó chịu da, gây mong muốn hay phản xạ gãi Ngứa biến số nhị giá, giá trị có khơng Bệnh nhân xem khơng có triệu chứng ngứa bệnh nhân có thời gian khởi phát ngứa trước sau gây tê tủy sống thời gian ngứa ngắn 2,5 Mức độ ngứa chia thành độ: = ngứa ít, = ngứa vừa, = ngứa nhiều Bệnh nhân ngứa nhiều điều trị theo phác đồ bệnh viện (naloxone tiêm mạch, dò liều) Bệnh nhân có sử dụng ondansetron theo dõi thêm tác dụng phụ thuốc bao gồm đau đầu, mệt, hồi hộp rối loạn nhịp tim Chúng sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Lực phân tích tính cỡ mẫu với nguy sai lầm loại II 0,1 nguy sai lầm loại 0,05 Tác giả Nguyễn Văn Minh et al(12) nhận thấy tỉ lệ ngứa Nghiên cứu Y học sau sử dụng morphine 0,1 mg khoang nhện 50% Giả định sử dụng ondansetron làm giảm tỉ lệ ngứa 50% Chún tơi tính cỡ mẫu 79 bệnh nhân cho nhóm Chúng tơi giả định tỉ lệ mẫu 10% Như nhóm cần 88 bệnh nhân Các biến số định lượng có phân phối chuẩn trình bày theo giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến số định tính trình bày theo tần số tỉ lệ phần trăm Biến số định lượng kiểm định kiểm định t mẫu độc lập Biến số định tính kiểm định kiểm định chi bình phương Fisher Chúng tơi tính tỉ lệ giảm nguy (RRR = Risk reduction rate) sử dụng ondansetron dự phòng số cần điều trị Các phép kiểm có giá trị p < 0,05 xem khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Từ tháng 12/2015 đến tháng 05/2016, chúng tơi có 172 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có bệnh nhân bị loại Bệnh nhân (nhóm chứng): Suy hơ hấp sau mổ Bệnh nhân (nhóm ondansetron): Gây tê tủy sống thất bại, phải chuyển qua gây mê toàn thể để mổ Hai bệnh nhân theo dõi 24 sau mổ Kết cuối nhóm Ondansetron có 86 bệnh nhân, nhóm chứng có 84 bệnh nhân Bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi, giới, cân nặng, chiều cao phân độ ASA Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học dân số nghiên cứu Tuổi (năm)* Giới nam Cân nặng (kg)* Chiều cao (cm)* ASA ASA Nhóm Ondansetron n (%) 37±11 43 (50) 60±11 162±7 65 (76) 21 (24) Nhóm chứng n (%) 40±11 50 (59.5) 63±12 163±7 53 (63) 31 (37) p 0,095 0,212 0,062 0,1 0,077 *: trung bình ± độ lệch chuẩn Tỉ lệ ngứa ngứa (chiếm 64%), với p < 0,001 Nhóm ondansetron có 32 bệnh nhân bị ngứa (chiếm 37%), nhóm chứng có 54 bệnh nhân bị Tỉ lệ giảm nguy - RRR = 0,43 với khoảng tin cậy 95% 0,21 – 0,60, p < 0,001 Ondansetron Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 làm giảm nguy bị ngứa xuống 43% Số cần điều trị 3,7 Chúng cần phải điều trị bệnh nhân để giảm bệnh nhân bị ngứa so với nhóm chứng mỡ ví dụ fentanyl thường khởi phát sớm nhanh hết Ngứa morphine khoang nhện thường khởi phát chậm, kéo dài khó điều trị Cơ chế gây ngứa morphine khoang nhện phức tạp chưa biết rõ Nhiều chế chấp nhận, khơng có chế đơn giải thích cho tất tượng Một số chế chấp nhận bao gồm(3,6,9,14): Có “trung tâm ngứa” hệ thần kinh trung ương Hình 1: So sánh tỉ lệ ngứa hai nhóm nghiên cứu Mức độ ngứa – vừa – nhiều nhóm ondansetron 34 – 41 – 25% nhóm chứng 28 – 61 – 11% với p = 0,12 Thời gian ngứa trung bình 3,68±1,44 nhóm ondansetron 3,42±1,10 nhóm chứng, với p = 0.347 Nhóm ondansetron có 16 (50%) nhóm chứng có 29 (54%) bệnh nhân yêu cầu điều trị ngứa, với p=0,74 Tuy nhiên, sau giải thích, khơng có bệnh nhân sử dụng naloxone để điều trị ngứa Nhóm Ondansetron có 86 bệnh nhân, sau sử dụng Ondansetron mg, theo dõi 24 khơng có bệnh nhân bị nhức đầu, mệt, hồi hộp, rối loạn nhịp tim BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, sau tiêm morphine khoang nhện, nhóm sử dụng ondansetron dự phòng có 37%, nhóm chứng có 64% bệnh nhân bị ngứa, có khác biệt hai nhóm nghiên cứu (p