Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả điều trị lâm sàng và X quang của gãy thân xương đùi không vững bằng nẹp vít khóa với đường mổ ít xâm nhập.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KẾT HỢP XƯƠNG ÍT XÂM NHẬP BẰNG NẸP KHĨA TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI KHƠNG VỮNG Trương Trí Hữu*, Nguyễn Thế Trí** TĨM TẮT Mở đầu: Điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên cho gãy thân xương đùi người lớn nhiều tranh luận Phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít khóa với đường mổ xâm nhập phương pháp an toàn để chọn Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết điều trị lâm sàng X quang gãy thân xương đùi không vững nẹp vít khóa với đường mổ xâm nhập Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ 1/2012 đến 12/2015, hồi cứu 43 bệnh nhân với 43 thân xương đùi phẫu thuật với phương pháp kết hợp xương nẹp vít khóa bắc cầu với đường mổ xâm nhập có hỗ trợ tăng sáng Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Kết đánh giá bao gồm lành xương lâm sàng, phục hồi chức năng, dấu hiệu X quang Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình 28 tháng Tỉ lệ lành xương đạt 95,3% không ghi nhận trường hợp bị viêm xương Chức phục hồi tốt tốt 97,7% Can lệch gập góc can lệch chồng ngắn tổng cộng bệnh nhân, gãy nẹp ca không liền xương ca Kết luận: Kết hợp xương nẹp vít khóa với đường mổ xâm lấn cho loại gãy thân xương đùi không vững phương pháp lựa chọn hiệu Từ khóa: Gãy thân xương đùi khơng vững, nẹp khóa nén ép ABSTRACT TREATMENT OF ADULT FEMORAL SHAFT FRACTURES BY LOCKING COMPRESSION PLATE OSTEOSYNTHESIS Truong Tri Huu, Nguyen The Trí * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 286 – 290 Introduction: There are a lot of options regarding the internal fixation of shaft of femur fractures in adult patients Locking compression plating is a safe procedure for unstable distal third fractures can be operated by minimally invasive approach Objectives: The purpose of the study was to evaluate the clinical and radiological outcome of internal fixation with locking compression plate with unstable fracture shaft of the femur with MIS technique Methods: This is a retrospective study in which 43 patients with fracture shaft of femur were treated using locking compression plating technique under fluoroscopy from January 2012 to December 2015 in Hospital for Traumatology Orthopedics and Hospital of People Gia Dinh Outcome measures included radiological and clinical union parameters, and functional outcome was assessed by Modified Sander`s criteria Results: The average time of follow-up is 28 months The rate of bone healing is 95.3% without osteomyelitis Based on functional assessment parameters, 97.7% of patients had excellent to good, mal union is cases, fail of plate is cases and non union case Conclusion: internal fixation of locking compression plate with MIS technique is optimal treatment for unstable fracture shaft of the femur *Bệnh viện Chấn thương Chỉnh ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com 286 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Keywords: unstable fracture shaft femur, locking compression plating, MỞ ĐẦU Phương pháp nghiên cứu Gãy xương đùi loại gãy xương thường gặp nhiều nguyên nhân khác tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn thể thao (TNTT), gãy thân xương chiếm khoảng 1/5 Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật gãy thân xương đùi kết hợp xương khung cố định gãy hở nặng, kết hợp xương bên nẹp vít hay đinh nội tủy Kuntscher đinh nội tủy có chốt gãy kín(Error! Reference source not found.,9) Phương pháp kết hợp xương bên đinh nội tủy định ưu tiên hàng đầu điều trị gãy thân xương đùi Tuy nhiên loại gãy không vững thân xương đùi số vị trí giải phẫu 1/3 hay 1/ thân xương đùi có giải pháp khác lựa chọn gần kết hợp xương nẹp vít khóa bắc cầu với đường mổ xâp nhập có hỗ trợ tăng sáng(Error! Reference source not found.) Phương pháp kết hợp xương nẹp vít kinh điển nhiều tác giả thực loại gãy không vững Tuy nhiên kỹ thuật có nhược điểm can thiệp phẫu thuật phần mềm lớn, bộc lộ rộng làm ảnh hưởng đến mạch máu nuôi xương dẫn đến chậm liền xương, khớp giả, nhiễm trùng, bong nẹp vít Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Số liệu xử lý phần mềm STATA 12.0 Tất bệnh nhân lập hồ sơ bệnh án thu thập số liệu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp phẫu thuật Hình Tư thế, đường mổ, kỹ thuật nắn chỉnh kết hợp xương Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân 15 tuổi phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít khóa với đường mổ xâm lấn BVNDGD BVCTCH từ tháng năm 2014 đến tháng 12 năm 2015, với đặc điểm: Gãy kín thân xương đùi loại không vững từ B1 đến C3 theo phân loại AO Tiêu chuẩn loại trừ Gãy xương bệnh lý Chuyên Đề Ngoại Khoa 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT QUẢ Đặc điểm Xquang gãy thân xương đùi khơng vững Hình Kết hợp xương nẹp vít khóa thân xương đùi Đánh giá kết Các tiêu chí đánh giá kết bao gồm lành xương, phục hồi chức năng, di lệch lại biến chứng Đánh giá liền xương dựa vào X-quang: dựa theo tiêu chuẩn Winquist(Error! Reference source not found.), xem liền xương có can xương bắc cầu qua ổ gãy hai bình diện X-quang thẳng nghiêng Đánh giá phục hồi chức Kết phục hồi chức dựa thang điểm Sanders(Error! Reference source not found.) gồm số Kết chia làm mức độ: Rất tốt = 36-40 điểm Tốt = 26-35 điểm Trung bình = 16-25 điểm Xấu = 0-15 điểm Đánh giá di lệch: Di lệch gập góc đo X-quang Di lệch chồng ngắn dựa lâm sàng qua đo độ dài tuyệt đối tương đối Di lệch xoay dựa vào lâm sàng: Cho bệnh nhân nằm, gối háng gấp 90° so sánh với bên lành Thu thập biến chứng bao gồm: nhiễm trùng, lỏng vít, gãy nẹp, chồng ngắn, xoay, khớp giả 288 Hầu hết bệnh nhân trung niên lớn tuổi Tuổi trung bình 53,7 tuổi Nguyên nhân tai nạn sinh hoạt (46,6%) tai nạn giao thông( 48,8%) Đa số gãy thân xương đùi đoạn 1/3 Gãy thân xương đùi X-quang ghi nhận hầu hết gãy di lệch với đường gãy chéo, có mảnh thứ ba nhiều mảnh Đường gãy dài chéo xoắn từ 1/3 xuống hay từ 1/3 xuống đến 1/3 thân xương Có trường hợp gãy nát đoạn thân xương lan xuống Tỉ lệ phân bố loại gãy theo phân loại AO loại B1 (51,2%), loại B2 (32,5%), loại B3 (7%), loại C1 (7%) loại C2 (2,3%) Kết điều trị Lành xương Tiêu chuẩn liền xương X-quang X-quang có can xương bắc cầu qua ổ gãy ba vỏ xương với thời gian theo dõi tối đa tháng: tổng số 43 bệnh nhân với 43 xương đùi gãy đánh giá, kết ghi nhận trường hợp khớp giả Đánh giá lành xương sau gãy thân xương đùi, nhiều xương dài khác, chưa có tiêu chuẩn xem tiêu chuẩn vàng để dựa vào Phần lớn tác giả dựa kết Xquang thông thường để xác định lành xương Theo tác giả Yeap(Error! Reference source not found.), xem lành xương có can xương bắc cầu hồn toàn qua ba vỏ xương với thời gian theo dõi tháng Hồi cứu có trường hợp bệnh nhân gãy nẹp không lành xương thời điểm tháng phẫu thuật lại,chúng xếp vào khớp giả.Như có 41 bệnh nhân lành xương tổng số 43 bệnh nhân khảo sát, tỉ lệ lành xương đạt 95,3% Phục hồi chức Tại thời điểm nghiên cứu, tổng số 43 bệnh nhân với 43 xương đùi gãy đánh giá kết chức dựa vào tiêu chuẩn Sanders(Error! Reference source not found.) gồm năm yếu tố: tầm vận động khớp gối, đau ổ gãy, biến dạng ổ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 gãy, khả lại trở lại cơng việc Đa số bệnh nhân có chức phục hồi tốt tốt (chiếm 97,7%) Bảng Đánh giá kết phục hồi chức theo Sanders Kết Số bệnh nhân Tỉ lệ Rất tốt 28 65,1% Tốt 14 32,6% Trung bình 2,3% Xấu 0% Biến chứng Đến thời điểm nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp bị viêm xương Không ghi nhận trường hợp dị cảm hay cảm giác tổn thương thần kinh rối loạn dinh dưỡng Ghi nhận trường hợp gãy nẹp trường hợp khớp giả Di lệch lại bao gồm xương di lệch gập góc xương di lệch chồng ngắn, diễn tiến thành can lệch gập góc can lệch chồng ngắn tổng cộng bệnh nhân BÀN LUẬN Di lệch gập góc đến thời điểm nghiên cứu với gập góc trung bình 0,8° ghi nhận tất trường hợp nắn tốt khơng bị gập góc thêm Một trường hợp gập góc sau mổ Bệnh nhân bị gãy chéo đoạn thân xương, có di lệch gập góc trước mổ 30°, sau mổ 20° Sau tháng tái khám gãy nẹp, bệnh nhân mổ lại nẹp vít Theo dõi đến thời điểm nghiên cứu, di lệch gập góc 10°, xương liền tốt Di lệch thời điểm nghiên cứu sau mổ khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Điều cho thấy phục hồi xương gãy trình lành xương tiến triển tốt hiệu tác dụng tốt nẹp vít khóa, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình phục hồi chức bệnh nhân.Theo Apivatthakakul (2009)(Error! Reference source not found.) ghi nhận lô nghiên cứu ông khơng có trường hợp có di lệch gấp góc > 10° Điều phù hợp với kết nghiên cứu Di lệch chồng ngắn thời điểm nghiên cứu với chồng ngắn trung bình 0,3cm ghi Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học nhận trường hợp không chồng ngắn thêm ngoại trừ trường hợp có di lệch chồng ngắn thêm Bệnh nhân bị gãy thân xương đùi loại B2, có di lệch chồng ngắn trước mổ 6cm, sau mổ chồng ngắn 2cm Sau tháng tái khám bị gãy nẹp, bệnh nhân mổ lại nẹp vít Theo dõi đến thời điểm nghiên cứu, di lệch chồng ngắn tăng lên 4cm, xương liền xấu, lại khó khăn Di lệch chồng ngắn thời điểm nghiên cứu thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với di lệch chồng ngắn sau mổ (p> 0,05) Thống kê có ý nghĩa cho thấy hiệu tốt nẹp vít khóa, phục hồi tốt q trình lành xương bệnh nhân Các tác giả khác ghi nhận di lệch chồng ngắn chiếm tỉ lệ nhỏ nghiên cứu, nhiên trường hợp chiếm phần lớn phục hồi tốt trình lành xương Theo Apivatthakakul (2009)(Error! Reference source not found.) ghi nhận lơ nghiên cứu có hai trường hợp bị ngắn chi chiếm 5,6% Theo Kalam (2015)(Error! Reference source not found.) ghi nhận có trường hợp ngắn chi từ 7,5% Tất 39 xương có di lệch xoay trước mổ hết di lệch xoay sau mổ không thay đổi đến thời điểm nghiên cứu Theo Apivatthakakul (2009)(Error! Reference source not found.) ghi nhận có trường hợp di lệch xoay phải mổ lại Tại thời điểm nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, tổng số 43 bệnh nhân với 43 xương đùi gãy đánh giá kết chức dựa vào tiêu chuẩn Sanders có 28 bệnh nhân xếp loại tốt (chiếm 65,1%), 14 bệnh nhân xếp loại tốt (chiếm 32,6%), bệnh nhân xếp loại trung bình (chiếm 2,3%) khơng có bệnh nhân xếp loại xấu So sánh nghiên cứu Bary (2015)(Error! Reference source not found.) với 30 bệnh nhân phẫu thuật gãy thân xương đùi có kết đánh giá phục hồi chức dựa theo tiêu chuẩn Sanders, kết tốt tốt 90% Cũng dựa vào đánh giá thông số theo tiêu chuẩn Sanders Theo Bae SH(Error! Reference source not found.) báo cáo kết tốt tốt 17 bệnh nhân (chiếm 81%), trung bình bệnh nhân (chiếm 14,2%), 289 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học xấu trường hợp (chiếm 4,7%) Yuan(Error! Reference source not found.) báo cáo 83% bệnh nhân đạt kết từ tốt đến tốt Như nhìn chung kết tương đối tốt Đến thời điểm nghiên cứu, tất 43 bệnh nhân với 43 xương đùi gãy phẫu thuật theo nguyên lý xâm lấn tối thiểu, không ghi nhận trường hợp bị viêm xương, nhiễm trùng Không ghi nhận trường hợp dị cảm hay cảm giác tổn thương thần kinh rối loạn dinh dưỡng Ghi nhận trường hợp gãy nẹp (4,65%) trường hợp khớp giả (2,3%) Trong có trường hợp gãy nẹp mổ lại xương lành tốt Di lệch lại bao gồm xương di lệch gập góc (4,65%) xương di lệch chồng ngắn (16,3%), diễn tiến thành can lệch gập góc can lệch chồng ngắn tổng cộng bệnh nhân (18,6%) Bảng So sánh biến chứng với tác giả khác Biến chứng Gãy nẹp, lỏng vít Bary (2015) (n= 30) 10% Khớp giả Chồng ngắn Kalam (2015) (n= 40) 15% Xoay Nhiễm trùng sau mổ Apivatthakakul (2009) Chúng (n= 43) (n= 36) 8,33% 4,65% 5,55% 5,55% 2,3% 18,6% 2,78% 3,33% 10% Qua bảng so sánh ta thấy biến chứng gãy nẹp, lỏng vít, chồng ngắn nhiễm trùng sau mổ biến chứng thường gặp Các biến chứng gặp phương pháp điều trị khác Tuy nhiên, so sánh khơng có ý nghĩa thống kê khác cỡ mẫu chịu ảnh hưởng kỹ thuật mổ tình trạng gãy xương Hơn nữa, nghiên cứu hồi cứu nên đánh giá kết xa, không đánh giá kết gần KẾT LUẬN Phương pháp kết hợp xương nẹp vít khóa với đường mổ xâm lấn cho phép kết hợp xương vững chắc, nắn chỉnh tốt di lệch, hạn chế bộc lộ tổn thương phần mềm nên cho kết điều trị khả quan Điều cho thêm lựa chọn phương pháp điều trị hiệu gãy thân xương đùi không vững 0% 0% fracture where intramedullary nailing is not indicated, Sicot (33), pp.1119-1126 Bae SH (2010) Treatment of Femur Supracondylar Fracture with Locking Compression Plate, Journal Korean Fract Soo, 23(3):pp 282-288 Bary MH (2015) Treatment of Adult Femoral Shaft Fractures by Locking Compression Plate Osteosynthesis- A Prospective Study, Issue Ver.III, pp 66-70 Kalam A (2015) Bridge plating of communited shaft of femur fracture, Nepjol, pp 7-12 Sanders R, Swiontkowski M, Rosen H, Helfet D (1991) Double-plating of comminuted,unstable fractures of the distal part of the femur, JBJS, 73-A, pp.341-346 Winquist RA, et al (1980) Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing, Orthop Clin North Am 11 (1), pp 633-648 Yeap EJ, et al (2007) Locking Compression Plate Fixation in Distal Femoral Fractures: Early Result, Malaysian Orthopaedic Journal, 1(1):pp 12-17 Yuan BM, et al (2012) Preliminary clinical analysis of locking compression plate fixation treatment of femoral shaft fractures in adults, China Orthopaedic Journal 11, pp 34-40 Zhang Y, et al (2011) Comparison of effect between intramedulary nails and locking compression plates in the treatment of femoral shaft fracture, China Orthopaedic Journal 9, pp 23-29 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày nhận báo: 21/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 29/11/2017 Ngày báo đăng: 15/3/2018 290 Apivatthakakul T (2009) Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the treatment of the femoral shaft Chuyên Đề Ngoại Khoa ... Tập 22 * Số * 2018 KẾT QUẢ Đặc điểm Xquang gãy thân xương đùi khơng vững Hình Kết hợp xương nẹp vít khóa thân xương đùi Đánh giá kết Các tiêu chí đánh giá kết bao gồm lành xương, phục hồi chức... tình trạng gãy xương Hơn nữa, nghiên cứu hồi cứu nên đánh giá kết xa, khơng đánh giá kết gần KẾT LUẬN Phương pháp kết hợp xương nẹp vít khóa với đường mổ xâm lấn cho phép kết hợp xương vững chắc,... Phương pháp kết hợp xương bên đinh nội tủy định ưu tiên hàng đầu điều trị gãy thân xương đùi Tuy nhiên loại gãy không vững thân xương đùi số vị trí giải phẫu 1/3 hay 1/ thân xương đùi có giải