Luận án tiến sĩ Khoa học giáo dục: Quản lý dạy học lâm sàng ở các trường Đại học Y Việt Nam

Mục tiêu của luận án là nghiên cứu lý luận và thực tiễn quản lý dạy học lâm sàng ở các trường Đại học Y Việt Nam, đề xuất các biện pháp quản lý dạy học lâm sàng ở các trường Đại học Y Việt Nam, nhằm góp phần nâng cao hiệu quả quản lý dạy học lâm sàng qua đó nâng cao chất lượng dạy học lâm sàng ở các trường Đại học Y Việt Nam.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM HÀ NỘI NGUYỄN THỊ QUỲNH NGA QUẢN LÝ DẠY HỌC LÂM SÀNG Ở  CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ KHOA HỌC GIÁO DỤC HÀ NỘI ­ 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM HÀ NỘI NGUYỄN THỊ QUỲNH NGA QUẢN LÝ DẠY HỌC LÂM SÀNG Ở CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y VIỆT NAM Chuyên ngành: Quản lý giáo dục Mã số: 9.14.01.14 LUẬN ÁN TIẾN SĨ KHOA HỌC GIÁO DỤC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Đào Lan Hương 2. PGS.TS Nguyễn Bá Minh HÀ NỘI ­ 2019 4  LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Những nội   dung, số  liệu và kết quả  trình bày trong luận án là hồn tồn trung thực và chưa  có tác giả nào cơng bố trong bất cứ một cơng trình nào khác Hà Nội, tháng 01 năm 2019 Tác giả luận án Nguyễn Thị Quỳnh Nga 5  LỜI CẢM ƠN Cơng trình nghiên cứu này được thực hiện tại Trường Đại học Sư  phạm   Hà Nội, các trường Đại học Y Việt Nam Tác giả xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ giảng viên hướng   dẫn khoa học: TS.  Đào Lan Hương và PGS.TS Nguyễn Bá Minh đã  tận tình   hướng dẫn khoa học và giúp đỡ tác giả trong suốt q trình thực hiện luận án Tác giả  luận án xin chân thành cảm  ơn Ban Giám hiệu, Phòng sau Đại   học; Khoa quản lý giáo dục Trường Đại học Sư phạm Hà Nội; Ban Giám hiệu,   cán bộ  quản lý, giảng viên, sinh viên của các trường Đại học Y; các bệnh viện   thực hành lâm sàng và các đồng nghiệp ln động viên, quan tâm và giúp đỡ  để  hồn thành luận án Xin chân thành cám  ơn các Thầy giáo, các nhà Khoa học và gia đình đã   quan tâm giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến q báu, cổ  vũ và động viên tác giả   hồn thành cơng trình khoa học này Hà Nội, tháng 01 năm2019 Tác giả luận án Nguyễn Thị Quỳnh Nga                                                                                    6  DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BGH BV CBQL ĐC ĐHY ĐLC ĐTB DH DHLS GV GV ­ BS HT HTTCDH HTTC DHLS LS MTDH MTDHLS NDDH NDDHLS NL PPDH PPDHLS PTNL QL SV TC TN Ban Giám hiệu Bệnh viện Cán bộ Quản lý Đối chứng Đại học Y Độ lệch chuẩn Điểm trung bình Dạy học Dạy học lâm sàng Giảng viên Giảng viên ­ Bác sĩ Hiệu trưởng Hình thức tổ chức dạy học  Hình thức tổ chức dạy học lâm sàng Lâm sàng Mục tiêu dạy học Mục tiêu dạy học lâm sàng Nội dung dạy học Nội dung dạy học lâm sàng Năng lực Phương pháp dạy học Phương pháp dạy học lâm sàng Phát triển năng lực Quản lý Sinh viên Tổ chức Thử nghiệm MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU 7  8  DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu Giáo dục y học là một ngành chun nghiên cứu các vấn đề giáo dục trong  ngành khoa học sức khỏe. Trong đào tạo y khoa, dạy học lâm sàng là hoạt động   khơng thể thiếu, là khâu then chốt trong thực hiện mục tiêu đào tạo, có ý nghĩa  cốt lõi quyết định chất lượng nguồn nhân lực cán bộ y tế  ở các trường Đại học  Y. DHLS là cách dạy mang tính đặc thù của ngành y, nó đòi hỏi phải ln cập  nhật, đổi mới phù hợp văn hóa truyền thống song cũng cải tiến theo chiều hướng  phát triển của cơng nghệ y học hiện đại, cơng nghệ thơng tin, cơng nghiệp hóa,   hiện đại hóa.  Q trình DHLS được diễn ra trong mơi trường bệnh viện, người học   được học tập và làm quen với cơng việc mà sau khi tốt nghiệp họ  sẽ  hành  nghề. DHLS  giúp sinh viên củng cố  và hiểu sâu hơn về  lý thuyết,  hình thành  kinh nghiệm sống, đồng thời là nền tảng kiến thức cho việc hình thành và phát  triển các kỹ năng khám và chữa bệnh sau này. Vị trí đặc biệt của DHLS là hình  thành và phát triển   người học hệ thống kiến thức, kỹ năng và thái độ  nghề  nghiệp của người bác sỹ tương lai. Chính DHLS là mơi trường giáo dục, là cái  nơi, cái khn để hình thành người cán bộ y tế có đức lẫn tài  [66]  Thơng qua  học lâm sàng những kiến thức mà SV lĩnh hội được  qua hoạt động thực, hoạt  động nghề  nghiệp trong thời gian học tập tại bệnh viện,   được  vận dụng để  giải quyết những tình huống thực tiễn từ đó hình thành ở SV kỹ năng lâm sàng.  Nhờ các kỹ năng lâm sàng mà sinh viên mới có thể vận dụng các kiến thức của   mình để  ra các quyết định đúng đắn và có hiệu quả  trong điều trị, chăm sóc   người bệnh nói riêng và trong hoạt động ngành nghề  nói chung  Bên cạnh đó,  DHLS giúp sinh viên làm quen với mơi trường bệnh viện, tiếp cận với người   bệnh, tiếp xúc với các y bác sĩ là các đồng nghiệp tương lai,  từ  đó SV hình  thành được thái độ nghề nghiệp của người bác sĩ.  Quản lý dạy học lâm sàng là một trong những khâu quan trọng của cơng  tác quản lý đào tạo; là u cầu hết sức cần thiết nhằm nâng cao chất lượng  DHLS cho sinh viên y khoa. Quan tâm thích đáng đến hoạt động DHLS là một   10 trong những trọng điểm của tồn bộ cơng tác quản lý giáo dục ở các trường Đại   học Y Nghị    số   29­NQ/TW,   ngày  4/11/2013     Ban  Chấp  hành  Trung  ương Đảng đã khẳng định: “Chuyển mạnh q trình giáo dục từ chủ yếu trang   bị kiên th ́ ưc sang phát tri ́ ển tồn diện năng lực và phẩm chất người học ”; “tập   trung đào tạo nhân lực co kiên th ́ ́ ưc, ky năng va trach nhiêm nghê nghiêp ́ ̃ ̀ ́ ̣ ̀ ̣ ” [25].  Như vậy, đổi mới căn bản và tồn diện trong giáo dục đào tạo, phát triển nguồn  nhân lực đòi hỏi tồn bộ  hoạt động của các trường Đại học Y cũng phải đổi  mới theo hướng phát triển năng lực SV với ba mặt: kiến thức ­ kỹ năng ­ thái  độ; phải xác định rõ các u cầu đặc thù đối với từng trình độ, năng lực đầu ra   của từng ngành đào tạo.  Định hướng chiến lược cơ bản của ngành Y tế được Nghị Quyết số 46 ­  NQ/TW ngày 23/02/2005 của Bộ  Chính trị  về  cơng tác bảo vệ, chăm sóc và   nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới đã khẳng định: “nghề y là một   nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt” [9]   Do tính đặc thù đào tạo nhân lực y tế là việc tổ chức đào tạo ln gắn liền với  các cơ  sở  khám chữa bệnh, nên Nghị  định số  111/2017/NĐ­CP, ngày 5/10/2017  của Chính phủ đã ban hành quy định về tổ chức đào tạo thực hành trong đào tạo   khối ngành sức khỏe [14], nhằm đảm bảo chất lượng đào tạo nhân lực y tế.  Để  thực hiện các Nghị  quyết của Đảng, Nghị  định của Chính phủ; trong  những năm gần đây các trường Đại học Y Việt Nam đã chú trọng nâng cao chất  lượng đào tạo y khoa thơng qua  cơng tác đào tạo giảng viên, đổi mới các hoạt  động dạy học theo hướng tích cực, đổi mới giáo trình, phương pháp và các hình   thức dạy học phù hợp, bổ sung và nâng cấp cơ sở vật chất trang thiết bị nhằm   nâng cao chất lượng dạy học, đặc biệt là dạy học lâm sàng. Tuy nhiên, năng lực  khám lâm sàng của SV ra trường còn thấp là do nhiều ngun nhân, trong đó phải  kể đến: khi kỹ thuật, máy móc, hệ thống cận lâm sàng phát triển đã góp phần hỗ  trợ rất lớn trong chẩn đốn bệnh cho nên khám lâm sàng bị coi nhẹ dẫn đến năng  lực này của bác sĩ có phần hạn chế. Mặt khác, hoạt động DHLS hiện nay gặp  nhiều bất cập: do  bệnh nhân và người nhà bệnh nhân u cầu cao hơn trong  TT Các  HTT C  DH LS Dạy  học  bên  giườ ng  bệnh  kết  hợp  với  thảo  luận  ở  giản g  đườ ng Dạy  học  qua  đối  chiế u  lâm  sàng  Mức  độ  thực  Kiế Kỹ  n  thức Tốt Khá n n % % 168 338 23,1 46,6 173 23,8 332 45,7 Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % 220 30,3 Yếu n % 2126 2,93 221 30,4 2130 2,94 Tốt n % 135 18,6 Khá n % 274 37,7 Tr.B n % 317 43,7 Yếu n % 1996 2,75 163 22,5 203 28,0 360 49,6 1981 2,73 Tốt n % 194 26,7 Khá n % 345 49,3 Tr.B n % 187 25,8 Yếu n % 2185 3,01 6307 2,90 183 25,2 358 185 25,5 2176 3,00 6287 2,89 TT Các  HTT C  DH LS –  giải  phẩu  bệnh Trun g  bình  chun g  kết   quả  sử  dụn g  HTT C  DHL S  trên  ngư ời   bện h Mức  độ  thực  Kiế Kỹ  n  thức Tốt Khá n n % % 2,77 Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % Yếu n % Tốt n % 2,72 Khá n % Tr.B n % Yếu n % Tốt n % 2,85 Khá n % Tr.B n % 2,78 Yếu n % TT Các  HTT C  DH LS Mức  độ  thực  Kiế Kỹ  n  thức Tốt Khá n n % % Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % Yếu n % 105 14,5 307 42,3 314 43,3 1969 126 17,4 333 45,9 267 36,8 2037 Tốt n % Khá Tr.B Yếu Tốt n n n n % % % % Dạy học lâm sàng thông qua mô phỏng Khá n % Tr.B n % Yếu n % 2,71 97 13,4 234 32,2 369 50,8 26 3,6 1854 2,55 47 6,5 133 18,3 478 65,8 68 9,4 1611 2,22 5437 2,50 2,81 108 14,9 235 32,4 360 49,6 23 3,1 1880 2,59 123 16,9 229 31,5 348 47,9 26 3,7 1901 2,62 5818 2,67 II Dạy  học  mô  phỏn g   tại  giản g  đườ ng Dạy  học  bằng  tình  huốn g  lâm  sàng  giả  định  có  mơ  hình,  mẫu  vật  TT Các  HTT C  DH LS minh  họa Dạy  học  trên  các  thiết  bị   y  học DH  bằng  bài  tập  tư  duy  nghi ên  cứu  trườ ng  hợp,  giải  quyế t vấn  đề Mức  độ  thực  Kiế Kỹ  n  thức Tốt Khá n n % % Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % Yếu n % 148 20,4 323 44,5 255 35,1 2071 74 10,2 285 39,3 346 47,7 21 1864 Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % 2,85 131 18,0 335 46,1 248 34,2 12 1,7 2037 2,57 75 10,3 320 44,1 321 44,2 10 1,4 1912 Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % 2,81 139 19,2 334 46,0 231 31,8 22 3,0 2042 2,81 6150 2,82 2,80 153 21,1 292 40,2 268 36,9 13 1,8 2037 2,80 5813 2,66 TT Mức  Các  độ  HTT thực  C  DH Kiế Kỹ  LS n  thức Tốt Khá n n % % DH  43 192 bằng  5,9 26,5 mô  phỏn g  (bện h  nhân  giả,  mơ  hình,  thiết  bị kỹ  thuậ t…) DH  179 286 bằng  24,7 39,4 sư  đồ  diễn  tiến  hoặc  lưu  đồ DH  166 327 dựa  22,9 45,0 Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % 450 62,0 Yếu n % 41 Tốt n % 60 8,3 Khá n % 201 27,7 Tr.B n % 443 61,0 Yếu n % 22 3,0 1689 2,33 261 35,9 2096 2,89 197 27,1 332 45,7 187 25,8 233 2111 2,91 189 26,0 344 47,4 193 26,6 Tốt n % 110 15,2 Khá n % 185 25,5 Tr.B n % 392 54,0 Yếu n % 39 5,3 1751 2,50 10 1,4 2168 2,98 159 21,9 259 35,7 296 40,8 2174 2,99 105 14,5 217 29,9 325 44,8 1818 2,50 5258 2,41 12 1,6 2017 2,78 6281 2,88 79 10,8 1800 2,48 6085 2,79 TT Các  HTT C  DH LS vào  các  dữ  kiện  y  học Trun g  bình  chun g  kết   quả  sử  dụn g  HTT C  DHL S  thôn g  qua  mô  phỏ ng Mức  độ  thực  Kiế Kỹ  n  thức Tốt Khá n n % % 2,72 Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % Yếu n % Tốt n % 2,71 Khá n % Tr.B n % Yếu n % Tốt n % 2,60 Khá n % Tr.B n % 2,68 Yếu n % TT Các  HTT C  DH LS Mức  độ  thực  Kiế Kỹ  n  thức Tốt Khá n n % % Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % Yếu n % Tốt Khá Tr.B Yếu Tốt Khá n n n n n n % % % % % % Trung bình chung các   kết quả sử dụng HTTC DHLS Tr.B n % Yếu n % 2,73 PHỤ LỤC 12 MỨC ĐỘ THỰC HIỆN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DHLS Ở CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y VIỆT NAM Mức  độ  thực  Nội  dung  Kiến  Kỹ  DHL thức S Tốt Khá n n % % Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % Yếu n % Tốt n % Khá n % Tr.B Yếu n n % % Dạy học khám lâm sàng Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % I TT Thực  hiện  các  quy  trình  khám  lâm  sàng  trên  bệnh  nhân Kỹ  thuật  giao  tiếp  hỏi  bệnh Hồ  sơ  bệnh  án  được  140 19,3 274 37,7 310 42,7 0,3 2004 2,76 146 20,1 289 39,8 291 40,1 0,0 2033 2,80 94 12,9 278 38,3 336 46,3 18 2,5 1900 2,62 5938 2,73 123 16,9 265 36,5 323 44,5 15 2,1 1948 2,68 100 13,8 293 40,4 307 42,3 26 3,6 1919 2,64 100 13,8 239 32,9 355 48,9 32 4,4 1859 2,56 2726 2,63 147 20,2 290 39,9 279 38,4 10 1,4 2026 2,79 140 19,3 263 36,2 313 43,1 10 1,4 1985 2,73 108 14,9 264 36,4 334 46,0 20 2,8 1912 2,63 5923 2,72 TT Mức  độ  thực  Nội  dung  Kiến  Kỹ  DHL thức S Tốt Khá n n % % lập  sau  khi  khám  lâm  sàng  bệnh  nhân Trung  2,74 bình  chung   mức   độ  thực     kiểm   tra,   đánh  giá  kết   quả  trong  dạy   học   khám  Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % 2,73 Yếu n % Tốt n % 2,60 2,69 Khá n % Tr.B n % Yếu n % Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % TT Mức  độ  thực  Nội  dung  Kiến  Kỹ  DHL thức S Tốt Khá n n % % LS Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % Yếu n % Tốt n % II Khá n % Tr.B n % Yếu n % Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % Dạy học phân tích và chẩn đốn bệnh Báo  cáo và  bình  bệnh  án Tư  duy  lâm  sàng  qua  phân  tích  triệu  chứng  bệnh,  lý  giải  vấn  đề  về  bệnh  học 136 18,7 276 38,0 290 39,9 24 3,3 1976 2,72 136 18,7 248 34,2 329 45,3 13 1,8 1959 2,7 90 12,4 243 33,5 373 51,4 20 2,8 1855 2,56 5790 2,67 148 20,4 263 36,2 298 41,1 17 2,3 1994 2,75 122 16,8 264 36,4 321 44,2 19 2,6 1941 2,67 94 12,9 246 33,9 354 48,8 32 4,4 1854 2,55 5789 2,66 Nội  dung  DHL S TT III Mức  độ  thực  Kiến  Kỹ  thức Tốt Khá n n % % 136 266 18,7 36,6 Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % 285 39,3 Yếu n % 39 5,4 Tốt n % 134 18,5 Khá n % 259 35,7 Tr.B n % 318 43,8 Yếu n % 15 2,1 Tốt n % 95 13,1 Khá n % 255 35,1 Năng  1941 2,69 1964 2,71 lực  tìm  kiếm    xử  lý  thơng  tin Trung bình chung mức độ thực hiện kiểm tra, đánh giá   2,72 2,69 kết quả trong DH phân tích và chẩn đốn bệnh Dạy học kết luận bệnh và xây dựng phác đồ điều trị Năng  143 lực  19,7 suy  luận  lâm  sàng  trong  kết  luận  bệnh  và xây  dựng  phác  268 36,9 299 41,2 16 2,2 1990 2,74 141 19,4 260 35,8 305 42,0 20 2,8 1974 2,72 98 13,5 240 33,1 Tr.B n % 366 50,4 Yếu n % 10 1,4 1887 2,60 5802 2,65 2,66 379 52,2 1,2 1879 2,59 5843 2,68 TT IV Mức  độ  thực  Thứ bậc Nội  dung  Kiến  Kỹ  Thái  DHL thức độ S Tốt Khá Tr.B Yếu Tốt Khá Tr.B Yếu Tốt n n n n n n n n n % % % % % % % % % đồ  điều  trị  bệnh Năng  136 255 319 16 1963 2,70 130 261 319 16 1957 2,70 96 lực  18,7 35,1 43,9 2,2 17,9 36,0 43,9 2,2 13,2 trong  nhận  định  yêu  cầu  điều  trị   và  chăm  sóc  bệnh  nhân Trung bình chung mức độ thực hiện kiểm tra, đánh giá   2,72 2,71 kết quả trong dạy học kết luận bệnh và xây dựng phác   đồ điều trị Dạy học điều trị bệnh theo phác đồ Thực  hiện  các  141 19,4 272 37,5 305 42,0 1,1 1998 2,75 140 19,3 284 39,1 297 40,9 0,7 2011 2,77 113 15,6 Khá n % Tr.B n % Yếu n % 259 35,7 334 46,0 37 5,1 1866 2,57 5786 2,66 2,67 223 30,7 379 52,2 11 1,5 1890 2,60 5899 2,71 TT Mức  độ  thực  Nội  dung  Kiến  Kỹ  DHL thức S Tốt Khá n n % % quy  trình  chăm  sóc và  điều  trị  bệnh  nhân  theo  phác  đồ Năng  130 272 lực  17,9 37,5 xử   lý  các  tình  huống  lâm  sàng  trong  quá  trình  theo  dõi   và  điều  Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % Yếu n % 312 43,0 12 1,7 1972 2,72 Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % 128 17,6 261 36,0 325 44,8 12 1,7 1957 2,70 Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % 103 14,2 243 33,5 349 48,1 31 4,3 1870 2,58 5800 2,67 3 TT Mức  độ  thực  Nội  dung  Kiến  Kỹ  DHL thức S Tốt Khá n n % % trị  bệnh  nhân Năng  135 265 lực   ra  18,6 36,5 các  quyết  định  và  hành  động  can  thiệp  trong  quá  trình  theo  dõi  kết  quả  điều  trị Kỹ  123 267 năng  16,9 36,8 giao  Thứ bậc Thái  độ Tr.B n % Yếu n % 312 43,0 14 1,9 1973 316 43,5 20 2,8 1945 Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % 2,72 122 16,8 262 36,1 325 44,8 17 2,3 2,68 126 17,4 316 43,5 16 2,2 Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % 1941 2,67 107 14,7 250 34,4 338 46,6 31 4,3 1885 2,59 5799 2,66 1956 2,69 126 17,4 260 35,8 321 44,2 19 2,6 1945 2,68 5846 2,68 TT Mức  độ  thực  Nội  dung  Kiến  Kỹ  Thái  DHL thức độ S Tốt Khá Tr.B Yếu Tốt Khá n n n n n n % % % % % % tiếp,  hỗ  trợ  tâm  lý,   tư  vấn,  giáo  dục  sức  khỏe  cho  người  bệnh Trung bình chung mức độ thực hiện kiểm tra, đánh giá   2,72 kết quả trong dạy học điều trị bệnh theo phác đồ Trung bình chung mức độ thực hiện kiểm tra, đánh   2,72 giá kết quả DHLS trong chu trình DHLS Thứ bậc Tr.B n % Yếu n % Tốt n % Khá n % Tr.B n % Yếu n % 2,71 2,68 2,71 2,68 ... lục, luận án gồm 3 chương: 17 Chương 1: Cơ  sở lý luận của quản lý d y học lâm sàng các trường Đại học Y Chương 2: Thực trạng quản lý d y học lâm sàng ở các trường Đại học   Y Việt Nam Chương 3: Biện pháp quản lý d y học lâm sàng ở các trường Đại học Y ... Y Việt Nam Chương 3: Biện pháp quản lý d y học lâm sàng ở các trường Đại học Y Việt Nam Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA QUẢN LÝ D Y HỌC LÂM SÀNG  Ở CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y 1.1. Tổng quan nghiên cứu vấn đề ... ­ D y học lâm sàng bao gồm d y lâm sàng và học lâm sàng.  Đề  tài tập   trung nghiên cứu d y lâm sàng và quản lý d y lâm sàng ở các trường Đại học Y   Việt Nam 13 ­ Có nhiều cấp cùng tham gia quản lý d y học lâm sàng,  đề tài tập trung