SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG TRONG QUÁ TRÌNH áp DỤNG kĩ THUẬT TIM PHỔI NHÂN tạo (ECMO)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THẾ THẠCH SỬ DỤNG CHỐNG ĐƠNG TRONG Q TRÌNH ÁP DỤNG KĨ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO (ECMO) CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THẾ THẠCH SỬ DỤNG CHỐNG ĐƠNG TRONG Q TRÌNH ÁP DỤNG KĨ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO (ECMO) Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tuấn Tùng PGS TS Đào Xuân Cơ Cho đề tài: “Đánh giá hiệu áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng” Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 CHỮ VIẾT TẮT ACT : Activated Clotting Time - Thời gian đơng máu hoạt hóa ARDS : Acute Respiratory Ditress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) APTT : Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa) APACHE : Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Đánh giá tình trạng bệnh mạn tính bệnh lý cấp tính) DIC : Disseminated Intravascular Coagulation (Đơng máu rải rác lòng mạch) ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng) FiO2 : Inspired Oxygen Fraction – Nồng độ oxy khí thở vào HSTC : Hồi sức tích cực NMCT : Nhồi máu tim PaCO2 : Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide (Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch) PaO2 : Arterial Partial Pressure of Oxygen (Áp lực riêng phần O2 máu động mạch) PT : Prothrombin Time – Thời gian prothrombin rAPTT : Rate Activated Partial Thromboplastin Time - APTT bệnh/chứng SOFA : Sequential Organ Failure Assessment TB : Trung bình VA : Veno-Arterial (Tĩnh mạch- động mạch) VCT : Viêm tim VV : Veno-Venous (Tĩnh mạch-tĩnh mạch) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Kỹ thuật ECMO .2 1.1 Các phương thức ECMO 1.1.1 VV-ECMO 1.1.2 VA-ECMO 1.2 Tuần hoàn ECMO thiết bị 1.2.1 Bơm 1.2.2 Màng trao đổi oxy 1.2.3 Ống thông ECMO Cơ chế đông máu ECMO 2.1 Sinh lý q trình đơng cầm máu 2.1.1 Co mạch .7 2.1.2 Sự hình thành nút tiểu cầu 2.1.3 Q trình đơng máu huyết tương 2.1.4 Giai đoạn tan cục máu đơng – hình thành mơ xơ 10 2.2 Cơ chế đông máu ECMO 11 Các phương pháp chống đông sử dụng ECMO 13 3.1 Heparin không phân đoạn 13 3.1.1 Nguồn gốc 13 3.1.2 Cơ chế tác dụng 14 3.1.3 Dược động học 14 3.1.4 Các xét nghiệm theo dõi đông máu dùng heparin ECMO .16 3.1.5 Lựa chọn xét nghiệm để theo dõi sử dụng heparin không phân đoạn ECMO .18 3.1.6 Biến chứng heparin ECMO .19 3.1.7 Một số phác đồ sử dụng heparin ECMO 21 3.2 Các thuốc chống đông khác 24 3.2.1 Một số nghiên cứu sử dụng heparin ECMO 25 Kết luận 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm ACT 23 Bảng Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTT bệnh/chứng 24 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Tuần hồn VV- ECMO Hình 2: Tuần hồn VA - ECMO Hình 3: Bơm học máy Terumo Hình 4: Màng ECMO Hình 5: Ống thơng đường vào tĩnh mạch Hình 6: Ống thơng đường vào động mạch Hình 7: Phản ứng máu với màng ECMO 11 Hình 8: Cấu trúc heparin Hình Sử dụng heparin ECMO 22 Hình 10: CVVH kết hợp với ECMO 13 24 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1: Sơ đồ q trình đơng máu Sơ đồ 2: Cơ chế tác dụng chống đông heparin 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật tim phổi nhân tạo - Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) kỹ thuật cải tiến từ máy tuần hoàn thể phẫu thuật tim hở Đặc điểm kỹ thuật ECMO máu lấy từ tĩnh mạch lớn thông qua m ột b ơm li tâm đ ể đ ưa máu đ ến màng trao đổi oxy, máu sau trao đ ổi oxy đ ược tr ả v ề c th ể Phụ thuộc vào đường vào mạch máu tĩnh mạch - tĩnh mạch (VVECMO) hay tĩnh mạch - động mạch (VA-ECMO) mà ECMO dùng để hỗ trợ chức tim, chức phổi hay hai [1],[2],[3] Quá trình điều trị ECMO thường kéo dài nên nguy tắc màng trao đổi oxy cao Khi phải thay màng nguy hi ểm, có th ể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân Vì sử dụng thuốc ch ống đông ECMO vấn đề quan trọng nhằm kéo dài tuổi th ọ c màng Tuy nhiên với bệnh cảnh bệnh nhân ECMO có r ất nhi ều r ối loạn rối loạn đơng máu vi ệc s d ụng thu ốc ch ống đơng khó khăn, đòi hỏi phải trì s ự cân tinh t ế gi ữa việc phòng ngừa huyết khối tránh biến chứng chảy máu [4],[5] Thuốc chống đông hầu hết trung tâm s dụng q trình chạy ECMO heparin khơng phân đoạn nh ưng v ấn đ ề s dụng theo dõi heparin ECMO nhiều tranh cãi Hiện ch ưa có phác đồ thống nhất, trung tâm phác đồ sử dụng heparin lại khác Dẫn đến tỉ lệ biến chứng chảy máu dùng heparin cao (41% - 60%), ảnh hưởng đến tính mạng, thời gian hiệu điều trị bệnh nhân [6],[7],[8],[9] Mục tiêu chuyên đề: Trình bày số chế cách sử dụng chống đơng q trình ECMO Các biến chứng sử dụng chống đông ECMO Kỹ thuật ECMO 1.1 Các phương thức ECMO 1.1.1 VV-ECMO Hình 1: Tuần hoàn VV- ECMO N Engl J Med 2011;365:1905-1914 VV-ECMO phương thức hỗ trợ cho phổi, máu thường rút vào hệ tuần hoàn thể qua ống thông (canuyn) lớn đặt qua da vào tĩnh mạch đùi lên tĩnh mạch ch ủ Máu tr v ề tĩnh mạch chủ qua ống thông luồn vào tĩnh mạch c ảnh phải (hình 1) Ở bệnh nhân chạy VV-ECMO trao đổi khí chủ yếu thực màng trao đổi oxy (oxygenator) hệ thống tuần hoàn ngồi thể phổi, có hiệu việc loại bỏ CO2, trì PaO2 pH giới hạn bình thường nhằm hỗ tr ợ cho phổi thời gian tổn thương nặng Khi oxy hóa máu đầy đủ, mục tiêu thơng khí nhân tạo giữ cho phế nang mở mà không gây hư tổn thêm cho phổi tổn thương 1.1.2 VA-ECMO VA-ECMO phương thức hỗ trợ cho tim, máu lấy t nhĩ phải tĩnh mạch gần nhĩ phải qua canuyn đặt vào tĩnh m ạch đùi tĩnh mạch cảnh, sau máu trả v ề động m ạch ch ủ qua canuyn đặt vào động mạch cảnh, động m ạch nách động m ạch đùi (hình 2) VA-ECMO cầu nối tim phổi khác với VV-ECMO VA-ECMO khơng bị dòng tuần hồn quẩn Ở bệnh nhân VA-ECMO cung lượng tim sinh dòng máu phổi dòng máu động mạch chủ q trình ECMO Chức tim có th ể thay đổi từ khơng có đến có phần giai đoạn khác ECMO Hình 2: Tuần hồn VA - ECMO Gaffney AM, wildhirt SM et al, extracoporeal life support.BMJ: 2010; 341:982-986 1.2 Tuần hoàn ECMO thiết bị Về bản, tuần hoàn ECMO bao gồm ống thông, hệ thống dây ECMO, bơm màng trao đổi oxy 1.2.1 Bơm Hầu hết loại máy ECMO sử dụng hai loại bơm: bơm c h ọc bơm ly tâm Bơm ly tâm gồm có cánh quạt hình nón làm nh ựa tr ơn nhẵn, bơm quay nhanh đến 3000 vòng/phút đẩy máu l ực ly tâm Bơm ly tâm tạo áp lực đến 900mmHg Lưu lượng máu ph ụ thuộc vào tiền gánh hậu gánh khơng có m ối tương quan c ố định tốc độ máu lưu lượng máu Trong trường hợp thiếu d ịch, áp lực âm hút vào trở nên âm tốc độ bơm đ ịnh nhiên tốc độ dòng máu giảm Bơm hoạt động có khí bị bất hoạt có 30 - 50 ml khí dây ECMO Hình 3: Bơm học máy Terumo Bơm học có chiều dài ống 1/4 đến 5/8 inch (đ ường kính trong) 1.2.2 Màng trao đổi oxy Từ năm 1980 đến đầu năm 2000, trung tâm th ường s dụng màng silicone màng trao đổi oxy sợi rỗng polypropylence tuần hoàn ECMO Hiện nay, hệ c màng trao đổi oxy sợi rỗng làm polymethylpentene (PMP) Không giống màng làm sợi polypropylence, màng PMP tách hồn tồn giai đoạn máu khí Màng PMP đ ược s d ụng r ộng rãi Châu Âu, Úc Newzeland gần đ ược ch ấp thu ận t ại Mỹ Màng PMP có nhiều ưu điểm loại màng khác nh dễ s dụng, tuổi thọ màng lâu hơn, giảm nguy tan máu, giảm nguy giảm tiểu cầu trao đổi oxy tốt Sự phát triển công ngh ệ kỹ thuật giúp bao phủ lớp chất liệu sinh học tương thích màng giúp 23 nghiệm kháng thể PF4-heprin (+) Khi có giảm tiểu cầu heparin cần phải dừng heparin ngay, khơng truy ền tiểu cầu có th ể kết hợp với kháng thể gây tắc mạch [38],[39],[40] Tóm lại heparin khơng phân đoạn có ưu nhược điểm sau: Ưu điểm: + Hiệu chống đông tốt thời gian ngắn + Thời gian bán thải ngắn + Theo dõi tiện lợi APTT + Có chất đối kháng hiệu protamine + Giá rẻ, có nhiều kinh nghiệm sử dụng lâm sàng Nhược điểm: + Chảy máu + Không thể dự đoán thời gian bán thải dược động học + Hoạt hóa tiểu cầu, HIT + Phụ thuộc Antithrombin III 3.1.7 Một số phác đồ sử dụng heparin ECMO - Hầu hết trung tâm sử dụng heparin không phân đoạn đ ể chống đông ECMO Heparin truyền liên tục trước màng ECMO (hình 1.9), nhiên trung tâm có protocol sử dụng chống đơng khác Liều heparin q trình chạy ECMO dao động Liều thấp heparin để đạt hiệu chống đông không xác định heparin dừng sử dụng nguy ch ảy máu lớn Một số bệnh nhân có xuất huyết nặng chạy ECMO an tồn khơng sử dụng chống đơng tình khơng nên để tốc độ dòng ECMO thấp kéo dài (dưới l/phút) Về truyền heparin kéo dài liên tục dẫn đến tình trạng tiêu th ụ antithrombin 24 làm độ nhạy heparin giảm phải tăng liều heaprin Khi antithrombin bình thường cần phải giảm liều heparin Tiêu th ụ ti ểu cầu chắn không tránh trình ch ạy ECMO v ậy giảm tiểu cầu làm tăng độ nhạy heparin [2],[6],[7],[11] Máu Máu Màng trao đổi oxy Heparin Bơm máu Hình Sử dụng heparin ECMO Am J Clin Pathol December 2010 vol 134 no 950-954 - Các trung tâm thường lựa chọn xét nghiệm ACT APTT để theo dõi điều chỉnh liều heparin sau: bolus heparin ban đầu 50100 đơn vị/kg sau làm xét nghiệm ACT, ACT < 300 giây trì heparin liều 10-20 UI/kg/giờ Sau theo dõi ACT giờ/lần để giữ ACT từ 180-220 giây Nếu sử dụng APTT để theo dõi heparin mục tiêu trì APTT 50-60 giây [2] - Hướng dẫn sử dụng chống đông ECMO Bệnh viện Royal Adelaide [41]: + Hệ thống dây dẫn canuyn đuổi khí dung d ịch n ước muối sinh lý có pha heparin (10000UI lít muối sinh lý) + Sau hoàn thành đặt canuyn ECMO qua da, sử dụng li ều heparin bolus 70 UI/kg để trì ACT > 200 + Bắt đầu ECMO: Truyền heparin với liều 12UI/kg/giờ th ời gian ACT sau đặt canuyn < 200s Làm xét nghiệm ACT m ỗi gi 25 24 đầu truyền heparin điều chỉnh theo bảng Mục tiêu ACT bệnh nhân có tiểu cầu >80 G/l 150-180s Nên ngừng s dụng ch ống đơng bệnh nhân có tiểu cầu < 80 G/l Bảng Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm ACT ACT sau màng Heparin Điều chỉnh liều Heparin bolus - Ngừng truyền heparin - Kiểm tra ACT 1giờ/1 lần > 250 - - Khi ACT < 200s sử dụng lại heparin giảm 300UI/giờ so với liều cũ 200-250 - - Giảm heparin 200 UI/giờ 180-200 - - Giảm heparin 100 UI/giờ 150-180 - - Không thay đổi 130-150 - - Tăng heparin 100 UI/giờ < 130 1000 đơn vị - Tăng heparin 200 UI/giờ Sau 24 giờ, s dụng xét nghi ệm APTT đ ể theo dõi s d ụng ch ống đông (mục tiêu: 55- 75s), m ột s ố b ệnh nhân APTT kéo dài v ượt giới hạn xảy APTT ACT nên đ ược ki ểm tra m ỗi gi liều heparin điều ch ỉnh theo APTT Ki ểm tra fibrinogen Ddimer hàng ngày [2],[7] - Phác đồ Protti cộng (2016): Nếu BN có rAPTT < 1,5 tiến hành bolus heparin trước đặt canuyn với li ều 70 UI/kg, n ếu rAPTT ≥ 1,5 bolus heparin với liều 50 UI/kg Khi vào ECMO trì heparin với liều 18 UI/kg/h, sau ều ch ỉnh li ều heparin đ ể trì rAPTT khoảng 1,5 - theo bảng [42]: 26 Bảng Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTT bệnh/chứng rAPTT Bolus Dừng truyền Điều chỉnh Xét nghiệm lại rAPTT (UI/kg) (phút) tốc độ (%) ≥ 2,50 2,26 – 0 60 30 Giảm 30% Giảm 20% (giờ) 2,49 2,01 – 0 Giảm 10% 2,25 1,50 – 0 2,00 1,31 – 0 Tăng 10% 1,49 1,21 – 10 Tăng 15% 1,30 ≤ 1,20 20 Tăng 20% - Trường hợp CVVH điều trị kết hợp với ECMO [43]: + Kết nối trực tiếp hệ thống CVVH với hệ thống ECMO (hình 10) + Không cần dùng thêm heparin cho hệ thống CVVH Màng trao đổi oxy Bơm máu Hình 10: CVVH kết hợp với ECMO 27 Pediatr Crit Care Med, 14 (9), 404-408 3.2 Các thuốc chống đông khác Về lý thuyết chất ức chế thrombin trực tiếp sử dụng để thay heparin trường hợp BN có hội chứng giảm tiểu cầu heparin (HIT) - Bivalirudin chất ức chế trực tiếp thrombin có thời gian bán thải 25 phút lọc 20% qua thận [44],[45], có nhiều báo cáo sử dụng bivalirudin thành cơng bệnh nhân có HIT [14],[46] Ở số nghiên cứu BN khơng có HIT cho kết tốt, biến chứng chảy máu số lượng chế phẩm máu phải truyền [15] Liều bivalirudin báo cáo khoảng 0,03-0,2 mg/kg/giờ với liều bolus ban đầu 0,5mg/kg [14],[15],[46] - Các chất ức chế thrombin trực tiếp khác đ ược dùng b ệnh nhân HIT argatroban (0,1-0,4 mg/kg/ph), danaparoid lepirudin sử dụng kh ứ nh ưng hi ện khơng sử dụng [47] 3.2.1 Một số nghiên cứu sử dụng heparin ECMO - Nghiên cứu Aubron cộng (2016) 149 bệnh nhân ECMO với liều heparin trung bình 19,2 UI/kg/h, đích APTT 50-70s Kết tỉ lệ tắc màng 10,7%; biến chứng chảy máu xảy 60% số bệnh nhân tỉ lệ chảy máu chân canuyn ECMO 37%, chảy máu não 2,2%; biến chứng chảy máu tăng nguy tử vong [8] - Nghiên cứu Panigada cộng s ự (2016) v ới li ều heparin trung bình 16 UI/kg/h, đích APTT 50-60s tỉ lệ chảy máu 57% chảy máu nặng chiếm 23%, có bệnh nhân ch ảy máu não gây tử vong (3%) [48] 28 - Trong nghiên cứu hồi cứu 61 bệnh nhân ECMO Chang cộng năm 2016, heparin sử dụng nh ằm trì đích ACT 180 -220s, có chảy máu khó kiểm sốt đích ACT 130-150s Kết tỉ lệ tắc màng 11,5%, biến chứng chảy máu chiếm 55,7% [49] - Trong phân tích hồi cứu 265 bệnh nhân Lubnow cộng (2014), heparin trì liên tục để đạt đích APTT c nhóm khơng có nguy chảy máu 60s nhóm có nguy c th ấp 4050s, nhóm nguy cao không sử dụng heparin Kết tỉ lệ tắc màng 6% [50] - Weingart cộng (2015) nghiên cứu 192 bệnh nhân ECMO chứng minh khơng có khác biệt hiệu chống đơng màng nhóm bệnh nhân có APTT trung bình ≥ 53s nhóm có APTT trung bình < 53s Tuy nhiên tỉ lệ chảy máu lượng chế phẩm máu phải truy ền nhóm có APTT trung bình ≥ 53s cao so với nhóm có APTT trung bình < 53s (p < 0,05), từ khuyến cáo đích APTT nên trì m ức 50s đ ể giảm tỉ lệ chảy máu nhu cầu truyền máu [10] Kết luận - Heparin thuốc chống đông sử dụng rộng rãi nh ất chống đông màng ECMO có nhiều phác đồ đ ược đ ưa Ngồi ra, chất ức chế prothombin sử dụng không sử dụng rộng rãi - Chảy máu biến chứng thường gặp sử d ụng heparin TÀI LIỆU THAM KHẢO Hsu K H, Chi N H, Yu H Y et al (2011) Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center's experience Eur J Cardiothorac Surg, 40(3), 682-688 Fabio N P (2014) ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults, Pringer, Italia, 3-77 Maslach H A, Bratton S L (2013) Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric respiratory failure: History, development and current status World J Crit Care Med, 2(4), 29-39 Buck M L (2005) Control of Coagulation during Extracorporeal Membrane Oxygenation J Pediatr Pharmacol Ther, 10(1), 26-35 Esper S A, Levy J H, Waters J H et al (2014) Extracorporeal membrane oxygenation in the adult: a review of anticoagulation monitoring and transfusion Anesth Analg, 118(4), 731-743 Oliver W C (2009) Anticoagulation and coagulation management for ECMO Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 13(3), 154-175 Bembea M M, Annich G, Rycus P et al (2013) Variability in anticoagulation management of patients on extracorporeal membrane oxygenation: an international survey Pediatr Crit Care Med, 14(2), 7784 Aubron C, DePuydt J, Belon F et al (2016) Predictive factors of bleeding events in adults undergoing extracorporeal membrane oxygenation Ann Intensive Care, 6(1), 97 Guodong G, Lin L, Qiang H et al (2015) Outcome of extracorporeal membrane oxygenation support for adult patients in Fuwai Hospital during the last 10 years: treatment strategy and risk factors Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 27(12), 959-964 10 Weingart C, Lubnow M, Philipp A et al (2015) Comparison of Coagulation Parameters, Anticoagulation, and Need for Transfusion in Patients on Interventional Lung Assist or Veno-Venou Extracorporeal Membrane Oxygenation Artif Organs, 6(2), 10-20 11 Conrad S A, Rycus P T, Dalton H (2005) Extracorporeal Life Support Registry Report 2004 ASAIO J, 51(1), 4-10 12 Kohler K, Valchanov K, Nias G et al (2013) ECMO cannula review Perfusion, 28(2), 114-124 13 Ash S R (2007) Fluid mechanics and clinical success of central venous catheters for dialysis-answers to simple but persisting problems Semin Dial, 20(3), 237-256 14 Koster A, Weng Y, Bottcher W et al (2007) Successful use of bivalirudin as anticoagulant for ECMO in a patient with acute HIT Ann Thorac Surg, 83(5), 1865-1867 15 Ranucci M, Ballotta A, Kandil H et al (2011) Bivalirudin-based versus conventional heparin anticoagulation for postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation Crit Care, 15(6), 275 16 Phạm Thị Minh Đức, Trịnh Bỉnh Dy, Phùng Xuân Bình cộng s ự (2006) Sinh lý cầm máu đông máu Sinh Lý Học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1, 143-150 17 Cung Thị Tý (2004) Cơ chế đông cầm máu xét nghiệm thăm dò Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 236-242 18 Phùng Xuân Bình (2004) Sinh lý cầm máu đông máu Sinh lý học Nhà xuất y học, Hà Nội, 141-156 19 Nguyễn Anh Trí (2002) Sinh lý q trình đơng máu tiêu fibrin Đơng máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 4081 20 Spiess B D, Vocelka C, Cochran R P et al (1998) Heparin-coated bypass circuits (Carmeda) suppress the release of tissue plasminogen activator during normothermic coronary artery bypass graft surgery J Cardiothorac Vasc Anesth, 12(3), 299-304 21 Velthuis H, Baufreton C, Jansen P G et al (1997) Heparin coating of extracorporeal circuits inhibits contact activation during cardiac operations J Thorac Cardiovasc Surg, 114(1), 117-122 22 Gikakis N, Khan M M, Hiramatsu Y et al (1996) Effect of factor Xa inhibitors on thrombin formation and complement and neutrophil activation during in vitro extracorporeal circulation Circulation, 94(9), 341-346 23 De Somer F, Van Belleghem Y, Caes F et al (2002) Tissue factor as the main activator of the coagulation system during cardiopulmonary bypass J Thorac Cardiovasc Surg, 123(5), 951-958 24 Albes J M, Stohr I M, Kaluza M et al (2003) Physiological coagulation can be maintained in extracorporeal circulation by means of shed blood separation and coating J Thorac Cardiovasc Surg, 126(5), 1504-1512 25 Aldea G S, Soltow L O, Chandler W L et al (2002) Limitation of thrombin generation, platelet activation, and inflammation by elimination of cardiotomy suction in patients undergoing coronary artery bypass grafting treated with heparin-bonded circuits J Thorac Cardiovasc Surg, 123(4), 742-755 26 Hoffman M, Monroe D M (2001) A cell-based model of hemostasis Thromb Haemost, 85(6), 958-965 27 Skinner S C, Hirschl R B, Bartlett R H (2006) Extracorporeal life support Semin Pediatr Surg, 15(4), 242-250 28 Oudemans H M, Wester J P, de Pont A C et al (2006) Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive Care Med, 32(2), 188202 29 Spinler S A, Wittkowsky A K, Nutescu E A et al (2005) Anticoagulation monitoring part 2: Unfractionated heparin and lowmolecular-weight heparin Ann Pharmacother, 39(7-8), 1275-1285 30 Abramson S, Niles J L (1999) Anticoagulation in continuous renal replacement therapy Curr Opin Nephrol Hypertens, 8(6), 701-707 31 Schetz M (2001) Anticoagulation for continuous renal replacement therapy Curr Opin Anaesthesiol, 14(2), 143-149 32 Opatrny K, Polanska K, Krouzecky A et al (2002) The effect of heparin rinse on the biocompatibility of continuous veno-venous hemodiafiltration Int J Artif Organs, 25(6), 520-528 33 Marmur M, Renee P (2009) The Methodology of the Activated Clotting Time (ACT) and the Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) J Invasive Cardiol, 21(12), 64-653 34 Đỗ Trung Phấn (2009) Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 35 Bermudez C A, Rocha R V, Sappington P L et al (2010) Initial experience with single cannulation for venovenous extracorporeal oxygenation in adults Ann Thorac Surg, 90(3), 991-995 36 Biancofiore G, Esposito M, Bindi L et al (2003) Regional filter heparinization for continuous veno-venous hemofiltration in liver transplant recipients Minerva Anestesiol, 69(6), 527-534 37 Arepally G M, Ortel T L (2006) Clinical practice Heparin-induced thrombocytopenia N Engl J Med, 355(8), 809-817 38 Sakr Y (2015) What's new about heparin-induced thrombocytopenia type II Intensive Care Med, 41(10), 1824-1827 39 Linkins L A, Dans A L, Moores L K et al (2012) Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest, 141(2), 495-530 40 Laverdure F, Louvain-Quintard V, Kortchinsky T et al (2016) PF4heparin antibodies during ECMO: incidence, course, and outcomes Intensive Care Med, 42(6), 1082-1083 41 Strickland R, Frantzis P, Buttery J (2009) Royal Adelaide Hospital General ICU ECMO Guidelines, 42 Protti A, L'Acqua C, Panigada M (2016) The delicate balance between pro-(risk of thrombosis) and anti-(risk of bleeding) coagulation during extracorporeal membrane oxygenation Ann Transl Med, 4(7), 139 43 Symons J M, McMahon M W, Karamlou T et al (2013) Continuous renal replacement therapy with an automated monitor is superior to a free-flow system during extracorporeal life support Pediatr Crit Care Med, 14(9), 404-408 44 Hirsh J, O'Donnell M, Weitz J I (2005) New anticoagulants Blood, 105(2), 453-463 45 Hirsh J, O'Donnell M, Eikelboom J W (2007) Beyond unfractionated heparin and warfarin: current and future advances Circulation, 116(5), 552-560 46 Pollak U, Yacobobich J, Tamary H et al (2011) Heparin-induced thrombocytopenia and extracorporeal membrane oxygenation: a case report and review of the literature J Extra Corpor Technol, 43(1), 5-12 47 Young G, Yonekawa K E, Nakagawa P et al (2004) Argatroban as an alternative to heparin in extracorporeal membrane oxygenation circuits Perfusion, 19(5), 283-288 48 Panigada M, Iapichino G, L'Acqua C et al (2016) Prevalence of "FlatLine" Thromboelastography During Extracorporeal Membrane Oxygenation for Respiratory Failure in Adults ASAIO J, 62(3), 302309 49 Chang X, Li X, Guo Z et al (2016) Analysis of complications in 61 extracorporeal membrane oxygenation cases Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 54(5), 384-388 50 Lubnow M, Philipp A, Foltan M et al (2014) Technical complications during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation and their relevance predicting a system-exchange retrospective analysis of 265 cases PLoS One, 9(12), e112316 51 Nguyễn Thị Xuyên, Nguyễn Anh Trí, Lương Ngọc Khuê cộng (2015) Đông máu rải rác lòng mạch Hướng dẫn chẩn đốn điều trị số bệnh lý huyết học, Bộ y tế, Hà Nội, 139-141 52 Smith A, Hardison D, Bridges B et al (2013) Red blood cell transfusion volume and mortality among patients receiving extracorporeal membrane oxygenation Perfusion, 28(1), 54-60 53 Lamb K M, Cowan S W, Evans N et al (2013) Successful management of bleeding complications in patients supported with extracorporeal membrane oxygenation with primary respiratory failure Perfusion, 28(2), 125-131 54 Iwashita Y, Yukimitsu M, Matsuduki M et al (2015) Use of a fixed, body weight-unadjusted loading dose of unfractionated heparin for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation J Intensive Care, 3(1), 33 55 Lorusso R, Centofanti P, Gelsomino S et al (2016) Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Fulminant Myocarditis in Adult Patients: A 5-Year Multi-Institutional Experience Ann Thorac Surg, 101(3), 919-926 56 Huang L, Liu Y W, Li T et al (2016) Effect and related factors of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation combined with emergent percutaneous coronary intervention on cardiac arrest patients due to acute myocardial infarction Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 44(7), 570-576 57 Sakamoto S, Taniguchi N, Nakajima S et al (2012) Extracorporeal life support for cardiogenic shock or cardiac arrest due to acute coronary syndrome Ann Thorac Surg, 94(1), 1-7 58 Unai S, Tanaka D, Ruggiero N et al (2016) Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: An Algorithm-Based Extracorporeal Membrane Oxygenation Program Can Improve Clinical Outcomes Artif Organs, 40(3), 261-269 59 Krueger K, Schmutz A, Zieger B et al (2016) Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation With Prophylactic Subcutaneous Anticoagulation Only: An Observational Study in More Than 60 Patients Artificial Organs, 30(2), 12 60 Dornia C, Philipp A, Bauer S et al (2015) D-dimers Are a Predictor of Clot Volume Inside Membrane Oxygenators During Extracorporeal Membrane Oxygenation Artif Organs, (9), 782-787 61 Glick D, Dzierba A L, Abrams D et al (2015) Clinically suspected heparin-induced thrombocytopenia during extracorporeal membrane oxygenation J Crit Care, 30(6), 1190-1194 62 Dornia C, Philipp A, Bauer S et al (2014) Analysis of thrombotic deposits in extracorporeal membrane oxygenators by multidetector computed tomography ASAIO J, 60(6), 652-656 63 Extracorporeal Life Support Organization (2013) Guidelines for Adult Respiratory Failure Version 1.3, 64 Yeo H J, Kim D H, Jeon D et al (2015) Low-dose heparin during extracorporeal membrane oxygenation treatment in adults Intensive Care Med, 41(11), 2020-2021 65 Malfertheiner M V, Philipp A, Lubnow M et al (2016) Hemostatic Changes During Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Prospective Randomized Clinical Trial Comparing Three Different Extracorporeal Membrane Oxygenation Systems Crit Care Med, 44(4), 747-754 66 Panigada M, Artoni A, Passamonti S M et al (2016) Hemostasis changes during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for respiratory support in adults Minerva Anestesiol, 82(2), 170-179 67 Yie K, Chon S H Na C Y (2016) Activated clotting time test alone is inadequate to optimize therapeutic heparin dosage adjustment during post-cardiopulmonary resuscitational extracorporeal membrane oxygenation (e-CPR) Perfusion, 31(4), 307-315 68 Rastan A J, Lachmann N, Walther T et al (2006) Autopsy findings in patients on postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Int J Artif Organs, 29(12), 1121-1131 69 Esper S A, Bermudez C, Dueweke E J et al (2015) Extracorporeal membrane oxygenation support in acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock Catheter Cardiovasc Interv, 86(1), 45-50 70 Dickey L A, Butler T J, Bergmann T M et al (1994) Selective heparinization of the extracorporeal membrane oxygenation circuit using continuous infusions of protamine and heparin in a short-term pig model Perfusion, 9(5), 327-333 71 Kasirajan V, Smedira N G, McCarthy J F et al (1999) Risk factors for intracranial hemorrhage in adults on extracorporeal membrane oxygenation Eur J Cardiothorac Surg, 15(4), 508-514 72 Ang A L, Teo D, Lim C H et al (2009) Blood transfusion requirements and independent predictors of increased transfusion requirements among adult patients on extracorporeal membrane oxygenation - a single centre experience Vox Sang, 96(1), 34-43 ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THẾ THẠCH SỬ DỤNG CHỐNG ĐƠNG TRONG Q TRÌNH ÁP DỤNG KĨ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO (ECMO) Người hướng dẫn khoa học: TS... Hình Sử dụng heparin ECMO 22 Hình 10: CVVH kết hợp với ECMO 13 24 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1: Sơ đồ q trình đơng máu Sơ đồ 2: Cơ chế tác dụng chống đông heparin 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật tim phổi nhân tạo. .. fibrin Trong trình chạy ECMO, hậu việc hình thành thrombin mạn tính, q trình tăng phân hủy fibrin xảy nguyên nhân dẫn đến chảy máu [27] Các phương pháp chống đông sử dụng ECMO Dùng chống đông ECMO