ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN KHÁM CHỮA BỆNH MIỄN PHÍ CHO TRẺ EM dưới 6 TUỔI tại xã tứ CƯỜNG, HUYỆN THANH MIỆN, TỈNH hải DƯƠNG năm 2008

40Bảng 3.6 Tỉ lệ trẻ em dưới 6 tuổi khám chữa bệnh được miễn phí các dịch vụ KCBMP tại TYT xã... Nghiên cứu cũng đưa ra một số khuyến nghị: Tăng cường đầu tư bổ sung choTYT xã về cơ sở n

CSBVSKND : Chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân

LĐ – TB&XH : Lao động – Thương binh và Xã hội

UBDS- GĐ&TE : Ủy ban Dân số Gia đình và Trẻ emVSPD : Vệ sinh phòng dịch

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu chung

2 Mục tiêu cụ thể

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về sức khỏe………

1.2 Xu thế toàn cầu hóa trong chăm sóc sức khoẻ………

1.3 Tình hình sức khỏe trẻ em - Bệnh tật và tử vong………

1.4 Vấn đề cung cấp và sử dụng DVYT………

1.4.1 Các nghiên cứu ở một số nước trên thế giới………

1.4.2 Một số nghiên cứu về cung cấp và sử dụng DVKCB cho trẻ em ở Việt nam………

1.5 Vai trò của y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và sức khỏe trẻ em………

1.5.1 Hệ thống y tế Việt Nam………

1.5.2 Vị trí, vai trò của y tế cơ sở trong hệ thống y tế quốc gia………

1.5.3 Tình hình cung cấp dịch vụ y tế của TYT xã………

1.6 Tổng quan các văn bản, chỉ thị hiện hành liên quan đến chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi………

1.7 Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu………

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.5 Biến số nghiên cứu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu

1 4 4 4 5 5 5 7 9 9

10

12 12 14 15

19 21 24 24 24 24 24 26 31

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.7 Xử lý và phân tích số liệu

2.8 Đạo đức của nghiên cứu

2.9 Hạn chế của nghiên cứu

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng sử dụng dịch vụ KCBMP của trẻ em dưới 6 tuổi

3.1.1 Thông tin chung về các bà mẹ có con dưới 6 tuổi

3.1.2 Thông tin hiểu biết của bà mẹ về chính sách KCBMP cho TE dưới 6 tuổi………

3.1.3 Thực trạng ốm đau và sử dụng dịch vụ KCBMP

3.1.4.Nhận xét của các bà mẹ có con ốm về chất lượng DV KCBMP

3.2 Thực trạng triển khai hoạt động KCBMP

3.2.1 Thực trạng cung cấp dịch vụ KCBMP tại TYT xã

3.2.2 Thực trạng triển khai chính sách KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi 3.3 Những thuận lợi khó khăn khi thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã

3.3.1 Thuận lợi

3.3.2 Khó khăn

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1.Thực trạng ốm đau và việc sử dụng dịch vụ KCBMP

4.1.1 Tình hình sức khỏe trẻ em dưới tuổi trong 4 tuần trước cuộc điều tra

4.1.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ KCBMP

4.1.3 Nhận xét của các bà mẹ về chất lượng dịch vụ KCBMP

4.2 Thực trạng triển khai hoạt động KCBMP

4.2.1 Thực trạng cung cấp dịch vụ KCBMP tại TYT xã

4.2.2 Thực trạng triển khai chính sách KCBMP tại TYT xã

32 33 33 35 35 35

37 41 48 50 50 56

65 65 66 70 70

70 71 73 75 75 78 81 81 82

4.3 Thuận lợi, khó khăn trong việc triển khai chính sách KCBMP

4.3.1 Thuận lợi

4.3.2 Khó khăn

KẾT LUẬN

KHUYẾN NGHỊ…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC: 1 Bảng các bên liên quan và mối quan tâm

2 Câu hỏi và chỉ số đánh giá

3 Cây vấn đề

4 Phiếu hỏi

5 Danh sách các cán bộ tham gia nghiên cứu

6 Mô hình tổ chức thực hiện KCBMP tại huyện Thanh miện

7 Dự kiến phổ biến kết quả tới các bên liên quan

8 Bản đồ địa bàn nghiên cứu, các hình ảnh trong nghiên cứu

83 85 86

90 92 95 96 106 107 108 110

MỤC LỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 35Bảng 3.2 Tỉ lệ các bà mẹ biết chính sách KCBMP qua các kênh thông tin 37Bảng 3.3 Tỉ lệ các bà mẹ biết thủ tục để cấp thẻ KCBMP cho trẻ em

dưới 6 tuổi

39

Bảng 3.4 Tỉ lệ các bà mẹ biết quy định thủ tục khi KCBMP tại TYT xã 39Bảng 3.5 Tỉ lệ trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ KCBMP 40Bảng 3.6 Tỉ lệ trẻ em dưới 6 tuổi khám chữa bệnh được miễn phí các

dịch vụ KCBMP tại TYT xã

47

Bảng 3.17 Nhận xét về khả năng đáp ứng điều trị của CBYT – TYT xã 48

Bảng 3.23 Tình hình nhân lực đang công tác tại TYT xã 51

Bảng 3.25 Phân bố trẻ em KCB tại TYT xã trung bình 1 tháng trước

Biểu đồ 3.6 Bà mẹ biết thủ tục cấp thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi 39Biểu đồ 3.7 Chứng/bệnh ở những trẻ bị ốm trong 4 tuần qua 42

Biểu đồ 3.10 Lý do bà mẹ có con dưới 6 tuổi không chọn DVKCBMP tại

TYT xã

45Biểu đồ 3.11 Mức độ hài lòng của bà mẹ về DVKCBMP tại TYT xã 48

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Đảng và Chính phủ Việt Nam luôn luôn quan tâm đến công tác chăm sóc sứckhỏe (CSSK) trẻ em nói chung và trẻ em dưới 6 tuổi nói riêng Nhiều văn bản quyphạm pháp luật, quyết định đã được ban hành ở nhiều cấp khác nhau nhằm tạo điềukiện và nâng cao chất lượng CSSK trẻ em Năm 2005, Luật Bảo vệ, chăm sóc vàgiáo dục trẻ em đã được Quốc hội khóa XI, kỳ họp thứ 5 thông qua, có hiệu lực thi

hành kể từ ngày 01/01/2005 Tại khoản 2 điều 15 quy định:“Trẻ em có quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Trẻ em dưới 6 tuổi được CSSK ban đầu, được khám bệnh, chữa bệnh không phải trả tiền ở các cơ sở y tế công lập” Luật thể hiện sự

quan tâm của Đảng và Nhà nước dành cho trẻ em Việc triển khai ở mỗi địa phươngđược thực hiện khác nhau Câu hỏi được đặt ra sau 3 năm triển khai thực hiện khámchữa bệnh miễn phí (KCBMP) cho trẻ em dưới 6 tuổi: Tình hình triển khai và thực

hiện chính sách KCBMP ở TYT xã ra sao? Tìm hiểu những bất cập trong quá trìnhthực hiện về KCB cho trẻ em? Đề xuất khuyến nghị nhằm phù hợp với tuyến y tế cơ

sở đồng thời phổ biến kết quả đánh giá để liên ngành biết và điều hành

Đó là nền tảng và lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu“Đánh giá tình hình thực hiện khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi tại xã Tứ Cường, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương, năm 2008”

Nghiên cứu được tiến hành tại địa bàn xã Tứ Cường, thời gian từ tháng 5 đếntháng 9 năm 2008 Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp phương phápnghiên cứu định lượng (điều tra hộ gia đình có con dưới 6 tuổi và hồi cứu số liệuthứ cấp) với nghiên cứu định tính (phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm) bằng bộ câuhỏi được thiết kế sẵn

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ ốm đau của trẻ trong 4 tuần qua trước cuộcđiều tra là 37,1% Có 62,8% sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tạiTYT xã và 100% trẻ được miễn phí hoàn toàn Việc triển khai chính sách KCBMPcòn có một số hạn chế như thủ tục thanh quyết toán chưa phù hợp, khoản chi chủyếu là thuốc, cơ chế cấp thẻ hiện nay đang vướng mắc, quy định nơi KCB trên thẻkhông cụ thể, nhân lực TYT xã quá mỏng, cơ sở vật chất và trang thiết bị y tếkhông phù hợp Việc giám sát của các nhà quản lý còn lơi lỏng

Nghiên cứu cũng đưa ra một số khuyến nghị: Tăng cường đầu tư bổ sung choTYT xã về cơ sở nhà trạm, nhân lực,TTB y tế, thuốc để phục vụ nhu cầu KCB chotrẻ em tại TYT xã được tốt hơn; Thay đổi mô hình quản lý TYT xã để tăng cườngphối hợp và giám sát, chỉ đạo của cơ quan chuyên môn về việc thực hiện chính sáchKCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc ra đời của Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em, Nghị định36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ quy định chi tiết về việc thi hànhmột số điều của Luật này thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước dành cho trẻ

em Trong Nghị định 36 có quy định và hướng dẫn cụ thể việc cấp và sử dụng thẻkhám bệnh, chữa bệnh miễn phí (KCBMP) cho trẻ em dưới 6 tuổi

Tình hình chung, trong những năm gần đây bệnh tật chủ yếu của trẻ em nước

ta vẫn là bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng Tỉ lệ suy dinh dưỡng dưới 5 tuổidao động từ 18,9% đến 34,5% tùy theo vùng sinh thái [6] Các bệnh có tỉ lệ mắc vàchết cao nhất ở trẻ em nước ta là nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, tiêu chảy cấp tính[4].Theo một số nghiên cứu của Đơn vị Chăm sóc sức khỏe ban đầu Bộ Y tế, nhucầu khám chữa bệnh (KCB) đặc biệt cao ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi (3,22 lầnốm/trẻ/năm) Tuy nhu cầu KCB cao nhưng người dân sử dụng dịch vụ KCB tạiTrạm Y tế (TYT) xã lại rất thấp Chỉ có 14,3% số người ốm đến TYT để khám bệnh

đa số người dân tự mua thuốc để chữa bệnh khi bị ốm [17]

Để đảm bảo quyền được chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho trẻ em, đã có nhiềuvăn bản hướng dẫn thực hiện cũng như quy định thanh quyết toán để nâng cao hiệuquả sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh (KCB) cho trẻ em Đây chính là thểhiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước ta trong việc CSSK cho trẻ em mà y tế cơ

sở đóng một phần rất quan trọng Song song với chính sách KCBMP đó là việcTYT cơ sở đang thực hiện Chuẩn Quốc gia về y tế nhằm củng cố và nâng cao chấtlượng khám chữa bệnh ở các tuyến đặc biệt là tuyến y tế cơ sở Nơi các bà mẹ cóthể chọn KCB ban đầu nhằm giảm sự quá tải tuyến trên

Kết quả đánh giá thực hiện chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ emdưới 6 tuổi tại Ninh Bình, Đà Nẵng và Tiền Giang của các tác giả Viện Chiến lược

và chính sách y tế được thực hiện tháng 10/2005 cho thấy người dân đánh giá caochính sách này của Nhà nước [26] Tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế khi sử dụngthẻ như: phải khám theo tuyến mà TYT xã chưa có đủ trang thiết bị (TTB) và nhân

lực đảm bảo chất lượng cho công việc này, thủ tục còn phức tạp, khám tại các bệnhviện lớn phải chờ đợi quá lâu Ngoài ra việc phổ biến, tuyên truyền cho người dân

về các quyền lợi cũng như quy định dùng thẻ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ emdưới 6 tuổi còn chưa đầy đủ [26]

Huyện Thanh Miện là một huyện thuần nông có trên 90% dân số sinh sốngbằng nông nghiệp Thu nhập bình quân đầu người thấp vào khoảng 800 kg quythóc, tỉ lệ hộ nghèo là 14,5% (2007) Huyện có 19/19 xã đạt Chuẩn quốc gia về y tế

từ năm 2005 Hiện nay, 100% TYT xã, thị trấn đã triển khai KCBMP cho trẻ emdưới 6 tuổi Tuy nhiên, tình trạng quá tải ở khoa Nhi bệnh viện huyện vẫn luôn diễn

ra, trung bình mỗi ngày có 30-50 trẻ điều trị nội trú, những tháng mùa hè số trẻ nằmviện tăng, thậm chí nhiều trường hợp trẻ chỉ mắc các bệnh thông thường như: cúm,tiêu chảy, viêm phế quản cha mẹ trẻ đã đưa đến bệnh viện huyện Thực tế vớinhững bệnh như vậy chỉ cần điều trị tại TYT xã không phải khám chữa bệnh vượttuyến

Trạm Y tế xã Tứ Cường trung bình mỗi ngày có từ 6-10 trẻ ra khám chữabệnh miễn phí, chỉ có một bác sĩ kiêm trưởng TYT tất cả mọi việc từ tuyên truyềnlàm công tác phong trào đến chữa “tất tật” các loại bệnh nội ngoại cho cả người lớnlẫn trẻ em Hơn nữa về nguyên tắc bệnh nhân phải qua tuyến cơ sở tại địa bàn cưtrú nếu TYT xã không đảm đương được thì sẽ chuyển lên tuyến trên, trong khi trangthiết bị tại TYT xã còn nghèo nàn, quá cũ khiến cho nhiều người chưa thực sự yêntâm tới khám bệnh Đó cũng là điều bất cập trong việc thực hiện KCBMP cho trẻ

em dưới 6 tuổi tại TYT xã

Một trong những vấn đề được nhiều cán bộ y tế cơ sở quan tâm là việc chỉđạo, giám sát, hướng dẫn chuyên môn cụ thể KCB do bệnh viện huyện và Trungtâm Y tế dự phòng huỵện nhưng lại không quản lý trực tiếp các TYT xã Trong khi

đó Phòng Y tế huyện có nhiệm vụ quản lý trực tiếp và toàn diện các TYT xã, khi

mà nhân lực lại rất hạn chế

Theo ý kiến của lãnh đạo Phòng Y tế huyện thì đây là vấn đề mà địa phươngđang quan tâm, đặc biệt công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi đã được triển khai

3 năm nay, kết quả đánh giá có thể giúp tìm ra những điều chỉnh phù hợp và hiệuquả cho các hoạt động KCB cho trẻ em nói riêng và khám chữa bệnh cho nhân dânnói chung đang tiến hành tại huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương

Câu hỏi được đặt ra sau 3 năm triển khai thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới

6 tuổi là:

Tình hình sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT xã ra sao? Trẻ em dưới 6 tuổi cóđược hưởng quyền lợi chính sách KCBMP không? Gia đình trẻ em dưới 6 tuổi cóthường xuyên sử dụng dịch vụ KCBMP cho con em mình tại TYT xã không? TYT

xã có đáp ứng dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi không? Mô hình quản lýthực hiện KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi hiện nay có những bất cập gì? Những khókhăn, tồn tại trong quá trình triển khai dịch vụ KCBMP đã ảnh hưởng đến hoạtđộng KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã? Công tác giám sát, đánh giá có đượccác nhà quản lí quan tâm thường xuyên không?

Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tình hình thực hiện khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi tại xã

Tứ Cường, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương, năm 2008”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chung

Đánh giá thực trạng khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi tại xã

Tứ Cường, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương năm 2008 và đề xuất các giải phápnâng cao hiệu quả khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại trạm Y tế xã

Mục tiêu cụ thể

1 Đánh giá thực trạng ốm đau và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh miễn phícho trẻ em dưới 6 tuổi tại Trạm Y tế xã

2 Đánh giá tình hình triển khai chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ

em dưới 6 tuổi tại xã Tứ Cường, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương

3 Phân tích thuận lợi, khó khăn trong việc cung cấp dịch vụ khám chữabệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi tại Trạm Y tế xã

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về sức khỏe

“Sức khỏe là trạng thái đầy đủ về thể chất, tinh thần và xã hội Nó không chỉ

có nghĩa là không có bệnh hoặc tật” Từ định nghĩa trên hiểu rằng, hoạt động khámchữa bệnh là một bộ phận trong toàn bộ các hoạt động chăm sóc bảo vệ sức khỏenhân dân (CSBVSKND) Một hệ thống y tế tiên tiến, hiệu quả cần phải kết hợp hàihòa giữa chăm sóc y tế truyền thống lấy khám chữa bệnh (KCB), phòng bệnh làchính với chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ), tăng cường nâng cao sức khỏecho mỗi cá nhân và cho toàn thể cộng đồng

Tuyên ngôn Alma - Ata còn nhấn mạnh rằng: “Mọi người đều có quyền vàđều có nhiệm vụ tham gia với tư cách cá nhân hoặc tư cách tập thể vào việc hoạchđịnh và thực hiện chăm sóc sức khỏe cho cuộc sống riêng của mình” [22]

1.2 Xu thế toàn cầu hóa trong chăm sóc sức khỏe

Từ sau hội nghị Alma - Ata, hệ thống y tế các quốc gia có những chuyển đổimạnh mẽ, y tế công cộng đươc chú trọng, các dịch vụ chăm sóc không chỉ dừng lại

ở các bệnh viện (BV) mà được triển khai sâu rộng ở cộng đồng

Năm 1999, Tổng thư ký Tổ chức Y tế thế giới (WHO) kêu gọi tạo chuyểnbiến bước ngoặt trong CSSK để chuẩn bị bước sang thế kỷ 21 Tuyên bố nêu ranhững thách thức chủ yếu về sức khỏe đối với Chính phủ, cộng đồng và xã hội vănminh vào thế kỷ 20 sắp kết thúc trong đó có làm thế nào phát triển các hệ thống y tếcho phép mọi người tiếp cận được các dịch vụ KCB miễn phí (hoặc phí thấp) ở các

cơ sở cung ứng với giá hiệu quả tốt nhất Báo cáo của WHO năm 2000 nhấn mạnhyêu cầu các dịch vụ y tế phải tốt hơn, phải tạo ra sự cân bằng, thu chi tốt hơn

Chính quyền Mỹ có hình thức chữa bệnh miễn phí cho người nghèo trongđiều kiện giá dịch vụ KCB ngày càng đắt đỏ với tên gọi là Medicaid và CSSK miễnphí cho người già trên 65 tuổi với tên gọi là Medicare [33]

Năm 1993, Ngân hàng Thế giới (WB) đưa ra khái niệm “Đầu tư cho sứckhỏe” (Investment for health), “Gói chăm sóc lâm sàng” (Clinical care package) với

ý tưởng thực hiện các dịch vụ chữa bệnh, phòng bệnh thiết yếu, tối thiểu cho ngườidân mà Ngân sách nhà nước phải đầu tư và WB có thể cho các Chính phủ vay vốnvào việc này Ở Mehico M.A Goalez Block đưa ra “Gói chăm sóc cơ bản” (Pakage

of basic services-PBS) bao gồm những nội dung phòng bệnh, KCB thiết yếu chotoàn dân, đặc biệt là phụ nữ và trẻ em [33]

Ở Canada, Chính phủ tăng chi phí cho y tế công cộng, phát triển các thầythuốc gia đình và thầy thuốc thực hành đa khoa để phục vụ ở cộng đồng [33]

Ở Trung quốc ban hành “quyết định về cải tổ và phát triển y tế nhằm tăngcường xã hội hóa việc CSSK, củng cố hệ thống y tế hợp tác xã, tăng cường tráchnhiệm của người dân về CSSK, tăng cường quản lý khoa học và giám sát các dịch

vụ y tế ở các vùng nông thôn Trung quốc [33]

Ở Inđônêsia, từ cuối những năm 1980, Chính phủ đã thúc đẩy một số cải tổtrong Ngành Y tế nhằm nâng cao tính hiệu quả và công bằng trong CSSK Trongsuốt 25 năm (1968-1993) Chính phủ Inđônêsia kiên trì mở rộng các cơ sở y tếcông cộng trong cả nước, các trạm được phát triển ở các cộng đồng để ngườidân tiếp cận dễ dàng [33]

Ở Thái lan, phần lớn người dân nông thôn được sử dụng các dịch vụ CSSKcông cộng của Bộ Y tế, chia ra 3 cấp phục vụ rõ rệt [33]

Ngay từ những năm đầu Cách mạng, y tế nước ta đã hướng về nông thôn,đẩy mạnh công tác vệ sinh phòng bệnh để phục vụ cho đông đảo quần chúng nhândân Sau giải phóng miền Nam thống nhất đất nước, chúng ta đã tập trung thực hiệntuyên ngôn tại Hội nghị Alma-Ata năm 1978 Sức khỏe cho mọi người đến năm

2000 với những nội dung CSSKBĐ để mọi người có thể nhận được những chăm sóc

y tế cơ bản thiết yếu Mạng lưới y tế cơ sở được củng cố và phát triển cả về cơ sởvật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cũng như về nhân lực Nhiều chương trìnhphòng chống dịch bệnh đã được triển khai rộng rãi tại cộng đồng, kể cả những nơivùng sâu, vùng xa Nhờ vậy, đến nay chúng ta đã đạt được nhiều thành tích to lớn

được cả nước và quốc tế công nhận như thanh toán bại liệt, ngăn chặn và đẩy lùidịch sốt rét, bướu cổ Tình hình sức khỏe nhân dân ngày càng được cải thiện, cácchỉ số cơ bản về sức khỏe như tuổi thọ trung bình, tỉ suất chết mẹ và trẻ em củanước ta cải thiện rất nhiều.

Xu thế cải cách và đổi mới Hệ thống y tế Việt nam trong thời kỳ đổi mớiđược thể hiện tập trung đầy đủ và sớm nhất trong Nghị quyết Hội nghị lần thứ IV –BCHTW Đảng Cộng sản Việt nam khóa VII về những vấn đề cấp bách của sựnghiệp CSBVSKND ngày 14 tháng 1 năm 1993 Dưới ánh sáng của Nghị quyếtNgành Y tế đã có những chuyển biến to lớn để thích nghi với sự phát triển của sựnghiệp đổi mới, vượt qua được những khó khăn trở ngại để củng cố và phát triển hệthống Y tế quốc gia, đáp ứng được nhu cầu CSSK ngày càng nhiều, đa dạng và chấtlượng ngày càng cao của các tầng lớp nhân dân

Cùng với công cuộc công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước, Đảng vàChính phủ đã chỉ đạo chặt chẽ công tác CSSKND Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ

IX và Chiến lược CSBVSKND giai đoạn 2001-2010 đã vạch ra phương hướng pháttriển và các giải pháp tổng thể để phát triển sự nghiệp CSSK nhân dân trong tìnhhình mới Đặc biệt ngày 22 tháng 1 năm 2002, Ban chấp hành Trung ương Đảng đã

ra chỉ thị số 06-CT/TW về củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở nhằm tăngcường hơn nữa công tác CSSKBĐ, nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế

1.3 Tình hình sức khỏe trẻ em – Bệnh tật và tử vong

Trẻ em là nhóm dân cư được quan tâm nhất trong các dịch vụ CSSK Nhiềuchương trình y tế công cộng và hoạt động của TYT tập trung vào đối tượng trẻ em.Quỹ Nhi đồng Liên hiêp quốc (UnitedNations Chidren’s Fund – UNICEF) và WHOcũng ưu tiên vào các chương trình bảo vệ sức khỏe trẻ em Theo Điều tra biến độngdân số và nguồn lao động năm 2003 của Tổng cục Thống kê, trẻ em dưới 6 tuổichiếm khoảng 11,6% dân số chung của cả nước [4] Với dân số nước ta năm 2007khoảng 85 triệu người thì ước tính số trẻ dưới 6 tuổi là khoảng 9 - 9,5 triệu trẻ Trong một báo cáo mới nhất về tình hình trẻ em trên thế giới năm 2008,UNICEF cho biết, mặc dù thế giới đã có những bước tiến rõ rệt trong việc chẩn

đoán, điều trị bệnh tật nhưng mỗi năm trên trái đất vẫn còn gần 10 triệu trẻ em, chủyếu là tại các nước nghèo tử vong vì những căn bệnh có thể phòng ngừa và chữa trịmột cách dễ dàng Vì vậy UNICEF kêu gọi chính phủ các nước hãy hành động đểtiếp cận với hàng triệu trẻ em chưa được hưởng các dịch vụ và các hoạt động chămsóc y tế căn bản bao gồm việc tiêm chủng, thuốc, chăm sóc trẻ nhỏ

UNICEF thống kê hiện nay trên thế giới có khoảng 200 triệu trẻ em dưới 5tuổi không được chăm sóc y tế căn bản để chống chọi với những căn bệnh có nguy

cơ tử vong cao nhưng lại có thể phòng ngừa được như viêm phổi, tiêu chảy, sởi, sốtrét Hơn nữa, nhiều người đã không trả nổi những chi phí đắt đỏ nên đã hoãn việcchạy chữa cho trẻ

Là nước đầu tiên ở châu Á và thứ hai trên thế giới phê chuẩn Công ước Quốc

tế về Quyền trẻ em năm 1990, Việt Nam luôn coi chăm sóc và bảo vệ trẻ em là ưutiên hàng đầu, đã triển khai nhiều chính sách cải thiện phúc lợi trẻ em trong điềukiện thu nhập bình quân đầu người còn thấp Trong những năm qua, nhờ thực hiệntốt và có sáng tạo những nội dung CSSKBĐ, sức khỏe nhân dân Việt Nam trong đósức khỏe trẻ em đã được cải thiện rõ rệt trong những thập kỷ qua Hệ thống chămsóc sức khỏe trẻ em ngày càng được mở rộng, cơ bản không còn xã trắng về y tế,mạng lưới y tế thôn bản được khôi phục Hiện đã có gần 98% trẻ em dưới 6 tuổiđược phát thẻ khám chữa bệnh miễn phí Từ năm 2005 đến nay, hàng năm Nhànước đầu tư hàng ngàn tỷ đồng cho hoạt động này Việc thực hiện cam kết vớiquốc tế về giảm tỉ lệ trẻ em bị suy dinh dưỡng, tai nạn thương tích đã đạt đượcnhững tiến bộ rõ rệt

Theo kết quả điều tra của Điều tra Y tế quốc gia năm 2002, hơn một phần badân số nước ta có vấn đề sức khỏe trong 4 tuần, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi hay ốmhơn (chiếm khoảng 16-18%), trung bình có gần 2,5 đợt ốm một năm Các bệnhnhiễm khuẩn đường hô hấp có mức độ phổ biến cao đặc biệt là với trẻ em

Chăm sóc sức khỏe trẻ em luôn là nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu của Ngành Y

tế Nhiều chương trình y tế hướng tới trẻ em được triển khai thực hiện như tiêmchủng mở rộng, phòng chống suy dinh dưỡng, phòng chống tiêu chảy, phòng chống

nhiễm khuẩn hô hấp, giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh Từ năm 2005, Chính phủ đã bố tríngân sách để trẻ em được KCBMP tại tất cả các cơ sở y tế công lập Nhờ vậy, cácchỉ số cơ bản về sức khỏe trẻ em được cải thiện rõ rệt Theo số liệu của Tổng cụcThống kê; năm 1994 tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi là 36,7%o, tỉ lệ chết trẻ em dưới 5tuổi là 61,6 %o; đến năm 2004 tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi đã giảm xuống còn18,1%o, tỉ lệ chết trẻ em dưới 5 tuổi là 28,5 %o.

Theo báo cáo năm 2005 của ba bệnh viện nhi (Trung ương, Nhi đồng I vàNhi đồng II) trẻ em điều trị nội trú mắc các bệnh về hô hấp chiếm tới 36,7% và cácbệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng khác là 24,6 %

Theo kết quả Điều tra Y tế quốc gia trong khoảng thời gian 4 tuần giữa hailần phỏng vấn có 19% trẻ em dưới 5 tuổi bị ho kết hợp sốt kéo dài trên 1 ngày, đây

là triệu chứng chính của nhiễm khuẩn hô hấp cấp Tiêu chảy là bệnh thứ 2 phổ biến

ở trẻ em, có 5,8% trẻ em dưới 5 tuổi bị tiêu chảy kéo dài trên 1 ngày trong 4 tuầngiữa hai cuộc phỏng vấn Uớc tính cho một trẻ dưới 5 tuổi bị tiêu chảy trong 1năm là 0,8 lần và bị ho sốt 2,5 lần so với trẻ 5-15 tuổi chỉ 0,2 lần tiêu chảy và1,0 bị ho sốt [4]

1.4 Vấn đề cung cấp và sử dụng DVYT

1.4.1 Các nghiên cứu ở một số nước trên thế giới

Cùng với sự phát triển kinh tế - xã hội của nhiều quốc gia trên thế giới, cácloại hình dịch vụ y tế ngày càng đa dạng, phong phú, người dân có thể tự do lựachọn loại hình dịch vụ phù hợp với bản thân mình Nghiên cứu sử dụng dịch vụ y tếtrên thế giới được Falk đã nghiên cứu và thấy rằng chỉ có khoảng dưới 50% số bệnhnhân ở Mỹ đến bác sĩ khám chữa bệnh nhưng đến năm 1965 đã có đến 2/3 dân sốđến khám chữa bệnh ít nhất một lần trong một năm Số người đến khám chữa bệnhtrung bình tăng từ 2,6 lần đến 4,5 lần cũng trong cùng thời gian [40] Nghiên cứu tạiTrung quốc cho kết quả quyết định của người bệnh đi đâu, làm gì khi ốm phụ thuộckhá nhiều vào chất lượng dịch vụ y tế, giá thành và loại bệnh, đồng thời tác giảcũng cho biết việc tự chữa bệnh của người ốm thường phụ thuộc vào tình trạngbệnh nhẹ hay giai đoạn đầu của bệnh [39]

Tuy vậy hệ thống y tế của nhiều nước trên thế giới vẫn còn tình trạng sửdụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe chưa cao, đặc biệt ở tuyến cơ sở Đây cũng là mộtthách thức lớn đang tồn tại ở hệ thống y tế của nhiều nước [21].

Một cuộc điều tra về việc sử dụng dịch vụ y tế ở trẻ em Philippin cho thấy55,2% sử dụng y học hiện đại; 11% sử dụng y học cổ truyền; 37% tự điều trị.Việc sử dụng y học cổ truyền không phụ thuộc vào thu nhập mà phụ thuộc vàotrình độ người mẹ [39]

Nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ của ngườidân phụ thuộc vào việc cung cấp dịch vụ y tế và chất lượng dịch vụ Ở nông thôn chỉ có15,5% (1970) và 0,8 lần tiếp xúc/người/năm tìm kiếm dịch vụ y tế nhà nước [40]

Tại Cu ba, các dịch vụ y tế được miễn phí và phát triển rộng khắp trên toànquốc Ở giai đoạn một tuổi, bình quân mỗi trẻ em Cu ba được theo dõi khám sứckhỏe 25 lần và được tiêm chủng liên tục để có sức đề kháng chống lại những cănbệnh mà trẻ em dễ mắc phải [2]

Chính phủ Indonesia mở rộng các cơ sở y tế công cộng trong cả nước, cáctrạm (Pukesmas) được phát triển ở các cộng đồng để người dân tiếp cận dễ dàng Cảnước có 7000 Trung tâm Y tế và 25000 Trạm y tế lớn nhỏ được thành lập vàđược Nhà nước hỗ trợ giá dịch vụ y tế người dân phải trả chỉ bằng 1/4-1/5 dịch

vụ y tế giá thực tế [27]

1.4.2 Một số nghiên cứu về cung cấp và sử dụng DVKCB cho trẻ em ở Việt nam

Cùng với sự phát triển kinh tế - xã hội, mô hình bệnh tật của Việt Nam cũng

đã có sự thay đổi nhất định, đòi hỏi hệ thống y tế Việt Nam phải có sự phát triểntương xứng Hệ thống y tế công lập được xây dựng và phát triển rộng khắp từ trungương đến xã Mọi người dân khi ốm đau đều dễ dàng tiếp cận đến dịch vụ KCB tạicác TYT xã và hệ thống chuyển tuyến Theo số liệu Điều tra Y tế quốc gia cho thấy

ở khu vực các tỉnh phía Bắc và Tây nguyên có tỉ lệ sử dụng dịch vụ khám chữabệnh ngoại trú tại tuyến xã cao hơn các vùng còn lại

Bảng 1.1: Lựa chọn cơ sở KCB theo vùng sinh thái (%)

Cơ sở ĐB.S

Hồng

Đông Bắc

Tây Bắc

Bắc Trung bộ

Nam Trung bộ

Tây Nguyên

Đông Nam Bộ

ĐB.S Cửu Long

(Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia, 2002)

Cho đến nay việc nghiên cứu đánh giá về tình hình KCBMP cho trẻ em cònrất hạn chế, ít nghiên cứu và diện nghiên cứu còn hạn hẹp Tại các thời điểm nghiêncứu, ở tuyến xã thông tin rất ít chưa đủ để rút ra những kết luận chính xác, đầy đủ.Tuy vậy các báo cáo và nghiên cứu đánh giá cũng góp phần mô tả thực trạng vềhoạt động KCBMP cho trẻ em hiện nay tại TYT xã

Nghiên cứu về chất lượng khám chữa bệnh cho trẻ em của cán bộ y tế tuyến

xã tại hai tỉnh An Giang và Bình Thuận Kết quả cho thấy các TYT có sẵn các trang

bị và thuốc thiết yếu phục vụ khám chữa bệnh cho trẻ em thấp Kỹ năng xử trí trẻbệnh và phân loại, điều trị còn nhiều hạn chế, đặc biệt tình trạng lạm dụng khángsinh và hạ sốt còn cao (42,2% và 65,1% ) [20]

Một nghiên cứu khác về các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khámchữa bệnh cho trẻ em dưới 5 tuổi ở vùng nông thôn miền Bắc Việt Nam Đối tượngnghiên cứu là cha mẹ của trẻ bị ốm trong vòng 7 ngày Kết quả cho thấy trong sốcác yếu tố ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn dịch vụ y tế để đưa trẻ ốm đi khám,chữa bệnh thì trình độ chuyên môn cao và có thuốc tốt là quan trọng nhất Nhữngyếu tố khác như thời gian chờ đợi và quen biết nhân viên y tế ít ảnh hưởng hơn [41]

Theo báo cáo của Sở Y tế Ninh Bình, năm 2004 trẻ em dưới 15 tuổi đượckhám là 151.387 lượt, trong đó điều trị nội trú là 38.284 lượt Trong khi đó tổngkinh phí nhà đầu tư cho Ngành Y tế tỉnh là 67.052 triệu đồng, chi phí cho KCB là26.541 triệu đồng (chiếm 40% ngân sách), chi phí KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi chỉ

có 942 triệu đồng [8] Như vậy đầu tư từ Nhà nước cho KCB nói chung và cho trẻ

em dưới 6 tuổi nói riêng còn quá thấp

Báo cáo của Sở Y tế Ninh Bình cho thấy hiện nay mạng lưới KCB nhi khoacủa tỉnh không hoàn thiện, chỉ có bệnh viện đa khoa có khoa nhi với quy mô 60giường, còn các bệnh viện tuyến huyện thường ghép với phòng cấp cứu hoặc khoanội với quy mô 10-20 giường [8] Cán bộ y tế nhất là bác sĩ chuyên khoa nhi cònthiếu nhiều Các tuyến dưới chủ yếu là BS đa khoa KCB cho trẻ em Cơ sở vật chấtnhà cửa, phòng ốc rất thiếu thốn, trang thiết bị vừa thiếu vừa lạc hậu và không đồng

bộ Đối với cơ chế chính sách và sự ưu đãi đối với chuyên ngành nhi hầu như chưa

có, chính vì vậy bác sỹ mới tuyển dụng đưa về công tác tại khoa nhi đều từ chối.Mặt khác các cơ sở y tế còn nặng tư tưởng bao cấp, chưa tìm mọi biện pháp để đảmbảo đầy đủ quyền lợi cho các cháu khi có vướng mắc về thủ tục, rất lo ngại về tàichính xuất toán khi có những vận dụng, danh mục thuốc còn nhiều bất cập và chưaphù hợp nên hiệu quả công tác KCB cho trẻ em chưa cao

TTYT thị xã Đồ Sơn, thành phố Hải Phòng thực hiện KCB miễn phí cho trẻ

em dưới 6 tuổi không hoàn toàn, chỉ miễn phí tiền khám bệnh, tiền giường, tiền xétnghiệm cơ bản (công thức máu, nước tiểu), nhưng tiền thuốc, tiền xét nghiệm khácgia đình phải trả [9]

Kết quả nghiên cứu tại Hải Phòng và Hà Tây đều cho thấy việc thực thanhthực chi có tính ưu việt và không khống chế mức trần, nhưng vấn đề là lại có thêmmột bộ phận quản lý quỹ trong khi đó Ngành Y tế rất thiếu nhân lực quản lý

1.5 Vai trò của y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và sức khỏe trẻ em

1.5.1 Hệ thống y tế Việt Nam

Từ khi giành được chính quyền Cách mạng, Đảng và Nhà nước đã luôn chútrọng chăm lo xây dựng hệ thống y tế để CSSK cho nhân dân Có thể thấy để đảmbảo tính phổ cập, hệ thống y tế Việt Nam về cơ bản được xây dựng theo bậc thanghành chính của Nhà nước Hệ thống chuyển tuyến của các cơ sở y tế cũng căn bảndựa theo thang bậc hành chính Các mặt hoạt động trong khuôn khổ CSSKBĐ(VSPD,BVBMTE và KHHGĐ, khám điều trị bệnh đơn giản ) được triển khai rộngrãi thông qua mạng lưới từ thôn bản đến xã, huyện (gọi chung là y tế cơ sở) Y tế cơ

sở có vị trí chiến lược rất quan trọng trong hệ thống y tế, đó là đơn vị y tế cơ sở gầndân nhất, phát hiện ra những vấn đề y tế sớm nhất, giải quyết được 80% khối lượngphục vụ y tế tại chỗ, là nơi thể hiện sự công bằng trong CSSK rõ nhất, nơi trực tiếp thựchiện và kiểm nghiệm các chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước về y tế, là bộphận quan trọng nhất của ngành y tế tham gia ổn định chính trị - kinh tế - xã hội [23].

Xu thế cải cải cách hệ thống y tế Việt Nam trong thời kỳ đổi mới được thểhiện tập trung đầy đủ và sớm nhất trong Nghị quyết Hội nghị lần thứ IV Ban chấphành trung ương Đảng CSVN khóa VII về những vấn đề cấp bách của sự nghiệpCSBVSKND ngày 14 tháng 1 năm 1993 Nghị quyết nêu rõ 5 quan điểm cơ bản,mục tiêu và chính sách, giải pháp lớn của sự nghiệp y tế nước nhà trong thời kỳchuyển đổi cơ chế Để thực hiện Nghi quyết Hội nghị Trung ương 4, khóa 7 về cácnhiệm vụ cấp bách trong CSSK, Chính phủ và Thủ tướng Chính phủ đã ban hànhquyết định 58/TTg và Nghị định số 01/CP về hệ thống y tế địa phương Từ đó mạnglưới y tế cơ sở đã được củng cố và phát triển Hầu hết các TYT xã đã có đủ cán bộ y

tế hoạt động, đến nay đã có 97,37% xã, phường có nhà TYT, 74% số thôn, bản, ấp

có nhân viên y tế hoạt động, 52% số TYT xã trong toàn quốc có bác sĩ [22] Tổchức lại hệ thống y tế địa phương theo hướng quản lý, chỉ đạo theo ngành trongcông tác y tế, kết hợp với sự chỉ đạo các cấp ủy Đảng, chính quyền trên địa bàn,cùng với những nỗ lực phát triển mạng lưới y tế cơ sở là hướng tới việc thực hiệncông bằng trong CSSK và hiệu quả trong quản lý y tế ở địa phương

Các năm sau này, đường lối đổi mới y tế Việt Nam được tiếp tục phát triển

và cụ thể hóa trong các nghị quyết của Đảng Cộng sản Việt Nam Gần đây là Nghịquyết số 35/2001/QĐ - TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 19/3/2001 về Chiếnlược CSBVSKND giai đoạn 2001-2010

Mặc dù còn là một nước nghèo, Việt Nam luôn coi công tác CSSK nhân dân

là một trong những ưu tiên hàng đầu Nghị quyết 46/NQ-TW của Bộ Chính trị ngày

23 tháng 2 năm 2005 đã chỉ rõ: “Đổi mới hệ thống y tế theo hướng: công bằng hiệuquả và phát triển nhằm tạo cơ hội thuận lợi cho mọi người dân được bảo vệ và nângcao sức khỏe với chất lượng ngày càng cao, phù hợp với sự phát triển kinh tế của

đất nước Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trongchăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, người giàu

và người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già, công bằngtrong đãi ngộ với cán bộ y tế” [2]

1.5.2 Vị trí, vai trò của y tế cơ sở trong hệ thống y tế quốc gia

Một trong những ưu thế nổi bật của hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) ởViệt Nam so với nhiều quốc gia đang phát triển là nước ta có một mạng lưới y tế cơ

sở được bao phủ trên khắp nước và được Chính phủ cấp ngân sách hoạt động Tínhđến 30/12/2007 trên cả nước có 12.626 cơ sở khám chữa bệnh trong đó có 10.851

xã, phường, thị trấn có TYT, tuy còn một số nơi chưa có TYT nhưng đã có nhânviên y tế hoạt động Như vậy, trên phạm vi cả nước hiện nay không còn xã trắng về

y tế (Niên giám Thống kê y tế 2007)

Mạng lưới y tế cơ sở chính là nền tảng của hệ thống y tế quốc gia Mọi chủtrương, chính sách, mọi hoạt động về CSSKND không thể thực hiện có kết quả nếukhông có mạng lưới y tế cơ sở vững mạnh Chính vì vậy mà ngay từ những năm 80của thế kỷ vừa qua, củng cố y tế cơ sở là một nội dung CSSKBĐ của WHO nêutrong tuyên ngôn Alma-Ata (1978) cho phù hợp với thực tế Việt Nam Cho đến nay,nhiệm vụ củng cố y tế cơ sở vẫn đang được tiếp tục đẩy mạnh vì đây là điều kiện đểthực hiện thắng lợi các mục tiêu chiến lược CSBVSKND ở nước ta trong thập niênđầu thế kỷ 21 là: “Phấn đấu để mọi người dân được hưởng các dịch vụ CSSKBĐ,

có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng Mọi người đềuđược sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần ”

Chỉ thị 06 CT/TW của Ban chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Namngày 22/1/2002 nêu rõ: “Màng lưới y tế cơ sở (bao gồm y tế thôn,bản, xã, phường,quận, huyện, thị xã) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, nằm trong hệ thống y tếNhà nước bảo đảm cho mọi người dân được chăm sóc sức khỏe cơ bản với chi phíthấp nhất và đã được quy định trong Thông tư liên Bộ số 08/TT-LB ngày 20/4/1995của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động thương binh và xã hội Ban tổ chức cán bộChính phủ, phối hợp với các ngành, các đoàn thể trong xã, phường tham gia vào

hoạt động CSSKND, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ CSSKBĐ cho nhân dântrên địa bàn Đây cũng là thể hiện sự công bằng của Đảng và Nhà nước về y tế và là

bộ phận quan trọng nhất của Ngành Y tế tham gia ổn định chính trị, xã hội [2] Tuynhiên trên thực tế rất nhiều TYT không thực hiện tốt được nhiệm vụ này và nhiềukhi TYT xã chỉ chủ yếu thực hiện các hoạt động phòng bệnh Trong Điều tra khảosát về mức sống dân cư Việt Nam thì cho thấy chỉ 15% người dân đến KCB tạiTYT xã khi ốm đau [19]

Tại thời điểm hiện nay về tổ chức TYT xã lại nằm trong sự quản lý cuảPhòng Y tế huyện (Theo Nghị định 172/NĐ-CP ban hành ngày 29 tháng 9 năm

2004 thì TYT xã trực thuộc Phòng Y tế huyện mà không trực thuộc Trung tâm Y tếhuyện như trước đây), cụ thể khi triển khai KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi lại chịu

sự quản lý trực tiếp và toàn diện của Phòng Y tế huyện Đây là một trong những vấn

đề được nhiều cán bộ y tế cơ sở quan tâm, do phải chia tách 3 bộ phận nên hầu hếthiện nay cơ sở vật chất cũng như nhân lực còn hạn chế, các địa phương gặp rấtnhiều khó khăn khi triển khai thực hiện Nghị định này Việc chỉ đạo chuyên mônnghiệp vụ cho cán bộ y tế xã gặp khó khăn hơn do Bệnh viện huyện và Trung tâm Y

tế dự phòng huyện không quản lý trực tiếp các TYT xã Phòng Y tế huyện có nhiệm

vụ quản lý toàn diện các TYT xã, trong khi nguồn lực lại rất hạn chế, khó quản lýcác nội dung được triển khai

1.5.3.Tình hình cung cấp dịch vụ y tế của TYT xã

Trong tình hình hiện nay, nhiều loại hình dịch vụ y tế phát triển, người dân

có nhiều điều kiện lựa chọn cơ sở KCB, các loại hình DVYT chủ yếu tập trung ởcác vùng đô thị phát triển, vùng nông thôn thì y tế cơ sở vẫn đóng vai trò quantrọng Nước ta, gần 80% dân số sống ở vùng nông thôn, cơ sở y tế gần với họ nhất,

dễ tiếp cận nhất là TYT xã Các gia đình có con nhỏ thường sử dụng dịch vụ CSSKtại TYT xã Do vậy việc củng cố nâng cao chất lượng hoạt động của TYT xã là rấtcần thiết để tăng khả năng tiếp cận của người dân (trong đó có trẻ em) đối với y tế

cơ sở và đảm bảo công bằng trong CSSKND

Khả năng cung cấp dịch vụ y tế trước hết dựa vào: kinh phí, nhân lực, thuốcthiết yếu, trang thiết bị, cơ sở vật chất [8].

Về kinh phí: Đối với TYT xã, kinh phí hoạt động chủ yếu là từ nguồn Ngân

sách nhà nước Trên thực tế cho thấy việc chi trả lương cho cán bộ y tế chiếm một tỉtrọng lớn trong tổng ngân sách cấp cho TYT xã Kết quả từ một nghiên cứu của Bộ

Y tế cũng cho thấy ngân sách của Nhà nước cấp cho TYT xã chỉ đảm bảo các khoảnchi lương, phụ cấp cho cán bộ theo chế độ hiện hành Các khoản chi thườngxuyên cho hoạt động của TYT xã như điện, nước, điện thoại, bông, cồn đều dongân sách xã cấp Tại các TYT xã khu vực khó khăn, nhiều xã UBND xã không cókinh phí để chi cho các hoạt động thường xuyên của TYT xã do vậy không đáp ứngđược nhu cầu cơ bản của các TYT xã [4] Điều này gây khó khăn và sẽ ảnh hưởngtới chất lượng dịch vụ của một TYT xã

Từ tháng 1 năm 2005, các cơ sở y tế công lập lại tiếp nhận việc KCB miễnphí cho trẻ em dưới 6 tuổi Kinh phí để thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổichủ yếu do Ngân sách nhà nước cấp cho các cơ sở y tế với mức kinh phí cấp bìnhquân mỗi trẻ 70.000 đồng/năm thì các cơ sở y tế chỉ đủ khả năng thực hiện KCB vàcung cấp các dịch vụ kỹ thuật như quy định hiện nay của bảo hiểm Để điều trị cácbệnh nặng, chi phí tốn kém, cung cấp dịch vụ kỹ thuật cao, cũng như các loại thuốcđặc trị đắt tiền cho trẻ em, cần phải nâng mức hỗ trợ, hoặc gia đình trẻ em phải thựchiện cùng chi trả [9]

Về nhân lực y tế và trình độ chuyên môn của cán bộ y tế: là một trong những

yếu tố quan trọng nhất quyết định chất lượng các hoạt động trong các cơ sở y tế.Đối với tuyến xã, định biên của y tế xã được quy định theo quyết định số 58/TTgngày 3/2/1994 của Thủ tướng Chính phủ và thông tư số 08/TTLB quy định mỗiTYT xã được bố trí từ 3 đến 6 cán bộ y tế tùy theo dân số và địa bàn hoạt động [6].Nhìn chung số lượng cán bộ y tế xã hàng năm đều tăng, mỗi năm tăng hơn 1.100người, trình độ chuyên môn của cán bộ y tế xã ngày càng được nâng lên để phù hợpvới nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.Tuy số lượng cán bộ y

tế xã hàng năm đều tăng, nhưng bình quân chung cán bộ y tế cho một TYT xã tăng

không đáng kể, năm 2004 bình quân là 4,6 CBYT/01 TYT [6] Theo Chuẩn Quốcgia về y tế xã của Bộ Y tế thì một TYT xã tối thiểu phải có đủ 3 loại nhân viên y tếbao gồm bác sĩ hoặc y sĩ đa khoa (khu vực đồng bằng phải có bác sĩ), 01 nữ hộ sinhtrung học hoặc y sĩ sản nhi và 01 y tá Đối với các trạm y tế xã có từ 4 cán bộ trở lênphải có 01 cán bộ y học cổ truyền chuyên trách Ngoài ra nếu có thể, trạm cũng phải

có 01 cán bộ có trình độ dược tá, có thể kiêm nhiệm So với quyết định 58/TTg làthiếu cán bộ y tế xã cả về lượng và cơ cấu để thực hiện các nhiệm vụ của TYT xã vànhất là hiện nay TYT xã phải đảm nhận việc KCB cho đối tượng BHYT vàKCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi

Ngoài các cán bộ làm việc tại TYT xã, đội ngũ nhân viên y tế thôn bản làmột lực lượng cần thiết trong mạng lưới y tế cơ sở thực hiện công tác CSSK chongười dân tại cộng đồng

Về trang thiết bị và cơ sở vật chất của TYT xã: chất lượng của các dịch vụ y

tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố Có ảnh hưởng rõ rệt nhất đến chất lượng dịch vụ tạiTYT xã trong đó có vấn đề trang thiết bị, cơ sở vật chất Sự đầu tư không hợp lýcũng sẽ dẫn đến tình trạng không nâng cao được chất lượng các dịch vụ y tế Nếuchỉ đầu tư nhân lực cho TYT xã bằng cách đưa bác sĩ về xã mà không đồng thời đầu

tư về trang thiết bị, củng cố cơ sở vật chất thì cũng không phát huy được vai trò củabác sĩ tại xã

Bảng 1.3: Các chỉ số về cơ sở vật chất và trang thiết bị tại TYT xã (%)

Các chỉ số Thành thị Nông thôn Chung

97,410,825,887,611,7

97,09,924,786,112,2

10,651,037,60,13

(Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia, 2002)

Về thuốc thiết yếu: theo kết quả Điều tra Y tế quốc gia tỷ lệ TYT xã có quầy

thuốc chỉ đạt 86,9% Tỷ lệ các TYT xã có đủ một số thuốc để điều trị các bệnhthường gặp như thuốc kháng sinh, thuốc cảm cúm còn chiếm một tỉ lệ đáng kể(khoảng 18%) [4] Đối với một số chương trình mục tiêu quốc gia như chương trìnhphòng chống tiêu chảy, thuốc cung cấp cho các TYT xã cũng không đủ Chỉ có95,9% số TYT xã có đủ thuốc ORS để điều trị tiêu chảy Đối với thuốc dành chocấp cứu ban đầu như Adrenalin và Atropin sulfat, số TYT xã có các thuốc nàychiếm một tỉ lệ rất thấp

Bảng 1.2: Một số chỉ số về thuốc của TYT xã (%)

Các chỉ số Thành thị Nông thôn Chung

(Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia, 2002)

Như vậy, vấn đề được đặt ra ở đây là để nâng cao được chất lượng KCB tại TYT xã thì thuốc cũng phải cần được cung cấp đầy đủ

1.6 Tổng quan các văn bản, chỉ thị hiện hành liên quan đến chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Trẻ em là đối tượng được ưu tiên đầu tư ở mọi gia đình và mọi quốc gia ViệtNam là nước nghèo, phải chịu nhiều hậu quả chiến tranh và thiên tai Tuy vậy, Nhànước Việt Nam là nước đầu tiên ở châu Á và là nước thứ hai trên thế giới cam kết

thực hiện “Công ước về quyền trẻ em” Từ năm 1986 đến nay với sự đổi mới vềđường lối, nền kinh tế Việt Nam đã có nhiều thay đổi, xã hội có nhiều tiến bộ vềmọi mặt, đời sống văn hóa, tinh thần và phúc lợi xã hội nâng cao không ngừng Chínhsách về giáo dục, y tế, chăm sóc trẻ em ngày càng được quan tâm Ngày 12 tháng 8 năm

1991 Quốc hội Việt Nam đã thông qua “Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em”.Năm 2004 luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em đã được sửa đổi, điều chỉnh, bổxung phù hợp với tình hình đất nước cũng như xu thế phát triển của xã hội

Các năm qua, Đảng và Nhà nước ta đã ban hành nhiều chỉ thị, nghị quyếtliên quan đến công tác CSSK cho mọi người, đặc biệt là sức khỏe trẻ em Tại Nghịquyết số 37/CP ngày 20/6/1996 của Chính phủ phê duyệt Định hướng chiến lượccông tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân đến năm 2020

Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em, được Quốc hội Nước Cộng hòa xãhội chủ nghĩa Việt Nam khóa XI, kỳ họp thứ 5 thông qua ngày 15 tháng 6 năm

2004, chính thức được đưa vào thực hiện từ ngày 01 tháng 01 năm 2005 tại các tỉnhthành phố trên cả nước

Để thực hiện được Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em, một số văn bảnpháp quy đã được ban hành nhằm thúc đẩy sự nghiệp chăm sóc sức khỏe trẻ em:

- Ngày 14/01/2005 Bộ Y tế ban hành Công văn số 306/YT-KHTC gửi Uỷban nhân dân các tỉnh/thành phố về việc “Khám chữa bệnh miễn phí cho TE dưới 6tuổi” Trong đó có đề nghị UBND các tỉnh, thành phố bố trí kinh phí trong dự toánngân sách năm 2005 của địa phương để thực hiện khám, chữa bệnh miễn phí cho trẻ

em dưới 6 tuổi với mức tối thiểu 75.000 đồng/trẻ/năm như hướng dẫn của BộTài chính tại Thông tư số 111/2004/TT-BTC ngày 19/11/2004 về tổ chức thựchiện dự toán ngân sách năm 2005 Về phương thức thanh toán thì trước mắtthực hiện theo thực thanh thực chi theo giá viện phí hiện hành của các cơ sởkhám chữa bệnh Riêng các cơ sở y tế trực thuộc Bộ Y tế sử dụng dự toán ngânsách năm 2005 được giao để chi

- Nghị định 36/2005/NĐ-CP ngày 17/03/2005 của Chính phủ quy định chitiết về việc thi hành Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em Điều số 18 của Nghị

định quy định và hướng dẫn cụ thể việc cấp và sử dụng Thẻ khám bệnh, chữa bệnhmiễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi Điểm khác biệt của Nghị định này so với trước đây

là đã có quỹ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em Ngoài ra Nghị định cũng hướngdẫn rõ việc quản lý, sử dụng và thanh toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ

em dưới sáu tuổi cho Ngành Y tế và các ngành liên quan ở các cấp khác nhau Quyđịnh rõ các cơ sở y tế công lập có nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh không thu tiềnđối với trẻ em dưới sáu tuổi, thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhtheo giá viện phí hiện hành

- Để triển khai Nghị định 36, Bộ Tài chính ban hành Thông tư BTC ngày 06/04/2005 hướng dẫn quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí khámchữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các cơ sở y tế công lập Trong đó quy địnhkinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới sáu tuổi không phải trả tiền được

26/2005/TT-bố trí từ nguồn Ngân sách trung ương thực hiện tại các cơ sở y tế công lập Đối vớicác tỉnh khó khăn, Ngân sách trung ương sẽ hỗ trợ theo quy định của Luật Ngânsách nhà nước để bảo đảm kinh phí

- Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ em cũng đã ban hành Công văn số312/UBDSGĐTE ngày 8/4/2005 của UBDS - GD - TE về việc “Đề nghị chỉ đạothực hiện Nghị định 36/2005/NĐCP của Chính phủ”

- Công văn số 4224/TC-HCSN ngày 11/4/2005 của Bộ Tài chính về việc

“Triển khai khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở

y tế công lập”

- Bộ Y tế cũng đã ra Thông tư 14/2005/TT-BYT ngày 10/05/2005 về việc

“Hướng dẫn thực hiện khám bệnh, chữa bệnh và quản lý, sử dụng quyết toán kinhphí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các cơ sở y tế công lập”;Thông tư này đã cụ thể hoá các quy định về tuyến điều trị thuộc hệ thống y tế công,thủ tục khám chữa bệnh cho trẻ em tại các cơ sở y tế công (xuất trình thẻ KCB, giấykhai sinh, giấy giới thiệu cho cơ sở y tế…); quy định trách nhiệm của cha mẹ/ngườigiám hộ trẻ em và của các cơ sở y tế; quy định cụ thể về sử dụng và quyết toán kinhphí KCB, lập hồ sơ quyết toán và có đưa ra mẫu chung để lập hồ sơ này

Gần đây nhất Bộ Tài chính và Bộ Y tế có thông tư liên tịchsố15/2008/TTLT-BTC-BYT về hướng dẫn thực hiện khám, chữa bệnh; quản lý, sửdụng và quyết toán kinh phí khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuỏi không phảitiền tại các cơ sở y tế công lập Thay thế cho thông tư số 26/2005/TT-BTC ngày06/4/2005 của Bộ Tài chính và thông tư số 14/2005/TT-BYT ngày 10/5/2005 của

Bộ Y tế

Để đảm bảo việc bố trí kinh phí thực hiện chính sách khám chữa bệnh cho trẻ

em dưới 6 tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập theo đúng quy định

Bộ Tài chính có công văn số 4755/BTC-HCSN ngày 22 tháng 4 năm 2008 gửiUBND các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trong đó có nội dung từ năm

2008, bố trí kinh phí thực hiện chính sách khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổivới mức bình quân là 130.000 đồng/trẻ/năm

Như vậy, cho đến nay các văn bản pháp quy của Nhà nước và các Bộ, Ngành

có liên quan đã tương đối đầy đủ cho việc triển khai công tác khám chữa bệnh miễnphí cho trẻ em dưới 6 tuổi Về cơ bản, hành lang pháp lý này đã tạo điều kiện choNgành Y tế triển khai việc khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi ở các

cơ sở y tế công Việc thực hiện các hoạt động phần lớn phụ thuộc vào việc chỉ đạo,triển khai cụ thể ở các địa phương

1.7 Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu

Huyện Thanh Miện là một huyện của tỉnh Hải Dương, trung tâm huyện cách

Hà Nội 60 km, cách thành phố Hải Dương 23 km và cách thị xã Hưng Yên 25 km.Cùng với mạng lưới giao thông thuận tiện, Thanh Miện có nhiều điều kiện thuận lợi

để phát triển sản xuất hàng hóa trong nông nghiệp và nông thôn Huyện ThanhMiện có 18 xã và 1 thị trấn (thị trấn Thanh Miện), với dân số 132.461 người, trong

đó số trẻ em dưới 6 tuổi là 10.207 trẻ, diện tích 122,33 km2 với nghề nông là chủyếu Tỉ lệ hộ nghèo năm 2007 là 14,5%

Về hoạt động y tế, trong những năm qua huyện đã triển khai và thực hiện

tốt các chương trình y tế, tiến độ thực hiện đều đạt 100% và vượt kế hoạch đề ra,thể hiện ở một số mặt: không để dịch bệnh xảy ra trên địa bàn huyện, tỷ lệ suy dinh

dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 19,5% năm 2006 xuống còn 19 % năm 2007, trẻ sơsinh nhẹ cân là 20%, tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi đạt 99,9%…Công tác phòngchống HIV/AIDS, phòng chống mắt hột mù loà, phòng chống lao, quản lý bệnh nhânđộng kinh tâm thần, bệnh nhân phong và da liễu đã đạt được các chỉ tiêu đề ra

Quán triệt Nghi quyết 46 – NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ chính trị về côngtác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, Chỉ thị 06của Ban bí thư trung ương Đảng tiếp tục củng cố, hoàn thiện mạng lưới y tế xã, theodõi, giám sát xây dựng y tế xã theo chuẩn Quốc gia, tăng cường bác sĩ về xã Hiệnnay tỉ lệ xã đạt Chuẩn quốc gia về y tế của huyện là 100%, tỉ lệ bác sĩ xã đạt 84%;

tỉ lệ bác sĩ trên vạn dân là 3 Ngay từ năm 2002, 100% xã có y sĩ sản nhi hoặc nữ hộsinh Một thành tựu nổi bật là mạng lưới cộng tác viên được xây dựng ở tất cả các

xã trong toàn huyện Với đội ngũ cộng tác viên y tế thôn được UBND cấp xã trảphụ cấp mức 30.000 - 40.000đ/tháng đã giúp cho TYT nắm bắt kịp thời tình hìnhdịch bệnh, sức khỏe người dân tại địa phương, là cầu nối giữa người dân với cán bộ

y tế và góp phần quan trọng trong việc góp phần CSSKND

Sau khi Nghị định 36/2005/NĐ-CP ngày 17/03/2005 của Chính phủ và cácthông tư 14/205/TT-BYT của Bộ Y tế và thông tư 26/2005/TT-BTC của Bộ Tàichính được ban hành, tỉnh Hải Dương đã có văn bản chỉ đạo cụ thể hướng dẫn cáchuyện triển khai Nghị định này và bắt đầu thực hiện miễn phí toàn bộ chi phí khámchữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi từ 1/9/2005 Tỉnh cũng đã dành quỹriêng cho việc khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi Quỹ này được phân bổ chocác cơ sở y tế công lập từ tuyến xã đến tuyến tỉnh theo cơ chế thực thanh thực chi.Trẻ em dưới 6 tuổi được miễn phí khi đến khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế công kể

cả KCB nội trú và ngoại trú từ tuyến tỉnh cho đến tuyến xã Huyện Thanh Miện quyđịnh và thực hiện phân bổ kinh phí cho các xã 2 đợt/năm và hướng dẫn các TYT xã

thực hiện khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em.

Tứ Cường là xã nằm trên trục đường giao thông quốc lộ 19 thuộc huyện

Thanh Miện, tỉnh Hải Dương với sản xuất nông nghiệp là chủ yếu Những năm quađược sự quan tâm của Đảng ủy chính quyền xã Tứ Cường, kinh tế xã hội của xã đã

có nhiều khởi sắc, đặc biệt là công tác y tế, hàng năm các chỉ số về công tác KCB,các chương trình y tế quốc gia đã và đang được từng bước nâng lên Mạng lưới y tế

xã không ngừng được củng cố và ngày càng hoạt động có hiệu quả, là xã đã đạtChuẩn quốc gia về y tế đầu tiên của huyện Thanh Miện năm 2003 Hiện tại TYT cónhà kiên cố với 8 phòng, diện tích 30m2/phòng, khuôn viên rộng 400m2, có bể nước,

có công trình vệ sinh, có tủ thuốc, trang thiết bị tối thiểu phục vụ cho công tác chămsóc sức khỏe nhân dân Hằng quý TYT duy trì giao ban giữa y tá thôn với trạm,nghe y tá thôn phản ánh những khó khăn vướng mắc trong hoạt động công tác y tếthôn, từ đó đưa ra hướng giải quyết kịp thời Trạm có 1 bác sĩ, 2 y tá trung học, 1 nữ

hộ sinh trung học, 1 dược tá kiêm nhiệm và 10 nhân viên y tế thôn Tháng 6/2008TYT xã được bổ sung thêm 1 y sĩ sản nhi Là xã có địa bàn rộng, dân số đông nhấthuyện, năm 2007 TYT đã khám cho 8.991 lượt người, trong đó khám tại trạm được8.929 lượt người, tại nhà 62 lượt người, điều trị nội trú cho 219 lượt người, ngoạitrú cho 8.098 lượt người, khám cho trẻ em dưới 6 tuổi 2845 lượt Hằng ngày, trạm

có cán bộ trực khám 24/24 giờ, trung bình mỗi ngày có từ 6 đến 10 trẻ em khámchữa bệnh Các trường hợp bệnh nhân nặng đều được chuyển lên tuyến trên kịpthời, không để xảy ra tử vong Cùng với công tác KCB cho nhân dân các chươngtrình y tế quốc gia cũng được thực hiện tốt và đầy đủ

Tuy nhiên, trên thực tế việc thực hiện chính sách KCBMP cho trẻ em dưới 6

tuổi cũng đang phải đối mặt với nhiều thách thức: đó là việc quy định cơ số thuốc ởtuyến cơ sở còn chưa đáp ứng nhu cầu điều trị, định mức kinh phí cho trẻ đến KCBcòn thấp, chủng loại thuốc còn hạn chế

Bên cạnh đó, trang thiết bị và đội ngũ cán bộ chuyên môn khám chữa bệnhNhi chưa đáp ứng được nhu cầu KCB nên tình trạng vượt tuyến còn nhiều

Chưong 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bà mẹ, người chăm sóc trẻ dưới 6 tuổi của hộ gia đình tại xã TứCường, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương nơi tiến hành nghiên cứu đánh giátrong năm 2008

- Cán bộ quản lý, cán bộ thực hiện gồm: Trưởng TYT xã, cán bộ phụ tráchcông tác KCB cho trẻ em của TYT xã, Chủ tịch UBND xã, Trưởng Phòng Y tếhuyện, Chủ nhiệm Hiệu thuốc huyện, nhân viên y tế thôn

- Các tài liệu, số liệu thống kê sẵn có liên quan đến hoạt động KCBMP

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2008

- Địa điểm: xã Tứ Cường, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứuđịnh tính

2 4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

2.4.1.1 Sử dụng số liệu thứ cấp

Các tài liệu, số liệu thống kê, báo cáo của phòng Lao động – Thương binh và

xã hội huyện, Phòng Y tế huyện, báo cáo số liệu liên quan đến KCBMP của UBND

và TYT xã

2.4.1.2 Điều tra trẻ em dưới 6 tuổi

Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho điều tra quần thể, xác định 1 tỉ lệ

Z2

1-a/2 x p x q

n =

d2

Trong đó: n: là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết.

p: Tỉ lệ trẻ em dưới 6 tuổi ốm đến TYT xã (Giả định p= 0,5, tỉ lệ trẻ emdưới 6 tuổi ốm đến TYT xã trong 4 tuần qua là 50% để được cỡ mẫu tối thiểu lớnnhất)

q: bằng 1-p = 0,5

d: sai số cho phép 10% = 0,1

Z: Giá trị tương ứng của hệ số tin cậy (α = 0,05;độ tin cậy 95%) = 1,96

Áp dụng công thức trên ta có cỡ mẫu là: 96

Bởi ước tính tỉ lệ 50% trẻ em dưới 6 tuổi bị ốm nên quá trình điều tra cứ

2 trẻ em điều tra có 1 trẻ ốm, nên số trẻ em dưới 6 tuổi cần nghiên cứu điều tra là

192, dự kiến 10% phiếu không đạt yêu cầu (kế cả từ chối trả lời), cỡ mẫu tối thiểucần thiết điều tra là 210 trẻ em dưới 6 tuổi

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng tham gia sẽ bị loại khỏi nghiên cứu này khi không đủ điều kiện:

- Từ chối không tham gia.

- Vắng nhà sau 3 lần điều tra viên đến không gặp tại nhà.

- Đối tượng bị mắc bệnh tâm thần, hoặc không có khả năng giao tiếp (câm).

2.4.2 Nghiên cứu định tính

2.4.2.1 Phỏng vấn sâu theo bảng hướng dẫn, chọn có chủ định :

- Người quản lý và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí

+ Trưởng Phòng Y tế huyện: Quản lý công tác KCBMP

+ Chủ tịch UBND xã: phụ trách văn hóa-xã hội, chủ tài khoản quỹKCBMP

+ Người cung cấp dịch vụ: Trưởng TYT xã và cán bộ y tế phụ trách côngtác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại xã

+ Trưởng Hiệu thuốc huyện: cung cấp thuốc, vật tư tiêu hao

- Người sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT xã

+ 10 bà mẹ có con dưới 6 tuổi bị ốm sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT xã

2.4.2.2 Thảo luận nhóm với nhân viên y tế thôn.

- Chọn chủ định toàn bộ nhân viên y tế thôn gồm 18 người để thu thập đượccác thông tin từ phía người cung cấp dịch vụ và người quản lý hoạt động CSSK của

xã và huyện

2.5 Biến số nghiên cứu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu

2.5.1 Biến số nghiên cứu

Biến số Định nghĩa biến số Loại biến Phưong pháp Thông tin chung

Tuổi của bà mẹ Tính từ năm sinh đến năm

nghiên cứu (làm tròn số)

Liên tục Bộ câu hỏi phỏng

vấn các bà mẹ.Trình độ học vấn

của bà mẹ

Tính theo cấp học cao nhất đã qua

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

vấn các bà mẹ.Nghề nghiệp của

bà mẹ

Tính theo công việc chính Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

vấn các bà mẹ

Nguồn thông tin

về KCB

Các thông tin về chính sách KCBMP được thu thập thông tin theo các nguồn

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

Gia đình có trẻ dưới 6 tuổi

bị ốm trong 4 tuần trước cuộc điều tra

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

vấn các bà mẹ

Mức độ ốm đau

trong 4 tuần qua

Những biểu hiện bất thườngcủa cơ thể trẻ Có 3 mức

độ: nhẹ (trẻ vẫn chơi đùa), vừa (trẻ không đi lớp nhưng vẫn ăn được), nặng (phải có người chăm sóc, đi viện, cấp cứu).

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

vấn các bà mẹ

Chứng/bệnh

trong 4 tuần qua

Những triệu chứng hay bệnh mắc phải trong thời gian 4 tuần qua

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

xử trí ban đầu khi trẻ bị ốm

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

vấn các bà mẹ

Sử dụng dịch vụ

KCBMP

Bà mẹ sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

vấn các bà mẹ

Nhận xét chất

lượng KCBMP

Bà mẹ nhận xét về chất lượng KCBMP

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng

vấn các bà mẹ

Thông tin chung về triển khai KCBMP tại xã

Kế hoạch hoặc văn

bản hướng dẫn triển

khai của huyện, xã

Kế hoạch, hướng dẫn triển khai thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới

6 tuổi cuả huyện, xã

Phân loại Thu thập văn bản

của Phòng Y tếhuyện, UBND xã

6 tuổi theo bình quân/trẻ

Phân loại Thu thập số liệu

thống kê củaPhòng Y tế huyện

Phân loại Thu thập số liệu

thống kê của TYT xã

Chi cho KCBMP tại

TYT xã

- Chi phí khám bệnh, các dịch vụ kỹ thuật để điều trị cho trẻ em dưới 6 tuổi

- Chi phí thuốc, dịch truyền, vật tư tiêu hao (theo danh mục quy định)

Phân loại

Thu thập số liệu thống kê TYT xã

Khả năng cung cấp dịch vụ KCBMP tại TYT

Cơ sở nhà trạm Các phòng làm việc theo

quy định (9 phòng)

Phân loại Thu thập số liệu

thống kê và quansát

Nhân lực TYT

Số cán bộ chuyên môn và cán bộ quản lý trực tiếp thực hiện công tác KCB

Phân loại Thu thập số liệu

thống kê của TYT

Trang thiết bị

chuyên khoa

Trang thiết bị chuyên khoa Nhi của TYT

Phân loại Thu thập số liệu

thống kê của TYT

và quan sátMức độ sẵn có - Danh mục thuốc theo Phân loại Thu thập số liệu

thuốc KCBMP.

quy định

- Mức độ sẵn có thuốc để cấp KCBMP theo đơn

thống kê của TYT

Phân loại Thu thập số liệu

thống kê của TYT

Số trẻ dưới 6 tuổi

khám sau khi thực

hiện KCBMP

Số trẻ khám trung bình /tháng

Phân loại

Thu thập số liệu thống kê của TYT

Phân loại

Thu thập số liệu thống kê của TYT

Số trẻ dưới 6 tuổi

điều trị sau khi thực

hiện KCBMP

Số trẻ điều trị trung bình /tháng

Phân loại

Thu thập số liệu thống kê của TYT

2.5.2 Các khái niệm dùng trong nghiên cứu

-Trẻ em dưới 6 tuổi: tính theo dương lịch là trẻ em chưa đủ 72 tháng tuổi

[14]

- Trẻ em dưới 6 tuổi bị ốm: trong nghiên cứu đánh giá là trẻ có tình trạng bất

thường về thể chất và tâm thần của cơ thể làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập, laođộng hàng ngày của đối tượng, kể cả tai nạn chấn thương Tình trạng này do các bà

mẹ tự trả lời

- Khám chữa bệnh miễn phí: được chăm sóc sức khỏe ban đầu, được khám

bệnh, chữa bệnh không phải trả tiền ở các cơ sở y tế công lập

- Hộ gia đình: là những người cùng ăn và cùng ở trong cùng một nhà Như vậy,

nếu ăn chung nhưng ở riêng hoặc ở chung ăn riêng được xác định là 2 hộ khác nhau Hộgia đình có thể bao gồm cả những người không có quan hệ ruột thịt với nhau

- Sự hài lòng của các bà mẹ: là sự kỳ vọng (hay suy nghĩ về chất lượng dịch

vụ) của bà mẹ có con dưới 6 tuổi về dịch vụ KCBMP tại TYT xã trước khi sử dụng

và cảm nhận sau khi đã sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT xã, đem lại niềm tin chochính các bà mẹ về hiệu quả thực sự của dịch vụ mà họ có thể cảm nhận được là tốthay chưa tốt

- Hiểu biết về chính sách KCBMP: các bà mẹ trả lời được coi là biết về chính

sách khi trả lời đúng 2 trong 3 câu hỏi 6, 7, 8 (Phụ lục 4: Phiếu hỏi) về điều kiện vàquyền lợi khi đưa trẻ đến KCBMP

- Trẻ ốm được KCBMP ở TYT xã: đến khám bệnh, được kê đơn thuốc ngoại

trú hoặc điều trị nội trú tại trạm y tế xã (không tính các lần đến để tiêm chủng)

- Trẻ ốm được gia đình mua thuốc về nhà tự chữa: là gia đình mua các

loại thuốc tân dược về nhà điều trị, không khám bệnh và không có sự chỉ dẫncủa thày thuốc

- Trẻ ốm được gia đình cho đi khám chữa bệnh ở y tế tư nhân: là trẻ được

khám chữa bệnh hoặc mua thuốc tại các cơ sở phòng khám và quầy thuốc tư nhân

- Khoảng cách từ nhà đến trạm y tế xã: số Km từ nhà đến TYT xã (gần<

1km, trung bình 1-3 km, xa > 3km)

- Cơ sở y tế tuyến trên: là cơ sở KCB của thành phố hoặc trung ương đóng

trên địa bàn hoặc các địa bàn khác của tỉnh Hải Dương

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Điều tra định lượng

Những người sử dụng dịch vụ

- Phỏng vấn các bà mẹ có con dưới 6 tuổi: Sử dụng bộ câu hỏi (phụ lục 4)

thiết kế sẵn để thu thập thông tin về tình hình sử dụng dịch vụ KCBMP của trẻ em

dưới 6 tuổi, thực trạng trẻ em dưới 6 tuổi bị ốm trong 4 tuần qua, những nhận xét vềkhả năng cung cấp dịch vụ của TYT xã.

Điều tra viên: là 5 cộng tác viên được mời, các điều tra viên được giới thiệu

về đề tài đánh giá, mục đích đánh giá, thời gian và kế hoạch thu thập số liệu Cácđiều tra viên được tập huấn về kĩ năng thu thập, thông tin đảm bảo chính xác kháchquan Điều tra viên được phỏng vấn thử bộ câu hỏi phỏng vấn sau khi đã pretest tạicộng đồng Chỉ tiếp tục tiến hành phỏng vấn khi được sự đồng ý của đối tượng thamgia nghiên cứu Có tổng kết, giải đáp thắc mắc và chỉnh sửa, hoàn thiện bộ câu hỏi

Giám sát viên (GSV) là nghiên cứu viên chính và 2 cử nhân y tế công cộng,

phân công địa bàn giám sát, có kế hoạch điều tra lại ngẫu nhiên phiếu phỏng vấn,thu lại kết quả sau mỗi ngày điều tra và kiểm tra lại thông tin trong phiếu, nhắc nhởđiều tra viên ở mỗi buổi sau Mỗi giám sát viên sẽ giám sát 20% số phiếu của điềutra viên

Điều tra viên và giám sát viên làm việc không biết được kế hoạch của nhau.Thời gian tiến hành từ ngày 30/6/2008 đến 24/7/2008

Những người cung cấp dịch vụ

Thu thập các văn bản hướng dẫn của Trung ương và địa phương vềKCBMP cho trẻ em Báo cáo của Ủy ban DS – GĐ & TE và Phòng Y tếhuyện về việc cấp thẻ KCBMP cho trẻ em, cơ sở vật chất và hoạt động củaTYT xã Các số liệu về khám chữa bệnh miễn phí trong 6 tháng trước và 6tháng sau khi triển khai KCBMP

2.6.2 Điều tra định tính

- Thảo luận nhóm: nhân viên y tế thôn Sử dụng bộ câu hỏi hướng dẫn sẵnnhằm tìm hiểu thêm tình hình cung cấp dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tạiTYT xã, đồng thời tìm hiểu những mong muốn của người cung cấp và sử dụng dịch

vụ về công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã

- Phỏng vấn sâu: Trưởng TYT xã, cán bộ phụ trách công tác KCB cho trẻ emcủa TYT xã, Chủ tịch UBND xã, Trưởng Phòng Y tế huyện, Chủ nhiệm Hiệu thuốc

huyện Sử dụng bộ câu hỏi hướng dẫn sẵn nhằm tìm hiểu thêm tình hình hoạtđộng KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã, đồng thời tìm hiểu nhữngmong muốn của người quản lý và cung cấp dịch vụ về công tác KCBMP chotrẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã

- Phỏng vấn sâu bà mẹ có con dưới 6 tuổi bị ốm sử dụng dịch vụ KCBMP tạiTYT thu thập về thông tin thái độ, nguyện vọng của người dân đối với việc thựchiện KCBMP

Phỏng vấn sâu bằng bộ câu hỏi hướng dẫn sẵn (phụ lục 4), có ghi chép, thu

băng nhằm làm rõ tình hình hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi mà nghiêncứu định lượng chưa làm được rõ Nghiên cứu viên chính là người trực tiếp tiếnhành phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm Đối tượng được chọn vào phỏng vấn sâuđược giải thích về mục đích nghiên cứu và có thể từ chối không trả lời phỏng vấn

mà không cần điều kiện gì

2.7 Xử lý và phân tích số liệu

Đối với số liệu định lượng: số liệu thu thập sau khi được kiểm tra, làm sạch

số liệu, mã hóa, nhập liệu bằng phần mềm Epi Data 3.1 và phân tích số liệu bằngphần mềm SPSS 10.0 với các bảng tần số, tỉ lệ

Số liệu sẵn có: lập bảng thống kê các văn bản, báo cáo của TYT xã, ban Dân

số - Gia đình và trẻ em xã trong năm 2006 - 2007 và 6 tháng 2008 về hoạt độngKCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi

Đối với số liệu định tính: sau phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm, các giám

sát viên thu âm, ghi chép lại toàn bộ các câu trả lời của các đối tượng đã phỏng vấn.Sau đó tổng hợp phân tích và các lời trích dẫn các câu trả lời từ phỏng vấn sâu vàthảo luận nhóm về nội dung hoạt động, những thuận lợi, khó khăn cũng như kiếnnghị về hoạt động KCBMP của TYT xã

2.8 Đạo đức của nghiên cứu

- Nghiên cứu đánh giá được sự đồng ý của lãnh đạo Phòng Y tế huyện ThanhMiện, chủ tịch UBND xã và Trưởng TYT xã Tứ Cường