SO SÁNH HIỆU QUẢ GIỮA PHÁC ĐỒ 2SHRZ/6HE VỚI 2RHEZ/6HE TRONG ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI AFB (+) MỚI TẠI TỈNH LONG AN

Một đề tài hay về hiệu quả điều trị phác đồ lao. Kết quả cho thấy: Có tổng cộng 130 đối tượng AFB (+) tham gia nghiên cứu này. Sau đây là một số kết quả chính thu được trong nghiên cứu này: 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân  Nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn so với nữ (71,54% so với 28,46%).  Bệnh nhân có độ tuổi từ 21-40 chiếm tỷ lệ cao nhất (40,77%), kế đến là nhóm tuổi 41-46 chiếm tỷ lệ 36,15%.  Nông dân là nghề nghiệp phổ biến nhất (30%), kế đến là thất nghiệp/già yếu (22,31%) và công nhân/viên chức (22,31%).  Có 16,15% bệnh nhân có người thân trong gia đình mắc lao trước đó  Có 3,08% bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu bia  Có 5.38% bệnh nhân có tiền sử nghiện hút thuốc lá  Có 1,54% bệnh nhân có tiền sử sử dụng ma túy  Trong số các triệu chứng cơ năng ghi nhận được ở bệnh nhân, ho khạc đàm là triệu chứng phổ biến nhất (94,62%), kế đến là sốt (92,31%).  Tỷ lệ bệnh nhân có THA độ 1 và độ 2 lần lượt là 7,69% và 4,62%.  Có 53,23% bệnh nhân có số lượng bạch cầu tuy nhiên có đến 45,97% bệnh nhân có bạch cầu tăng.  Có đến 72,22% bệnh nhân có nồng độ SGOT tăng cao so với ngưỡng bình thường.  Có đến 71,43% bệnh nhân có nồng độ SGPT tăng cao so với ngưỡng bình thường.  Có 31,45% bệnh nhân có nồng độ tăng cao so với ngưỡng bình thường.  Có 57,69% bệnh nhân có kết quả soi đàm 1+, và 27,69% có kết quả soi đàm 3+.  Có đến 98,46% bệnh nhân có thâm nhiễm trên phim X-quang phổi. 2. Hiệu quả điều trị của hai nhóm phác đồ  Tỷ lệ âm hóa đàm sau hai tháng điều trị của hai nhóm phác đồ SHRZ và EHRZ lần lượt là 93,44% và 91,23% và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,65).  Tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị sau hai tháng điều trị của hai nhóm phác đồ lần lượt là 8,7% và 9,84% và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,82).  Tỷ lệ âm hóa đàm sau tám tháng điều trị của hai nhóm phác đồ SHRZ và EHRZ lần lượt là 100% và 98,15% và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,29).  Tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị sau tám tháng điều trị của hai nhóm phác đồ lần lượt là 17,39% và 16,39% và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,88). 3. Tác dụng không mong muốn của hai nhóm phác đồ  Tỷ lệ dị ứng/sốc thuốc sau hai tháng điều trị của hai nhóm phác đồ lần lượt là 7,25% và 4,92% và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,58).  Tỷ lệ tăng men gan sau hai tháng điều trị của hai nhóm phác đồ lần lượt là 2,9% và 8,2% và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,18).  Tỷ lệ tác dụng phụ khác sau hai tháng điều trị của hai nhóm phác đồ lần lượt là 10,24% và 18,03% và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,19).  Trong nhóm BN sử dụng phác đồ 1SHRZ/6HE có 1 ca shock phản vệ đã được cấp cứu và thay đổi phác đồ do đó 2 phác đồ có hiệu quả không khác nhau nhưng tránh được shock phản vệ khi sử dụng phác đồ E.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -LÊ VĂN BẢY

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIỮA PHÁC ĐỒ 2SHRZ/6HE VỚI 2RHEZ/6HE TRONG ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI AFB (+)

MỚI TẠI TỈNH LONG AN

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆPCHUYÊN KHOA CẤP II

Tp Hồ Chí Minh – 2015

- -LÊ VĂN BẢY

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIỮA PHÁC ĐỒ 2SHRZ/6HE VỚI 2RHEZ/6HE TRONG ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI AFB (+)

MỚI TẠI TỈNH LONG AN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.

Tất cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào

Tác giả

LÊ VĂN BẢY

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tran

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Dịch tễ học bệnh lao 5

1.2 Chẩn đoán bệnh lao 9

1.3 Điều trị bệnh lao 13

1.4 Các yếu tố liên quan đến điều trị lao trong và ngoài nước 20

1.5 Sơ lược địa lý hành chính và mạng lưới phòng chống lao tỉnh Long An 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Cỡ mẫu 27

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.6 Liệt kê các biến số 31

2.7 Vấn đề y đức 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 37

3.2 Hiệu quả điều trị của hai phác đồ 2SHRZ/6HE và 2EHRZ/6HE 58

3.3 Tác dụng không mong muốn của hai phác đồ 2SHRZ/6HE và 2EHRZ/6HE 66

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 70

4.2 Hiệu quả điều trị của hai phác đồ 2SHRZ/6HE và 2EHRZ/6HE 88

4.3 Tác dụng phụ của hai phác đồ 2SHRZ/6HE và 2EHRZ/6HE 91

KẾT LUẬN 94

KIẾN NGHỊ 96

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin Phụ lục 2: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

Phụ lục 4: Hồ sơ bệnh án

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tình hình lao tại Việt Nam theo thống kê WHO năm 2011 8

Bảng 1.2 Qui định ghi kết quả soi trực tiếp 11

Bảng 1.3 Phác đồ chuẩn khuyến cáo của WHO (1997) dành cho bệnh nhân lao AFB (+) mới 15

Bảng 1.4 Phác đồ chuẩn khuyến cáo của WHO (2003) dành cho bệnh nhân lao AFB (+) mới 16

Bảng 1.5 Phác đồ chuẩn khuyến cáo của WHO (2009) dành cho bệnh nhân lao AFB (+) mới 17

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số học của bệnh nhân (n=130) 37

Bảng 3.2 Dấu sinh hiệu và cân nặng của bệnh nhân (n=130) 44

Bảng 3.3 Các chỉ số huyết học của bệnh nhân khi có nhiễm độc gan 46

Bảng 3.4 Các chỉ số sinh hoá máu của bệnh nhân (n=130) 51

Bảng 3.5 Phân bố đặc điểm dân số học ở hai nhóm phác đồ (n=130) 59

Bảng 3.6 Phân bố tiền sử bệnh lý ở hai nhóm phác đồ (n=130) 60

Bảng 3.7 Hiệu quả điều trị sau 2 tháng của hai phác đồ (n=130) 63

Bảng 3.8 Hiệu quả điều trị sau 8 tháng của hai phác đồ (n=130) 65

Bảng 3.9 Tác dụng phụ sau 2 tháng của hai phác đồ (n=130) 69

Biểu đồ 3.24 Tỷ lệ tăng men gan của hai nhóm phác đồ (n=130)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuy bệnh lao xuất hiện trên trái đất từ hàng ngàn năm trước Công

Nguyên và được xác định rõ nguyên nhân gây bệnh là Mycobacterium tuberculosis vào năm 1882 nhưng thực tế cho thấy bệnh lao hiện nay diễn

biến rất phức tạp nhất là ở các nước nghèo và các nước đang phát triển Theoước tính của Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) sẽ có một tỷ người trên thếgiới bị nhiễm lao, 150 triệu người bị mắc bệnh và 36 triệu người chết trongkhoảng thời gian từ 2002 cho đến 2020[130]

Áp dụng phương pháp trị liệu lao theo Liên đoàn Chống Lao và bệnhphổi quốc tế từ khi được triển khai ở Việt Nam từ những năm 1990, khả năng

âm hóa của Hóa trị liệu lao ngắn ngày (HTLNN) với phác đồ 2SHRZ/6HE rấtcao (> 95%) Cùng với thời gian, hiệu quả của HTLLNN đã giảm đi đôi chút,

tỷ lệ thất bại với HTLLNN đang trên đà gia tăng Chi phí cho một bệnh nhân(BN) tái trị cao hơn một BN mới trị lần đầu và chắc chắn rằng sự tương táctheo chiều hướng tiêu cực giữa BN và xã hội ngày càng rõ như sức khỏe kém,năng suất lao động giảm, gia tăng sử dụng các dịch vụ y tế và phúc lợi xã hội.Điều đáng quan tâm nữa họ là một nguồn lây lao cho cộng đồng [126]

Hiện nay bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề nghiêm trọng toàn cầu.Bệnh lao kháng thuốc xuất hiện có nguyên nhân từ phía BN không hợp tác,tuân thủ điều trị Một nguyên nhân khác do thầy thuốc không phối hợp đầy đủcác thuốc chống lao theo phác đồ, liều lượng thuốc không đủ, điều trị không

đủ thời gian

Với 5 loại thuốc chống lao thiết yếu – thuốc kháng lao ưu tiên hàng thứnhất được áp dụng theo phác đồ điều trị lao CTCLQG [46], [73] Đồng thời,theo y văn, tỷ lệ đề kháng S cao có thể làm cho phác đồ 2SHRZ/6HE dễ cónguy cơ thất bại cao.Trong đó về sinh học đã ghi nhận tình trạng đột biến

kháng thuốc ban đầu của ethambutol (E) thấp hơn so với thuốc chíchstreptomycin (S) Tỷ lệ đột biến ban đầu kháng thuốc của S cao 4 lần hơnE(tỷ lệ đột biến kháng thuốc lao cho 1 hang lao có 106 vi khuẩn lao theo thứ

tự là S: 40; E: 10; H: 5; R: 0,1) [34] Trên thực tế tỷ lệ kháng thuốc ở ViệtNam ghi nhận S 24,1%; còn ở E chỉ 1,1%

Hiện nay ghi nhận tỷ lệ lao kháng đa thuốc của Việt Nam (điều tra năm

2004 – 2005) đang ở mức 2,7% đối với BN mắc lao phổi có VK lao mới pháthiện và 19% đối với BN đã điều trị [49], [78], [143]

ChươngtrìnhChống lao quốc gia năm 2009 áp dụng phácđồ2ERHZ/6HEsẽ thuận tiện ít tốn thời gian cho BN và cả nhân viên y tế khi

tổ chức tiêm chích,thử phản ứng thuốcS Nhân viên y tế không phải tổchứcthử phản ứng thuốc, tiêm chích thuốc để có thể dành nhiều thời gian đểgiám sát – đảm bảo tốt việc tuân thủ điều trị có kiểm soát cho các BN [12].Đồng thời tránh sự đau đớn, phản ứng phụ lên thần kinh tiền đình – ốc taivàtrong đó có phản ứng nguy hiểm tính mạng – shock phản vệ cho bệnh nhânkhi sử dụngthuốc chích streptomycin Bên cạnh đó hạn chế sử dụng thuốc quađường chíchcó thể giảm bớt nguy cơ phơi nhiễm HIV cho nhân viên y tế khiđiều trị các BN đồng nhiễm lao/HIV [12], [28], [43]

Tỉnh Long An với dân số 1.483.522 dân(năm 2011), hằng năm số BNlao AFB(+) được điều trị tại Long An lên đến 1.174 người Tại Long an khi

sử dụng phác đồ 2SHRZ/6HE có vài trường hợp xãy ra shock phản vệ vànhiều phản ứng phụ khác…Nhằm mục đích hạn chế tỷ lệ đột biến khángthuốc và để dành S cho phác đồ tái trị sử dụng cả 5 loại thuốc lao, trong cuốinăm 2009, CTCL Quốc Gia đã cho phép thay thế S bằng E trong giai đoạn tấncông cho các BN lao phổi AFB(+) mới được triển khai ở các tổ chống laohuyện/TP tại tỉnh Long An Cho đến nay, tại Long an chưa có sự so sánh nào

về hiệu quả cũng như tác dụng phụ giữa 2 phác đồ có S và phác đồ không có

S trong điều trị lao

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: So sánh hiệu quả giữa 2phác đồ 2SHRZ/6HE và 2RHZE/6HE trong điều trị lao phổi AFB(+) mới tạitỉnh Long An” với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

So sánh hiệu quả điều trị giữa hai phác đồ 2SHRZ/6HE và2RHEZ/6HE cho bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới tại tỉnh Long an

Mục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới trong nghiên cứu

2 Xác định các tác dụng phụ trong quá trình điều trị giữa hai phác đồ2SHRZ/6HE và 2RHEZ/6HE

3 Xác định hiệu quả điều trị, tỷ lệ âm hóa đàm và sự tuân thủ chiến lượcđiều trị lao giữa hai phác đồ 2SHRZ/6HE và 2RHEZ/6HE

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học bệnh lao

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Năm 1990, tại Hội nghị toàn cầu về bệnh lao lần thứ 23 ở Boston (HoaKỳ), Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra cảnh báo bệnh lao đang gia tăngtrên phạm vi toàn thế giới Năm 1993, WHO báo động sự quay trở lạicủabệnh lao và đến năm 1998 WHO đã nhấn mạnh rằng bệnh lao đang trở thànhmột mối đe dọa trên toàn cầu Từ giai đoạn 1990 đến 2003 tỷ suất lao mắcmới trên toàn thế giới có xu hướng tăng lên Tuy nhiên từ năm 2004 trở đi tỷsuất lao mắc mới có xu hướng giảm dần và đi vào ổn định Theo WHO năm

2005 trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm lao, 15,4 triệu bệnh nhân lao(245/100.000), trong đó6,9 triệu trường hợp là lao phổi AFB(+)(109/100.000),

và hằng năm có thêm 8-9 triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao[128] Năm 2008 tỷ suất lao mắc mới là 139 ca/100.000 dân tăng gấp 11% sovới năm 1990, tuy nhiên nếu so với năm 2004 thì tỷ suất này giảm dần Theoước tính của WHO, từ 2010 đến 2011 tỷ suất mắc mới lao tại các khu vựcgiảm dần trong đó khu vực Đông Địa Trung Hải giảm 0,5%, khu vực ĐôngNam Á là 2%, khu vực Tây Thái Bình Dương là 2,3%/năm, khu vực Châu Phi

là 3,1%/năm, khu vực Châu Mỹ là 3,8%/năm và khu vực châu âu là8,5%/năm Có được kết quả này là do nỗ lực phòng chống lao và HIV tại cácquốc gia đã đạt được nhiều thành công đáng kể [135]

Tương tự tỷ suất lao mắc mới, số ca lao mắc mới cũng có xu hướng giảmdần theo thời gian Năm 2005, số ca lao mắc mới toàn cầu ước khoảng 8,8 triệu

ca Đến năm 2007, số ca lao mắc mới đã là 9,27 triệu ca với 1,75 triệu ca tử vong

và 5% trong số này là các ca lao kháng thuốc Năm 2008, số ca lao mắc mới là9,4 triệu ca Tuy nhiên theo số liệu mới nhất trong báo cáo lao năm 2012 của

WHO ước tính năm 2011 có tổng cộng 8,7 triệu ca lao mắc mới và 1,4 triệu ca

tử vong do lao Trong số 8,7 triệu ca mắc mới này, ước tính có 0,5 triệu ca là trẻ

E và 2,9 triệu ca là phụ nữ và 1,1 triệu ca xảy ra ở người nhiễm HIV[135]

Các quốc gia có số mắc mới nhiều nhất phải kể đến là Ấn Độ (2 – 2,5triệu ca), Trung Quốc (0,9 – 1,1 triệu ca), Nam Phi (0,4 – 0,6 triệu ca),Indonesia (0,4 – 0,5 triệu ca) và Pakistan (0,3 – 0,5 triệu ca) trong đó chỉ riêngTrung Quốc và Ấn Độ đã chiếm đến 26% và 12% tổng số ca lao mắc mớitoàn cầu Tại khu vực Tây Thái Bình Dương bệnh lao cũng phát triển mạnh,

số bệnh nhân được phát hiện trong năm 1994 là 46,3/100.000 dân, tăng lên58/100.000 vào năm 1996 [134] Riêng tại Châu Phi là khu vực chịu ảnhhưởng nặng nề nhất của bệnh lao Tại Tanzania từ 1990-1994 số bệnh nhânlao tăng 86%, còn tại Malawi và Zambia từ 1984-1990 số bệnh nhân lao tănglên đến 180% và 154% [27, 134]

Bệnh lao không chỉ gia tăng ở các nước đang phát triển mà ở cả các nướcphát triển Tại Mỹ từ năm 1953 – 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304trường hợp xuống còn 22.255 Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đã tăng lên63.800 bệnh nhân [52] Tại Anh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhân lao,nhưng năm 1992 đã có 7.000 bệnh nhân [60] Từ năm 1986 đến 1990 số bệnhnhân lao ở Thụy Sỹ tăng 33,3%,còn tại Đan Mạch tăng 30,7% [60] Tại Nganăm 1997 tỷ lệ mắc lao là 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân,tăng gấp đôi so với năm 1991 [134]

Đối với số hiện mắc lao, năm 2011 WHO ước tính có khoảng 12 triệu

ca hiện mắc lao, tương đương 170 ca/100.000 dân Từ năm 1990 tỷ suất hiệnmắc lao trên thế giới giảm xuống còn 36% Từ đó, WHO đã đề ra mục tiêu làgiảm một nửa tỷ suất hiện mắc lao tại tất cả các khu vực trên toàn thế giới vàonăm 2015 Tuy nhiên căn cứ vào tình hình thực tế, chỉ có khu vực Châu Mỹhiện đã hoàn thành mục tiêu này Khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương

có thể hoàn thành mục tiêu trong khoảng thời gian sắp tới, riêng khu vựcChâu Phi và Đông Địa Trung Hải khó có thể hoàn thành mục tiêu trước năm2015[136]

Hiện nay số ca tử vong do lao trên toàn thế giới giảm dần chỉ cònkhoảng 1,4 triệu ca lao tử vong do lao (bao gồm cả bệnh nhân lao nhiễm HIV)tương đương 20 ca/100.000 dân Tỷ suất tử vong trên toàn thế giới từ năm

1990 đã giảm xuống còn 41%, và mục tiêu của WHO đặt ra là giảm một nửa

tỷ suất này vào năm 2015 Căn cứ vào tình hình thực tế tại 6 khu vực trên thếgiới, mục tiêu này hoàn toàn có thể đạt được trong đó khu vực Châu Mỹ vàkhu vực Tây Thái Bình Dương có lẽ là hai khu vực đạt được mục tiêu sớmnhất, kế đến là khu vực Đông Nam Á

1.1.2 Tình hình bệnh lao ởViệt Nam

Tại Việt Nam cũng như trên thế giới số bệnh nhân lao không ngừng giatăng năm sau cao hơn năm trước Năm 1990 số bệnh nhân lao được phát hiện vàquản lý điều trị là 47.536 người, năm 1994 là 51.763, năm 1996 là 74.711, vànăm 1998 là 87.468 [10] Tại Hội nghị tổng kết chương trình phòng chống laoquốc gia giai đoạn 2001-2005, các nhà quản lý y tế đã báo cáo bệnh lao ởnước ta còn phổ biến ở mức cao, đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhânlao cao và xếp thứ 3 trong khu vực Tây Thái Bình Dương [9] Theo kết quảđiều tra tình hình nhiễm và mắc lao toàn quốc VINCOTB năm 2006 – 2007,cho thấy số người bệnh lao hiện mắc cao hơn số ước tính trước đây: nguy cơnhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67%; tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB(+)các thể ở Việt Nam là: 145 / 100.000 dân (cao hơn ước tính 1,6 lần 145/90) và

tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB(+) mới là: 114/ 100.000 dân (cao hơn ước tính1,5 lần 114/77) Theo báo cáo của WHO năm 2011, Việt Nam đứng thứ 12trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàn cầu Tỷ lệ tử vong dolao là 34/100.000 dân (khoảng 29.000 người), tỷ lệ mắc lao các thể là334/100.000 dân (khoảng 290.000 bệnh nhân), tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng

năm là 199/100.000 dân, (khoảng 180.000 bệnh nhân) Tuy nhiên, tỷ lệ ướctính phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt 54% [5].

Bảng 1.1.Tình hình lao tại Việt Nam theo thống kê WHO năm 2011

Thứ hạng trong các nước gánh nặng bệnh tật lao cao 12

Tỷ suất lao hiện mắc các thể (ca /100.000 dân) 323

Tỷ suất lao mới mắc các thể (ca /100.000 dân) 199

Tỷ suất lao/HIV dương tính mới mắc (ca /100.000 dân) 14

Tỷ suất lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2.7

Tỷ suất kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%) 19

Tỷ lệ % HIV dương tính trong số bệnh nhân lao được xét nghiệm

HIV

8

Theo báo cáo tổng kết của chương trình chống lao thì trong năm 2013khu vực miền Bắc có tỷ lệ bệnh lao phổi AFB (+) là 43,2%, miền Trung là49,7%, khu vực miền Nam chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,8% Trong năm 2013,

cả nước có 50.031 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới, đã giảm đi 1002 bệnhnhân (0,6%) so với năm 2012, tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao phổi AFB (+)mới là 55,2/100.000 dân cũng giảm nhẹ so với năm 2012 (56,8/100.000 dân).Kết quả phân tích của chương trình chống lao cho thấy xu hướng có giảm đicủa tình hình dịch tễ bệnh lao Tuy nhiên, bệnh lao vẫn còn là một vấn đề y tếcông cộng quan trọng cần giải quyết tại Việt Nam

1.2 Chẩn đoán bệnh lao

Chẩn đoán lao dựa vào các yếu tố:

1.2.1 Khai thác tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ

Bệnh nhân nếu có các triệu chứng nghi ngờlaocần được khai thác tiền

sử bệnh lý bao gồm:

 Tiền sử nhiễm HIV/AIDS

 Tiền sử tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em

 Tiền sử bệnh mạn tính: loét dạ dày – tá tràng, đái tháo đường…

 Tiền sử sử dụng thuốc lá, chất kích thích, rượu bia

 Tiền sử sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (corticoid, hóa chất điều trịung thư )

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết các trường hợp lao không có triệu chứng lâm sàng hoặc triệuchứng lâm sàng không rõ rệt, một số trường hợp được phát hiện tình cờ quakhám sức khỏe định kỳ, hoặc được phát hiện với bệnh cảnh cấp tính như ho ramáu, đau ngực, khó thở, sốt cao, suy kiệt

Các triệu chứng toàn thân của bệnh bao gồm [33]:

 Mệt mỏi: không giảm khi nghỉ ngơi, tăng dần vào buổi chiều và kéo dàidai dẳng

 Chán ăn, ăn không ngon miệng

 Gầy sút, sụt cân: đây là triệu chứng quan trọng để gợi ý chẩn đoán và theodõi khả năng đáp ứng với điều trị của bệnh nhân

 Sốt nhẹ: tăng dần khi làm việc và giảm khi nghỉ ngơi, có thể kèm theo mồhôi ban đêm Triệu chứng sốt gặp trong khoảng 60 – 80% các trường hợp.Các triệu chứng cơ năng bao gồm [33]:

 Ho: là triệu chứng thường gặp nhất trong lao phổi Lúc đầu là ho khan, daidẳng, thường vào buổi sáng, về sau ho có đàm nhầy, hoặc mủ nhầy Khilượng đàm tăng nhiều và thành mủ, có thể gợi ý đến hang lao

 Ho ra máu: ít khi là triệu chứng khởi phát và thường là kết quả của bệnhlao trước đó đang tiến triển Lượng máu thường thay đổi từ mức độ nhẹ

như đàm dính máu đến rất nặng (ho ra máu sét đánh, với lượng máu có thểtrên 1000ml/24 giờ).

 Đau ngực: có thể âm ỉ hoặc đau nhói đột ngột, đau tăng lên khi thở sâuhoặc ho Đau ngực thường có liên quan đến tổn thương hoặc phản ứng củamàng phổi

 Khó thở: ít xảy ra, trừ khi có tổn thương phổi rộng hoặc có tràn khí, tràndịch màng phổi, hay trên cơ địa có bệnh lý mạn tính Khó thở thường làtăng dần, thường gặp nhịp thở nhanh nông, có thể nhịp thở rất chậm

 Xanh tím: thường gặp trong bệnh cảnh nặng Sự thiếu oxy có thể là mạntính hoặc cấp tinh do tắc nghẽn đường dẫn khí đột ngột

1.2.3 Cận lâm sàng

Bao gồm các phương pháp xét nghiệm sau:

 Nhuộm soi đàm trực tiếp tìm AFB:Tất cả những người có triệu chứng nghilao phải được xét nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tạichỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tạichỗ khi đE mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm Trong các phươngpháp nhuộm axit thì kỹ thuật nhuộm Ziehl-Nielson được đánh giá là nhanhnhất (khoảng 30 phút), độ chính xác cao, đơn giản, dễ làm và rẻ tiền nênthường được dùng rộng rãi Tuy nhiên soi đàm có nhược điểm là chỉ pháthiện khoảng 50 – 80% các trường hợp lao phổi và cần phải có ≥ 5.000AFB/ml mới có thể kết luận là dương tính Do đó kết quả soi đàm khôngđược sử dụng để loại trừ lao

Bảng 1.2.Qui định ghi kết quả soi trực tiếp

Kết quả soi Ghi kết quả Phân loại kết quả

Không AFB/100 vi trường

1–9 AFB/100 vi trường

10–99 AFB/100 vi trường

Âm tínhDương tínhDương tính

0Ghi số VK cụ thể1+

1–10 AFB/1 vi trường

Trên 10 AFB/1 vi trường

Dương tínhDương tính

2+

3+

 Phương pháp nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: cấy phân lập vi khuẩn lao là tiêuchuẩn để chẩn đoán lao Độ nhạy của phương pháp này là 80 – 85% và độđặc hiệu là 98% Do đó, mẫu đàm sau khi được nhuộm soi trực tiếp dù kếtquả dương tính hay âm tính đều phải cấy tìm vi khuẩn lao và làm khángsinh đồ để đánh giá tình trạng kháng thuốc Nuôi cấy trong môi trường đặccho kết quả sau 6-8 tuần trong khi nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT,BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày

 X - quang phổi thẳng: X – quang phổi là phương tiện được sử dụng rộngrãi và có giá trị cao trong chẩn đoán lao phổi, nhất là trong những trườnghợp có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhưng soi đàm trực tiếp hoặc cấyđàm âm tính Ngoài ra, các dấu hiệu trên X – quang phổi còn cho biếtđược mức độ tổn thương phổi, diễn tiến bệnh học xảy ra trong quá trìnhtiến triển của lao nguyên phát hay thứ phát và theo dõi, đánh giá kết quảđiều trị

 Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợtrong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tínhmạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD) Độ nhạy

và độ đặc hiệu của phản ứng tuberculin rất thay đổi, trong đó kết quả âmtính giả là 25% vì vậy độ nhạy của xét nghiệm này rất thấp Thử nghiệmđược thực hiện bằng cách tiêm 0,1 ml dung dịch PPD trong da, và sau đóđọc kết quả sau 48 – 72 giờ Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùngmẫn đỏ và một nốt sần cứng ở da Đo đường kính của nốt sần bằng thước

đo trong suốt theo chiều ngang cánh tay

 Các xét nghiệm khác: công thức máu thường trong giới hạn bình thường,ngoại trừ bạch cầu và lympho có thể tăng Trong đợt cấp tính thì bạch cầu

đa nhân có thể tăng lúc đầu Ngoài ra, giảm bạch cầu cũng có thể gặptrong bệnh lao Tình trạng thiếu máu có thể xảy ra trong khoảng 10 -30%bệnh nhân lao Tốc độ lắng máu thường tăng cao (có thể cao gấp 5 – 10lần trị số bình thường) có giá trị hỗ trợ chẩn đoán lao trong giai đoạn sớm

và theo dõi diễn tiến điều trị[104]

1.2.4 Chẩn đoán xác định lao phổi AFB(+)

Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim

và PAS đều nhanh chóng được sử dụng trong điều trị lao trên lâm sàng Tuynhiên vì thiếu hụt S, nên Hội Đồng Nghiên cứu Y học Anh (BMRC) đã tiếnhành một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng vào năm 1950 so sánh hiệu quảgiữa 3 phác đồ sử dụng đơn trị liệu S, đơn trị liệu PAS và phác đồ kết hợp S

và PAS nhằm tìm cách thay thế S bằng PAS [86] Kết quả nghiên cứu đưađến một phát hiện quan trọng là phác đồ kết hợp S và PAS có hiệu quả điều

Năm 1962 Ethambutol (E) được tổng hợp và sử dụng làm thuốc khánglao Doster tiến hành một nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của phác đồHSPAS và HSE Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả của hai phác đồ lànhư nhau nhưng E có khả năng dung nạp tốt hơn so với PAS và thời gian điềutrị bằng phác đồ HSE rút ngắn xuống chỉ còn 18 tháng

Tiến bộ tiếp theo trong điều trị lao chính là việc ra đời rifampicin (R)

Được chiết xuất từ vi khuẩn Streptomyces mediterranei, R được nghiên cứu

trên lâm sàng tại Đông Phi và Hồng Kong và đã chứng minh được rằng phác

đồ SHRE mang lại hiệu quả điều trị trên 95% số trường hợp với thời gian điềutrị chỉ từ 8-9 tháng Một loạt các nghiên cứu sau đó lại cho thấy nếu kết hợppyrazinamide (Z) cùng với vào phác đồ chứa H và R thì có thể rút ngắn thờigian điều trị xuống còn 6 tháng mà hiệu quả điều trị tương tự như phác đồSHRE (95% các trường hợp điều trị khỏi bệnh) Như vậy, ba loại thuốc HRZđược xE như là thuốc bắt buộc phải có trong bất kỳ phác đồ điều trị lao nào

Mặc dù thời gian điều trị đã rút ngắn từ 24 tháng xuống còn 6 tháng,nhưng bỏ trị hoặc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân lao vẫn là một vấn đềlớn trong điều trị lao Để đối phó với vấn đề này, các nhà khoa học đề xuất

liệu pháp điều trị lao kiểm soát trực tiếp (DOT)[41] Theo liệu pháp này, bệnhnhân sẽ được theo dõi uống thuốc trực tiếp ba lần/tuần trong 6 tháng hoặcmột lần/ngày trong 2 tuần đầu và sau đó là 2 lần/tuần [53] Với liệu phápDOT, Mỹ đã thành công trong việc làm giảm số ca mắc lao mới từ năm 1993đến nay

Với thành công của liệu pháp DOT, năm 1994 WHO đã ban hànhkhuyến cáo triển khai chiến lược hoá trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp(DOTS) [124] Năm 1997 WHO tiếp tục xuất bản hướng dẫn điều trị lao chochương trình chống lao quốc gia (ấn bản 2) [125] Trong hướng dẫn này,WHO nhấn mạnh đến tầm quan trọng của chiến lược DOTS đối với chươngtrình chống lao của các quốc gia WHO quy định có 6 loại thuốc khánglaođược sử dụng trong chương trình chống lao quốc gia bao gồm: S, H, R, Z,

E và thiocetazone (Thz) Phác đồ chuẩn cho chương trình chống lao quốc gia

sẽ thay đổi khác nhau tùy vào kinh phí chương trình, độ phủ của các cơ sở y

tế và trình độ chuyên môn của nhân viên y tế tuyến cơ sở [125] Đối với bệnhnhân lao phổi AFB (+) mới, WHO đưa ra các phác đồ chuẩn với thời gianđiều trị 6 hoặc 8 tháng như trong bảng 1.3 WHO khuyến cáo nên sử dụngliều hằng ngày hoặc 3 lần/tuần cho các phác đồ chuẩn Tuy nhiên, tại hầu hếtcác quốc gia đang phát triển, không thể sử dụng liều gián đoạn bởi vì tất cảcác liều thuốc thường không thể giám sát đầy đủ Thay vì vậy, các quốc giađang phát triển sử dụng phác đồ điều trị uống hàng ngày vì có thể kiểm soáttình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn

Bảng 1.3 Phác đồ chuẩn khuyến cáo của WHO (1997) dành cho bệnh

nhân lao AFB (+) mới[125]

Giai đoạn tấn công Giai đoạn củng cố

(Liều hằng ngày hoặc 3 lần/tuần)

AFB (+)hoặcAFB (-)

kèm tổn thương nhu

mô phổi lan tỏa

Lao ngoài phổi nặng

4 HR trong giai đoạn củng cố được lựa chọn là phác đồ ưu tiên điều trị chocác trường hợp lao AFB (+) mới Lý do lựa chọn phác đồ này là vì tỷ lệ thấtbại điều trị và tái phát thấp của phác đồ này trên các đối tượng bệnh nhân laoHIV âm hoặc dương tính và bệnh nhân kháng với H Tuy nhiên, để có thể ápdụng phác đồ này cần có sự hợp tác của gia đình và bệnh nhân đồng thời phảigiáo dục bệnh nhân và gia đình tuân thủ chặt chẽ phác đồ này Một điểm yếukhác của phác đồ này chính là khả năng kháng R ở bệnh nhân đã kháng với Htrước đó cũng như tương tác thuốc kháng lao-thuốc ARV trên bệnh nhân laođồng nhiễm HIV [127]

Bảng 1.4 Phác đồ chuẩn khuyến cáo của WHO (2003) dành cho bệnh

nhân lao AFB (+) mới[127]

Giai đoạn tấn công Giai đoạn củng cố

Lao đồng nhiễm HIV và lao ngoài

phổi nặng mới

4 (HR)3

Phác đồ thay thế

2 (HRZE)3hoặc

2 HRZE

Phác đồ thay thế

4 (HR)3hoặc

6 HE

Năm 2009, WHO tiếp tục xuất bản hướng dẫn điều trị lao ấn bản4[129] Trong ấn bản này WHO khuyến cáo các trường hợp lao AFB (+) mớinên điều trị với phác đồ chuẩn 2 HRZE/4HR và phác đồ 2HRZE/6HE khôngnên tiếp tục sử dụng trong chương trình chống lao quốc gia Liều sử dụng củaphác đồ này có thể thay đổi tùy vào phân nhóm bệnh nhân lao AFB (+) mớinhư trong bảng 1.5 dưới đây

Bảng 1.5 Phác đồ chuẩn khuyến cáo của WHO (2009) dành cho bệnh

nhân lao AFB (+) mới[129]

Đối tượng

Phác đồ

Ghi chú Giai đoạn tấn

2 (HRZE)3 4 (HR)3

Bệnh nhân cần được kiểm soát trực tiếp và không nhiễm HIV hoặc sống trong vùng lưu hành HIVBệnh nhân lao

AFB (+) mới 2 HRZE 4 HRE

sống trong

vùng có kháng

H cao

1.3.2 Chương trình chống lao tại Việt Nam

Tại Việt Nam, công tác chống lao được triển khai từ 1957 dưới sự chỉđạo trực tiếp về chuyên môn của Viện chống lao trung ương Tại các tỉnhmiền Bắc, nhiều mặt công tác được triển khai như: phát hiện bệnh, điều trị,xây dựng mạng lưới phòng chống lao, tiêm vacxin BCG, v.v… đã đE lại một

số kết quả Đến năm 1976, công tác phòng chống lao đã được triển khai trênphạm vi toàn quốc Tuy hoạt động phòng chống lao đã được tiến hành thườngxuyên và hiệu quả, nhưng do hoàn cảnh lịch sử và khả năng kinh tế của đấtnước, tình hình bệnh lao vẫn còn rất nghiêm trọng Để đáp ứng được đòi hỏicủa công tác này, cuối năm 1994 Chính phủ đã quyết định thành lập Chươngtrình quốc gia phòng chống bệnh lao Ngày 5-1-1995, tại Hà Nội Chươngtrình quốc gia phòng chống bệnh lao đã chính thức được triển khai

Những năm tiếp theo, Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG)tiếp tục hoàn thiện về công tác tổ chức, chiến lược điều trị hóa trị ngắn ngày

có kiểm soát (DOTS) bao phủ 100% dân số trên toàn quốc và cơ bản đã tổchức quản lý điều trị tốt bệnh lao, đạt được chỉ tiêu phát hiện, điều trị bệnhlao theo tiêu chuẩn của WHO đề ra Đặc biệt trong những năm gần đâyCTCLQG đã triển khai tốt chiến DOTS với các công thức điều trị lao 8 tháng.Theo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao” của Bộ Y tế năm

2009 [4], phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)HRZ/4RH sử dụng cho bệnhnhân lao phổi, lao ngoài phổi mới phát hiện Với phác đồ I, ethambutol có thểthay thế streptomycin trong các trường hợp không dùng được S như: bị dịứng; người bệnh lao có HIV(+) – để hạn chế sử dụng đường chích; nhữngngười bệnh lao ở miền núi cao, vùng sâu – xa – không đến được điểm chích

Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới được duy trì ở mức caotrên 85% trong nhiều năm qua Bên cạnh việc triển khai tốt chiến lược DOTSthì CTCLQG cũng đã phát triển nhiều công cụ kiểm soát bệnh lao mới nhưcông tác tiêm chủng BCG đạt kết quả tốt, các phương tiện xét nghiệm lao mới

và hiện đại giúp việc chẩn đoán bệnh nhanh và sớm hơn, các biện pháp phòngngừa cũng đã được tăng cường, ý thức người dân cũng đã nâng cao cùng vớiviệc triển khai các phương pháp điều trị mới

Theo hướng dẫn của WHO năm 2009, Việt Nam cũng quan tâm đếnviệc chuyển từ phác đồ điều trị lao 8 tháng sang 6 tháng Tuy nhiên việc triểnkhai phác đồ 6 tháng còn gặp nhiều khó khăn.CTCLQG vẫn chưa áp dụngđiều trị lao theo phác đồ 6 tháng trên toàn quốc Lý do chính là phác đồ 8tháng phổ cập rẻ tiền, vẫn có hiệu quả trong khi đó phác đồ điều trị 6 tháng sửdụng R trong cả quá trình điều trị, nếu không giám sát tốt, sẽ làm trầm trọngthêm vấn đề kháng đa thuốc, đe doạ sự thành công của công tác chốnglao.Trong giai đoạn 2007-2011 và 2011-2015, với sự hỗ trợ kinh phí từ các tổchức quốc tế và được sự quan tâm của Bộ Y tế, CTCLQG đã đã được củng

cố cơ bản về cơ cấu tổ chức và tăng cường nguồn lực Mặt khác nền kinh tếcủa Việt Nam tăng trưởng và ổn định, nguồn nhân lực được bổ xung và cơcấu lại Do đó việc quyết định triển khai điều trị phác đồ lao 6 tháng rộng rãitrong cộng đồng để có kết quả điều trị bệnh nhân lao tốt hơn là một điều cầnthiết[2]

Từ tháng 7/2009 đến tháng 6/2011 [7], CTCLQG đã tiến hành triểnkhai thí điểm phác đồ điều trị 6 tháng tại 3 tỉnh Hà Nam, Nam Định và HảiDương, đây là các tỉnh thuộc Đồng bằng Sông Hồng, có điều kiện tương đốithuận lợi để triển khai giám sát DOTS trong cả 6 tháng điều trị.Kết quảnghiên cứu cho thấy kết quả điều trị rất tốt Bệnh nhân lao phổi AFB (+) mớiđược điều trị bằng phác đồ 6 tháng có tỷ lệ khỏi cao (92,5%), tỷ lệ chết và

thất bại, bỏ trị đều thấp (1,9; 0,5 và 1,5%)[7] So với kết quả điều trị của bệnhnhân lao phổi AFB dương tính mới của các tỉnh khác trên toàn quốc, tỷ lệkhỏi của phác đồ điều trị 6 tháng cao hơn (92,5% so với 90,8%), tỷ lệ chếtthấp hơn (1,9% so với 2,8%); tỷ lệ thất bại thấp hơn (0,5% so với 1,2%) và tỷ

lệ chuyển cao hơn (2,4% so với 1,7%) Dựa trên kết quả của nghiên cứu này,CTCLQG có công văn chỉ đạo áp dụng phác đồ điều trị 6 tháng(2HRZE/4HR) từ 1/4/2014[6, 28]

Do thời gian điều trị kéo dài 8 tháng, việc quản lý chỉ cần “lơ là” mộtchút là người bệnh dễ sinh tâm lý chủ quan, tự ý bỏ thuốc, gây nên tình trạnglao kháng thuốc Với phác đồ điều trị mới này, người bệnh sẽ được rút ngắnthời gian điều trị, lượng thuốc sử dụng, giảm nguy cơ nhiễm độc mạn tính sauđiều trị Ngoài ra việc áp dụng hóa trị liệu ngắn ngày còn có nhiều lợi íchkhác nữa như việc hợp tác điều trị giữa thầy thuốc với người bệnh tốt hơn,giảm gánh nặng về ngân sách chi tiêu và giảm cả cơ sở điều trị hay lực lượngnhân viên y tế tham gia phòng chống lao Bên cạnh những ưu điểm của việcđiều trị bệnh lao bằng phác đồ điều trị mới thì vẫn còn những khó khăn vàthách thức như: phác đồ 8 tháng phổ cập, rẻ tiền vẫn có hiệu quả trong khi đóphác đồ điều trị 6 tháng sử dụng R cần quá trình giám sát rất chặt chẽ của các

y, bác sỹ Vì vậy việc áp dụng triển khai điều trị phác đồ mới về bệnh lao cần

sự quyết tâm cao của các y, bác sĩ và của người bệnh cũng như cộng đồng đểmang lại lợi ích to lớn trong điều trị cũng như chữa khỏi bệnh cho nhữngngười mắc lao[6, 28]

1.4 Các yếu tố liên quan đến điều trị lao trong và ngoài nước

Tác độngcủa việc mở rộngcủa chiến lượcDOTS được Obermeyernêulên:vớiDOTSbảo hiểmđầy đủ lợi íchtừtăngít nhất 18% trongđiều trị thànhcông(95% CI: 5–31%); DOTSgóikỹ thuậtcải thiệntổng thểđiều trị thành côngcho chương trình chống lao [93] Shargie nghiên cứu ở miền Nam Ethiopia

(2005): việc giới thiệu và mở rộng DOTS đã dẫn đến một sự gia tăng đáng kểtrong điều trị thành công và giảm bỏ trị và tỷ lệ thất bại; các BN nữ, tuổi 15 –

24, điều trị tại các trung tâm ngoại vi có liên quan với điều trị thành công caohơn và tỷ lệ bỏ trị thấp hơn [107] Kaur và cộng sự nghiên cứu ởẤn Độ(2008) cho kết quả điều trịcủaBNđượcđiều trịtheo DOTS cótỷ lệ thànhcôngcao 98,6% và tỷ lệbỏ trịthấp 1,1% [75]

Theo tác giả Steffen và cộng sự nghiên cứu ở RiodeJaneiro, Brazil(2100) cho thấy để cải thiện tỷ lệ hoàn thành đạt >85% – mục tiêukhuyến cáocủa WHO; cácchiphíbổsung khi áp dụng chiến lượcDOTS:tăng gấp đôichi phí

từ BN (gián tiếp và trực tiếp)vàchiphíhệ thống y tếgấp bốn lần cho mỗi BNđược điều trịlành [114]

Nghiên cứu của Vijay và cộng sự tại Ấn Độ nhận thấy khi các BN laophổi AFB(+) mới khi bỏ trị – không tuân thủ tốt DOTS có liên quan với:nghiện rượu, thiếu hiểu biết của bệnh lao, cam kết khác trong quá trình điềutrị, cung cấp dịch vụ kém và sự không hài lòng với dịch vụ được cungcấp[120].Để tăng hiệu quả điều trịlao cần thiết phải mở rộng bao phủ của thựchiện chiến lược DOTScho quản lý điều trịbệnh lao ởbangSaoPaulo,Brazil(2008) [121]

Govinda và cộng sự khảo sát tại bangBangalore, Ấn Độ về DOTS chokết luận về sự hợp tác hiệu quả cao của mô hình các điểm quản lý giám sátvới BN lao cần được tham gia đầy đủ trong chương trình kiểm soát bệnhlao[63] Radilla – Chavez và cộng sự khảo sát về DOTS ở Ensenada, Mexicoghi nhận: những người phụ trách các chương trình DOTS trong quốc gia phải

tự đánh giá là những thành phần quan trọng nhất cho sự thành công [100].Balasubramanian và cộng sự khảo sát về DOTS, tại bangKerala, Ấn Độ, đãghi nhận: DOTS thực hiện tốt ở nữ giới hơn nam ở giới; 26,5%BNchưa thựchiện tốt DOTS có thểcóthất bại điều trịhoặc tái phát – cónguycơcao hơn đáng

kể về kết quảbấtlợihơn khi điều trị lao; đểđạt hiệu quả tối đa, DOTSphảiđạtđược cả haituân thủ và thuận tiện cho BN [37] Theo nghiên cứu của tác giảRao tại Karachi Pakistan ghi nhận số BN bỏ trị cao chiếm 27,6%, phỏng vấncác BN cho biết lý do phổ biến 38,7% là không hài lòng với các dịchvụtạiphòng khám[102]

Theo nghiên cứu của Cegolon và cộng sự tại London,Anh đã cho biếtkhả năng hoàn thành điều trị bị ảnh hưởng theo: nam giới,người già, ngườinhập cư và người có bệnh kèm theo [49]

Baker nghiên cứuvề các tác động của bệnh đái tháo đường trên kết quảđiều trị bệnh lao đã cho ra kết luận: Bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơthất bại,tử vong và tái phát trong số các BN lao Phải tăng cường theo dõi lâmsàng và điều trị lao ở những người mắc bệnh đái tháo đường, có thể bao gồmthử nghiệm khi nghi ngờ bệnh đái tháo đường, kiểm soát đường huyết và [36]

Nghiên cứu của SiEion Szczesniak và cộng sự ở 3 tỉnh Ba Lan, đãchứng minh rằng từ khi thực hiện chiến lược DOTS, kết quả điều trị thànhcông tốt hơn đáng kể 89,6% và 69,3% số BN, tương ứng (p = 0,0037) [110].Nghiên cứu Woldeyohannes và cộng sự ở Addis Ababa, Ethiopia (2011) chobiết kinh nghiệm quản lý DOTS thành công qua sự hợp tác tốt, tuân thủ điềutrị và phát hiện sớm điều trị các bệnh kèm theo cho BN [133] Shargie vàcộng sự nghiên cứu tại Ethiopia, năm 2007; xác địnhcácyếutốdự đoántuânthủđiềutrị; bỏ trịcao vàyếu tố liên quan đếndi chuyển (khoảng cách và phươngtiện) của BN đến trung tâmđiềutrị DOTS [107]

Nghiên cứu Rupak Singla và cộng sự tại Delhi, Ấn Độ; so sánh kết quảthử đàm KS1 theo kết quả đàm phát hiện ban đầu của các BN lao phổiAFB(+) cho thấy nhóm I có đàm phát hiện là 3 + thì sau 2 tháng chuyển âmđược 62,2% trong khi nhóm II có đàm phát hiện là 1+ và 2+ là 76,8%,sau 3tháng (tấn công thêm 1 tháng) là 81,3%và nhóm II là 89,5% Kết quả khi kết

thúc điều trị với tỷ lệ âm hóa của nhóm I là 76,6%, nhóm II là 85,1%; tỷ lệthất bại điều trị là 7,7% và 4,5%[111].

Ngoài ra khi triển khai công thức điều trị hóa ngắn ngày các tác giảtrong nước còn lưu ý đến tỷ lệ thất bại trong quá trình điều trị của BN laophổi AFB(+) mới; một trong các yếu tố đó là tỷ lệ còn dương tính sau 2 thángtấn công [11, 16, 17, 26] Lúc đầu có ý kiến cho rằng điều trị kiểm soát chưachặt chẽ, nhưng cho đến nay đã sáng tỏ với các nghiên cứu cho thấy khángthuốc là nguyên nhân chủ yếu và chủng của VK lao có khả năng kháng thuốccao đưa đến tỷ lệ thất bại tăng [44, 45]

Theo khuyến cáo của Liên minh phòng chống HIV/AIDS toàn cầu nếungười sống chung với HIV được điều trị và điều trị thuốc kháng vi rút (ARV)một cách đúng đắn thì sẽ cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như làm cho

BN sống lâu hơn Theo Caraciol và cộng sự [47], trên 1.537 BN AIDS thì có18,7% BN không tuân thủ điều trị ARV, trong đó các yếu tố liên quan vớikhông tuân thủ điều trị là trình độ học vấn, chế độ trị liệu, số lượng tế bào

CD4, thời gian điều trị ARV, không nhớ lịch dùng thuốc Một nghiên cứukhác của Nees Baptistellaviệc không tuân thủ điều trị ARV chiếm tới 31% cóliên quan đến trình độ dân trí và mức thu nhập của người dân [91] Cũng theonghiên cứu của Bonolo PF và cộng sự thì việc không tuân thủ điều trị ARVcũng chiếm tỷ lệ khá cao 33% [42] Theo nghiên cứu của Traore A và cộng sựtrên BN HIV(+), ghi nhận 80% BN HIV tuân thủ trong việc điều trị ARV[117]

Nghiên cứu của Lưu Trọng Chiểu khảo sát diễn biến lâm sàng, cận lâmsàng bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) trong giai đoạn tấn công theo chiếnlược DOTS Kết quả cho thấy ho và gầy ốm là 2 triệu chứng cơ bản của 62bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) điều trị nội trú tại khoa Lao bệnh viện PhongĐiền Mức độ AFB (1+): 54,8%; AFB (3+): 30,6%; tổn thương thâm nhiễm:

58,1%; tổn thương độ I: 61,3% Mức độ AFB dương tính không có liên quanvới độ tổn thương và đặc điểm tổn thương trên phim Xquang ngực chuẩn.Saugiai đoạn tấn công dấu hiệu sốt giảm 100%, dấu hiệu ho giảm 95,1% và triệuchứng ran phổi giảm 87,1% Tổn thương cơ bản thay đổi tốt chiếm 51,6%,thay đổi ít 38,7% và không thay đổi 9,6% AFB âm tính là 93,6%, tăng cân làmột trong biểu hiện bệnh đáp ứng điều trị[7]

Nghiên cứu của Trần Văn Khơi sosánhkếtquảđiều trịtrị,tỷ lệ táiphátởbệnhnhânlaophổimớiAFB(+)được điều trị theophácđồ 2SHRZ/4HR với phác

đồ 2SHRZ/6HE Kết quả cho thấy tỷlệ điều trịthành công của nhóm 1 là95,4%, của nhóm 2 là 89,8% (RR = 1,06; 95%CI 1,01–1,12; p=0,03).Tỷlệbỏtrị ởnhóm 1 là 0,5%, ởnhóm 2 là 4,6% (RR=0,1; 95%CI 0,03–0,7;p=0,02) Tỷlệtáiphát của nhóm 1 là 1,5%, của nhóm 2 là 7,4% (RR=0,2;95%CI 0,06-0,7; p=0,01) Ởnhóm 1 có 17,5% trường hợp xảy ra tác dụngphụso với 10,7%ởnhóm 2 (RR=1,6; 95%CI 1,1–2,6; p=0,04) Nghiên cứu đưa

ra kết luận rằng phác đồ điều trị lao 6 tháng với 2SHRZ/4HRđạt hiệu quảcaohơn phácđồ điều trịlao trong 8 tháng với 2SHRZ/6HE[18]

Nghiên cứu của Cao Xuân Đạt khảo sát các yếu tố liên quan tác độngđến kết quả điều trị lao ở bệnh nhân lao phổi mới tại quận 1 thành phố Hồ ChíMinh Kết quả cho thấy tỷ lệ âm hóa đàm của bệnh nhân tăng dần sau cáctháng điều trị Trong lần kiểm soát 1 vào tháng điều trị thứ 2, tỷ lệ âm hóađàm là 82% và đến tháng thứ 8 vào lần kiểm soát đàm thứ 3 thì tỷ lệ âm hóađạt khoảng 85,64% Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa âm hóa đàm

và trình độ học vấn, nghề nghiệp, nhiễm HIV, nhiễm virus viêm gan B, C,uống rượu bia và sử dụng các chất gây nghiện Có mối liên quan có ý nghĩathống kê giữa thất bại điều trị và tiền sử nhiễm HIV, nhiễm viêm gan C và sửdụng các chất gây nghiện Có 6,81% bệnh nhân xuất hiện tác dụng phụ trong

điều trị và bệnh nhân có tác dụng phụ có tỷ lệ điều trị thất bại cao hơn so vớibệnh nhân không xuất hiện tác dụng phụ[12]

Nghiên cứu của Lê Kim Đức tìm hiểu thực trạng phát hiện, điều trịbệnh lao của nông dân tại bệnh viện lao và bệnh phổi Thanh Hóa Kết quảnghiên cứu cho thấy từ năm 2005-2009, tỷ lệ bệnh nhân nghi lao thử đàmdương tính cao 12,8% và tăng dần trong các năm Tỷ lệ lao phổi AFB (+) vàlao phổi tái phát chiếm tỷ lệ 28,6% âm tính và ngoài phổi là 71,4% Kết quảđiều trị khỏi chung lần lượt là 94,7% ở nhóm dương tính và 92,1% ở nhóm

âm tính Trong giai đoạn tấn công 100% bệnh nhân được quản lý giám sátchặt chẽ [13]

Nghiên cứu của Bành Đức Lâm đánh giá kết quả điều trị trong giaiđoạn tấn công ở bệnh nhân lao phổi AFB (+) điều trị tại bệnh viện lao và bệnhphổi Thái Nguyên Kết quả cho thấy các triệu chứng của bệnh nhân giảmnhiều, nhưng còn 51,62% còn triệu chứng ho khan, 92,1% bệnh nhân tăngcân, mức độ tăng cân trung bình là 1,99 ± 0,79 Tỷ lệ bệnh nhân có AFB (+)

là 6,93% sau điều trị tấn công Tác dụng không mong muốn biểu hiện trênlâm sàng ở 4,95% số bệnh nhân Tác giả kết luận bệnh nhân mặc dù đáp ứngvới điều trị lâm sàng và âm hóa đàm với tỷ lệ cao nhưng bệnh nhân đáp ứngkém và AFB (+) sau giai đoạn tấn công cần được nghiên cứu tìm biện phápcan thiệp hiệu quả [19]

1.5 Sơ lược địa lý hành chính và mạng lưới phòng chống lao tỉnh Long An

1.5.1 Diện tích

Long Ancó diện tích khoảng 4.491,87km2 Phía Bắc giáp tỉnh Tây Ninh

và tỉnh Svay Riêng (Campuchia) Phía Nam giáp tỉnh Tiền Giang, phía Tâygiáp tỉnh Đồng Tháp và phía Đông giáp Thành phố Hồ Chí Minh

1.5.2 Dân số

Dân số 1.483.522 người.Về phân cấp hành chính gồm 14 huyện, 1 Thị

Xã, 1 Thành phố trực thuộc tỉnh với 192 xã, phường, thị trấn

1.5.3.Tổ chức mạng lưới phòng chống lao Long An

 Tuyến tỉnh: Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi là bệnh viện chuyên khoa hạngIII Thực hiện hai chức năng chính:

o Khám, chữa bệnh lao và bệnh phổi

o Chức năng chỉ đạo tuyến: lập kế hoạch và triển khai hoạt độngphòng chống lao; tổ chức kiểm tra giám sát định kỳ hoạt độngphòng chống lao trong toàn tỉnh

 Tuyến huyện: Gồm 15 Tổ chống lao trực thuộc Trung tâm Y tế tuyếnhuyện (13 huyện, một thị xã và một thành phố trực thuộc tỉnh) và 01 Tổchống lao Trạigiam Bộ Công an, có nhiệm vụ tham mưu lãnh đạo thựchiện hoạt động phòng chống lao trên địa bàn phụ trách theo kế hoạch đượcbệnh viện Lao và Bệnh Phổi giao

 Tuyến xã: 100% trạm y tế có cán bộ phụ trách công tác chống lao (kiêmnhiệm)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp điều trị lâm sàng có so sánh tiến hành tại tỉnh LongAn

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ≥15 tuổi mắc lao phổi AFB(+) mới điều trị ở 15 tổ chốnglao huyện/thành phố tại tỉnh Long an trong thời gian từ tháng 01/11/2013 đến31/9/2014

2.3 Cỡ mẫu

Vì đây là nghiên cứu trên hai nhóm đối tượng và mục tiêu là so sánh sựkhác biệt giữa hai nhóm can thiệp sử dụng phác đồ 2SHRZ/6HE và2RHEZ/6HE trong điều trị lao phổi AFB(+) mới Ước tính cỡ mẫu tối thiểucần thiết dựa theo công thức sau:

Trong đó

n: cỡ mẫu tối thiểu của hai nhóm nghiên cứu

α: xác suất sai lầm loại 1 Trong nghiên cứu này chọn α = 0,05

β: xác suất sai lầm loại 2 Trong nghiên cứu này chọn β = 0,1

p1 và p2là các tỷ lệ âm hóa đàm của nhóm phác đồ 2SHRZ/6HE và2EHRZ/6HE Chúng tôi chọn tỷ lệ âm hóa đàm của phác đồ 2SHRZ/6HEtương tự tỉ lệ âm hóa đàm của CTCLQG là 85% Trong khi đó tỷ lệ sử dụngphác đồ 2RHEZ/6HE trong điều trị lao phổi AFB(+) là 95% dựa vào tỉ lệ âmhóa đàm của tổ lao Huyện Đức Hòa (thuộc Tỉnh Long An) đạt được vào năm

1999 với phác đồ 2SHRZ/6R3H3E3 trong điều trị lao phổi mới AFB(+)

n=[z 1−α /2√2 p (1− p)+z 1−β√p1(1− p1)+p2(1− p2) ]2

(p1−p2)2

p là giá trị trung bình cộng của p1 và p2, do đó p = (0,85 + 0,95)/2 = 0,9

Zβ và Zα/2 là các hằng số tính được từ bảng phân phối chuẩn bình thườngdựa vào α và β Với α = 0,05 tính được Zα/2 = 1,96, β = 0,1 tính được Zβ =1,28

Thay vào công thức trên, ta có:

Như vậy, cỡ mẫu cho mỗi phác đồ là: 61 bệnh nhân Như vậy cỡ mẫu tốithiểu cho toàn bộ nghiên cứu là: 122 bệnh nhân

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chí sau đây:

 Bệnh nhân được xác định là ca lao phổi AFB (+) thỏa một trong ba tiêuchuẩn sau:

o Tối thiểu có 2 tiêu bản đàm soi trực tiếp có AFB(+) từ 2 mẫu đàmkhác nhau; hoặc

o Một tiêu bản đàm AFB(+) và có hình ảnh trên phim Xquang phổinghĩ đến lao tiến triển; hoặc

o Một tiêu bản đàm AFB(+) và nuôi cấy dương tính

 Bệnh nhân có độ tuổi từ 15 tuổi trở lên

 Bệnh nhân chưa được điều trị lao hoặc là đã có điều trị thuốc lao nhưngkhông quá 1 tháng (30 ngày)

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân loại ra khỏi nghiên cứu khi có một trong những dấu hiệusau:

 BN lao phổi AFB(+) đã được điều trị trước hơn 1 tháng, tiền sử tái trị hoặc

X quang phổi có hình ảnh di chứng xơ sẹo của tổn thương lao cũ

 BN lao phổi AFB(+) kèm HIV(+)

 BN chuyển đến điều trị tiếp (đã được đăng ký từ nơi khác)

 BN có chống chỉ định với các loại thuốc sử dụng trong cả hai phác đồ

đồ nào Cứ mỗi bệnh nhân đến khám tại các tổ chống lao sẽ bốc một thămtương ứng với phác đồ A hoặc phác đồ B Quá trình chọn mẫu sẽ tiếp tục chođến hết ngày 31/9/2014 Khi đó sẽ có hai nhóm bệnh nhân sử dụng hai phác

đồ nghiên cứu với cỡ mẫu khác nhau tùy vào việc bốc thăm ngẫu nhiên củacác đối tượng tham gia nghiên cứu

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

Nghiên cứu sử dụng sử dụng phiếu theo dõi bệnh nhân điều trị lao phổiAFB (+) mới trong nghiên cứu đã được hướng dẫn cho nhân viên y tế thựchiện ở các tổ chống lao trong tỉnh Đối với những thông tin bỏ trống trong hồ

sơ bệnh án, điều tra viên sẽ gọi điện hoặc xuống nhà bệnh nhân để khảo sát vàthu thập các thông tin này

2.4.2 Công cụ thu thập số liệu

Nghiên cứu này sử dụng bộ câu hỏi duy nhất để thu thập tất cả cácthông tin liên quan đến bệnh nhân Bộ câu hỏi gồm 3 phần bao gồm: thông tinchung (tuổi, giới, nghề nghiệp), thông tin liên quan đến đặc điểm lâm sàng

(triệu chứng), cận lâm sàng (kết quả các xét nghiệm) và thông tin liên quanđến điều trị (tỷ lệ âm hóa đàm, bỏ trị, kết quả điều trị).

2.4.3 Điều tra viên

Trong nghiên cứu này, điều tra viên là nhân viên của các tổ chống laohuyện, thành phố và trạm y tế xã chịu trách nhiệm chính trong việc theo dõi

Có 15 tổ chống lao trên địa bàn tỉnh Long An, như vậy sẽ có 15 nhân viên y tếtham gia nghiên cứu với vai trò là điều tra viên

2.4.4 Quá trình thu thập số liệu

Trước khi thu thập số liệu, tất cả các điều tra viên tham dự một lớp tậphuấn 1 ngày nhằm phổ biến về mục đích nghiên cứu, các thức thu thập số liệu

và xử lý số liệu Quy trình thu thập số liệu sẽ tương ứng với quy trình quản lý,theo dõi điều trị bệnh nhân lao tại các tổ lao địa phương: Tất cả người bệnhđược quản lý điều trị ngoại trú tại tổ chống lao huyện, TP và Trạm y tế xã.Nhân viên y tế giữ thuốc phát thuốc ghi vào phiếu điều trị mỗi liều, cho bệnhnhân tiêm thuốc (phác đồ 2SHRZ) hoặc uống thuốc (phác đồ 2EHRZ) tại chổ.Trong giai đoạn duy trì bệnh nhân đến lãnh thuốc hàng tháng về tự uống;nhân viên y tế xã đến nhà vãng gia mỗi tháng ít nhất 1 lần và nhân viên tổchống lao huyện đến kiểm tra xem cách uống thuốc đúng, tư vấn và giáo dụctruyền thông tại nhà Trong những lần vãng gia nhân viên y tế cũng khảo sátcác tác dụng phụ mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị và điền vàophiếu điều tra nghiên cứu Sau 2 tháng, 5 tháng và 7 hoặc 8 tháng điều trịbệnh nhân được thử đàm xét nghiệm ba lần theo thứ tự (kiểm soát 1, 2 và3).Các kết quả này cũng sẽ được điều tra ghi nhận lại vào trong phiếu điều tra

2.4.5 Phương pháp kiểm soát sai lệch thông tin

Quản lý các trường hợp trễ hẹn:

 Những người bệnh đang trong giai đoạn tấn công nếu bỏ không đến tiêmthuốc hoặc uống thuốc > 2 ngày liền, ở giai đoạn duy trì bệnh nhân bỏ

không đến lãnh thuốc trễ 1 tuần thì cán bộ y tế cần liên lạc tìm người bệnh

và giải thích cho họ trở lại điều trị

Quản lý các trường hợp chuyển đi nơi khác điều trị

 BN khi chuyển đi nơi khác điều trị được Tổ chống lao gửi bản sao phiếuđiều trị kèm theo phiếu chuyển; nơi tiếp nhận sau khi đã nhận hồ sơ sẽ ghiphiếu phản hồi gửi cho nơi điều trị ban đầu

Để so sánh hiệu quả điều trị giữa hai phác đồ về các khía cạnh tỷ lệ bỏtrị, tỷ lệ có tác dụng phụ và tỷ lệ âm hóa đàm, phép kiểm chi bình phươngđược áp dụng.Mức ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này là 0,05

2.6 Liệt kê các biến số

2.6.1 Các biến số dân số học

Tuổi bệnh nhân: Được tính bằng cách lấy ngày tháng năm khảo sát trừ đi

ngày tháng năm sinh Trong nghiên cứu này độ tuổi bệnh nhân ≥ 15 tuổi vìviệc điều trị bệnh nhân có độ tuổi thấp hơn cần có phác đồ riêng biệt vàkhông thuộc phạm vi nghiên cứu của đề tài này Tuổi được phân thành cácnhóm:

 15-20 tuổi

 21-40 tuổi

 41-60 tuổi

 > 60 tuổi

Giới tính:Đây là biến số định tính, bao gồm hai giá trị:

2.6.2 Các biến số tiền sử bệnh và hành vi sức khỏe

Tiền sử gia đình có người mắc lao:Đây là biến số định tính, bao gồm các giá