ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG kết cục THẦN KINH của CHỈ số NSE ở BỆNH NHÂN SAU cấp cứu NGỪNG TUẦN HOÀN

Những biểu hiện sớm trên lâm sàng và các rối loạn trên xét nghiệm của bệnh nhân sau cấp cứu ngừng tuần hoàn PCAS...294.2... Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi CPR thành côn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HÙNG MẠNH

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC THẦN KINH CỦA CHỈ SỐ NSE Ở BỆNH NHÂN

SAU CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Chi

HÀ NỘI - 2018

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 NGỪNG TUẦN HOÀN 3

1.1.1 Khái niệm ngừng tuần hoàn 3

1.1.2 Phân loại ngừng tuần hoàn 4

1.1.3 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn 4

1.1.4 Hồi sinh tim phổi 5

1.1.5 Hồi sinh tim phổi (HSTP) nâng cao ở người lớn 6

1.2 HỘI CHỨNG SAU NGỪNG TUẦN HOÀN 7

1.2.1 Tổn thương não thiếu oxy 8

1.2.2 Suy chức năng cơ tim sau NTH 8

1.2.3 Tổn thương thiếu máu/tái tưới máu 9

1.2.4 Tổn thương căn nguyên NTH đang tiếp diễn 9

1.3 ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC THẦN KINH SAU NGỪNG TUẦN HOÀN 10

1.4 ENZYME NEURON-SPECIFIC ENOLASE 11

1.4.1 Đặc điểm enolase đặc hiệu của tế bào thần kinh 11

1.4.2 Cấu trúc enolase đặc hiệu của tế bào thần kinh 11

1.4.3 Sự phân bố của NSE 13

1.4.4 Các đặc điểm về quá trình phát triển và sinh học phân tử của enolase đặc hiệu tế bào thần kinh 13

1.4.5 Ứng dụng của NSE 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 16

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 16

2.2.3 Các thông số nghiên cứu 16

2.3 SƠ ĐỒ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 19

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 20

2.5 CÁC TIÊU CHUẨN VÀ BẢNG ĐIỂM SỬ DỤNG 21

2.5.1 Tiêu chuẩn ngừng tuần hoàn 21

2.5.2 Bảng điểm CPC 21

2.5.3 Bảng điểm Glasgow 21

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

3.2 MỨC ĐỘ RỐI LOẠN Ý THỨC QUA THANG ĐIỂM GLASGOW KHI NHẬP VIỆN 23

3.3 NGUYÊN NHÂN NGỪNG TUẦN HOÀN SƠ BỘ Ở NHÓM NGHIÊN CỨU 23

3.4 CÁC RỐI LOẠN CHÍNH TRÊN XÉT NGHIỆM KHI NHẬP VIỆN 24

3.5 GIÁ TRỊ NSE Ở CÁC THỜI ĐIỂM NGHIÊN CỨU 24

3.6 KẾT QUẢ CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ SAU 30 NGÀY 24

3.7 KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CPC SAU 30 NGÀY 25

3.8 GIÁ TRỊ NSE THEO NHÓM CPC 25

3.9 LIÊN QUAN CỦA NSE VỚI TÌNH TRẠNG DIỄN BIẾN NẶNG 26

3.10 SO SÁNH ĐƯỜNG CONG ROC CỦA GIÁ TRỊ NSE GIỮA CÁC NGÀY 27

3.11 PHÂN TÍCH ROC VỚI BIẾN TIÊN LƯỢNG LÀ KHOẢNG CHÊNH LỆCH NSE GIỮA CÁC NGÀY 27

BIẾN NẶNG SAU 30 NGÀY 28Chương 4: DỰ KIẾN KẾT LUẬN 294.1 Những biểu hiện sớm trên lâm sàng và các rối loạn trên xét nghiệm của bệnh nhân sau cấp cứu ngừng tuần hoàn (PCAS) 294.2 Giá trị tiên lượng, dự báo diễn biến nặng và các di chứng thần kinh sau

30 ngày dựa trên phân tích chỉ số NSE và thay đổi giữa các thời điểm ngày 1,2,3,4 29

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 30TÀI LIỆU THAM KHẢO

AHA American Heart Association

AUC Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

CPC Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories

Thang điểm đánh giá chức năng thần kinh

PCAS Post Cardiac Arrest Syndromes

Hội chứng sau ngừng tuần hoàn

ROSC Return of Spontaneous Circulation

Tái lập tuần hoàn tự nhiên

TTM Targeted Temperatute Management

Kiểm soát thân nhiệt theo đích

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình trạng đột ngột mất chức năng tim, hôhấp và ý thức xảy ra do rối loạn hoạt động điện của tim [1], là một cấp cứuthường gặp cả ở trong và ngoài bệnh viện Theo báo cáo của Hiệp hội Timmạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2016, tại Mỹ có khoảng 350.000 bệnh nhân NTHngoại viện và khoảng 200.000 bệnh nhân NTH trong bệnh viện Trong số đó

có khoảng 10% các bệnh nhân còn sống sót tại thời điểm nhập viện và chỉ cókhoảng 5% là có phục hồi thần kinh tốt khi xuất viện [2] Đây là một tối cấpcứu, có tỷ lệ tử vong cao và những bệnh nhân sống sót có thể để lại di chứngnặng nề

Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi (CPR) thành công, táilập được tuần hoàn tự nhiên (ROSC) thường bị tổn thương thần kinh do thiếumáu - oxy trong giai đoạn ngừng tim và tổn thương trong giai đoạn tái tướimáu, làm tổn thương và chết tế bào thần kinh [3] Hậu quả của thiếu máu vàtái tưới máu xảy ra trong quá trình ngừng tim và phục hồi sau đó là nguyênnhân dẫn đến nhiều rối loạn trong cơ thể, được gọi là Hội chứng sau ngừngtuần hoàn (PCAS) [4] Trong đó, các tổn thương thần kinh là nguyên nhânchính dẫn đến tử vong và di chứng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Hiện nay đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị cho bệnhnhân sau NTH như hạ thân nhiệt chỉ huy, trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể(ECMO), tạo nhịp qua da, sử dụng thuốc vận mạch, chống rối loạn nhịp tim,cung cấp oxy…với mục tiêu làm giảm nguy cơ và biến chứng, cải thiện đượcchức năng thần kinh, giảm di chứng cho người bệnh [3] Tuy nhiên việc đánhgiá tiên lượng và dự báo kết quả điều trị còn gặp nhiều khó khăn do nguyênnhân NTH đa dạng, các yếu tố bệnh lý kèm theo phức tạp, thời gian cấp cứu,phương tiện cấp cứu là rất khác nhau [1]

Trong thực tế lâm sàng, việc sử dụng các bảng điểm, các chỉ số cận lâmsàng như điện não đồ, cộng hưởng từ sọ não…để tiên lượng đối với bệnhnhân NTH còn gặp nhiều khó khăn và có độ tin cậy không cao Do vậy, cần

có một phương pháp giúp cho việc tiên lượng được hiệu quả hơn trong quátrình điều trị Xuất phát từ mục tiêu đó, từ những năm đầu của thế kỷ 21, địnhlượng chỉ số enzyme neuron-specific enolase (NSE) huyết thanh được đề xuấtnhư một công cụ bổ sung để giúp tiên lượng đối với bệnh nhân sau ngừngtuần hoàn [5] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu giá trị của NSEtrong việc tiên lượng kết cục thần kinh sau NTH [6],[7],[5] Tại Việt Nam,một số nghiên cứu trước đây lại tập trung vào nhóm bệnh nhân tai biến mạchnão [8],[9], chưa có nghiên cứu nào đánh giá chi tiết giá trị của chỉ số này trênnhững bệnh nhân sau NTH

Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu như sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện được cấp cứu có tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) tại khoa Cấp cứu.

2 Vai trò của enzyme neuron-specific enolase (NSE) trong tiên lượng kết cục thần kinh ở bệnh nhân NTH ngoại viện cấp cứu

có tái lập tuần hoàn tự nhiên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 NGỪNG TUẦN HOÀN

1.1.1 Khái niệm ngừng tuần hoàn

Ngừng tuần hoàn hay ngừng tim là tình trạng đột ngột mất chức năng

co bóp hiệu quả của tim, dẫn đến ngừng cung cấp máu cho toàn cơ thể [10],[3] Có hai nhóm nguyên nhân chính gây NTH là do tim (khoảng 65%) và cácnguyên nhân không do tim (khoảng 35%) [4]

NTH do bất cứ nguyên nhân gì cũng sẽ dẫn đến tình trạng thiếu oxy tổchức, nhanh chóng gây ra tổn thương não không hồi phục nếu như tình trạngthiếu oxy này kéo dài quá 4 phút

Theo thời gian, NTH diễn biến qua 3 giai đoạn như sau:

Giai đoạn điện học (electrical phase): tính từ thời điểm NTH xảy ra đến

khoảng 4 phút sau đó [7] Đây là giai đoạn khử rung tim bằng sốc điện cóhiệu quả nhất, có thể làm tăng tỷ lệ sống sót lên gần 50% Ép tim ngoài lồngngực hiệu quả trong khi chờ sốc điện giúp cải thiện tỷ lệ tử vong [3]

Giai đoạn tuần hoàn (circulatory phase): được tính từ phút thứ 4 đến phút thứ

10 sau NTH Biện pháp cấp cứu quan trọng nhất nhất lúc này nhằm duy trì áplực tưới máu động mạch vành và động mạch não bằng các kỹ thuật ép tim hiệuquả, không để mất thời gian để kiểm tra nhịp tim và sốc điện Các kỹ thuật éptim/thổi ngạt kết hợp epinephrine được tiến hành trước, tiếp theo là sốc điện vàtiếp tục ép tim sau sốc điện nếu chưa tái lập được tuần hoàn tự nhiên

Giai đoạn chuyển hoá (metabolic phase): được tính từ thời điểm trên 10 phút

sau NTH Đây là giai đoạn mà hiệu quả của cả hai biện pháp sốc điện ngaylập tức và CPR rồi sốc điện ít có hiệu quả Vấn đề sống còn trong giai đoạnnày là phải giải quyết tình trạng đáp ứng viêm toàn cơ thể và phải có chiếnlược chăm sóc sau cấp cứu ngừng tuần hoàn nhằm hạn chế di chứng [11]

1.1.2 Phân loại ngừng tuần hoàn

Trong thực hành cấp cứu, NTH được phân làm hai loại dựa trên rốiloạn nhịp ban đầu, đó là: NTH do loạn nhịp có chỉ định sốc điện và NTH doloạn nhịp không có chỉ định sốc điện [12]

Hai loại loạn nhịp cần sốc điện là rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch;hai loại loạn nhịp không cần sốc điện là vô tâm thu và phân ly điện cơ

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra mối liên quan giữa kết quả cấpcứu với loại rối loạn nhịp tim ban đầu ghi nhận được Tỷ lệ sống sót của bệnhnhân NTH do rối loạn nhịp có chỉ định sốc điện (rung thất, nhanh thất) là caohơn hẳn nhóm NTH do rối loạn nhịp không có chỉ định sốc điện (31% so với6%) [13]

1.1.3 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn

Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi cơ bản, cần nhanh chóng tìmkiếm nguyên nhân gây NTH để giúp cho việc cấp cứu có hiệu quả và ngănngừa tái phát trở lại Các nguyên nhân thường gặp và có thể điều trị đượcnhanh chóng là:

Thiếu thể tích tuần hoàn

Thiếu oxy mô

Toan hoá máu

Tăng/hạ kali máu

Nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu phổi

1.1.4 Hồi sinh tim phổi

Hồi sinh tim phổi (HSTP) là hết sức quan trọng và cần được bắt đầungay lập tức sau khi phát hiện bệnh nhân NTH Biện pháp này giúp tăng tỷ lệtái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) cũng như cải thiện tỷ lệ tử vong, hạn chếđược di chứng sau NTH

Khởi động chuỗi sống còn trong cấp cứu NTH bằng những nội dungsau: nhận biết bệnh nhân NTH và kích hoạt hệ thống cấp cứu; tiến hành cấpcứu ban đầu bằng ép tim ngoài lồng ngực hiệu quả; phá rung nhanh chóng;hồi sinh tim phổi nâng cao hiệu quả và chăm sóc sau khi tuần hoàn được hồiphục Quá trình này cần hết sức khẩn trương và cần có sự phối hợp đồng bộnhiều khâu, tuân thủ dây chuyền xử trí cấp cứu theo hướng dẫn của AHA

2017 (hình 1)

Hình 1.1 Dây chuyền xử trí cấp cứu của NTH trong viện (IHCA) và NTH

ngoại viện (OHCA)

Hồi sinh tim phổi chất lượng cao quan trọng nhất là việc ép tim nhằmmục đích đảm bảo tuần hoàn não - vành với các tiêu chí như sau:

 Ép tim đủ nhanh ≥ 100 lần/phút, không quá 120 lần/phút

 Ép đủ sâu ít nhất trên 5 cm, không quá 6 cm

 Đảm bảo lồng ngực nở ra sau ép (nhả ép) sau mỗi lần ép tim

Giảm thiểu khoảng ngừng giữa các lần ép tim (sốc điện, tiêm thuốc),tránh gián đoạn quá 10 giây

Ép tim/thông khí = 30/2 khi có 2 người cấp cứu

Bệnh nhân có ROSC sau cấp cứu NTH đều có tổn thương thần kinh ởnhiều mức độ và đây là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong và để lại di chứngsau này

1.1.5 Hồi sinh tim phổi (HSTP) nâng cao ở người lớn (theo ILCOR 2015) [5].

- Sốc điện phá rung thất/nhanh thất vô mạch

+ Máy hai pha > máy một pha

+ Mức năng lượng cú sốc đầu tiên: 150J (dạng sóng biphasic truncatedexponential-BTE), 120J (dạng sóng rectilinear biphasic-RBL), 360J (dạngsóng một pha)

+ Sốc điện một lần duy nhất giữa các chu kỳ ép tim-thổi ngạt

+ Nếu cú sốc đầu tiên thất bại và máy sốc có mức năng lượng cao hơn,cần tăng mức năng lượng của cú sốc tiếp theo

- Kiểm soát đường thở, cung cấp oxy và thông khí

- Hỗ trợ tuần hoàn trong hồi sinh tim phổi

- Thuốc chống loạn nhịp trong HSTP:

+ Dùng amiodarone trong trường hợp rung thất/nhịp nhanh thất vômạch kháng trị

+ Có thể dùng lidocaine hoặc nifekalant thay thế cho amiodarone trongrung thất/nhịp nhanh thất vô mạch kháng trị

- Chăm sóc sau HSTP:

+ Tránh tăng oxy mô cũng như giảm oxy mô Thông khí bằng oxy100% cho đến khi đo được SpO2 hoặc PaO2

+ Giữ PaCO2 trong giới hạn sinh lý bình thường

+ Hạ thân nhiệt (32-360C) trong trường hợp bệnh nhân không tỉnh sauROSC Thời gian hạ thân nhiệt trị liệu ≥ 24 giờ

1.2 HỘI CHỨNG SAU NGỪNG TUẦN HOÀN (Post Cardiac Arrest Syndromes - PCAS)

Sau khi hồi sinh tim phổi thành công, tái lập được tuần hoàn tự nhiên(ROSC), tổn thương thần kinh cũng như các rối loạn cơ quan khác vẫn lànguyên nhân quan trọng dẫn đến tỷ lệ tử vong và di chứng Phản ứng thiếumáu cục bộ - tái tưới máu xảy ra trong quá trình ngừng tim và phục hồi sau đó

là nguyên nhân dẫn đến nhiều rối loạn trong cơ thể, được gọi là Hội chứngsau ngừng tuần hoàn (PCAS) Các rối loạn chính của hội chứng này bao gồm:tổn thương não thiếu oxy; rối loạn chức năng tim sau NTH; tổn thương thiếumáu/tái tưới máu; tổn thương căn nguyên NTH đang tiếp diễn (bệnh lý nền).Mức độ nghiêm trọng của PCAS phụ thuộc vào thời gian và nguyên nhân gâyNTH [6]

Cơ chế của PCAS rất phức tạp, chủ yếu được cho là do sản sinh ra cácgốc tự do trong NTH và sau ROSC Giảm tưới máu và thiếu máu cục bộ gây

ra sự gián đoạn của cân bằng nội môi trong cơ thể, hình thành nên các gốc tự

do, kích hoạt enzyme protease gây tiêu huỷ protein tổ chức và đáp ứng viêm

hệ thống (SIRS) như trong nhiễm trùng nặng Các hiện tượng này có thể tiếptục trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày Để tăng khả năng thành công của cấpcứu NTH cũng như giảm các di chứng sau NTH, việc quản lý và giải quyếtvấn đề PCAS như đảm bảo tưới máu, đảm bảo thông khí, hạ thân nhiệt, pháthiện và xử lý nguyên nhân là hết sức quan trọng [14].

1.2.1 Tổn thương não thiếu oxy

- Tổn thương não thiếu oxy sau NTH đã được ROSC là nguyên nhânchủ yếu của tử vong cũng như di chứng thần kinh

- Sự gián đoạn đại tuần hoàn cũng như vi tuần hoàn trong NTH dẫn đếntình trạng thiếu máu cục bộ cũng như xung huyết tại tổ chức não

- Hậu quả của NTH dẫn đến suy giảm cơ chế tự điều hòa tuần hoànnão, phù não, thoái hoá tế bào thần kinh sau thiếu máu [15]

- Biểu hiện lâm sàng: hôn mê; co giật; rung giật (myoclonus); rối loạnchức năng vỏ não; tình trạng thực vật; parkinson thứ phát; chết não

- Các biện pháp điều trị: hạ thân nhiệt; nhanh chóng tối ưu hoá huyếtđộng để đảm bảo tưới máu; bảo vệ đường thở và thông khí nhân tạo; kiểmsoát co giật; kiểm soát tái cung cấp oxy (SaO2 94-96%) [3]

1.2.2 Suy chức năng cơ tim sau NTH

- Ban đầu có thể cơ tim tăng động (thường do sử dụng các thuốc vậnmạch), tuy nhiên về cơ bản là giảm động

- Giảm phân suất tống máu (EF), rối loạn chức năng thất trái, giảmcung lượng tim, giảm áp lực đổ đầy thất trái cuối tâm trương [4]

- Các rối loạn này thường trong giai đoạn đầu, cần phải can thiệp để ổnđịnh trong 24-48 giờ đầu và trở về bình thường sau 72 giờ nếu bệnh nhânngừng tuần hoàn ngoại viện được cấp cứu thành công

- Hội chứng vành cấp (ACS)

- Biểu hiện lâm sàng: các dấu hiệu của ACS; hạ huyết áp; rối loạn nhịptim; trụy tim mạch.

- Các biện pháp điều trị: nhanh chóng tối ưu hoá huyết động; sớm táitưới máu trong nhồi máu cơ tim (AMI); truyền dịch đường tĩnh mạch; thuốcvận mạch; bóng chèn động mạch chủ (IABP); dụng cụ hỗ trợ thất trái(LVAD); trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) [13]

1.2.3 Tổn thương thiếu máu/tái tưới máu

- Đáp ứng của cơ thể trong trường hợp này tương tự trong sốc nhiễmkhuẩn với hoạt hoá hệ thống miễn dịch và bổ thể, giải phóng các cytokinesviêm và các đáp ứng tế bào

- Các hiện tượng suy giảm cơ chế tự điều hoà vận mạch(vasoregulatory), suy giảm vi tuần hoàn, hoạt hoá đông máu, ức chế tuyếnthượng thận, vận chuyển và sử dụng oxy tại tổ chức bị giảm sút, nguy cơnhiễm khuẩn gia tăng cũng đóng góp vai trò quan trọng vào cơ chế dẫn đếntổn thương thiếu máu/tái tưới máu sau NTH

- Các biểu hiện lâm sàng: biểu hiện thiếu oxy, thiếu máu tổ chức; hạhuyết áp; trụy tim mạch; sốt; tăng đường máu; suy đa tạng; nhiễm khuẩn [16]

- Các biện pháp điều trị: nhanh chóng tối ưu hoá huyết động; truyền đủdịch; sử dụng thuốc vận mạch; lọc máu thể tích cao (high-volumeheamofiltration); kiểm soát thân nhiệt; kiểm soát đường máu; kháng sinh khi

thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não) [19]; bệnh lý tắc mạch (tắcmạch phổi); ngộ độc (quá liều, nhiễm độc); nhiễm trùng (sepsis, viêm phổi);giảm thể tích (chảy máu, mất nước nặng) [20].

- Các biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo nguyên nhân, góp thêmvào bệnh cảnh của PCAS

- Các biện pháp điều trị: phối hợp điều trị theo nguyên nhân để cải thiệntiên lượng cho người bệnh, tránh NTH tái phát [16]

1.3 ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC THẦN KINH SAU NGỪNG TUẦN HOÀN

Xác định tình trạng di chứng về thần kinh và thể chất của những ngườisống sót sau NTH là hết sức quan trọng nhằm đánh giá kết quả của cácphương pháp điều trị Tuy nhiên, việc tiên lượng trước kết quả điều trị NTHgặp nhiều khó khăn do diễn biến khó tiên đoán và phụ thuộc nhiều yếu tố.Nhiều tác giả nước ngoài đã sử dụng một số chỉ dấu sinh học như enzymeNSE huyết thanh, S-100 protein kết hợp với bảng điểm Cerebral PerformanceCategory (CPC) để tiên lượng NTH [2]

Bảng điểm CPC gồm 5 mức độ để đánh giá trạng thái thần kinh sauNTH, cụ thể như sau [21]:

- CPC 1: Hồi phục hoàn toàn mọi chức năng cuộc sống hằng ngày Cóthể có suy giảm ý thức nhẹ hoặc thiếu hụt nhẹ thần kinh

- CPC 2: Tình trạng khuyết tật não vừa phải (tàn tật nhưng độc lập), thểhiện bệnh nhân tỉnh táo, làm được một số việc trong điều kiện cho phép, tựphục vụ cá nhân

- CPC 3: Tàn phế nặng, không tự chăm sóc và thực hiện các hoạt độnghằng ngày

- CPC 4: Hôn mê, không đáp ứng với xung quanh, không có nhận thức

- CPC 5: Chết não hoặc tử vong

Một số tác giả sử dụng thang điểm ứng dụng theo Ranking (modifiedRankingscale):

Độ 0 Không có triệu chứng

Độ 1 Không có di chứng thực sự, mặc dù còn các triệu chứng nhẹ về thần

kinh và tâm thần, có khả năng làm mọi công việc hàng ngày

Độ 2 Di chứng nhẹ: bệnh nhân không thể hoàn thành mọi công việc như

trước kia, nhưng còn khả năng tự phục vụ

Độ 3 Di chứng vừa: bệnh nhân cần sự giúp đỡ nhất định, nhưng có có thể

vẫn tự đi lại

Độ 4 Di chứng tương đối nặng: bênh nhân không tự đi lại, không tự phục vụ

Độ 5 Di chứng nặng: bệnh nhân nằm liệt giường, loét vùng cùng cụt, đái

ỉa không tự chủ

Độ 6 Tử vong

1.4 ENZYME NEURON-SPECIFIC ENOLASE (NSE)

1.4.1 Đặc điểm enolase đặc hiệu của tế bào thần kinh (neuron-specific enolase)

Trong suốt thập kỷ 1960, Moore và cộng sự đã bắt đầu nghiên cứu vềnhững protein đặc hiệu não bộ hòa tan bằng những quy trình thí nghiệm rấtcầu kỳ để chiết xuất chúng từ những mô não bộ và các mô ngoại vi khác nhaucủa bò Trong quá trình phân đoạn những chiết xuất này sử dụng các kỹ thuậthóa sinh cố định, Moore đã chứng minh một cách thuyết phục sự tồn tại củamột nhóm các protein tan trong acid chỉ xuất hiện trong chiết xuất của não bộ

Chúng xuất hiện chủ yếu trong các mô thần kinh và nồng độ của chúng

có mối tương quan với quá trình biệt hóa, điều này gợi ý rằng cả hai loạiprotein này có liên quan đến chức năng biệt hóa của mỗi loại tế bào [11]

1.4.2 Cấu trúc enolase đặc hiệu của tế bào thần kinh

Việc chứng minh được các tế bào thần kinh có một dạng đặc biệt củaenolase đã đặt ra câu hỏi vậy còn tế bào nào khác trên não bộ chứa chất đónữa hay không Một số các nhóm nghiên cứu khác đã chứng minh một cách

nhanh chóng rằng dạng này của enolase tồn tại trên chiết xuất của não bộđộng vật có vú Cấu trúc của ba enolase não bộ này đã được mô tả một cách

rõ ràng Tất cả các enolase não bộ đều là các nhị trùng, cũng giống nhu ̛ cácenolase khác đã được quan sát trước đó trên các tế bào gan, cơ và các enzymecủa nấm men [22]

NSE (neuron-specific enolase hay γ-enolase) là một isoenzyme của enzyme enolase (EC 4.2.1.11) Enolase là một trong 11 enzyme của con

đường đường phân glucose, một enzyme đồng phân hóa (có trọng lượng phântử khoảng 78 kD) [23], xúc tác cho phản ứng biến 2-phosphoglycerate thànhphosphoenolpyruvate Enolase tồn tại dưới dạng dimer và có 3 tiểu đơn vị(subunit) α, β và γ; não chứa hai tiểu đơn vị là α và γ Dạng αα dimeric đặctrưng cho tế bào thần kinh đệm còn γ-enolase đã được chứng minh là có trong

tế bào thần kinh và tế bào có nguồn gốc thần kinh Khái niệm NSE đề cập đến

cả hai dạng là γγ và αγ; hai dạng enzyme này cũng có trong hồng cầu và tiểucầu, do vậy trong trường hợp có tan máu có thể tăng NSE ngay cả khi không

có tổn thương não [11]

Hình 1.2 Cấu trúc của NSE [22]

1.4.3 Sự phân bố của NSE

Nồng độ cao lên tới 15 - 20mcg/mg protein hòa tan đối với NSE đượctìm thấy trong nhu mô não của người Con số này tương ứng với từ 1,5 đến2% khối lượng tổng protein hòa tan trong não bộ Trong mô thần kinh, NSEtồn tại ở tất cả các tế bào thần kinh và nằm ở phần bào tu ̛ơng của tế bào Cácdịch sinh học chẳng hạn như huyết thanh và dịch não tủy có nồng độ NSEthấp Tiểu phân tử alpha cũng được quan sát thấy trong tiểu cầu Nghiên cứucho thấy có một nồng độ không đáng kể trong các tế bào hồng cầu Tiểu phântử delta cũng được phát hiện thấy ở một số dòng tế bào u thần kinh đệm [24]

Giá trị tham chiếu của NSE huyết thanh ở người lớn bình thường là ≤

15 ng/mL Trẻ em thì mức tham chiếu cao hơn và tuỳ theo lứa tuổi Trong môthần kinh, NSE tồn tại ở tất cả các tế bào thần kinh và nằm ở phần bào tu ̛ơngcủa tế bào Các tiểu phân enolase alpha và delta là những chỉ điểm đặc hiệulần lượt cho các tế bào thần kinh đệm và tế bào thần kinh [25]

1.4.4 Các đặc điểm về quá trình phát triển và sinh học phân tử của enolase đặc hiệu tế bào thần kinh (NSE)

Đặc trưng của kháng nguyên đặc hiệu tế bào liên quan đến chức năngđặc hiệu của tế bào chứa nó sẽ bộc lộ rõ ràng nếu nhu ̛ sự phát triển của cáckháng nguyên này có liên quan đến quá trình biệt hóa của tế bào

NSE đã được chứng minh là xuất hiện tương đối muộn trong quá trìnhbiệt hóa thần kinh tương ứng với sự khởi đầu của quá trình tạo khớp thầnkinh Bằng chứng từ một số phòng thí nghiệm đã chứng minh được là các tếbào nguyên bào thần kinh có chứa tiểu phân tử alpha Trong suốt quá trình tạokhớp thần kinh, đã có một sự hoán chuyển gien xảy ra dẫn đến sự mất tínhphản ứng miễn dịch của tiểu phân tử alpha và xuất hiẹ ̂n tiểu phân tửdelta.mRNA của NSE xuất hiện song song với sự xuất hiện của NSE trong

quá trình phát triển [26] Như vậy, NSE không những là một chỉ điểm hữu íchcho các tế bào thần kinh mà còn đại diện cho một chỉ điểm của quá trình biệthóa thần kinh Dạng đồng phân enolase này của não bộ xuất hiện một phầntrong quy trình làm phá vỡ tế bào Sự chuyển đổi trong quá trình phát triển từtiểu phân tử alpha thành tiểu phân tử delta giúp dự đoán hẹ ̂ thần kinh đangphát triển hoặc các tế bào thần kinh vẫn còn biệt hóa một phần có thể tổnghợp cả hai tiểu phân [15]

Việc mô tả rõ hơn sự biến đổi trong quá trình phát triển của tế bào thầnkinh được trông đợi là một lĩnh vực nghiên cứu tiềm năng, liên quan đến sựbiểu hiện gien đặc hiệu tế bào thần kinh Một số nhóm nghiên cứu đã chuẩn bịđược các đoạn mồi cDNA cho NSE Những nghiên cứu này cho thấy rằngkích thước của gien NSE là khoảng 2400 cặp cơ bản, trong đó có khoảng

1200 cặp sẽ được giải mã thành NSE [23]

1.4.5 Ứng dụng của NSE

NSE là một chỉ dấu sinh học được sử dụng để tiên lượng kết quả sauNTH, giúp bác sĩ lâm sàng có các thông tin sớm về mức độ nghiêm trọng đểđưa ra quyết định điều trị phù hợp [24]

Vị trí gắn của NSE trong các tế bào thần kinh và thần kinh nội tiết chothấy kháng nguyên này có thể trở thành một công cụ lâm sàng hữu ích trongnhiều tình trạng bệnh lý khác nhau liên quan đến những loại tế bào đó Cơ sởcủa những nghiên cứu này là đánh giá liệu một sự thoái hóa hoặc tân sinhnhững dạng tế bào này có thể biểu hiện ra bên ngoài bằng một sự tăng nồng

độ NSE trong huyết thanh hoặc dịch não-tủy của bệnh nhân hay không

Thời gian bán huỷ của NSE là khoảng 24 giờ NSE đã được nghiên cứurộng rãi như một dấu hiệu tiên lượng kết cục thần kinh sau NTH Năm 2006giá trị NSE > 33 ng/mL được xác định trong vòng 48 giờ ở những bệnh nhân