Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật lác cơ năng có hội chứng a

MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Lác có hội chứng A-V biểu biến đổi độ lác ngang theo chiều đứng mắt nhìn từ xuống, hình thái lác thường gặp chiếm tỷ lệ cao hình thái lác năng, với đặc điểm lâm sàng phong phú tính chất bất ổn định độ lác, nguyên nhân chế bệnh sinh nhiều quan điểm chưa thống với phương pháp điều trị phức tạp Tác giả Duane (1897) đề cập đến tượng mắt đưa lên xuống làm thay đổi độ lác ngang, tác giả Costenbader cộng (1955) thức gọi hình thái lác lác có hội chứng A -V [1] Có nhiều thuyết giải thích bệnh sinh lác có hội chứng chữ AV như: Thuyết phân bố thần kinh, thuyết thẳng ngang tác giả Mritst Villaseca, thuyết đứng… nhiên chưa thuyết giải thích thỏa đáng hội chứng này, tác giả nhận thấy vai trò chéo ngun nhân gây chứng A-V [2], [3], [4] Tần suất lác có hội chứng A-V theo tác giả Mrist 40%, tác giả Hugonnier 20% đến 25%, theo tác giả Hà Huy Tài (2004) lác có hội chứng chữ chiếm tỷ lệ 15-50%, chứng A-V hình thái lâm sàng thường gặp [5], [6] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu lác có hội chứng chữ có hội chứng A-V như: Helveston (1993), Von Noorden GK (2002), Lambert (2003), Lee SY(2003), Patrick (2004)… Các tác giả nhận định xuất hôi chứng A,V đặt nhiều khó khăn việc điều trị, đăc biệt điều trị phẫu thuật [7], [8], [9], [10] Tại Việt nam có cơng trình nghiên cứu chuyên sâu lĩnh vực lác tác giả: Hà Huy Tiến (1982), Phạm Ngọc Bích (1982), Hà Huy Tài (2004), Trịnh Thị Bích Ngọc (2010)… nghiên cứu đề cập đến lác có hội chứng A-V với phương pháp điều trị khác đạt kết khả quan, Đặc biệt cơng trình nghiên cứu tác giả: Hà Huy Tài (2004) đánh dấu bước đột phá lĩnh vực chẩn đoán điều trị lác [5], [11], [12] Tuy nhiên diện hội chứng A-V hội chứng lác đa dạng, phong phú biểu lâm sàng, phương pháp phẫu thuật phức tạp nhiều ý kiến khác nhau, việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán, đánh giá hiệu phẫu thuật điều trị lác có hội chứng A-V việc làm cần thiết Chính chúng tơi thực đề tài: “Đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật lác có hội chứng A-V” với hai mục tiêu sau: 1) Mô tả dặc điểm lâm sàng lác có hội chứng A-V 2) Đánh giá kết phẫu thuật lác có hội chứng A-V Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý vận nhãn lác 1.1.1 Giải phẫu sinh lý vận nhãn Mỗi mắt có vận nhãn ngoại lai hai vận nhãn nội Các vận nhãn ngoại lai bao gồm trực: Cơ trực trên, trực dưới, trực ngoài, trực hai chéo, chéo bé chéo lớn Bốn trực xuất phát từ vòng gân zinn đỉnh hốc mắt, thẳng trước bám tận phía trước xích đạo cách rìa giác mạc vị trí khác nhau: + Cơ trực 7,5mm + Cơ trực 6,5mm + Cơ trực 7mm + Cơ trực 5,5mm Hai chéo nhãn cầu gồm: Cơ chéo lớn chéo bé xuất phát từ hai vị trí khác nhauvà bám tận vào1/4 và1/4 sau nhãn cầu.[13] Hình 1.1: Các vận nhãn * Thần kinh chi phối - Cơ chéo lớn dây thần kinh số IV chi phối - Cơ trực thần kinh số VI chi phối - Các lại dây thần kinh số III chi phối Tất nhân thân kinh vận nhãn nằm sàn não thất IV thuộc thân não [14], [15] * Hoạt động vận nhãn Hoạt động vận nhãn tủy thuộc vào yếu tố như: Trục hoạt động, bình diện hoạt động, vị trí trục thị giác bình diện hoạt động vị trí bám tận trung tâm xoay [14], [16] - Cơ trực ngoài: Trục thị giác nằm bình diện hoạt động nên tác động trực động tác Vì bám tận nơi đoạn từ thái dương nhãn cầu, kinh tuyến thẳng ngang trước trung tâm xoay, nên trực co kéo đoạn phần trước nhãn cầu phía ngồi Cơ trực ngồi đưa mắt ngồi động tác - Cơ trực trong: Cũng giống trực ngoài, trực có động tác có trục thị giác nằm bình diện hoạt động Bám tận nơi đoạn từ mũi nhãn cầu, kinh tuyến thẳng ngang trước trung tâm xoay nên co, trực kéo đoạn phần trước nhãn cầu vào trong, có tác dụng đưa nhãn cầu vào - Cơ trực trên: Cơ trực có trục hoạt động xiên phía sau vào hợp với trục thị giác tạo thành góc 23 độ, bám tận phần tư trước nhãn cầu, trước trung tâm xoay + Khi mắt vị trí nguyên phát: Tác dụng đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xoáy vào + Khi mắt đưa ngồi 23 độ trục nhãn cầu trùng với trục Do tác dụng đưa mắt lên trên, vị trí tốt đánh giá chức thẳng + Khi mắt đưa vào 67 độ trục nhãn cầu trục tạo thành góc 90 độ Do có tác dụng xoay nhãn cầu vào - Cơ trực dưới: Có trục hoạt động xiên phía sauvà vào phía hợp với trục thị giác góc 23 độ, bám tận nằm phần tư trước nhãn cầu, trước trung tâm xoay + Khi mắt vị trí nguyên phát: Tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xốy ngồi + Khi mắt đưa ngồi 23 độ trục nhãn cầu trùng với trục Do thẳng có tác dụng đưa nhãn cầu xuống Đây vị trí tốt để đánh giá chức thẳng + Khi mắt đưa vào 67 độ trục nhãn cầu trục tạo thành góc 90 độ, có tác dụng xốy nhãn cầu ngồi - Cơ chéo bé: Bình diện hoạt động chéo bé xiên phía trước vào trong, hợp với trục thị giác góc 51 độ + Khi mắt vị trí nguyên phát: Tác dụng xốy nhãn cầu ngồi, tác dụng phụ đưa nhãn cầu lên + Khi mắt đưa vào 51 độ, trục nhãn cầu trùng với trục cơ, vị trí có tác dụng đưa nhãn cầu lên Đây vị trí để đánh giá chức chéo bé + Khi mắt đưa ngồi 39 độ trục nhãn cầu trục tạo thành góc 90 độ, chéo bé tác dụng xoay nhãn cầu ngồi - Cơ chéo lớn: Bình diện hoạt động chéo lớn xiên phía trướcvà vào trong, hợp với trục thị giác thành góc 51 độ + Khi mắt vị trí nguyên phát: Tác dụng xoáy nhãn trong, tác dụng phụ đưa nhãn cầu xuống + Khi mắt đưa vào 51 độ trục nhãn cầu trùng với trục Ở vị trí này, có tác dụng đưa mắt xuống Đây vị trí tốt để đánh giá chức chéo lớn + Khi mắt đưa 39 độ trục nhãn cầu trục tạo thành góc 90 độ, có tác dụng xốy nhãn cầu vào Hình 1.2: Sơ đồ động tác vận nhãn (Sơ đồ Vander Hoeve) * Các quy luật vận nhãn - Vận động nhãn cầu tuân theo hai quy luật [17] + Quy luật Sherington (Phân bố thần kinh đảo ngược): Ở mắt có co đối vận với giãn + Quy luật Hering: Trong động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần kinh phân đồng đồng thời cho đồng vận hai mắt Nhờ hai quy luật hai mắt phối hợp nhịp nhàng để nhìn hướng ngồi có quy luật Donders chi phối động tác xoáy nhãn cầu giúp cho hoàn chỉnh hệ thống vận nhãn - Động tác vận nhãn tùy thuộc vào ba yếu tố: Tuyến hoạt động cơ, vị trí đường bám Khi mắt chuyển động vận nhãn co giãn, trục thị giác động tác vận nhãn thay đổi hướng khác + Vị trí ngun phát: Khi mắt nhìn thẳng ngang phía trước + Vị trí thứ phát: Khi mắt liếc nhìn theo bốn hướng (trên, dưới, trong, ngồi) bốn hướng phụ (trên - trong, - ngoài, - trong, ngồi) [13], [18] 10 Hình 1.3: Sơ đồ hoạt trường vận nhãn 1.1.2 Sinh bệnh học lác * Định nghĩa lác Theo tác giả Caffay: Lác hội chứng có hai đặc điểm, lệch nhiều lệch nhãn cầu, xoay ðýợc tất hýớng rối loạn thị giác hai mắt [26] * Lác chia làm hai loại [16] - Lác lác đồng hành: Trong mắt lác ln ln di chuyển hướng với mắt lành, góc lác khơng thay đổi hướng nhìn - Lác liệt lác bất đồng hành: Trong vận nhãn bị liệt gây hạn chế vận động nhãn cầu góc lác khơng hướng nhìn * Sinh bệnh học lác Có nhiều thuyết giải thích chế bệnh sinh lác chưa có thuyết hồn chỉnh Tuy nhiên có số thuyết nhiều người ủng hộ [26] - Thuyết cơ: Cơ dài ngắn khơng bình thường, khỏe yếu, bám bất thường - Thuyết hoàng điểm Buffon La Hire: Hoàng điểm lệch vị trí bình thường nên nhãn cầu phải lệch để nhìn vào vật tiêu, sinh lác - Thuyết điều tiết Donders (1863): Người viễn thị mắt ln phải điều tiết nhìn xa nhìn gần, mà quy tụ q mức dẫn tới lác 31 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 3.1.2 Tuổi xuất tuổi điều trị lác Bảng 3.1 Tuổi xuất điều trị lác Đặc điểm phân bố Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) < tháng (6 th) Tuổi xuất lác (tháng) tháng - < tuổi - < tuổi ≥ tuổi Tuổi trung bình xuất lác < tuổi - 10 tuổi Tuổi điều trị lác > 10 - 15 tuổi (tuổi) > 15 tuổi Tuổi trung bình điều trị lác 3.1.3 Một số nguyên nhân gây lác Bảng 3.2 Một số nguyên nhân gây lác Tuổi xuất lác < tháng tháng - tuổi > tuổi Tổng số Bẩm sinh % Nguyên nhân gây lác Chấn Không rõ Sau thương nguyên sốt cao sản khoa nhân Tổng số n % 32 3.1.4 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Bảng 3.3: Phương pháp điều trị trước phẫu thuật Phương pháp điêu trị Trước PT n % Tổng 3.2 Đặc điểm lâm sàng lác có hội chứng A-V 3.2.1 Tần suất hình thái lác Bảng 3.4: Tần suất xuất hình thái lác có hội chứng A-V Số BN Hội chứng n % Hội chứng V Hội chứng A Tổng số 3.2.2 Phân loại mức độ lác Bảng 3.5: Phân loại mức độ lác có hội chứng A-V Số BN n % 33 Hội chứng Nhẹ Hội chứng V Trung bình Nặng Rất nặng Nhẹ Hội chứng A Trung bình Nặng Rất nặng Tổng số 3.2.3 Hình thái tính chất lác có hội chứng A-V Bảng 3.6: Hình thái tính chất lác có hội chưng A -V Lác 2M Tính chất lác Lác 1M Hình thái lác Lác luân phiên Lác luân phiên + Tổng số Luân hồi Tổng số 3.2.4 Hình thái lác tình trạng vận nhãn Bảng 3.7: Hình thái lác tình trạng vận nhãn Vận nhãn Bất thường Hình thái lác Bình thường Tổng số 34 Tổng số Bảng 3.8: Kích cỡ hội chứng A-V mức độ hoạt chéo Quá hoạt CL 1(+) Nhẹ Hc A Trung bình Nặng Rất nặng Nhẹ Hc V Trung bình Nặng Rất nặng 2(+) 3(+) Quá hoạt CB 4(+) 1(+) 2(+) 3(+) Tổng 4(+) 35 3.2.5 Hình thái lác tình trạng nhược thị Bảng 3.9: Hình thái lác tình trạng nhược thị Nhược thị Hình thái lác Không nhược thị MP MT Nhược thị Nhẹ MP Trung bình MT Nặng Tổng số MP MT MP MT MP MT Tổng số 3.2.6 Hình thái lác kiểu định thị Bảng 3.10: Hình thái lác kiểu định thị Kiểu định thị Trung tâm MP MT Cạnh tâm Ngoại tâm Tổng số MP MP MP MT MT Hình thái lác Tổng số 3.2.7 Hình thái lác tật khúc xạ MP-MT Bảng 3.11: Hình thái lác tật khúc xạ MP- MT M T 36 Tật khúc xạ MP Hình thái lác Cận thịCận loạn Chính thị MT MP MT Viễn thịviễn loạn MP MT Loạn thị hỗn hợp MP M T Tổng số 3.2.8 Mức độ thị giác hai mắt trước phẫu thuật Bảng 3.12: Mức độ thị giác hai mắt trước PT TGHM Hình thái lác Đồng thị Đồng thị (+) (-) Tổng số Hợp thị Phù thị Tổng số 3.2.9 Hình thái lác độ lác nhìn gần - xa đo phương pháp Hirschberg trước phẫu thuật Bảng 3.13: Hình thái lác độ lác nhìn gần - xa đo phương pháp Hirschberg trước phẫu thuật 37 < 10o Độ lác Gần ≥ 10o - 20o Xa Gần Xa > 20o Gần Tổng số Xa Gần Xa Hình thái lác Tổng số 3.2.10 Hình thái lác độ lác nhìn gần - xa đo lăng kính trước phẫu thuật Bảng 3.14: Hình thái lác độ lác nhìn gần - xa đo lăng kính trước phẫu thuật Độ lác Hình thái lác Tổng số < 20∆ Gầ n Xa ≥ 20- 40 ∆ Gần Xa >40 ∆ Gần Xa Tổng số Gần Xa 38 3.2.11 Hình thái lác phương pháp phẫu thuật sử dụng Bảng 3.15: Hình thái lác phương pháp phẫu thuật sử dụng Hình thái lác Tổng số Phương pháp phẫu thuật Tổng số 3.3 Kết phẫu thuật 3.3.1 Kết xử lý độ lác Bảng 3.16: Độ lác ngang trung bình trước sau PT Độ lác Độ lác TB trước PT Độ lác TB sau PT Tổng số P Hình thái lác Bảng 3.17: Kích cỡ trung bình hội chứng chữ A-V trước sau phẫu thuật Thời điểm Trước PT Sau PT Tổng số P 39 Hình thái lác Tổng 3.3.2 Liên quan kết phẫu thuật hình thái lác Bảng 3.18: Liên quan kết phẫu thuật hình thái lác Kết PT Tốt Khá Kém Hình thái lác Tổng số 3.3.3 Liên quan kết phẫu thuật mức độ lác Bảng 3.19: Liên quan kết phẫu thuật kích cỡ chứng A-V Kết PT Tốt Khá Kém 40 Kích cỡ hội chứng Tổng số 3.3.4 Liên quan kết phẫu thuật tính chất lác Bảng 3.20: Liên quan kết phẫu thuật tính chất lác Kết PT Tốt Khá Tính chất lác Tổng số Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng lác có hội chứng A- V 4.1.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng - Các hình thái lâm sàng tính chất lác Kém 41 - Mức độ lác kích cỡ hội chứng - Độ lác trước thẫu thuật - Tình trạng khúc xạ - Tình trạng nhược thị - Tình trạng vận nhãn hoạt ché○ - Tình trạng rối loạn thị giác hai mắt kiểu định thị 4.2 Kết phẫu thuật - Các phương pháp phẫu thuật sử dụng - Kết khử độ lác trước sau phẫu thuật - Kích cỡ hội chứng A-V trước sau phẫu thuật - Kết phẫu thuật hình thái lác - Kết phẫu thuật kích cỡ hội chứng - Kết phẫu thuật tính chất lác - Biến chứng sau phẫu thuật 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Đặc điểm hình thái lâm sàng lác có hội chứng A-V Kết điều trị phẫu thuật DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Contenbader F The “A” and “V” patterns in strabismus Trans Am A cad ophthalmol otolaryngol 1964; 58: 354-86 Joseph Lang (1981), Strabisme, dịch Phạm Trọng Văn Kenneth W, Wright (1997), Text book of ophthalmology Williams & Wilkins, pp 283- 287, 289-292, 297- 310, 318-320, 321- 322 Espinasse, Berrod et Kerbouche (1994), Treatment chirugical du strabisme, Editions technique, Encycl MÐd Chir (Paris - France), Ophtalmologie 21- 550- A- 30, 18p Hµ Huy Tµi (2004), Phẫu thuật chéo điều trị số rối loạn vận nhăn, Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội Hugonnier R, Hugonnier (1981), Strabisme et hÐtÐrophorie- Ed Masson Helveston E M (1993), Surgical management of Strabismus, Mosby pp 215- 231 Patrick Watts (2004), Intermittent exotropia, overcorrecting minus lenses, and the Newcastle scoring system, Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, pp 1- Lee SY, Rosenbaum AL Surgical results of patients with A-pattern horizon tal strabismus JAAPOS 2003;7:251-255 10 Sr- lambert and MJ lynn (2006), Longitudial changes in the spherical equivalent refractive error of children with accommodative esotropia, Br J Ophthalmol, pp 357- 361 11 Trịnh Thị Bích Ngọc (2010), Nghiên cứu hình thái lâm sàng điều trị lác có độ lác khơng ổn định, Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Ni 12 Hà Huy Tiến (1982), Lùi chéo c¸c héi chøng A, V, Kû u Cơng trình nghiên cứu khoa học Y Dược, Bé Y tÕ, tr 81 13 Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1974), Giải phẫu mắt sinh lý thị giác NXB Y học, tr.13- 24 14 Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2006), Khúc xạ tập 1, NXB Y học Hà Nội Tr 63-70 15 Gilman S, Newman S.W (2003), Manter and Gatz’s essentials of clinical neuroanatomy and neurophysiology”, 10th Edition, F.A Davis Publishers, Philadelphia, pp 167- 169 16 Phan Dẫn (2004), Nhãn khoa giản yếu tập 2, NXB y học Hà Nội, tr 175-205 17 GunterK.Von nooden (1983), Herings law and sherringtons law, Atlas of strabismus, BW, pp 20-27 18 ViƯn M¾t Trung ơng (1972), Nhãn khoa tập 2, NXB Y học thĨ dơc thĨ thao Hµ Néi, tr 195-249 19 Lê Minh Thông (2007), Nhãn khoa lâm sàng, NXB Y học TP Hồ Chí Minh, tr 512-514 20 Alvina Pauline Santiago and Arthur L.Rosenbaum (1997), Grave complication after superior oblique tenotomy or tenectomy for Brown syndrome, American Association for pediatric ophthalmology and Strabismus, pp – 15 21 Von Noorden G.K (1980), Binocular vision and ocular motility, Second edition, pp 42- 163 21 Grant HW (1955), The pathologic physiology of intermittent exotropia, Trans Am Ophthamol SOS, pp 429- 46 23 Kubota N, Maruo T (1997), Pathophysiology, classification and treatment of intermittent exotropia, Nippon Ganka Gakkai Zasshi, Aug 10, pp.1140 - 24 Hà Huy Tiến (1991), Điều trị lác năng, Tập hợp công trình nghiờn cu khoa hc, trờng Đi học Y Hµ Néi 25 Bộ mơn Mắt trường Đại học Y Hà Nội (2001), Thực hành nhãn khoa, NXB Y học, Hà Nội, tr171-177 26 Hµ Huy TiÕn (1976), Tình hình bệnh lác trẻ em, Nhãn khoa, tài liƯu nghiªn cøu (sè 1) tr 32- 34 27 GunterK.Von nooden (1983), Anatomy and physiology of extraocular muscles,, Atlas of strabismus, Mosby, pp 1-27 28 LC Dutta, Nitin K Dutta (2005), Modern ophthalmology Jaypee Brothers Medical Publishers LTD New Delhi, pp 889- 896, 898- 910 29 JeanrotN Et JeanrotF (1994), Manuel de strabologie pratique- EdMasson, pp.59-60, 123- 129 30 Roth A (1978), Les syndromes alphabÐtiques- clin, Ophtalmol, pp.163170 31 Spielmann A (1980), Les strabismes variable non accommodatifs, Ann thÐr et clin en opht, pp 207- 237 32 Woo KI, Chang BL Treatment of A,V Syndrom J Korean Ophthamol Soc 1987; 28: 1329-1338 33 Grace S Shin, Richard L Elliot (1996), Posterior superior oblique tenectomy at the sclera in section for collapse of A - patient strabismus, J Pediatric Ophthalmol Strabismus, pp 211- 218 34 Harley RD, Munley DR (1969), Bilateral superior oblique tenectomie in a pattern exotropia Trans ophthalmol soc,pp 324- 338 35 Geraldo B., Ribeiro and AL (1995), Vertical shift of the rectus muscle in the treatment of pattern exotropia, analysis of outcome, J Pediatric Ophthalmol Strabismus, pp 167- 171 36 Wringt KW (1999), Brown Syndrome: Diagnosis and management, trans Am Ophthalmol SOC XCV II 37 Ancose, strickler J, Klain Gutig (1995), Traitement des syndromes alphbÐtiquesen, V- Klin Monatasbi Augenheilkd, pp 346- 350 38 Mims JL, WooD RC (1989), Bilateral anterior transposition in the inferior obliques, Arch Ophthalmol, pp 41- 44 39 Miller jm, Demer JL Rosen Baum AL (1993), Effect of transposition surgery on retus muscle paths by magnetic resonance imaging ophthalmology, pp 475- 487 ... phẫu thuật điều trị lác có hội chứng A- V việc làm cần thiết Chính chúng tơi thực đề tài: Đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật lác có hội chứng A- V” với hai mục tiêu sau: 1) Mô tả dặc điểm lâm sàng lác. .. lác có hội chứng A- V 2) Đánh giá kết phẫu thuật lác có hội chứng A- V 6 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý vận nhãn lác 1.1.1 Giải phẫu sinh lý vận nhãn Mỗi mắt có vận nhãn ngoại lai hai vận... học lác * Định ngh a lác Theo tác giả Caffay: Lác hội chứng có hai đặc điểm, lệch nhiều lệch nhãn cầu, xoay ðýợc tất hýớng rối loạn thị giác hai mắt [26] * Lác chia làm hai loại [16] - Lác lác