Nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận dịch vụ phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một mục tiêu Hội đồng Liên hợp quốc đề Hội nghị cấp cao phòng, chống HIV/AIDS tháng 6/2011 mà Việt Nam cam kết thực xác định mục tiêu chủ yếu Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 tầm nhìn 2030 “Hướng tới loại trừ trẻ nhiễm HIV từ mẹ vào năm 2015” Phần lớn trẻ em tuổi sống chung với HIV nhiễm qua đường lây truyền HIV từ mẹ sang thời gian mang thai, chuyển đẻ sau sinh Nếu người mẹ nhiễm HIV không phát phòng lây truyền HIV từ mẹ sang (PLTMC) cho bú, tỷ lệ lây truyền tới 20 - 45% Tuy nhiên, người phụ nữ áp dụng can thiệp thích hợp nguy lây truyền mẹ (LTMC) giảm đến 2% - tức loại trừ lây truyền HIV từ mẹ sang [1], [2] Trên giới, có nhiều nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng để tìm phác đồ PLTMC theo hướng nâng cao hiệu Các phác đồ PLTMC Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organisation) khuyến cáo thay đổi nhiều lần theo hướng ngày hiệu Tại Việt Nam, chương trình PLTMC năm 1999 phác đồ PLTMC liên tục cập nhật theo khuyến cáo WHO, đặc biệt năm gần Từ đến nay, Bộ Y tế có nhiều lần sửa đổi phác đồ PLTMC với định Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT, 4361/2007/QĐ-BYT, 3821/2008/QĐ-BYT, 3003/2009/QĐ- BYT, 4139/ 2011/QĐ- BYT [3], [4], [5], [6], [7] Các can thiệp toàn diện cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV nước ta ngày mở rộng theo hướng can thiệp ngày sớm góp phần đáng kể cải thiện dịch vụ PLTMC, đặc biệt năm gần Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) nơi có số lượng thai phụ đến khám, quản lý thai sinh đẻ ngày tăng Trong giai đoạn 20102014, BVPSTW sở sản khoa với số lượng phụ nữ mang thai nhiễm HIV PLTMC lớn khu vực phía Bắc Các dịch vụ PLTMC BVPSTW thực theo quy định hành Bộ Y tế, bao gồm: tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai, sử dụng thuốc kháng HIV(ARV: Antiretrovirals), thực hành sản khoa thích hợp, giới thiệu mẹ đến sở chăm sóc, điều trị thích hợp sau đẻ [8] Để mô tả xu hướng thay đổi đặc điểm liên quan đến nhiễm HIV/AIDS thực trạng tiếp cận dịch vụ PLTMC nêu trên, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số đặc điểm thực trạng tiếp cận dịch vụ phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Bệnh viện Phụ Sản Trung ương" với mục tiêu cụ thể: Mô tả số đặc điểm sản phụ nhiễm HIV đẻ BVPSTW từ 2010- 2014; Nhận xét thực trạng tiếp cận dịch vụ PLTMC sản phụ nhiễm HIV đẻ BVPSTW từ 2010- 2014 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương HIV/AIDS 1.1.1 Các khái niệm - Khái niệm HIV/AIDS: HIV (Human Immunodeficeency Virus) thuộc họ Retrovirus nhóm Lentivirus virus gây suy giảm miễn dịch người AIDS (AcquiredImmmuno Deficiency Syndrome) hay hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, biểu nặng giai đoạn cuối trình nhiễm HIV[9],[10] Hình 1.1 Vi rút HIV xâm nhập tế bào TCD4 Từ năm 1981, Los Angeles (Mỹ) báo cáo ca bệnh viêm phổi Pneumocystis Carinii bệnh Sarcoma Kaposi người tình dục đồng giới Mỹ Tới tháng 5/1983, Luc Montagnier cộng viện Pasteur Paris lần phân lập vi rut gây AIDS Trung Phi (được gọi virus gây viêm hạch: LAV) Tháng 5/1984, Robert Galo cộng viện nghiên cứu ung thư Mỹ phân lập virus gây AIDS (gọi vi rút hướng tế bào Lympho người: HTLV -III) khẳng định nghiên cứu Luc Montagnier [11] Năm 1985, hội nghị danh pháp quốc tế xác nhận virus LAV (Lymphodenopathy Associated Virus), HTL III (Human T Lymphotropic Virus III), ARV (AIDS Related Virus) [12] Hội đồng quốc tế phân loại Virus thống đặt tên loại Virus “Human Immunodeficiency virus”- HIV từ tên loại Virus sử dụng tồn cầu [11], [13] HIV virut có tính thay đổi cao, đột biến dễ dàng Có typ HIV: HIV-1 HIV-2 Cả hai typ lây qua quan hệ tình dục, qua đường máu từ mẹ sang Cả hai typ gây bệnh cảnh lâm sàng AIDS giống Tuy nhiên HIV-2 không dễ lây HIV-1 thời gian kể từ lúc bắt đầu nhiễm xuất bệnh dài trường hợp HIV-2 Trên toàn giới HIV-1 nhóm gây đại dịch AIDS, HIV-2 gặp, chủ yếu khu trú Tây Phi, thấy nơi khác [9] HIV thuộc họ Retrovirus, hạt virut hoàn chỉnh có hình cầu đường kính 80-120 nanomet Cấu tạo HIV có nhân sợi ARN, chúng có khả tổng hợp thành ADN từ mã di truyền ARN nhờ vào men đặc biệt gọi men chép ngược Sự mã ngược thường khơng hồn chỉnh, hay có sai sót so với nguyên ban đầu, tạo thay đổi kháng nguyên virut, tạo nên nhiều biến chủng khác giúp virut thoát khỏi tiêu diệt hệ miễn dịch thể HIV đánh vào tế bào miễn dịch, đặc biệt lympho T có kháng nguyên bề mặt CD4 [9], [10] - Tế bào CD4 [14]: Lympho T có kháng nguyên bề mặt CD4 (gọi tắt CD4) tế bào hệ miễn dịch thể Hình 1.2 Vai trò CD4 miễn dịch + Số lượng CD4 số quan trọng đánh giá mức độ miễn dịch thể + Số lượng CD4 bình thường người lớn từ 1000-1200TB/ml, CD4 < 500 bắt đầu có suy giảm miễn dịch + Số lượng CD4 sử dụng để định bắt đầu:  Dự phòng  Điều trị - Tải lượng virut: + Là số lượng virut HIV 1ml máu bệnh nhân + Chỉ mức độ nhân lên virut tốc độ phá huỷ tế bào CD4 1.1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS Chẩn đoán dựa vào lâm sàng xét nghiệm 1.1.2.1 Phân loại lâm sàng [7], [10] Để tạo thuận lợi cho việc định điều trị sớm thuốc kháng Retrovirus, WHO phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV thành giai đoạn sau:  Giai đoạn lâm sàng 1: triệu chứng - Khơng có triệu chứng - Hạch to toàn thân giai dẳng  Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ - Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân - Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng) - Zona (Herpes zoster) - Viêm khoé miệng - Loét miệng tái diễn - Phát ban dát, sẩn ngứa - Viêm da bã nhờn - Nhiễm nấm móng  Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển - Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng thể) - Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài > tháng - Sốt không rõ nguyên nhân đợt liên tục kéo dài > tháng - Nhiễm nấm Candida miệng tái tái lại - Bạch sản dạng lông miệng - Lao phổi - Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) - Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi viêm quanh - Thiếu máu (Hb< 80g/l), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 G/l), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 G/l) không rõ nguyên nhân  Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng - Hội chứng suy mòn HIV (sút cân > 10% trọng lượng thể kèm theo sốt kéo dài > tháng tiêu chảy kéo dài > tháng không rõ nguyên nhân) - Viêm phổi Pneumocystisjiroveci (PCP) - Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở mơi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, đâu nội tạng) - Nhiễm Candida thực quản (hoặc candida khí quản, phế quản, phổi) - Lao phổi - Sarcoma Kaposi - Bệnh Cytomegalovirus (CMV) võng mạc quan khác - Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ương - Bệnh não HIV - Bệnh Cryptococcus phổi, bao gồm viêm màng não - Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả - Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PLM) - Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia - Tiêu chảy mạn tính Isospora - Bệnh nấm lan toả (nấm Penicillium, Histoplasma phổi) - Nhiễm khuẩn huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella thương hàn) - U lympho não u lympho non- Hodgkin tế bào B - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô) - Bệnh Leishmania lan toả khơng điển hình - Bệnh lý thận HIV - Viêm tim HIV 1.1.2.2 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán a Phương pháp gián tiếp Là phương pháp phát kháng thể kháng HIV để xác định tình trạng nhiễm HIV Kháng thể kháng HIV phát máu bệnh nhân từ -3 tháng sau nhiễm virút Tùy thuộc vào mục đích xét nghiệm nhóm đối tượng, điều kiện kinh tế quốc gia, xét nghiệm nhiễm HIV tiến hành theo phương cách khác nhau: Phương cách I (thường sử dụng an toàn truyền máu): Mẫu máu coi dương tính với phương cách cho phản ứng dương tính với thử nghiệm ELISA hay thử nghiệm nhanh khác Phương cách II (thường sử dụng giám sát dịch tễ): mẫu máu coi dương tính với phương cách II có kết dương tính với hai lần nghiệm hai loại sinh phẩm với nguyên lý cách chuẩn bị kháng nguyên khác Phương cách III (thường sử dụng chẩn đoán nhiễm virut HIV người lớn trẻ em 18 tháng tuổi): mẫu máu đựơc coi dương tính có kết dương tính với ba lần xét nghiệm ba lọai sinh phẩm với nguyên lý cách chuẩn bị kháng nguyên khác b Phương pháp trực tiếp: Phương pháp phát trực tiếp tác nhân gây bệnh (hay gọi chung xét nghiệm virút học): kháng nguyên virút, axit nucleic, phân lập virút Phương pháp xét nghiệm trực tiếp dùng để phát nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi, thường dùng xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction: phản ứng tổng hợp chuỗi) Xét nghiệm phát nhiễm HIV cho trẻ 18 tháng tuổi thực theo Quyết định 1053/QĐ- BYT ngày 2/4/2010 [15] Phương pháp nuôi cấy phân lập virus đặc hiệu giá thành cao thực phòng xét nghiệm có đủ trang bị kỹ thuật cần thiết Hiện tại, BVPSTW Bộ Y tế công nhận cho phép khẳng định trường hợp HIV dương tính 1.1.2.3 Các xét nghiệm liên quan khác - Công thức máu: hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, bạch cầu (số lượng bạch cầu, % loại bạch cầu, từ tính tổng số tế bào lympho) - Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, SGOT- SGPT, bilirubin, ProteinAlbumin- globulin, amylase, lipid máu, LDH - Xét nghiệm chẩn đoán thai nghén - % số lượng tế bào CD4 - Đo nồng độ virus: HIV RNA (tuyến trung ương) - X quang tim phổi, AFB đờm, … - HBsAg, anti HCV 1.1.3 Đường lây truyền HIV Các đường lây truyền HIV là: [4], [8], [10], [13] 1.1.3.1 Đường máu HIV lây truyền truyền máu chế phẩm máu HIV lây truyền qua vật xuyên chọc qua da niêm mạc như: dùng chung bơm kim tiêm nhóm nghiện chích ma t; sử dụng dụng cụ phẫu thuật, thủ thuật, châm cứu không tiệt trùng cách HIV lây truyền cấy ghép quan gan, thận 1.1.3.2 Đường lây truyền qua quan hệ tình dục Quan hệ tình dục khơng bảo vệ với người nhiễm HIV có nguy lây nhiễm HIV cao vì: - Những vết xước niêm mạc âm đạo, hậu môn, miệng hay dương 10 vật xảy quan hệ tình dục - đường vào virut, - HIV xâm nhập vào bạch cầu tinh dịch, đại thực bào dịch nhầy âm đạo hậu môn 1.1.3.3 Đường lây truyền từ mẹ sang Nếu không phát khơng PLTMC, người mẹ nhiễm HIV lây truyền HIV cho qua giai đoạn sau: - Khi mang thai (5- 10% số trẻ bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ máu mẹ nhiễm HIV, qua rau thai để vào thể thai nhi Hình thức gọi “lây truyền dọc” Bình thường, mặt bánh rau có cấu tạo đặc biệt, bao gồm nhiều vách ngăn, vách ngăn có chức “rào cản” bảo vệ, cho phép trao đổi chất, ví dụ chất dinh dưỡng, vitamine, khoáng chất, kháng thể người mẹ … qua để ni dưỡng bào thai Vì thơng thường, nhờ có bánh rau nên nhiều trường hợp mẹ có nhiễm vi rút vi rút bị rau thai ngăn chặn không truyền qua thai Điều giải thích có đến khoảng 10% thai nhiễm HIV giai đoạn - Khi sinh (15% số trẻ bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ nước ối, dịch tử cung, dịch âm đạo máu mẹ (từ tổn thương quan sinh dục) xâm nhập vào trẻ sinh (qua niêm mạc mắt, mũi, hậu môn da sây xát trẻ trình đẻ) - Khi cho bú (5- 15% số trẻ bà mẹ bị nhiễm): HIV lây qua sữa qua vết nứt núm vú người mẹ HIV máu mẹ thẩm thấu vào nang sữa tồn sữa mẹ nên bú HIV xâm nhập qua niêm mạc miệng, lưỡi, lợi đường tiêu hóa trẻ lây nhiễm cho trẻ, trường hợp trẻ có viêm nhiễm, tổn thương khoang miệng đường tiêu hóa Ngồi ra, trường hợp vú mẹ có viêm nhiễm, có vết nứt, hay trẻ mọc cắn gây chảy máu HIV theo máu vào miệng trẻ, xâm nhập qua niêm mạc khoang miệng gây nhiễm cho trẻ Sơ đồ Quy trình cung cấp dịch vụ chăm sóc điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang phụ nữ khơng biết tình trạng HIV chuyển Phụ nữ khơng biết tình trạng nhiễm HIV Tư vấn trước xét nghiệm Xét nghiệm sàng lọc Âm tính Tư vấn sau xét nghiệm Dương tính Tư vấn sau xét nghiệm Điều trị thuốc kháng HIV cho mẹ để phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Tư vấn hỗ trợ sau sinh cho mẹ Điều trị thuốc kháng HIV cho để phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Xét nghiệm khẳng định HIV âm tính Tư vấn sau xét nghiệm Và ngừng dự phòng thuốc kháng HIV Xét nghiệm khẳng định HIV dương tính Tư vấn sau xét nghiệm tư vấn hỗ trợ sau sinh Theo dõi giới thiệu chuyển tiếp cho mẹ Sơ đồ Quy trình quản lý phụ nữ mang thai nhiễm HIV Tiếp nhận phụ nữ mang thai nhiễm HIV Tư vấn hỗ trợ Tư vấn giới thiệu sở chăm sóc điều trị Tư vấn hỗ trợ tâm lý, Giới thiệu đến nhóm hỗ trợ, tổ chức xã hội Đánh giá - Tình trạng thai nghén - Tình trạng lâm sàng (Phối hợp giới thiệu đến sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS) Thảo luận can thiệp dự phòng lây truyền từ mẹ sang con, cách chăm sóc ni dưỡng trẻ Phụ nữ nhiễm HIV điều trị thuốc kháng HIV có thai Phụ nữ mang thai đủ tiêu chuẩn điều trị thuốc kháng HIV Phối hợp giới thiệu đến sở chăm sóc điều trị HIV theo dõiđiều trị thuốc kháng HIV Phối hợp giới thiệu đến sở chăm sóc điều trị HIV để điều trị theo dõi điều trị Phụ nữ mang thai chưa đủ tiêu chuẩn điều trị thuốc Phụ nữ mang thai xét nghiệm HIV dươngtính chuyển kháng HIV Nếu không thực điều trị thuốc kháng HIV Điều trị thuốc kháng HIV Theo Hướng dẫn quốc gia Điều trị dự phòng LTMC Theo Hưóng dẫn quốc gia Khi chuyển đẻ Hạn chế tối thiểu chấn thương cho mẹ trẻ Tiếp tục điều trị thuốc kháng HIV thai phụ điều trị Điều trị thuốc kháng HIV dự phòng LTMC theo phác đồ Sau đẻ Bà mẹ sau đẻ sở sản khoa, trước xuất viện Tư vấn hỗ trợ nuôi dưỡng trẻ, điều trị thuốc kháng HIV cho trẻ, dự phòng cotrimoxazolecho trẻ, kế hoạch chăm sóc trẻ - Tư vấn biện pháp kế hoạch hố gia đình Quản lý chăm sóc phụ nữ sau đẻ sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS nơi gần Giới thiệu đến nhóm hỗ trợ, tổ chức xã hội Trẻ phơi nhiễm trước xuất viện Bắt đầu điều trị thuốc kháng HIV để PLTMC vòng 48 h Quản lý chăm sóc trẻ phơi nhiễm HIV sở nhi khoa sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS nơi gần PHỤ LỤC Quyết định 3821/2008/QĐ- BYT: Phác đồ PLTMC * Người phụ nữ điều trị ARV phát có thai: - Với mẹ: + Phác đồ có EFV thai