NGHIÊN cứu các CAN THIỆP dự PHÒNG lây TRUYỀN HIV từ mẹ SANG CON tại một số cơ sở sản KHOA lớn ở PHÍA bắc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thế giới tiến vào thập kỷ thứ đại dịch HIV/AIDS ảnh hưởng dịch đe dọa phát triển kinh tế, trị xã hội tồn giới Tính đến ći năm 2013, ngày giới có 7000 ca nhiễm HIV mới, có 6000 trường hợp người lớn (trên 15 tuổi) với tỷ lệ khoảng 47% phụ nữ có khoảng 900 trẻ 15 tuổi, tức có 240.000 trẻ nhiễm HIV năm Nếu không điều trị phòng lây truyền HIV từ mẹ sang (PLTMC) cách thích hợp, có tới thiểu 2.100 trẻ bị nhiễm HIV từ người mẹ hàng năm (với tỷ lệ lây truyền khoảng 30-35%) Ngay từ năm dịch, Tổ chức Y tế giới phát động nhiều quốc gia tham gia chương trình phòng chớng HIV/AIDS tồn cầu đặc biệt ưu tiên chương trình PLTMC tính hiệu cao tính nhân văn Theo nghiên cứu giới, với chiến lược can thiệp PLTMC bao gồm tư vấn xét nghiệm HIV sớm cho phụ nữ mang thai, sử dụng thuốc kháng HIV (ARV: Antiretrovirals), sử dụng sữa thay thế, khơng ni sữa mẹ làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang x́ng 1-2% thấp Việt Nam có khoảng triệu phụ nữ sinh hàng năm ước tính tỷ lệ hiện nhiễm khoảng 0,3%, hàng năm nước ta có khoảng 6.000 phụ nữ nhiễm HIV sinh Theo Bộ Y tế, năm 2009 có khoảng 1,8% tổng sớ người nhiễm HIV/AIDS sớng báo cáo Việt Nam trẻ em 13 tuổi tất cháu bị lây nhiễm HIV mẹ truyền sang Việt Nam triển khai hàng loạt can thiệp PLTMC tại sở y tế tồn q́c sớm từ đầu năm 1990: Chính phủ ban hành Chương trình hành động q́c gia Phòng LTMC 2006 đến 2010, chiến lược q́c gia phòng chớng HIV/AIDS đến năm 2020 tầm nhìn 2030 Năm 2007, Bộ Y tế ban hành Quy trình chăm sóc điều trị PLTMC để áp dụng cho sở y tế tồn q́c Do theo báo cáo Tiểu ban PLTMC (Bộ Y tế) tỷ lệ điều trị cho sản phụ HIV (+) 10 năm qua tại sở sản khoa phía Bắc tăng lên nhiều từ 41,7% (năm 2004) lên 97,4% (năm 2011) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ điều trị ARV liều giảm xuống (từ 83,9% xuống 13%), từ 90% trẻ dùng ARV sau sinh đến đạt gần 100% trẻ , Sau nhiều năm thực hiện, mục tiêu chương trình phát hiện sớm phụ nữ mang thai nhiễm HIV, điều trị dự phòng sớm sử dụng phác đồ tớt cho mẹ trẻ sinh từ mẹ nhiễm nhằm hạn chế đến mức thấp tỷ lệ lây truyền, phấn đấu đạt mục tiêu Chiến lược quốc gia giai đoạn 2020 đến 2030 giảm tỷ lệ lây truyền mẹ sang xuống 5% vào năm 2015 2% vào năm 2020 Mặc dù triển khai diện rộng thực hiện từ nhiều năm thiếu báo cáo, sớ liệu thức việc triển khai chương trình PLTMC tại sở sản khoa, thiếu số liệu việc theo dõi xét nghiệm cho trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV để đánh giá hiệu chương trình PLTMC tại Việt Nam Kết nghiên cứu hy vọng cung cấp thêm chứng việc đánh giá chương trình phòng LTMC, giúp cho việc ban hành sách, hướng dẫn cải thiện chương trình phòng lây truyền mẹ con, đóng góp hồn thiện quy trình chẩn đốn điều trị sớm cho trẻ phơi nhiễm, qua góp phần làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con, thực hiện chiến lược thiên niên kỷ “Khơng trẻ nhiễm HIV” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm HIV đến sinh biện pháp can thiệp phòng lây truyền HIV từ mẹ sang tại số sở sản khoa phía Bắc thời gian từ 2006 đến 2010 Xác định tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang tìm hiểu sớ yếu tớ liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Khoa sản Bệnh viện đa khoa Quảng Ninh giai đoạn 2009-2013 Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm HIV/AIDS HIV loại vi rút gây suy giảm miễn dịch người (Human Immunodeficiency Virus) HIV thuộc họ retro vi rút AIDS hội chứng gây suy giảm miễn dịch mắc phải người (Acquired Immunodeficiency Syndrom), giai đoạn ći q trình nhiễm HIV Một người bị nhiễm HIV trở nên dễ lây nhiễm suốt đời cho người khác Hầu hết người nhiễm HIV khơng có dấu hiệu triệu chứng bệnh thời gian dài khơng biết họ bị nhiễm bệnh Tuy nhiên, người khơng có triệu chứng lây truyền vi rút cho người khác 1.2 Diễn biến tự nhiên nhiễm HIV/AIDS Diễn biến tự nhiên người nhiễm HIV không điều trị từ nhiễm HIV đến tử vong trung bình 8-10 năm Nhiễm HIV/AIDS tiến triển chậm bệnh nhân điều trị dự phòng nhiễm trùng hội cotrimoxazole, điều trị thuốc kháng HIV (ARV) với phác đồ thuốc Diễn biến lâm sàng người nhiễm AIDS đánh giá thông qua số số lượng TCD4 tải lượng vi rút Tế bào TCD4: tế bào lympho T hệ miễn dịch thể HIV thường công chủ yếu vào tế bào TCD4 Số lượng TCD4 số quan trọng đánh giá mức độ miễn dịch thể Sớ lượng TCD4 bình thường người lớn từ 1000-1200TB/ml, TCD4 < 500 bắt đầu có suy giảm miễn dịch, TCD4 < 200 AIDS Sớ lượng TCD4 sử dụng để định bắt đầu điều trị dự phòng điều trị ARV Tải lượng virut: Là số lượng virut HIV 1ml máu bệnh nhân số cho mức độ nhân lên virut tốc độ phá huỷ tế bào TCD4 Hình 1.1: Lượng virút dự báo diễn biến lâm sàng Diễn biến tự nhiên nhiễm HIV bao gồm giai đoạn: 1.2.1 Hội chứng nhiễm retrovirut cấp tính - Xuất hiện sau 2-4 tuần nhiễm HIV - Triệu chứng kéo dài 1-2 tuần - 53%-93% người Mỹ, Úc, Châu Âu có biểu hiện triệu chứng nhiễm HIV cấp tính - Hiện chưa có sớ liệu tỷ lệ mắc hội chứng nhiễm retrovirut cấp tính Việt Nam nước phát triển khác - Các triệu chứng thường gặp: sốt, đau cơ, đau khớp, hạch to, viêm họng, phát ban, buồn nôn, nôn tiêu chảy, loét miệng, loét sinh dục Các dấu hiệu giống với bệnh virut khác bị chẩn đốn nhầm với nhiễm cúm nhiễm khuẩn đường hơ hấp 1.2.2 Giai đoạn tiềm tàng - Số lượng tế bào TCD4 giảm từ từ - Số lượng tế bào TCD4 trung bình trước chuyển đảo huyết khoảng 1000 tế bào/ml - Bệnh nhân khoẻ mạnh vòng 5-10 năm trước triệu chứng nhiễm HIV AIDS xuất hiện 1.2.3 Giai đoạn bệnh HIV tiến triển * Nhiễm HIV tiến triển khi: - Số lượng tế bào TCD4 < 350 tế bào/ml VÀ/ HOẶC - Có triệu chứng lâm sàng giai đoạn sau: + Sụt cân > 10 % trọng lượng thể + Ỉa chảy mạn tính khơng rõ ngun nhân > tháng + Sớt kéo dài khơng có ngun nhân > tháng + Nấm Candida miệng + Bạch sản lông miệng + Lao phổi vòng năm gần + Nhiễm khuẩn nặng Biểu hiện lâm sàng hội chứng AIDS: triệu chứng giai đoạn lâm sàng bệnh nhiễm trùng hội điểm: PCP, lao phổi, viêm màng não Cryptococcus, Toxoplasma não, Sarcoma Kaposi … 1.3 Các đường lây truyền HIV Có đường lây truyền - Quan hệ tình dục khơng an toàn - Qua đường máu - Từ mẹ sang thời gian mang thai, sinh đẻ cho bú HIV không lây qua đường tiếp xúc thông thường chung, thở chung, ôm hôn (trừ sâu gây chảy máu có nguy cơ), bắt tay, dùng chung dụng cụ tại nhà vệ sinh, bát đũa, bị côn trùng cắn muỗi đốt, mèo cắn, 1.3.1 Quan hệ tình dục khơng an toàn Đây coi phương thức lây truyền HIV phổ biến giới có khoảng 70-80% tổng số người nhiễm HIV giới bị lây nhiễm qua đường , Những vết xước niêm mạc âm đạo, hậu môn, miệng hay dương vật xảy quan hệ tình dục đường vào virut từ vào máu HIV xâm nhập vào bạch cầu tinh dịch, đại thực bào dịch nhầy âm đạo hậu mơn Virus HIV lây truyền qua đường tình dục đồng giới (15%) khác giới (71%) Nguy lây nhiễm HIV qua lần quan hệ tình dục với người nhiễm HIV từ 1%-10% Nguy tăng lên quan hệ tình dục với nhiều người, đặc biệt với người có bệnh lây truyền qua đường tình dục nguy tăng lên tới 20 lần, thúc đẩy nhanh tiến triển người nhiễm HIV thành AIDS Người nhận tinh dịch có nguy lây nhiễm cao hơn, nam truyền cho nữ nhiều gấp lần quan hệ tình dục 1.3.2 Đường máu Nguy lây truyền HIV qua truyền máu có tỷ lệ cao, tới 90% , Phơi nhiễm với máu bị nhiễm xảy truyền máu khơng sàng lọc; sử dụng lại bơm kim tiêm dụng cụ y tế tiếp xúc với HIV Phơi nhiễm với máu sản phẩm máu bị nhiễm xảy sở y tế qua thủ thuật rạch da, châm cứu tiêm chích Phơi nhiễm với tạng mơ bị nhiễm HIV xảy sở y tế Nguy lây nhiễm HIV qua tiêm chích ma túy cao tỷ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm nhóm nghiện chích ma túy Trên giới Việt Nam, nhóm nghiện chích ma túy có tỷ lệ nhiễm HIV cao 1.3.3 Lây truyền HIV từ mẹ sang * Định nghĩa lây truyền HIV từ mẹ sang con: Là lây truyền HIV từ người mẹ bị nhiễm sang trẻ sơ sinh giai đoạn: mang thai, trình chuyển dạ đẻ, sau sinh thời kỳ cho bú ,, Theo nghiên cứu tập Tổ chức Y tế giới, 100 trẻ sinh từ 100 bà mẹ nhiễm HIV, khơng có can thiệp dự phòng trước, sau sinh trẻ bú mẹ thời gian dài (trên 18 tháng), có khoảng 36 trẻ bị lây nhiễm từ mẹ (dao động ước tính từ 25-40 trẻ) → Có nghĩa khơng có can thiệp dự phòng LTMC có khoảng từ phần ba số trẻ sinh bị lây nhiễm từ bà mẹ nhiễm HIV Thai nghén Chuyển Bú mẹ dạ, đẻ 17 36 trẻ nhiễm 64 trẻ khơng nhiễm Hình 1.2: Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang qua giai đoạn Tỷ lệ lây truyền tăng dần theo trình mang thai, cao vào giai đoạn chuyển dạ, sau vào thời kỳ cho bú: tỷ lệ tương ứng 1:2:1 (9 trẻ giai đoạn mang thai, 17 trẻ bị lây nhiễm giai đoạn chuyển dạ đẻ 10 trẻ bị lây qua đường sữa mẹ tổng số chung 36 trẻ bị lây nhiễm) Như tỷ lệ lây truyền giai đoạn mang thai chiếm khoảng 25%, lây truyền qua giai đoạn chuyển dạ chiếm tỷ lệ cao 50% lây qua đường sữa mẹ chiếm khoảng 25% 1.3.4 Lây truyền HIV từ mẹ sang yếu tố liên quan 1.3.1.1 Lây truyền thời kỳ mang thai Khi người mẹ nhiễm HIV, HIV lây truyền từ mẹ sang thai thời kỳ mang thai qua bánh rau, hình thức gọi “lây truyền dọc” Người ta tìm thấy HIV thai 13 tuần tuổi người mẹ nhiễm HIV Vai trò bánh rau việc lây truyền HIV mang thai phức tạp nhiều điểm chưa rõ Cấu trúc đặc điểm chức bánh rau thay đổi theo tiến triển thai nghén Bình thường, mặt bánh rau có cấu tạo đặc biệt, bao gồm nhiều vách ngăn có chức “rào cản” bảo vệ, cho phép trao đổi chất, ví dụ chất dinh dưỡng, vitamine, khống chất, kháng thể người mẹ, … qua để ni dưỡng bào thai Vì thơng thường, nhờ có bánh rau nên nhiều trường hợp mẹ có nhiễm vi rút vi rút bị rau thai ngăn chặn khơng truyền qua thai Điều giải thích có đến khoảng 10% thai nhiễm HIV giai đoạn Các yếu tố ảnh hưởng lây truyền HIV từ mẹ sang thời kỳ mang thai: Khoảng 5-10% số trẻ em cho bị lây truyền HIV từ mẹ qua bánh rau Tuy nhiên tỷ lệ tăng lên, tuổi mẹ cao Trường hợp người mẹ bị nhiễm HIV có thai (giai đoạn nhiễm HIV cấp) thường có nồng độ HIV máu cao nguy lây truyền HIV sang qua bánh rau cao người khác Tương tự vậy, người ta nhận thấy người mẹ mang thai sinh hi nhiễm HIV giai đoạn ći, có triệu chứng AIDS có tỷ lệ lây truyền HIV sang cao Một số nghiên cứu cho thấy nguy lây truyền tăng nhanh theo tuần thai người mẹ đặc biệt tuần thai cuối Theo nghiên cứu tập 10 Kourtis năm 2006: số 100 trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV sinh con, khơng có can thiệp LTMC khơng cho bú có trẻ nhiễm giai đoạn người mẹ 14 tuần thai (3%), trẻ nhiễm giai đoạn bà mẹ từ 14-36 tuần (17%), 12 trẻ nhiễm giai đoạn 36 tuần sinh (50%), trẻ nhiễm vào giai đoạn chuyển dạ (30%) Như có đến 80% trẻ bị lây nhiễm giai đoạn người mẹ từ tuần thai thứ 36 đến chuyển dạ đẻ 1.4.2 Lây truyền chuyển dạ, sinh đẻ Lây truyền HIV từ mẹ sang thường xảy muộn vào thời kỳ chuyển dạ, đứa trẻ “đi qua” đường sinh dục mẹ để ngồi phơi nhiễm trực tiếp với HIV mẹ Đây giai đoạn xuất hiện co tử cung, với tần sớ ngày cao, dẫn đến có xuất huyết thành tử cung-bánh rau có trao đổi máu mẹ-thai nhi trình chuyển dạ Giai đoạn sau ới vỡ thai nhi khơng có bảo vệ màng ối, dẫn đến tiếp xúc trực tiếp với dịch âm đạo máu mẹ; phơi nhiễm diễn śt q trình từ ới vỡ, thai nhi qua đường sinh sản có chứa HIV người mẹ để sổ Các co tử cung mạnh gây nhiều tổn thương tổ chức mẹ trẻ ńt phải sớ vi rút máu dịch âm đạo mẹ làm cho nguy lây nhiễm HIV trẻ tăng lên Cũng lý sớ chun gia có chủ trương mổ lấy thai bắt đầu chuyển dạ để làm giảm nguy lây truyền HIV từ mẹ sang Newell cộng nghiên cứu liên quan tỷ lệ lây truyền HIV với cách đẻ, kết cho thấy trẻ đường âm đạo có tỷ lệ lây truyền cao 17,6%, trẻ mổ lấy thai tỷ lệ 11,7% Một phân tích tổng hợp kết từ 15 nghiên cứu Bắc Mỹ châu Âu nhằm đánh giá vai trò mổ lấy thai phòng lây truyền HIV từ mẹ sang cho thấy, mổ lấy thai làm giảm khoảng 50% nguy lây truyền HIV từ mẹ sang 126 cho thấy nhóm 180 trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV có dùng Zidovudine trước sinh thời điểm 18 tháng có tỷ lệ nhiễm HIV 8,3% so với nhóm 183 trẻ sinh từ bà mẹ không dùng thuốc (dùng giả dược) cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trẻ 25,5%, khác biệt có ý nghĩa thớng kê Tương tự, năm 1999 tác giả Shaffer tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng 395 trẻ sinh sớng cho thấy nhóm mẹ dùng AZT trước và/hoặc sinh có tỷ lệ test PCR dương tính (có lần xét nghiệm PCR) 9,4% với khoảng tin cậy 95% 5,2-13,5 so với nhóm mẹ khơng dùng ARV có tỷ lệ test PCR dương tính 18,9% với khoảng tin cậy 95% 15,4-70,6, khác biệt tỷ lệ có ý nghĩa thớng kê với p