Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân bị DIC tại bệnh viện bạch mai năm 2016 2017

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đơng máu rải rác lòng mạch (ĐMRRTLM) rối loạn đông máu phổ biến nghiêm trọng lâm sàng Là hội chứng lâm sàng đặc trưng tượng hoạt hóa q mức hệ thống đơng cầm máu có tính chất hệ thống làm tăng tiêu thụ tiểu cầu yếu tố đơng máu, dẫn đến hình thành lắng đọng fibrin gây huyết khối vi mạch nhiều quan Hậu lâm sàng tắc vi mạch chảy máu, cuối dẫn đến suy đa phủ tạng Bên cạnh ln tồn song song loạt chế: tiêu hủy tế bào máu ác tính, q trình điều trị hóa chất, giảm yếu tố kháng đơng sinh lý hoạt hóa q trình tiêu sợi huyết làm cho bệnh nặng nề lên, gây biến chứng tắc mạch chảy máu nặng làm cho bệnh nhân đến tử vong [1], [2], [3] Hiệp hội đông máu tắc mạch quốc tế (ISTH) định nghĩa DIC: “Là hội chứng mắc phải đặc trưng hoạt hóa q mức lòng mạch hệ thống đơng cầm máu tượng tiêu thụ ạt chỗ tiểu cầu yếu tố đông máu nhiều nguyên nhân khác Nó bắt nguồn từ hệ vi mạch gây tổn thương cho hệ vi mạch trường hợp nặng gây suy giảm chức quan” [3], [4], [5], [6] DIC thân bệnh mà hội chứng thứ phát mắc phải bệnh lý có sẵn: Phẫu thuật, sản khoa, chấn thương, nhiễm trùng, ung thư bệnh lý ác tính khác [1], [2], [3], [4] Theo nghiên cứu Nguyễn Anh Trí Nguyễn Thị Nữ (2005) có tới 5% bệnh nhân mắc bệnh máu bị DIC [5] Theo nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hùng năm 2004 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tỷ lệ DIC 50% [7] Nghiên cứu Fourrier bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tỷ lệ DIC 73%, số tỷ lệ tử vong 77% [8] Nghiên cứu Nguyễn Tuấn Tùng năm 2011 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có lọc máu liên tục tỷ lệ tử vong nhóm DIC 70% [9] Theo thống kê Tô Quang Hưng (2009) nghiên cứu rối loạn đông máu bà mẹ chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm DIC 60% [10] Trong nghiên cứu DIC (19982009) nghiên cứu khác (2015) Mỹ cho thấy có tới 25% số ca tử vong bà mẹ mang thai có liên quan đến DIC [6], [11] Theo nghiên cứu Nhật Bản (2011-2014) cho thấy số 3195 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng có tới 1784 bệnh nhân DIC [12] Theo Koami H cộng (2014) nghiên cứu 30 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn có tới 14 bệnh nhân DIC 27 bệnh nhân chấn thương có tới 12 bệnh nhân DIC, tỷ lệ tử vong DIC nghiên cứu cao tới 31-48% [13] Như tỷ lệ mắc tử vong DIC cao Ngày nay, có nhiều loại thuốc để điều trị DIC: heparin, Antithrombin cô đặc, yếu tố tái tổ hợp Thrombomodulin … để kiểm sốt rối loạn đơng máu DIC hiệu không chắn [14], [15] Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, nơi tuyến cuối nước với đặc thù bệnh nhân nặng, có nhiều bệnh nhân DIC; Tuy nhiên Bệnh viện Bạch Mai chưa có nhiều nghiên cứu đặc điểm DIC bệnh nhân điều trị bệnh viện Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân bị DIC Bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017” với mục tiêu: 1- Mô tả số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân DIC bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017 2- Tìm hiểu mối liên quan mức điểm DIC với biểu lâm sàng đặc điểm DIC số nhóm bệnh nguyên CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý đông cầm máu: Đông cầm máu trình sinh lý phức tạp, đan xen tiếp nối hàng loạt phản ứng sinh vật, sinh học vật lý Cầm máu đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm nay, hai tượng nằm q trình mục đích cuối tạo cục máu đơng bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [16], [17], [18] Từ năm 1731, Petit cho máu ngừng chảy tác dụng cục máu đông Khác với Petit, Morand (1736) lại quan niệm rằng: cầm máu biến đổi chức thân mạch máu, phản xạ co mạch Sau 100 năm nghiên cứu với nhiều cơng trình khác nhau, nhà khoa học cho cầm máu xem đặc tính mạch máu, cục máu đơng khơng phải yếu tố chủ yếu có tác dụng cầm máu Mạch máu co đến mức làm bít hẳn lòng mạch khơng cho máu ngồi chế cầm máu có vai trò tiểu cầu [16], [17], [18] Theo quan điểm nhà khoa học nay: tham gia vào q trình cầm máu có yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch, yếu tố nội mạch [16], [17], [18] Cùng với nghiên cứu cầm máu, từ kỷ XVII có nhiều cơng trình nghiên cứu q trình đơng máu, đáng ý thuyết số tác giả sau: Hammerster (1877) phát vai trò thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym trình đông máu Trên sở học thuyết này, nửa đầu kỷ XX tác giả khác phát triển đưa học thuyết hoàn chỉnh chế đông máu với giai đoạn: giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin giai đoạn tạo fibrin Về trình ĐCM chia làm giai đoạn: [17], [18] 1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu Khi thành mạch bị tổn thương, xảy q trình đơng cầm máu ban đầu Đó q trình phức tạp, bao gồm yếu tố: yếu tố co mạch, yếu tố thành mạch yếu tố tiểu cầu [16], [17], (sơ đồ 1.1) 1.1.1.1.Các giai đọan cầm máu ban đầu:[16], [17] - Các hoạt động xảy thời kỳ trình cầm máu: + Hiện tượng co mạch: xảy cục nơi mạch máu bị tổn thương tác dụng chế: thần kinh thể dịch [16] Co mạch phản xạ thần kinh, phản xạ tự vệ thường thấy hầu hết mô thể Co mạch theo chế thể dịch: Tế bào nội mạc giải phóng chất Angiotensin II; Tiểu cầu phóng thích serotonin thromboxan A2… chất có tác dụng co mạch Kết mạch máu co lại, kính mạch máu thu nhỏ làm cho dòng chảy máu giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy khỏi lòng mạch Đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu cục máu đơng + TC dính vào thành phần nội mạc: thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ sợi collagen, màng nền, vi sợi, chất chun bộc lộ Đây điều kiện cho tượng dính ngưng tập tiểu cầu xảy ra, trước hết tiểu cầu phần thể tích máu vùng có tổn thương + Hoạt hóa q trình đơng máu: Ngay từ thành mạch vừa bị tổn thương, q trình đơng máu khởi động theo hai đường: nội sinh ngoại sinh Con đường ngoại sinh: Do việc giải phóng thromboblastin từ tổ chức bị tổn thương từ hồng cầu bị vỡ tiếp xúc với bề mặt lạ Con đường nội sinh: Đó phản ứng liên tiếp mà khởi đầu hoạt hóa yếu tố XIIa Thác đơng máu khởi động tiếp sức thêm phóng thích yếu tố tiểu cầu từ hoạt động dính, ngưng tập phóng thích tiểu cầu vừa hoạt hóa - Thời kỳ mở rộng q trình cầm máu: Chủ yếu việc phóng thích yếu tố tiểu cầu dẫn đến việc dính ngưng tập tiểu cầu nhiều Khi việc dính ngưng tập tiểu cầu nhiều việc phóng thích mạnh mẽ.Vòng xoắn lúc mở rộng, tiểu cầu theo dòng máu nhanh chóng bị hút vào vòng xoắn đó; sau dính nhiều Thời kỳ mở rộng q trình cầm máu thực thơng qua vai trò thromboxan A2, vai trò ADP vai trò thrombin Thromboxan A2 chất gây ngưng tập tiểu cầu mạnh Lúc đầu nhờ hoạt hóa tiểu cầu, men hệ thống ống tiểu cầu: cyclooxygenase, thromboxan synthetase, xúc tác chuyển acid arachodonic thành thromboxan A2 Vai trò ADP: Đầu tiên tiểu cầu dính vào lớp collagen, vi sợi… phóng thích ADP (chính yếu tố 13 tiểu cầu), hồng cầu bị vỡ giải phóng ADP thối hóa ATP tác động thrombin Cơ chế ngưng tập tiểu cầu ADP: ADP ion Calci yếu tố von-Willebrand để tạo cầu nối dính tiểu cầu với Sự có mặt ADP ức chế trình thối hóa ATP, dẫn đến tiểu cầu khơng đủ lượng nên kết dính với Đặc biệt ADP với vai trò chất kích tập tiểu cầu hoạt hóa phospholipid để thúc đẩy cho chuyển phospholipid màng thành acid arachidonic, sau nhờ tác động men hệ thống ống tiểu cầu để tạo thromboxan A2, chất gây ngưng tập tiểu cầu mạnh Vai trò thrombin: xảy sớm trước thrombin xúc tác cho chuyển fibrinogen thành fibrin, tượng không chịu tác động ngăn cản Heparin Thrombin tác động lên yếu tố tiểu cầu gây ngưng tập; Thrombin góp phần cho thúc đẩy chuyển ATP thành ADP 1.1.1.2 Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu [16],[17] Nút cầm máu tạo ra, nhỏ chưa bền vững, sau tượng ngưng tập TC tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ có tượng co cục máu nên nút TC trở nên ổn định hơn, nhờ máu ngừng chảy, vết thương lớn hơn, nút TC tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, cầm máu thực nhờ trình tiếp theoq trình đơng máu Các yếu tố tham gia vào tượng co cục máu là: tiểu cầu huyết tương + Tiểu cầu: điều kiện bắt buộc để cục máu co tốt tiểu cầu phải lành mạnh nguyên vẹn thành phần như: G6PD, ATP tiểu cầu + Huyết tương nơi cung cấp nhiều thành phần tham gia vào co cục máu Q trình đơng máu hoạt hóa tạo thrombin, thrombin xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin, tạo thành mạng lưới bao bọc lấy tiểu cầu Sự tạo mạng lưới fibrin thô sở vật lý cho co cục máu Ngoài huyết tương cung cấp yếu tố XIII, ion calci, glucose ATP, ADP Đây yếu tố cần thiết cho trình co cục máu Kết tồn q trình hình thành đinh cầm máu to nơi mạch máu bị tổn thương Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [16] 1.1.2 Đông máu huyết tương [16]: 1.1.2.1 Các yếu tố đông máu: Trước người ta cho có 12 protein huyết tương tham gia vào q trình đơng máu Ủy ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên chữ số La mã Tuy nhiên sau có thay đổi, số yếu tố bị bỏ (Như yếu tố III, IV, VI) khơng tương ứng với protein riêng biệt nào, lại có số yếu tố khác phát thêm (như prekallikrein, HMWK) 1.1.2.2 Giai đoạn đông máu: - Con đường đơng máu nội sinh: Là đường đơng máu có tham gia đa số yếu tố đông máu theo quy luật diễn tiến mở rộng mà bền vững + Giai đoạn tiếp xúc: bước khởi đầu đường đông máu nội sinh Thác đông máu thực hoạt hóa có cố định yếu tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm Phản ứng hệ thống nội sinh tiêu protein yếu tố XII tiếp XIIa xúc tác tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein nhờ vai trò trung gian HMWK Kallikrein tạo ta lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều [16], (sơ đồ 1.2) Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa Dưới tác dụng XIa có mặt ion calci, yếu tố IX chuyển thành IXa Yếu tố IXa lại với đồng yếu tố VII hoạt hóa với có mặt ion calci phospholipids (yếu tố TC) xúc tác cho chuyển yếu tố X thành Xa Đến giai đoạn này, có tham gia hợp lực đường đơng máu ngoại sinh + Giai đoạn hoạt hóa prothrombin: Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) thực nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci phospholipid) Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng trình đơng máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa V thành Va - Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor= TF) + Phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa: TF có tính cao với yếu tố VII, nên có tổn thương thành mạch, với có mặt ion calci TF yếu tố VII kết hợp với nhau, nhờ mà yếu tố VII hoạt hóa thành VIIa + Hoạt hóa yếu tố X IX: phức hợp TF-VIIa xúc tác để hoạt hóa yếu tố X yếu tố IX Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố TC) - TF: yếu tố tổ chức - HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao Sơ đồ 1.2 Cơ chế đông máu [16] (theo M.A Laffan A.E Bradshaw, Practical heamatology, 8th edition, 1994) Yếu tố IXa với diện phospholipid (PL) ion calci tạo hợp với VIIa để tạo nên phức hợp Xa-Va với có mặt ion calci PL hoạt hóa II thành IIa (thrombin) [16] - Sự tạo thành fibrin: + Thrombin tạo (qua đường ngoại sinh nội sinh) enzyme để chuyển fibrinogen thành fibrin + Cũng tác động thrombin, yếu tố XIII hoạt hóa để tạo thành XIIIa, hoạt hóa tăng cường có ion calci 10 Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer (hòa tan) trở thành fibrinogen khơng hòa tan qua việc tạo liên kết đồng hóa trị fibrin monomer đứng kề tạo mối liên kết không hồi phục với protein khác (fibronectin, α2 antiplasmin…) nhờ mà cục máu đơng vững Đến cục máu đơng hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hồn thành chức trình cầm máu (sơ đồ 1.3) Sơ đồ 1.3 Sự tạo thành fibrin [16] 1.1.3 Tiêu sợi huyết [16] 1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin Bình thường máu lưu thơng khơng có plasmin, có plasminogen, chất hoạt hóa plasminogen (pro-urokinase, t-PA…) khơng hoạt động hoạt động khơng có fibrin Khi fibrin cục đông xuất xảy tượng kích hoạt plasminogen Tất chất hoạt hóa plasminogen (t-PA, urokinase, streptokinase…) thực việc hoạt hóa theo chế cắt cấu trúc 10 Tô Quang Hưng (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu bệnh nhân sau đẻ điều trị khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 11 CallaghamWM, Creanga AA, Kuklina EV (2012) Severe maternal morbidity and morbidity among delivery and pospartum hospitalisation in the United Stade Obstet Gynecol ,120,36-1029 12 Hayakawa M, Kudo D, Mineji, et al (2016).Antithrombin supplementation and retrospective observational study Shock, 46(6), 623-631 13 Koami H, Sakamoto Y, Sukarai R, et al (2016) The thromboelastometric discrepancy between sepsis and trauma induced disseminated coagulation diagnosed by the scoring system from the Japannesse Association for acute medicine Medicine (Baltimor), 95(31), e4514.[Pubmed] 14 Levi M (2004) Current inderstanding Disseminated Intravascular Coagulation BN J Heamatol, 124, 76-567 15 Hunt BJ (2014) Bleeding and coagulopathies in critical care N England J Med, 370, 59-847 16 Nguyễn Anh Trí (2008), Đơng máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất y học, 29-40 17 Cung Thị Tý (2006), Bài giảng Huyết học- Truyền máu sau đại học, Nhà xuất Y học, 247-255 18 Nguyễn Ngọc Minh (2005) Một số hiểu biết đơng máu rải rác lòng mạch Tài liệu hội nghị đông máu ứng dụng IV, 1-4 19 Hoàng Thị Yến, Phạm Quang Vinh (2009) Nghiên cứu số yếu tố chẩn đoán bước đầu đánh giá điều trị DIC bệnh nhân Leucemie cấp dòng tủy Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, 91-97 20 Marcel Levi (2009) Disseminated intravascular coagulation in pregnancy and the peri-partum periode Article in Thrombosis, 123, 63-65 21 Bộ Y tế (2009) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh lý huyết học Đông máu rải rác lòng mạch, 138-141 22 Kusuma B, Schulz T.K (2009) Acute disseminated intravascular coagulation Hospital Physician, March/ April, 35-40 23 Uri S, Kei H.W (2006) Disseminated intravascular coagulation William Hematology, The Mac Graw-Hill, 1959-1980 24 Vũ Văn Đính cộng (2007), Hội chứng suy đa tạng, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất Y học 25 Knaus Criteria for Multiple System Organ Failure (MSOF) (2007) Medical Criteria 26 Arthur E Baue (2006) MOF, MODS, and SIRS: what is in a name or acronym? Shock, 26, 438-449 27 Đỗ Trung Phấn (2013), Kỹ thuật xét nghiệm Huyết học Truyền máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, 70-101 28 Nguyễn Tuấn Tùng, Đỗ Tiến Dũng (2010) Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân bệnh máu bị hội chứng đông máu rải rác gặp Bệnh viện Bạch Mai từ 7/2008 đến 4/2009 Tạp chí Y học lâm sàng, 50, 34-39 29 Kamran Bakhtiari BSc, Evert de Jonge MD, Joost C.M, et al (2004) Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation Crit Care Med, 12, 2416-2421 30 Bạch Quốc Khánh (2009) Kết chẩn đoán điều trị đơng máu rải rác lòng mạch Viện Huyết học- Truyền máu Trung Ương Tạp chí Y học Việt Nam, số 2,50-55 31 Yaguchi A, Lobo F.L.M, Vincent J.K, Pradier O (2004) Platelet function in sepsis Journal of Thrombisis and Haemostasis, 2, 2096-2102 32 Hartemink K.J, Hack C.E, Groeneveld A.B.J, et al (2010) Relation between coagulation/fibrinolysis and lactate in the course of human septic shock J Clin Pathol, 63, 1021-1026 33 Pinsky M.R (2011) Septic shock Medscap reference, Apr 14, http://emedecine.medscape.com/article/168402- overview 34 Jong Hwa Lee, Jae Woo Song, and Kyung Soon Song (2007) Diagnosis of Overt Disseminated Intravascular Coagulation: A Comparative Study Using Criteria from the International Society Versus the Korean Society on Thrombosis and Hemostasis Yonsei Medical Journal, 4, 595-600 35 Nguyễn Đức Hinh (2006), Thai chết lưu tử cung Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất Y học, 160-168 36 Phan Hiếu (2005), Rau bong non, Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, 229-241 37 Adukauskien D (2011) Venomous Snakebites Medicina, 48, 461-467 38 Alirol E (2010) Snake bite in South Asia: A Review, 4, 24-33 39 Rojnuckarin P (2009) Snake Venom and Haemostasis- An Overiew, Asia- Pacific Oncology and Haematology, 1, 93-96 40 Trần Thị Phương Túy, Nguyễn Duy Thăng, Nguyễn Thị Hồng Hạnh, cộng (2014) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân bị rắn cắn Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Huyết học- Truyền máu, Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt, 446-453 41 Jong Hwa Lee, Jaewoo Song (2010) Dignosis of non- overt disseminated intravascular coagulation made according to the International Society on Thrombosis and Hemostasis criteria with some modification The Kerean journal of Hematology, 4, 260-263 42 Hideo Wada, Esteban C Gabazza, Hidesaku Asakura, et al (2003) Comparision of Diangostic Criteria for Disseminated Intravascular Coagulation (DIC): Diangostic Criteria of the International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) and of the Japanese Ministry of Health and Welfare for Overt DIC American Journal of Hematology, 74, 17-22 43 Schrier R.W, Wang W (2004) Mechacisms of disease acute renal failure and sepsis NEJM, 351, 159-169 44 Nguyễn Anh Trí, Nguyễn Thị Nữ (2009) Tổng quan chẩn đốn DIC, Tạp chí Y học Việt Nam, chuyên đề: Hemophilie đông máu ứng dụng, tháng số 2, 36-41 45 Trần Thị Mỹ Dung, Nguyễn Hà Thanh, Nguyễn Thị Nữ (2015) Nghiên cứu số số xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết bệnh nhân Leukemia cấp dòng tủy có hội chứng đơng máu rải rác lòng mạch Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 10 số 2, 49-51 46 Ogston D, McAndrew GM, Ogston CM (2008) Fibrinolysis in leukemia J Clin Pathol, 21, 136-139 47 Semerato N, Colucci M (2002) Changes in coagulation – fibrinolysis balance of endothela cels and mononuclear phagocytes; role in Disseminated Intravascular Coagulation with infectious disease, Int J Con Lab Res, 21,214-220 48 Hoffman M, Monroe D.M (2007) A modern view of hemostasis Hematol Oncol Clin N Am, 21, 1-11 49 Ina S.Timan, Diana Aulia, and Enny (2003) The Use of Ethanol Gelation Test to Screen the Activation of Coagulation and Disseminated Intravascular Coagulation J Lab Med & Quality Assuarance, 25, 231-235 50 Lê Thị Diễm Tuyết, (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị suy thận cấp khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 51 Đỗ Thị Minh Cầm, Nguyễn Công Khanh, Cung Thị Tý (2002) Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu trẻ em nhiễm khuẩn huyết Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Huyết học- Truyền máu, Nhà xuất Y học, 168-176 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH - Họ tên:………………… .………… Tuổi……Giới: ……… - Khoa:………… …………….………………………………………… - Ngày vào viện:…………………… Ngày viện:…………………… - Mã số bệnh án:………………………………………………………… - Chẩn đốn:…………………………………………………………… II PHẦN CHUN MƠN Ngày chẩn đoán DIC:………………………………………………… Triệu chứng lâm sàng DIC: - Xuất huyết: Khơng □ Có □ + Hình thái: *Chấm *Nốt *Mảng + Vị trí: + Mức độ: *Chảy máu chân *Bọng máu da *Ồ ạt; rong kinh,băng huyết, nôn máu - Shock: Không □ Có □ - Rối loạn chức quan: + Tim + Gan: + Thận: + Phổi: + Rối loạn thần kinh: *Đám Các xét nghiệm cận lâm sàng phát DIC: SLTC (G/L) PT Giây INR Fib % g/l APTT Giây B/c Kết D-Dimer (mg/l) NP Von-Kaulla (phút) NP rượu Kết - Bệnh phẩm nuôi cấy:………………………… ……………………… - Tên vi khuẩn (nếu có): …………………………… ………………… - Tử vong (bao gồm xin về): Không □ Có □ - Tổng điểm DIC:…………………………… ………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THỊ VƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM BỆNH NHÂN BỊ DIC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017 Chuyên ngành : Huyết học truyền máu Mã số : 60720151 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM QUANG VINH HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn này, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Huyết học- Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đơng máu, Khoa Huyết học- Truyền máu, Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu Em xin chân thành cảm ơn Giáo sư, Tiến sĩ Phạm Quang Vinh- Trưởng môn Huyết học- Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, người trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ, bảo động viên em, tạo khơng khí chia sẻ, nguồn động lực cho em suốt trình học tập nghiên cứu khoa học Thầy dạy em khơng kiến thức chun mơn mà đạo đức nghề nghiệp, nhiệt huyết nghiên cứu phương pháp luận khoa học Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Phổi Trung Ương cho em hội tham gia hồn thành khóa học với điều kiện tốt Em xin chân thành cảm ơn tập thể cán nhân viên Khoa Huyết họcTruyền máu Bệnh viện Phổi Trung Ương, nơi em công tác, chia sẻ động viên em suốt thời gian học tập, tạo điều kiện cho em hồn thành khóa học Sau em xin dành lời cảm ơn thân thương tới người thân yêu gia đình, bạn bè thân thiết, động viên em chỗ dựa vững cho em nỗ lực phấn đấu suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 18 tháng 08 năm 2018 Phạm Thị Vượng LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, tất số liệu tơi thu thập kết luận văn trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả Phạm Thị Vượng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADP APTT : Adenosine diphosphate : Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa) AT : Antithrombin ATP : Adenosine triphosphate rAPTT : APTT ratio (APTT bệnh/chứng) BC : Bạch cầu BCTT : Bạch cầu trung tính Cryo : Cryoprecipitate- Tủa lạnh yếu tố VIII DIC : Disseminated Intravascular Coagulation ĐMRRTLM : Đơng máu rải rác lòng mạch ĐCM : Đơng cầm máu FDP : Fibrin (ogen) Degradation Products G6PD HELLP HMWK Sản phẩm thoái giáng fibin (ogen) : Glucose Phosphat Dehydrogenase : Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets : Hight molecular weight kiniogen- Kininogen trọng lượng HTTĐL HSTC ISTH IL KTC LMWH phân tử cao : Huyết tương tươi đơng lạnh : Hồi sức tích cực : International Society on Thrombosis and Haemostasis : Interleukin : Khối tiểu cầu : Low Molecular Weight Heparin- Heparin trọng lượng phân PT PC PL PS SLTC tử thấp : Prothrombin time- Thời gian Prothrombin : Protein C : Phospholipid : Protein S : Số lượng tiểu cầu TC TF TCLS TEG t-PA : Tiểu cầu : Tissue factor- Yếu tố tổ chức : Triệu chứng lâm sàng : Thrombo Elasto Graphie- Đàn hồi cục máu đồ : Tissue Plasminogen Activator TN TNF TT Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức : Truyền nhiễm : Tumor necrosis factor- Yếu tố hoại tử u : Thrombin time MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Sinh lý đông cầm máu: 1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu .4 1.1.2 Đông máu huyết tương [16]: 1.1.3 Tiêu sợi huyết [16] 10 1.2 Hội chứng đông máu rải rác lòng mạch: 11 1.2.1 Khái quát lịch sử DIC [16] .11 1.2.2 Định nghĩa mối liên quan DIC 12 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh DIC: [16] .14 1.2.4 Một số bệnh nguyên thường gặp DIC .17 1.2.5 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm DIC [16] 18 1.2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC: 21 1.2.7 Điều trị DIC [21],[22],[23] .22 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .25 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu 25 2.2.2 Nội dung nghiên cứu: .25 2.3 Phương tiện vật liệu nghiên cứu: 26 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá kỹ thuật áp dụng: .26 2.5 Xử lý số liệu: 30 2.6 Mô tả kết quả: 30 CHƯƠNG 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 3.1.1 Đặc điểm giới 32 3.1.2 Đặc điểm tuổi 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm 33 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng phân bố bệnh nhân .33 3.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 36 3.2.3 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng xét nghiệm DIC 40 3.2.4 Mức độ DIC theo thang điểm 45 3.3 Mối liên quan mức điểm DIC với biểu lâm sàng đặc điểm DIC số nhóm bệnh nguyên 46 3.3.1 Mối liên quan mức điểm DIC với biểu lâm sàng .46 3.3.2 Đặc điểm DIC số nhóm bệnh nguyên (nhiễm trùng, ung thư, sản khoa, bệnh máu) 50 CHƯƠNG 53 BÀN LUẬN .53 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 53 4.1.1 Đặc điểm giới 54 4.1.2 Đặc điểm tuổi 54 4.2 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm phân bố bệnh nhân 55 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng phân bố bệnh nhân .55 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 60 4.2.3 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng xét nghiệm 66 4.2.4 Mức độ DIC theo thang điểm 68 4.3 Mối liên quan mức điểm DIC với biểu lâm sàng đặc điểm DIC số nhóm bệnh nguyên 68 4.3.1 Mối liên quan mức điểm DIC với biểu lâm sàng .69 4.3.2 Đặc điểm DIC số nhóm bệnh nguyên 69 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo ISTH năm 2001 22 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân DIC theo nhóm bệnh nguyên 33 Bảng 3.3 Tình trạng bệnh nhân lúc viện .35 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng 36 Bảng 3.5 Đặc điểm xuất huyết 36 Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm số lượng tiểu cầu đông máu 36 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm nghiệm pháp rượu 37 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm nghiệm pháp Von Kaulla 37 Bảng 3.9 Các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân 39 Bảng 3.10 Đặc điểm phối hợp SLTC, đông cầm máu với xuất huyết 40 Bảng 3.11 Mối liên quan xuất huyết với số lượng tiểu cầu .41 Bảng 3.12 Mối liên quan xuất huyết với tỷ lệ Prothrombin 42 Bảng 3.13 Mối liên quan xuất huyết với rAPTT .43 Bảng 3.14 Đặc điểm phối hợp xét nghiệm đông cầm máu với shock.43 Bảng 3.15 Đặc điểm phối hợp xét nghiệm đông cầm máu với suy đa tạng .44 Bảng 3.16 Tuổi, SLTC,xét nghiệm đơng máu với tình trạng bệnh 45 Bảng 3.17 Mối liên quan mức điểm DIC với xuất huyết 46 Bảng 3.18 Mối liên quan mức điểm DIC với shock 46 Bảng 3.19 Mối liên quan điểm DIC với suy đa tạng 48 Bảng 3.20 Mối liên quan điểm DIC với tình trạng bệnh 49 Bảng 3.21 Biểu xuất huyết bệnh nhân DIC số nhóm bệnh 50 Bảng 3.22 Biểu shock bệnh nhân DIC số nhóm bệnh 50 Bảng 3.23 Biểu suy đa tạng bệnh nhân DIC số nhóm bệnh 51 Bảng 3.24 So sánh đặc điểm SLTC, đông cầm máu với số nhóm bệnh 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân DIC theo khoa lâm sàng 34 Biểu đồ 3.3 Thời điểm xuất DIC .35 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn nhóm bệnh nhân .39 Biểu đồ 3.5 Mức độ DIC theo thang điểm 45 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [16] Sơ đồ 1.2 Cơ chế đông máu [16] (theo M.A Laffan A.E Bradshaw, Practical heamatology, 8th edition, 1994) Sơ đồ 1.3 Sự tạo thành fibrin [16] 10 Sơ đồ 1.4 Quá trình tiêu sợi huyết [16] 11 Sơ đồ 1.5 Bệnh sinh DIC [16] 15 Sơ đồ 2.1 Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu 31 ... có nhiều nghiên cứu đặc điểm DIC bệnh nhân điều trị bệnh viện Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân bị DIC Bệnh viện Bạch Mai năm 2016- 2017 với... tiêu: 1- Mô tả số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân DIC bệnh viện Bạch Mai năm 2016- 2017 2- Tìm hiểu mối liên quan mức điểm DIC với biểu lâm sàng đặc điểm DIC số nhóm bệnh nguyên 3 CHƯƠNG... đơng máu DIC hiệu không chắn [14], [15] Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, nơi tuyến cuối nước với đặc thù bệnh nhân nặng, có nhiều bệnh nhân DIC; Tuy nhiên Bệnh viện Bạch Mai chưa