Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân bị DIC tại bệnh viện bạch mai năm 2016 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐMRRTLM) là một rối loạn đôngmáu khá phổ biến và rất nghiêm trọng trong lâm sàng Là một hội chứng lâmsàng được đặc trưng bởi hiện tượng hoạt hóa quá mức hệ thống đông cầmmáu có tính chất hệ thống làm tăng tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu,dẫn đến hình thành và lắng đọng fibrin gây huyết khối vi mạch ở nhiều cơquan Hậu quả lâm sàng là tắc vi mạch và chảy máu, cuối cùng dẫn đến suyđa phủ tạng Bên cạnh đó luôn tồn tại song song một loạt các cơ chế: tiêu hủycác tế bào máu ác tính, quá trình điều trị hóa chất, giảm các yếu tố khángđông sinh lý hoặc hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết làm cho bệnh chính nặngnề lên, gây ra biến chứng tắc mạch và chảy máu nặng làm cho bệnh nhân cóthể đi đến tử vong [1], [2], [3].

Hiệp hội đông máu và tắc mạch quốc tế (ISTH) đã định nghĩa DIC: “Làmột hội chứng mắc phải đặc trưng bởi sự hoạt hóa quá mức trong lòng mạchhệ thống đông cầm máu và hiện tượng tiêu thụ ồ ạt tại chỗ tiểu cầu và các yếutố đông máu do nhiều nguyên nhân khác nhau Nó có thể bắt nguồn từ hệ vimạch và gây tổn thương cho hệ vi mạch và trong trường hợp nặng có thể gâysuy giảm chức năng của các cơ quan” [3], [4], [5], [6].

DIC bản thân không phải là một bệnh mà là một hội chứng thứ phát mắcphải trên nền một bệnh lý có sẵn: Phẫu thuật, sản khoa, chấn thương, nhiễmtrùng, ung thư và các bệnh lý ác tính khác [1], [2], [3], [4].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Trí và Nguyễn Thị Nữ (2005) có tới5% bệnh nhân mắc bệnh máu bị DIC [5] Theo nghiên cứu của Nguyễn MạnhHùng năm 2004 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thì tỷ lệ DIC là 50% [7].Nghiên cứu của Fourrier ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thì tỷ lệ DIC là 73%,

trong số đó tỷ lệ tử vong là 77% [8] Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng năm2011 trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có lọc máu liên tục thì tỷ lệ tử vongtrong nhóm DIC là 70% [9] Theo thống kê của Tô Quang Hưng (2009) khinghiên cứu rối loạn đông máu trên các bà mẹ chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệtử vong trong nhóm DIC là 60% [10] Trong một nghiên cứu về DIC (1998-2009) và một nghiên cứu khác (2015) tại Mỹ cho thấy có tới 25% số ca tửvong ở các bà mẹ mang thai có liên quan đến DIC [6], [11] Theo nghiên cứutại Nhật Bản (2011-2014) cho thấy trong số 3195 bệnh nhân bị nhiễm khuẩnhuyết nặng thì có tới 1784 bệnh nhân DIC [12] Theo Koami H và cộng sự(2014) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn có tới 14 bệnh nhânDIC và trong 27 bệnh nhân chấn thương có tới 12 bệnh nhân DIC, trong đó tỷlệ tử vong do DIC trong nghiên cứu này cao tới 31-48% [13] Như vậy tỷ lệmắc và tử vong trong DIC vẫn còn rất cao.

Ngày nay, mặc dù đã có nhiều loại thuốc để điều trị DIC: heparin,Antithrombin cô đặc, cũng như là yếu tố tái tổ hợp Thrombomodulin … để kiểmsoát rối loạn đông máu trong DIC nhưng hiệu quả vẫn không chắc chắn [14], [15].Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, nơi tuyến cuốicủa cả nước với đặc thù bệnh nhân nặng, như vậy sẽ có nhiều bệnh nhân DIC;Tuy nhiên tại Bệnh viện Bạch Mai chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểmDIC của các bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Chính vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệmbệnh nhân bị DIC tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017” với mục tiêu:

1- Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân DIC tạibệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017.

2- Tìm hiểu mối liên quan giữa mức điểm DIC với các biểu hiện lâmsàng và đặc điểm DIC trong một số nhóm bệnh nguyên.

Từ năm 1731, Petit cho rằng máu ngừng chảy là do tác dụng của cụcmáu đông Khác với Petit, Morand (1736) lại quan niệm rằng: cầm máu là dosự biến đổi chức năng của chính bản thân mạch máu, bởi phản xạ co mạch.

Sau hơn 100 năm nghiên cứu với nhiều công trình khác nhau, các nhàkhoa học cho rằng cầm máu có thể được xem như một đặc tính của chínhmạch máu, cục máu đông không phải là yếu tố chủ yếu có tác dụng cầm máu.Mạch máu có thể co đến mức làm bít hẳn lòng mạch và không cho máu thoátra ngoài và trong cơ chế cầm máu còn có vai trò của tiểu cầu [16], [17], [18].

Theo quan điểm của các nhà khoa học hiện nay: tham gia vào quá trìnhcầm máu có 3 yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch, yếu tố nội mạch [16],[17], [18].

Cùng với những nghiên cứu về cầm máu, từ thế kỷ XVII đã có nhiềucông trình nghiên cứu về quá trình đông máu, trong đó đáng chú ý là thuyếtcủa một số tác giả sau: Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò của thrombin,Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu.

Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu của thế kỷ XX các tác giả khác đãphát triển và đưa ra học thuyết hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai đoạn:giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo fibrin.

Về cơ bản quá trình ĐCM được chia làm 3 giai đoạn: [17], [18].

1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu

Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình đông cầmmáu ban đầu Đó là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các yếu tố: yếu tố comạch, yếu tố thành mạch và các yếu tố tiểu cầu [16], [17], (sơ đồ 1.1).

1.1.1.1.Các giai đọan của cầm máu ban đầu:[16], [17].

- Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:

+ Hiện tượng co mạch: xảy ra cục bộ ở ngay tại nơi mạch máu bị tổnthương do tác dụng của 2 cơ chế: thần kinh và thể dịch [16].

Co mạch do phản xạ thần kinh, đây là một phản xạ tự vệ thường thấy ởhầu hết các mô trong cơ thể.

Co mạch theo cơ chế thể dịch: Tế bào nội mạc giải phóng ra chấtAngiotensin II; Tiểu cầu phóng thích ra serotonin hoặc thromboxan A2… đólà những chất có tác dụng co mạch.

Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làmcho dòng chảy của máu được giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏilòng mạch Đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông.

+ TC dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổnthương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền,vi sợi, chất chun được bộc lộ Đây là điều kiện cơ bản cho hiện tượng dínhvà ngưng tập tiểu cầu xảy ra, trước hết là tiểu cầu trong phần thể tích máu tạivùng có tổn thương.

+ Hoạt hóa quá trình đông máu:

Ngay từ khi thành mạch vừa bị tổn thương, quá trình đông máu lập tứcđược khởi động theo hai con đường: nội sinh và ngoại sinh.

Con đường ngoại sinh: Do việc giải phóng ra thromboblastin từ tổ chứcbị tổn thương hoặc từ các hồng cầu bị vỡ do tiếp xúc với bề mặt lạ.

Con đường nội sinh: Đó là các phản ứng liên tiếp mà khởi đầu là sự hoạthóa yếu tố XIIa.

Thác đông máu được khởi động và được tiếp sức thêm bởi sự phóngthích ra yếu tố 3 tiểu cầu từ hoạt động dính, ngưng tập và phóng thích của cáctiểu cầu vừa được hoạt hóa.

- Thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu:

Chủ yếu do việc phóng thích ra các yếu tố của tiểu cầu dẫn đến việc dínhvà ngưng tập tiểu cầu được nhiều hơn Khi việc dính và ngưng tập tiểu cầunhiều hơn thì việc phóng thích càng mạnh mẽ.Vòng xoắn này mỗi lúc một mởrộng, tiểu cầu theo dòng máu sẽ nhanh chóng bị hút vào vòng xoắn đó; càngvề sau càng dính nhiều hơn.

Thời kỳ mở rộng quá trình cầm máu được thực hiện thông qua vai tròcủa thromboxan A2, vai trò của ADP và vai trò của thrombin.

Thromboxan A2 là một chất gây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh Lúc đầunhờ sự hoạt hóa tiểu cầu, các men của hệ thống ống tiểu cầu: cyclo-oxygenase, thromboxan synthetase, sẽ xúc tác chuyển acid arachodonic thànhthromboxan A2.

Vai trò của ADP: Đầu tiên là do tiểu cầu dính vào lớp collagen, vi sợi…rồi phóng thích ra ADP (chính là yếu tố 13 tiểu cầu), hoặc do hồng cầu bị vỡgiải phóng ra ADP và do sự thoái hóa ATP dưới tác động của thrombin.

Cơ chế của sự ngưng tập tiểu cầu do ADP: ADP đã cùng ion Calci vàyếu tố von-Willebrand để tạo ra một cầu nối dính các tiểu cầu với nhau Sự cómặt của ADP đã ức chế quá trình thoái hóa của ATP, dẫn đến tiểu cầu khôngđủ năng lượng nên đã kết dính với nhau Đặc biệt ADP với vai trò như mộtchất kích tập tiểu cầu đã hoạt hóa phospholipid để thúc đẩy cho sự chuyển cácphospholipid màng thành acid arachidonic, sau đó là nhờ sự tác động của các

men trong hệ thống ống tiểu cầu để tạo ra thromboxan A2, đây là một chấtgây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh.

Vai trò của thrombin: xảy ra rất sớm trước khi thrombin xúc tác cho sựchuyển fibrinogen thành fibrin, hiện tượng này không chịu sự tác động ngăncản của Heparin Thrombin sẽ tác động lên yếu tố 5 tiểu cầu gây ra sự ngưngtập; Thrombin cũng góp phần cho sự thúc đẩy chuyển ATP thành ADP.

1.1.1.2 Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu [16],[17].

Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về saudo hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờcó hiện tượng co cục máu nên nút TC mới trở nên chắc và ổn định hơn, nhờđó máu có thể ngừng chảy, đối với các vết thương lớn hơn, nút TC tạm thờibịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máu được thực hiện nhờ quá trình tiếp theo-quá trình đông máu.

Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là: tiểu cầu và huyết tương.+ Tiểu cầu: điều kiện bắt buộc để cục máu co được tốt hơn là tiểu cầu phảilành mạnh và nguyên vẹn các thành phần như: G6PD, ATP trong tiểu cầu

+ Huyết tương là nơi cung cấp nhiều thành phần tham gia vào sự co cụcmáu Quá trình đông máu được hoạt hóa sẽ tạo ra thrombin, thrombin xúc tácchuyển fibrinogen thành fibrin, tạo thành mạng lưới bao bọc lấy tiểu cầu Sựtạo ra mạng lưới fibrin thô là cơ sở vật lý cho sự co cục máu Ngoài ra huyếttương còn cung cấp cả các yếu tố XIII, ion calci, glucose ATP, ADP Đây lànhững yếu tố cần thiết cho quá trình co cục máu.

Kết quả của toàn bộ quá trình trên là hình thành một đinh cầm máu to vàchắc ngay tại nơi mạch máu bị tổn thương.

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [16]1.1.2 Đông máu huyết tương [16]:

1.1.2.1 Các yếu tố đông máu:

Trước đây người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham giavào quá trình đông máu và được Ủy ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tênbằng các chữ số La mã Tuy nhiên về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đãbị bỏ đi (Như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêngbiệt nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (nhưprekallikrein, HMWK).

1.1.2.2 Giai đoạn đông máu:

- Con đường đông máu nội sinh: Là con đường đông máu có sự tham giacủa đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến mở rộng và do vậymà rất cơ bản và bền vững.

+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nộisinh Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tốXII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm.

Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tốXII tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thànhkallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK Kallikrein tạo ta lại xúc tác đểchuyển XII thành XIIa nhiều hơn [16], (sơ đồ 1.2).

Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa Dưới tác dụng củaXIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được chuyển thành IXa Yếu tốIXa lại cùng với đồng yếu tố VII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci vàphospholipids (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa Đếngiai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh.

+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện nhờphức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipid) Thrombin cóvai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá trình đông máu:tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.

- Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếutố tổ chức (tissue factor= TF).

+ Phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tốVII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF vàyếu tố VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.

+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt hóađược cả yếu tố X và yếu tố IX.

Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 TC)

- TF: yếu tố tổ chức.

- HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao.

Sơ đồ 1.2 Cơ chế đông máu [16] (theo M.A Laffan và A.E Bradshaw,Practical heamatology, 8th edition, 1994).

Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid (PL) và ion calci sẽ tạohợp với VIIa để tạo nên một phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion calci vàPL sẽ hoạt hóa II thành IIa (thrombin) [16].

Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer (hòa tan) trở thành fibrinogenkhông hòa tan qua việc tạo các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomerđứng kề nhau và còn tạo ra mối liên kết không hồi phục với các protein khácnữa (fibronectin, α2 antiplasmin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn.Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoànthành một chức năng của quá trình cầm máu (sơ đồ 1.3).

Sơ đồ 1.3 Sự tạo thành fibrin [16]1.1.3 Tiêu sợi huyết [16]

1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

Bình thường trong máu lưu thông không có plasmin, chỉ cóplasminogen, các chất hoạt hóa plasminogen (pro-urokinase, t-PA…) thìkhông hoạt động hoặc hoạt động rất ít vì không có fibrin.

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạtplasminogen Tất cả các chất hoạt hóa plasminogen (t-PA, urokinase,streptokinase…) đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc

phân tử của plasminogen qua mối liên kết giữa arginin (aa số 561) và valin(aa số 562) để thành 2 chuỗi: A (chuỗi nặng) và B (chuỗi nhẹ), 2 chuỗi A vàB được nối với nhau bởi cầu nối disulfua.

Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t-PA có vai trò quan trọng, cóphát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực hoạt hóa tăng lên rất nhiềukhi có mặt của fibrin.

1.1.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu sợi huyết: [16], [17]

Sơ đồ 1.4 Quá trình tiêu sợi huyết [16]

1.2 Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch:

1.2.1 Khái quát lịch sử DIC [16]

- Năm 1834 Dupuy đã thông báo rằng viêm não có thể gây ra DIC, ônglà người đầu tiên mô tả hội chứng bệnh lý này.

- Năm 1865 Trausseau trên cơ sở quan sát của mình và của một số ngườikhác đã đề cập đến xu hướng đông máu và gây ra huyết khối, đôi khi lan toả ởbệnh nhân bị suy mòn vì bệnh ác tính.

- Năm 1873 Nauryn cho rằng khi tiêm hồng cầu đã bị phân huỷ vào tĩnhmạch thì có thể gây ra huyết khối lan toả Wooldridge và một số tác giả khácđã chứng minh được rằng chất gây ra bệnh lý không phải là hemoglobin mà làchất chứa trong thành phần đệm của hồng cầu.

- Sau đó gần 100 năm, vào năm 1961 thì Lash và cộng sự mới trình bàyđược khái niệm bệnh lý rối loạn đông máu do tiêu thụ từ đó làm sáng tỏ hơnnữa cơ chế gây chảy máu trong DIC Lý luận cũng đã giúp ích rất nhiều trongđiều trị hội chứng bệnh lý nặng nề này Từ năm 1965 khái niệm DIC đã đượctrình bày rộng rãi trong giới y học bởi hai tác giả Mỹ.

- Vào những năm 1970, rất nhiều tác giả đã nêu ra tiêu chuẩn labo quyếtđịnh để chẩn đoán DIC.

- Các dữ liệu Medline có khoảng trên 10.000 bài viết về DIC đã đượcxuất bản từ năm 1966 đến nay Phần lớn các bài công bố đã đề cập đến báocáo trường hợp và nghiên cứu liên quan đến sinh lý bệnh DIC.

1.2.2 Định nghĩa và mối liên quan của DIC.

Đông máu rải rác trong lòng mạch là một rối loạn đông máu khá phổbiến và rất nghiêm trọng trong lâm sàng Là một hội chứng lâm sàng đượcđặc trưng bởi hiện tượng hoạt hóa quá mức hệ thống đông cầm máu có tínhchất hệ thống làm tăng tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu, dẫn đến hìnhthành và lắng đọng fibrin gây huyết khối vi mạch ở nhiều cơ quan, hậu quảlâm sàng là đông máu rải rác trong lòng mạch và chảu máu, cuối cùng dẫnđến suy đa phủ tạng Bên cạnh đó luôn tồn tại song song một loạt các cơ chế:Tiêu hủy các tế bào máu ác tính, quá trình điều trị hóa chất, giảm các yếu tốkháng đông sinh lý hoặc hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết làm cho bệnh chínhnặng nề lên, gây ra biến chứng tắc mạch và chảy máu nặng làm cho bệnhnhân có thể đi đến tử vong [1], [2].

Hiệp hội đông máu và tắc mạch quốc tế (ISTH: the International Societyon Thrombosis and Haemostasis) đã định nghĩa DIC : “Là một hội chứng mắcphải đặc trưng bởi sự hoạt hóa quá mức trong lòng mạch hệ thống đông cầmmáu và hiện tượng tiêu thụ ồ ạt tại chỗ tiểu cầu và các yếu tố đông máu donhiều nguyên nhân khác nhau Nó có thể bắt nguồn từ hệ vi mạch và gây tổnthương cho hệ vi mạch và trong trường hợp nặng có thể gây suy giảm chứcnăng của các cơ quan” [3], [4].

DIC bản thân không phải là một bệnh mà là một hội chứng thứ phát mắcphải trên nền một bệnh lý có sẵn: Ngoại khoa, Phẫu thuật, sản khoa, chấnthương, ung thư, nhiễm trùng, nhi khoa, huyết học và các bệnh lý ác tínhkhác [1], [2].

Bệnh lý tiềm ẩn

Hoạt hoá hệ thống đông máu

Lắng đọng fibrin Tiêu thụ tiểu cầu và lan rộng các yếu tố đông máu

Tắc mạch huyết khối vi mạch Giảm tiểu cầu và thiếu yếu tố đông máu

Suy nội tạng Chảy máu

Bệnh cảnh lâm sàng đông máu rải rác trong lòng mạch

Rõ ràng không thể bàn cãi về tầm quan trọng đối với lâm sàng do mấtnặng nề tiểu cầu và các yếu tố đông máu ở những bệnh nhân chảy máu lanrộng Đông máu có tính hệ thống, góp phần vào suy đa tạng và tử vong(Wheeler và Bernard, 1999) [17] Các nghiên cứu mô học ở những bệnh nhânbị DIC cho thấy có thiếu máu cục bộ và hoại tử, do lắng đọng fibrin ở cácmạch máu nhỏ và vừa của nhiều cơ quan (Coalson, 1986) [17] Sự hiện diệncác huyết khối nội mạch này gây nên những rối loạn chức năng nội tạng trênlâm sàng.

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của DIC: [16]

Bình thường trong hệ thống đông cầm máu và tiêu thụ fibrin ở trong mộttrạng thái cân bằng động giữa toàn bộ các enzyme tiêu protein, các đồng yếutố và các chất ức chế Một khi có sự tác động của các yếu tố bệnh nguyên vàobất cứ một khâu nào thì đều có thể xảy ra sự rối loạn Tuy nhiên DIC chỉ xảyra được nếu sự tác động đó tạo ra được thrombin và plasmin với một số lượnglớn và với một phạm vi lan tỏa.

Qua nghiên cứu DIC có thể diễn biến qua 3 giai đoạn:+ Giai đoạn tạo thrombin.

+ Giai đoạn xảy ra DIC.

+ Giai đoạn thể hiện các hậu quả của DIC.

Sơ đồ 1.5 Bệnh sinh của DIC [16]

Vai trò của một số yếu tố trong DIC.

- Vai trò của yếu tố tổ chức: trong DIC, yếu tố tổ chức có từ nhiềunguồn: từ tế bào lành bị tổn thương, từ tổ chức hoại tử của ung thư, từ tế bàoung thư hoặc từ bề mặt của các monocyte hoạt hoá… Yếu tố tổ chức đã hoạthoá đông máu theo con đường ngoại sinh, đây là con đường nhanh, mạnh vàhiệu quả.

- Vai trò của tế bào nội mạc: dưới tác động của các yếu tố bệnhnguyên:virus, vi khuẩn, các yếu tố hoại tử khối u (TNF), các chất trung giangây viêm, làm cho tế bào nội mạc bị tổn thương, mất chức năng sinh lý hoạthoá hệ thống đông máu gây ra DIC.

- Vai trò của bạch cầu và các sản phẩm tiết của bạch cầu: Monocyte cóvai trò rất quan trọng trong cơ chế DIC Dưới tác động của virus, vi khuẩn, bổthể được hoạt hoá dẫn đến bộc lộ yếu tố tổ chức ở vùng tế bào của mình tạođiều kiện cho phức hợp prothrombinase gắn vào.

Bạch cầu trung tính: Dưới tác động của một số yếu tố, đặc biệt là nội độctố vi khuẩn… Bạch cầu trung tính dính vào tế bào nội mạc gây ra sự tổnthương trầm trọng tế bào nội mạc, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình rốiloạn đông máu Ngoài ra bạch cầu trung tính còn kích thích sản xuất ra cácprotease, elastase là những thành phần làm tổn thương tế bào nội mạc, thúcđẩy quá trình đông máu và tiêu sợi huyết.

- Trong ung thư: yếu tố hoại tử u (TNF a) và Interleukin- 1 làm tăng tácdụng cả các chất hoạt hoá plasminogen Các nghiên cứu đã cho thấy, yếu tố tổchức của tế bào ung thư đã gây ra DIC Khi bạch cầu trung tính bị phá huỷbởi hoá chất, phóng thích ra một số cytokine như Interleukin-8, làm dính bạchcầu hạt trung tính vào tế bào nội mạc làm tổn thương tế bào nội mạc tạo điềukiện thuận lợi cho quá trình đông máu phát triển.

- Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu: Có tác dụng hoạt hóa tiểu cầu và làm tăngtính thấm thành mạch làm thúc đẩy quá trình đông máu xảy ra và làm giảm sựđiều hòa quá trình tiêu fibrin.

- Ngoài ra một số yếu tố bệnh nguyên đặc biệt như nọc độc của rắn, chấtcystein protease (chất tiền đông ung thư)… có thể hoạt hóa trực tiếp conđường đông máu ngoại sinh.

1.2.4 Một số bệnh nguyên thường gặp trong DIC

- Nhiễm trùng: DIC trong bệnh lý nhiễm trùng là hậu quả của quá trìnhnhiễm độc tố vi khuẩn từ các vi khuẩn gram âm (E.Coli, A.Baumanii,Klebsiella pneumonie, Pseudomonas…) hoặc vi khuẩn gram dương (S.aureus,Streptococus…) [16], thường gặp trong các trường hợp có nhiễm trùng nặng,shock nhiễm khuẩn…

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng năm 2004 chothấy 50% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có DIC [7] Nghiên cứu của Hayakawavà cộng sự cho thấy DIC xuất hiện ở 55,84% các trường hợp bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết [12].

- Bệnh máu ác tính: Leucemie cấp dòng tủy; Leucemie kinh dòng tủy;Leucemie cấp dòng lympho…

Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Anh Trí và Nguyễn Thị Nữnăm 2005 cho thấy có tới 5% bệnh nhân mắc bệnh máu có DIC [5] Nghiêncứu của Hoàng Thị Yến và cộng sự cho thấy có 19,5% bệnh nhân Leucemiecấp dòng tủy bị DIC, trong đó 75% là thể M3 có DIC [19].

- Bệnh lý sản khoa: hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểucầu trên phụ nữ có thai), thai chết lưu, chảy máu sau đẻ, nhiễm độc thainghén, tắc mạch ối…DIC trong sản khoa chiếm 1-5% trong tất cả các trườnghợp DIC [20] DIC xuất hiện ở 10-20% các trường hợp rau bong non Theo

nghiên cứu của Tô Quang Hưng cho thấy có 40,5% bệnh nhân rối loạn đôngmáu sau đẻ có DIC [10].

- Chấn thương: đặc biệt là khi bị chấn thương nặng, có thể dẫn đến rốiloạn đông máu Nghiên cứu của Koami và cộng sự cho thấy có tới 44,4%bệnh nhân chấn thương có DIC [13] DIC trong chấn thương là do việc phóngthích yếu tố tổ chức (từ các cơ quan bị chấn thương: phổi, não…) vào máu; doviệc chảy máu quá nhiều làm mất các yếu tố đông máu.

- Các bệnh lý về gan: suy gan cấp, xơ gan…

- Nhiễm độc hoặc phản ứng miễn dịch nặng: rắn cắn, truyền nhầm nhómmáu, thải mảnh ghép

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của DIC [16].

1.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng của DIC.- Triệu chứng bệnh nguyên

- Chảy máu/ xuất huyết

Đây là triệu chứng hay gặp nhất trong DIC Nguyên nhân chính là dotình trạng giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu bị tiêu thụ quá mức Tùy theomức rối loạn đông máu mà mức độ xuất huyết nặng hay nhẹ Xuất huyết vớicác đặc điểm sau:

+ Nhiều hình thái khác nhau: chấm, nốt, đám, mảng…

+ Ở nhiều tổ chức: dưới da, niêm mạc đường tiêu hoá, não, hô hấp,đường sinh dục…

+ Với nhiều mức độ khác nhau: bầm tím chỗ tiêm chọc, chảy máu chânrăng, bọng máu ở niêm mạc; thậm chí ồ ạt như rong kinh, băng huyết, nôn ramáu…

+ Tiến triển ngày càng xấu hơn trong các trường hợp không được điềutrị, xuất huyết nhiều nơi, chủ yếu ở dạng mảng, bọng máu… xuất huyết nhiềusẽ đe dọa tính mạng bệnh nhân.

- Nghẽn mạch huyết khối: biểu hiện là các bọng xuất huyết và kèm theohoại tử mô và đầu chi Nguyên nhân là do các huyết khối gây ghẽn các mạchmáu, thường xảy ra ở các vi mạch Cơ quan hay bị ảnh hưởng nhất là phổi,thận sau đó là não, tim, gan.

- Shock: Có thể gây ra do bệnh chính (nhiễm khuẩn, bỏng nặng, chấnthương, mất máu cấp…) hoặc do DIC gây ra Shock làm cho tình trạng DICcàng nặng nề hơn.

- Rối loạn chức năng cơ quan:+ Rối loạn chức năng thận.

Có thể biểu hiện thiểu niệu, vô niệu, tăng ure máu (gặp ở 25-67% cácbệnh nhân DIC) Nguyên nhân là do huyết khối nhỏ gây thiếu máu ở vỏ thận,gây hoại tử ống thận cấp.

+ Rối loạn chức năng gan.+ Tổn thương đường tiêu hoá.+ Rối loạn chức năng phổi.

+ Tổn thương hệ thần kinh: xuất huyết não…+ Tổn thương da

1.2.5.2 Triệu chứng xét nghiệm của DIC.

- Số lượng tiểu cầu:

Trong DIC tiểu cầu thường bị giảm, càng về sau càng giảm nặng và đặcđiểm giảm tiểu cầu có tính động học Đây là triệu chứng sinh vật vừa để chẩnđoán (xác định và phân biệt) vừa để tiên lượng.

Nguyên nhân của giảm tiểu cầu trong DIC chủ yếu là do tăng tiêu thụ.

- Nồng độ fibrinogen

Fibrinogen giảm trong DIC vì hai nguyên nhân: bị tiêu thụ vào quá trìnhđông máu và bị giáng hoá trong quá trình tiêu fibrin (ogen) thứ phát DIC cóthể làm giảm fibrinogen xuống < 1g/l.

Trong một số trường hợp sinh lý bệnh lý như thai nghén, nhiễm trùng…có thể có nồng độ fibrinogen trong máu tăng hơn bình thường; mặc dù xétnghiệm cho một trị số giới hạn bình thường nhưng thực tế đã giảm.

- Thời gian prothrombin (PT) Thời gian Quick:

Trong DIC thời gian prothrombin (PT) bị kéo dài; tỷ lệ prothrombingiảm nặng hoặc rất nặng.

- Xét nghiệm thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT):

Ở giai đoạn đầu của DIC, do có sự tăng đông nên APTT có thể bìnhthường hoặc rút ngắn, nhưng giai đoạn này thoáng qua, sau đó thì APTT kéodài, rối loạn đông máu ngày càng nặng.

- Thời gian thrombin (TT): Trong DIC TT thường kéo dài.- Xét nghiệm D-Dimer: Trong DIC thì D-Dimer tăng cao.- Nghiệm pháp ethanol (nghiệm pháp rượu)

Thường gặp trong DIC giai đoạn tăng đông Tuy nhiên nghiệm pháprượu là xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi chủ quan người thực hiện, labo tiến hànhxét nghiệm và có tính chất định tính.

- Thời gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp von-kaulla):

Xét nghiệm này phản ánh tình trạng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân DIC, tuynhiên độ nhạy quá thấp và độ đặc hiệu không cao nhất là trong những trườnghợp có giảm nặng Fibrinogen nên xu hướng ngày càng ít được đưa vào trongtiêu chuẩn chẩn đoán.

- Định lượng anti thrombin- III (AT-III):

Nồng độ AT-III trong huyết tương bị giảm do tiêu thụ quá lớn.

- Tìm mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản:

Gặp ở 50% bệnh nhân DIC nhưng không đặc hiệu và độ nhạy không cao;mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi có thể gặp ở bệnh nhân giảmtiểu cầu huyết khối và một số bệnh lý khác.

- Đánh giá hoạt tính một số yếu tố đông máu (yếu tố II, V, VII,VIIIc…), nồng độ các chất kháng đông sinh lý (AT, PC,PS): Thường

giảm, tuy nhiên tính đặc hiệu không cao và ít được áp dụng rộng rãi.

1.2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC:

Chẩn đoán xác định:

Hiện tại ở Việt Nam, theo đề nghị tại Hội nghị khoa học toàn quốc vềĐông máu ứng dụng lần thứ VI, chẩn đoán DIC được áp dụng theo tiêu chuẩncủa hiệp hội đông cầm máu và tắc mạch quốc tế (Internatinal Society onThrombosis Haemostasis- ISTH) năm 2001 được bổ sung bằng cách tínhđiểm dựa vào các chỉ số theo bảng sau [3], [21], [22], [23]:

- Trên lâm sàng có một bệnh lý có thể gây DIC:

Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn Chấn thương: đa chấn thương, chấn thương sọ não Phá hủy tổ chức: viêm tụy cấp, bỏng

Bệnh lý ác tính: ung thư

Sản khoa: hội chứng HELLP, rau bong non, thai chết lưu, tắc mạch ối,chảy máu sau đẻ

Tổn thương gan nặng: suy gan, viêm gan cấp, xơ gan

Nhiễm độc hoặc phản ứng miễn dịch nặng: rắn cắn, truyền nhầm nhómmáu, thải mảnh ghép

- Bảng điểm chẩn đoán DIC theo ISTH năm 2001 (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo ISTH năm 2001

Điều trị tích cực bệnh chính để loại bỏ nguyên nhân gây DIC đóng vaitrò quan trọng trong điều trị hội chứng này.

1.2.7.2 Điều trị DIC: [21],[22],[23].

* Điều trị giảm đông, chống chảy máu: Đóng vai trò quyết định trongcứu sống người bệnh, nhất là những trường hợp chảy máu nặng Cần dựa trênkết quả của các xét nghiệm đông cầm máu để có chỉ định truyền chế phẩmmáu chính xác.

- Chỉ định: khi có xuất huyết, hoặc kết quả xét nghiệm giảm đông nặng,nguy cơ xuất huyết cao.

- Loại chế phẩm và liều lượng:

+ Truyền khối tiểu cầu khi lâm sàng có chảy máu và số lượng tiểu cầu<50 G/L hoặc không chảy máu nhưng số lượng tiểu cầu < 20G/L; liều lượng:Duy trì số lượng tiểu cầu > 50G/L.

+ Truyền huyết tương tươi đông lạnh: khi có chảy máu và PT% < 50%hoặc không chảy máu nhưng PT% < 30%; Liều lượng: 15-20ml/kg/24h, ngừngtruyền khi PT ≥70% Trường hợp chống chỉ định truyền huyết tương tươi đônglạnh do quá tải tuần hoàn, thay thế bằng phức hợp prothrombin cô đặc.

+ Truyền tủa lạnh yếu tố VIII (cryoprecipitate) khi fibrinogen <1g/l; liềulượng: 2-3 đơn vị/24giờ, ngừng truyền khi fibrinogen ≥ 1,5g/l.

+ Truyền khối hồng cầu khi Hb < 80 g/l hoặc người bệnh tiếp tục chảy máu.- Kiểm tra xét nghiệm đông cầm máu 6h/lần để có chỉ định truyền chếphẩm máu chính xác và kịp thời.

* Điều trị thuốc chống đông.

- Liệu pháp Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

+ Chỉ định: Lâm sàng có huyết khối hoặc nguy cơ huyết khối cao, khôngcó chảy máu đe doạ tính mạng người bệnh; kết quả xét nghiệm cho thấy có

tình trạng hoạt hoá đông máu chiếm ưu thế: D-Dimer tăng, nghiệm pháp rượudương tính.

+ Liều lượng: 50- 100 UI anti Xa/kg/12 giờ, tiêm dưới da ngày 2 lần.+ Điều chỉnh liều dựa vào:

Diễn biến của DIC, cụ thể: Kết quả của nghiệm pháp rượu, nồng độmonomer fibrin hoà tan, nồng độ D-Dimer, kết hợp triệu chứng xuất huyết,huyết khối trên lâm sàng.

Nồng độ anti Xa: Duy trì ở mức 0,35- 0,7 UI/ml.- Heparin tiêu chuẩn (heparin standard):

+ Chỉ định: Những người bệnh DIC cùng tồn tại huyết khối và nguy cơchảy máu cao.

+ Liều lượng: 300- 500 UI/6 giờ, truyền tĩnh mạch.+ Điều chỉnh liều dựa vào:

Kết quả APTT: Duy trì ở mức APTT kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần so vớichứng (tiến hành xét nghiệm 4-6 giờ/ lần).

Diễn biến của DIC, cụ thể: Kết quả nghiệm pháp rượu, nồng độmonomer fibrin hoà tan, nồng độ D-dimer, kết hợp triệu chứng xuất huyết,huyết khối trên lâm sàng.

Ngừng điều trị Heparin khi:

- Nghiệm pháp rượu trở về âm tính.- D-Dimer trở về bình thường.

- Số lượng tiểu cầu tăng trở lại sau tối thiểu 2 lần xét nghiệm liên tục.* Điều trị thuốc chống tiêu sợi huyết: Acide tranexamique (Transamin).- Chỉ định: khi lâm sàng có chảy máu nặng đe doạ tính mạng người bệnhvà kết quả xét nghiệm thể hiện tình trạng tiêu sợi huyết thứ phát nổi trội.

- Liều lượng: 10mg/kg x 2-4 lần/ 24 giờ, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.

- Ngừng điều trị khi fibrinogen ≥ 2 g/l.* Điều trị hỗ trợ khác:

Khôi phục thể tích tuần hoàn.Duy trì thăng bằng kiềm to.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là 251 bệnh nhân DIC tại Bệnh viện Bạch Mai từ09/2016 đến 06/2017 Các bệnh nhân được chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩnchẩn đoán của hiệp hội đông máu và tắc mạch quốc tế (ISTH) năm 2001(Bảng 1.1).

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu.2.2.2 Nội dung nghiên cứu:

- Bệnh án nghiên cứu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến sốnghiên cứu.

- Thu thập số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép từ hồ sơ bệnh án vàobệnh án nghiên cứu.

* Các thông số nghiên cứu:• Tuổi.

• Giới.

• Bệnh nguyên• Ngày vào viện• Ngày ra viện

• Ngày chẩn đoán DIC• Khoa lâm sàng.

• Triệu chứng lâm sàng:Xuất huyết: - Vị trí.

- Mức độ.- Hình thái.Huyết khối.

Suy chức năng cơ quan (gan, thận ).Shock.

Tình trạng bệnh lúc ra viện: Tử vong hay còn sống.

• Xét nghiệm: - Các xét nghiệm đông máu: Tỷ lệ prothrombin, rAPTT,nồng độ fibrinogen.

Nghiệm pháp rượu, D- Dimer, nghiệm pháp Von-kaulla.- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng tiểu cầu.

- Phân lập vi khuẩn: loại vi khuẩn (gram âm, gram dương).• Tổng điểm DIC

2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu:

Thu thập thông tin, số liệu từ kết quả xét nghiệm đông máu tại phòngĐông máu và hồ sơ bệnh án bệnh nhân tại các khoa lâm sàng, lập bệnh ánnghiên cứu theo các biến số và chỉ số dựa trên các mục tiêu nghiên cứu.

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá và kỹ thuật áp dụng:

* Tiêu chuẩn về chẩn đoán DIC: theo tiêu chuẩn chẩn đoán DIC của hiệphội đông máu và tắc mạch quốc tế (ISTH) năm 2001:

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây DIC (dựa trên hồ sơ bệnh án tại thờiđiểm chẩn đoán DIC):

Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn Chấn thương: đa chấn thương, chấn thương sọ não Phá hủy tổ chức: viêm tụy cấp, bỏng

Bệnh lý ác tính: ung thư

Sản khoa: hội chứng HELLP, rau bong non, thai chết lưu, tắc mạch ối,chảy máu sau đẻ

Tổn thương gan nặng: suy gan, viêm gan cấp, xơ gan

Nhiễm độc hoặc phản ứng miễn dịch nặng: rắn cắn, truyền nhầm nhómmáu, thải mảnh ghép

Bảng điểm chẩn đoán DIC theo ISTH năm 2001 (Bảng 1.1)Chẩn đoán xác định có DIC khi tổng điểm ≥ 5 [3].

* Tiêu chuẩn chẩn đoán shock [24]:

+) Huyết áp động mạch giảm hoặc không đo được, Huyết áp tối đa <90mmHg hoặc giảm hơn 40mmHg so với huyết áp cơ bản của bệnh nhân.

+) Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức: mạch nhanh nhỏ khó bắt, nổi vân tím,lạnh đầu chi, rối loạn ý thức.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: Theo tiêu chuẩn của Knaus năm2005 Chẩn đoán suy đa tạng khi có ít nhất 2 tạng suy và kéo dài >24 giờ [25]

- Rối loạn chức năng tim mạch: Có một trong những rối loạn sau:Nhịp tim ≤ 54 lần/phút.

Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≤49mmHg.

Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất.

- Rối loạn chức năng thận: Có một hoặc nhiều các rối loạn sau (loại trừthận nhân tạo có chu kỳ):

Thể tích nước tiểu ≤ 479ml/24giờ hoặc < 159 ml/8 giờ.Nồng độ BUN huyết tương ≥ 100mg%.

Nồng độ Creatinin huyết tương ≥ 3,5mg%.

- Rối loạn chức năng huyết học: Có một trong những rối loạn sau:Dung tích hồng cầu (Hct) < 20%.

Bạch cầu ≤ 1000/mm3 máu.Tiểu cầu ≤ 20000 /mm3 máu.

- Rối loạn chức năng thần kinh: Thang điểm Glasgow ≤ 6 điểm (bệnhnhân không dùng thuốc an thần trong ngày).

* Tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng gan theo Tran D và Gobal [26]: Cómột trong những rối loạn sau:

Nồng độ Bilirubin huyết thanh > 3mg% (51µmol/L).

Nồng độ men transaminase huyết thanh tăng gấp 2 lần so với mức bìnhthường.

Hôn mê gan.

* Tiêu chuẩn về kỹ thuật xét nghiệm:

Các kỹ thuật xét nghiệm tế bào máu và đông máu được thực hiện theoquy trình đang áp dụng tại Trung tâm Huyết học- Truyền máu Bệnh việnBạch Mai.

Các xét nghiệm tế bào máu thực hiện trên máy tổng phân tích tế bào tựđộng Advia- 2120i, hóa chất của hãng Siemen, máy XT- 4000i, máy XN-3000, hóa chất của hãng Sysmex, máy LH-780 của hãng Berman Coulter.

Các xét nghiệm đông máu được thực hiện trên máy phân tích đông máutự động STA- Compact, hóa chất của hãng Stago (Pháp) và máy CS-2500,hóa chất của hãng Sysmex.

- Số lượng tiểu cầu [27]: Đếm số lượng tiểu cầu

Bình thường: 150-450G/LTăng: >450G/L

Giảm: <150G/L

- Xét nghiệm PT (Prothrombin) [27].

Nguyên lý: PT là thời gian đông của huyết tương đã được chống đông

bằng Natricitrate sau khi cho vào một lượng Thromboplastin tổ chức và calcitối ưu Xét nghiệm này đánh giá các yếu tố đông máu ngoại sinh.

Đánh giá kết quả: %PT bình thường: 70-140%.

%PT giảm: <70%.

Thời gian Prthrombin bình thường khi sử dụng Thromboplastin 10-14giây Khi kéo dài >3 giây so với chứng gọi là Prothrombin kéo dài.

- Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT) [27].

Nguyên lý: APTT là thời gian phục hồi Calci của huyết tương nghèo tiểu

cầu mà trong đó đã có sẵn Cephalin và Kaolin.

Đánh giá kết quả: rAPTT= APTT bệnh/APTT chứng.

rAPTT bình thường: 0.8-1.25.Tăng đông:rAPTT <0.8.Giảm đông: rAPTT >1.25.

- Nồng độ Fibrinogen [27].

Nguyên lý: Với một lượng thừa Thrombin, thời gian đông của mẫu đã

được pha loãng sẽ tương quan trực tiếp với nồng độ fibrinogen.

Đánh giá kết quả: Bình thường: 2-4g/l.

Tăng: >4g/l.Giảm: <2g/l.

- Định lượng D- Dimer [27].

Nguyên lý: D-Dimer là sản phẩm trung gian của quá trình thoái hóafibrin dưới tác dụng của plasmin Các phân tử polystyrene gắn các kháng thểđơn dòng chống D-Dimer sẽ ngưng kết khi được cho vào mẫu huyết tương cóchứa D-Dimer Phản ứng ngưng kết làm tăng độ đục và được phát hiện bằngphép đo độ đục của huyết tương.

Đánh giá kết quả: Bình thường: <0.5mg/l FEU.Tăng: > 0.5mg/l FEU.

- Nghiệm pháp rượu [27].

Nguyên lý: Khi thrombin tác động lên fibrinogen tạo fibrin, một ít fibrinkhông được polymer hóa sẽ hình thành phức hệ hòa tan với fibrinogen vàFDP Những phức hệ này có thể được phát hiện trên in vitro bởi ethanol.

Đánh giá kết quả: Dương tính: khi có sự hình thành cột gel.

- Von-Kaulla [27].

Nguyên lý: Dựa vào đặc tính tủa trong môi trường acid của cáceuglobulin huyết tương, người ta acid hóa huyết tương để thu những chất nàyvà loại bỏ các chất ức chế tiêu sợi huyết Sau đó làm đông euglobulin huyếttương và theo dõi thời gian tiêu đông, để đánh giá nhanh mức độ hoạt độngcủa hệ thống tiêu sợi huyết.

2.5 Xử lý số liệu:

Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên chươngtrình SPSS 16.0 tại bộ môn Toán thống kê y học, trường Đại học Y Hà Nội.

2.6 Mô tả kết quả:

- Các biến số định tính sử dụng test khi bình phương Sự khác biệt có ýnghĩa thống kê với p < 0.05.

- Các biến định lượng sử dụng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.- Các biến định tính được trình bày theo tỉ lệ %.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân bị rối loạn đông máu

Tính điểm DIC theo bảng điểm của ISTH ≥ 5 điểm

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy trong số 251 bệnh nhân thì số bệnh nhân

nam là 161 (64,1%) và số bệnh nhân nữ là 90 (35,9%).

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình là 52,17± 17,04.

Trong đó tuổi thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 87 tuổi Độ tuổi gặp nhiềunhất là trên 40 tuổi 193/251 (76,8%).

3.2 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và phân bố bệnh nhân

a Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh nguyên và các khoa lâm sàng

Phân bố bệnh nhân theo bệnh nguyên và các khoa lâm sàng được trìnhbày ở bảng 3.2 và biểu đồ 3.2.

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân DIC theo nhóm bệnh nguyên

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh lý đều có thể là bệnh nguyên

gây ra DIC, tuy nhiên nhóm bệnh nguyên gặp nhiều nhất là nhiễm khuẩn(68,92%), Leucemie cấp là 18 (7,17%) trong đó thể M3 là 11(61,1%) trongtổng số các bệnh nhân Leucemie bị DIC.

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân DIC theo khoa lâm sàng

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy bệnh nhân DIC gặp ở hầu hết các

khoa lâm sàng Tuy nhiên gặp nhiều nhất ở khoa HSTC là 118 (47,0%), tiếpđến là khoa Truyền nhiễm 42 (16,7%), khoa Huyết học chiếm 10,4%.

b Thời điểm xuất hiện DIC

Biểu đồ 3.3 Thời điểm xuất hiện DIC

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy DIC xuất hiện ngay thời điểm vào viện

chiếm tỷ lệ cao nhất 29,1%, tiếp đến là trong ngày đầu vào viện 25,1%, tỷ lệgiảm dần vào các ngày tiếp theo.

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân DIC là 58,6%.

d Một số biểu hiện lâm sàng

Đặc điểm xuất huyết, có tình trạng shock, suy đa tạng ở bệnh nhân DICđược trình bày ở bảng 3.4 và bảng 3.5.

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứngXuất huyếtShockSuy đa tạng

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng trong DIC là: xuất huyết (70,1%), shock

(81,7%), suy đa tạng (71,7%).

Bảng 3.5 Đặc điểm xuất huyết

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy trong số 176 bệnh nhân DIC có xuất huyết

thấy có 98,86% là xuất huyết da, niêm mạc Chỉ có 1,14% xuất huyết tạng.

3.2.2 Đặc điểm xét nghiệm

a Đặc điểm xét nghiệm về số lượng tiểu cầu và đông máu

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm về số lượng tiểu cầu và đông máu

SLTC (G/L)(n=251)

56,2 47,34± 25,77PT (%)

33,5 46,29± 15,82

3,56± 2,04

1,74± 0,94

(n=251) >5 lần 229 91,2

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy số lượng tiểu cầu trung bình là 47,34±

25,77; Có 141 (56,2%) bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm nặng <50 G/L.Tỷ lệ Prothrombin trung bình là 46,29± 15,82 Có 84 (33,5%) bệnh nhâncó tỷ lệ Prothrombin giảm <40%.

Lượng fibrinogen trung bình là 3,56± 2,04 Có 85 (33,9%) bệnh nhân cófibrinogen tăng > 4g/l; 25,5% có fibrinogen giảm < 2g/l, còn lại là trong giớihạn bình thường.

Qua nghiên cứu cho thấy chủ yếu gặp bệnh nhân DIC có rAPTT kéo dài>1,2 là 198 bệnh nhân chiếm 78,9%.

D-Dimer tăng rất cao trên 5 lần so với chỉ số bình thường là 229 (91,2%)bệnh nhân, giá trị tăng trung bình là 12,12± 1,53.

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm nghiệm pháp rượu

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy trong tổng số 251 bệnh nhân DIC có

nghiệm pháp rượu dương tính ở 80,5% các trường hợp.

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm nghiệm pháp Von Kaulla

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy có tới 99,2% bệnh nhân có nghiệm pháp

Vonkaulla âm tính, chỉ có 2(0,8%) bệnh nhân có nghiệm pháp này dương tínhở mức 30 phút.

b Đặc điểm phân lập vi khuẩn

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn của nhóm bệnh nhân

Nhận xét: Có 56/94 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn, chiếm tỷ lệ 59,57%.Bảng 3.9 Các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân

Vi khuẩnGram (-)

Klebsiella pneumoniePseudomonas

27,4217,7417,748,064,84Vi khuẩn

Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy gặp chủ yếu là nhóm vi khuẩn gram âm:

A.Baumanii (27,42%), E.Coli (17,74%), Klebsiella pneumonie (17,74%),