Xác định mức độ nhạy cảm khỏng sinh và kiểu gen PFGE của cỏc chủng staphylococcus aureus phõn lập tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai 2017 2018

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, kháng kháng sinh (KKS) vi khuẩn gây bệnh vấn đề toàn cầu, thu hút quan tâm đặc biệt nhà quản lý bệnh viện bác sỹ điều trị lâm sàng Mức độ KKS ngày gia tăng tới độ khó kiểm sốt, gây nhiều áp lực cho việc điều trị ca bệnh nhiễm khuẩn Vi khuẩn KKS không gặp khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (ICU: intensive care unit) Các vi khuẩn KKS xuất tất khoa lâm sàng như: Hô hấp, Ngoại hậu phẫu, Tim mạch, Nội tiết, Thần kinh, Khoa Thận tiết niệu Cơ xương khớp Các bệnh nhân nhiễm trùng vi khuẩn KKS diễn biến lâm sàng thường nặng, khó điều trị nguy tử vong cao[1],[2],[76] Staphylococcus aureus (S aureus) loài vi khuẩn biết đến từ sớm lịch sử nghiên cứu vi sinh nhiều nhà khoa học hàng đầu Thế Giới nghiên cứu Do S aureus đa dạng kiểu cư trú, phức tạp yếu tố độc lực khả gây bệnh [4],[6],[7] Tỷ lệ S aureus MRSA(+) bệnh viện 40- 70%, vi khuẩn đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh điều trị như: Gentamycine, Sulfamide, Quinolone, Clindamycin, Erythromycin, Tetracylin [1],[8],[14],[72] Các chủng S aureus gây nhiễm khuẩn bệnh viện gặp hầu hết loại mẫu bệnh phẩm lâm sàng như: Máu, mủ vết thương, loại dịch thể, nước tiểu, Catheter tĩnh mạch S aureus có tỉ lệ phân lập tập trung cao khoa Thận tiết niệu, Cơ xương khớp, Cấp cứu, Chống độc, Nhi, Truyền Nhiễm, Hô hấp Tim mạch , nơi cần phải sử dụng nhiều thủ thuật can thiệp điều trị chăm sóc bệnh nhân Để nâng cao hiệu điều trị nhiễm khuẩn nguyên S aureus, việc xác định mức độ nhạy cảm KS việc tìm nguồn gốc phát sinh chủng thơng qua phân tích kiểu gen chủng S aureus phân lập được, nhằm có biện pháp theo dõi, phòng ngừa kiểm sốt cần thiết Ở Việt Nam năm gần nghiên cứu vi khuẩn Gram (+) S aureus không nhiều Nghiên cứu xác độ nồng độ MIC với Vancomycin (P.T Thường 2014), nghiên cứu dịch tễ học phân tử chủng S aureus sinh MRSA (N.T Sơn 2015), nghiên cứu đa dạng di truyền chủng S aureus từ nhân viên bếp ăn tập thể Hà Nội (N.T Giang 2016), nghiên cứu kiểu cư trú số gen độc tố ruột S aureus từ tay mũi nhân viên bếp ăn (L.K Trâm 2013) Hầu hết nghiên cứu chủ yếu mô tả S aureus cộng đồng chưa có nhiều nghiên cứu bệnh viện Đến nay, chưa có nghiên cứu mức độ nhạy cảm KS đồng thời mô tả kiểu gen PFGE chủng S aureus phân lập Bệnh viên Bạch Mai Việt Nam Vì vậy, việc nghiên cứu mức độ nhạy cảm KS mô tả kiểu gen PFGE chủng S aureus phân lập Khoa Thận tiết niệu Nơi có tỷ lệ phân lập chủng S aureus cao Bệnh viện Bạch Mai nhiều năm liền, thực có ý nghĩa cho lựa chọn kháng sinh điều trị kiểm soát KKS, nhiễm khuẩn bệnh viện vi khuẩn gây nên Với phương pháp PFGE (PFGE: pulsed field gel electrophoresis- điện trường xung) nhiều tác giả sử dụng để phân tích đánh giá đa dạng di truyền vi khuẩn có S aureus Tác giả I Montesinos cộng cho thấy PFGE phương pháp hữu hiệu RFPS phân tích mối quan hệ loài loài Theo Christiane Schlichting CS phân tích S aureus phương pháp PFGE, Zynotyping, Capsulartyping Phasetyping cho thấy phương pháp PFGE có kết vượt trội phương pháp khác PFGE giúp nhận dạng chủng diễn giải mối qua hệ loài chủng S aureus [5],[10],[15] Ở Thế Giới Việt Nam phương pháp PFGE tác giả dùng điều tra dịch tễ học phân tử chủng S aureus, S enteritidis K pneumoniae cộng đồng ơ[ 9],[11],[15] Với mức độ nhạy cảm KS vi khuẩn S aureus luôn thay đổi theo thời gian vùng địa lý Vì vậy, tìm cách kiểm sốt gia tăng KKS vi khuẩn phải ưu tiên đặt lên hàng đầu Xuất phát từ thực trạng nêu tiến hành thực đề tài: “ Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh kiểu gen PFGE chủng Staphylococcus aureus phân lập khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 2017 - 2018” Với mục tiêu chính: Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh chủng S aureus phân lập khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai năm 2017- 2018 Xác định kiểu gen PFGE chủng S aureus phân lập khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 2017- 2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH 1.1.1 Vài nét lịch sử phát điều trị kháng sinh Năm 1928 chất kháng sinh phát penicillin từ lồi nấm Penicillium Alexander Fleming, kháng sinh nhóm ß-lactam Đến năm 1941 nhóm tác giả Oxford gồm Flory, Chain Harley tinh chế penicillin G có tác dụng diệt S aureus hiệu với trực khuẩn Gram âm Cùng thời gian Abraham Chain phát trực khuẩn Gram âm có sinh loại enzyme kháng lại penicillin Tuy vậy, vào ngày 12/02/1941 nhóm tác giả đưa penicillin vào điều trị người, mở kỷ nguyên sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhiễm khuẩn cứu sống hàng triệu người Tuy nhiên, đến năm 1944 lần thấy xuất S aureus kháng penicillin sinh enzyme penicillinase Năm 1959 kháng sinh Methicillin sản xuất đưa vào sử dụng, KS xem kháng sinh hàng đầu dùng cho điều trị nhiễm khuẩn S aureus kháng Penicillin Thế nhưng, từ năm đầu thập niên 60, S aureus kháng Methicillin (MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus) ghi nhận, tình trạng đề kháng bắt đầu ngày nặng nề từ thập niên 80 kỷ XX Đến nay, S aureus phát triển đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh sử dụng điều trị [14],[17],[18],[29] 1.1.2 Kháng sinh (KS) Năm 1928 Fleming phát Penicillin, vào năm 1935 Domagk phát sulfamide đến năm 1950 Waksman đưa định nghĩa kháng sinh dựa theo nguồn gốc Trải qua trình sử dụng điều trị định nghĩa kháng sinh dần chỉnh sửa đầy đủ * Định nghĩa KS: “ Kháng sinh tất chất tự nhiên, bán tổng hợp hay tổng hợp có tác dụng kháng khuẩn” [14],[17],[18] Các KS có 100 KS sử dụng để điều trị người số 30.000 KS phát Các KS phân loại dựa theo tính chất hóa học, theo nguồn gốc theo phổ tác dụng hay cách tác dụng [17],[18] 1.1.3 Các chế tác động kháng sinh với vi khuẩn [12],[14],[15],[16] Có nhiều chế tác dụng khác KS lên tế bào vi khuẩn, nhiên chế phổ biến ghi nhận bao gồm: + Ức chế sinh tổng hợp vách: Các kháng sinh Betalactam, Vancomycin + Gây rối loạn chức màng nguyên tương: Colistin, polymycin + Ức chế sinh tổng hợp protein: Tetracyclin, Erythromycin, Chloramphenicol + Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: Sulfamid, Rifampicin 1.1.4 Nhạy cảm KS Kháng kháng sinh (KKS) [14],[17],[19], [22] + Trong môi trường chứa KS nồng độ tối thiểu, vi khuẩn bị tiêu diệt bị ức chế hoàn toàn phát triển gọi nhạy cảm KS + Trong môi trường chứa kháng sinh mà vi khuẩn tồn phát triển coi đề kháng kháng sinh + Đề kháng kháng sinh vi khuẩn cần phân biệt rõ đề kháng giả đề kháng thật + Đề kháng giả: Bản chất KKS không nguồn gốc di truyền định Trong số trường hợp sức đề kháng thể suy giảm ( xạ trị ung thư, sử dụng corticoide, suy dinh dưỡng ), chức đại thực bào suy giảm ( thường gặp ổ mủ, abces lớn) thể không loại trừ vi khuẩn bị KS ức chế khỏi thể Hoặc vi khuẩn trạng thái nghỉ không nhân lên yếu tố môi trường thay đổi lúc chúng không chịu tác dụng hầu hết KS, số vi khuẩn ký sinh tế bào né tránh KS khơng thấm vào tế bào Ngồi yếu tố vật cản hặc ứ trệ tuần hồn, kháng sinh khơng đến ổ nhiễm khuẩn lúc vi khuẩn tỏ đề kháng KS Vệc phẫu thuật giải phóng vật cản cải thiện ứ trệ tuần hoàn giúp KS có tác dụng + Đề kháng thật bao gồm: - Đề kháng tự nhiên: Một số vi khuẩn có khả khơng chịu tác dụng số loại kháng sinh định vi khuẩn khơng có đích tác động KS (ví dụ: S aureus kháng Colistin, P.aeruginosa kháng penicillin G, E coli đề kháng Erythromycin, Mycoplasma không chịu tác dụng kháng sinh tác động vách Penicillin, cephalosporin, Vancomycin ) - Đề kháng thu được: Do di truyền đột biến thu gen KKS Với trường hợp đột biến gen xẩy trước sau vi khuẩn tiếp xúc KS gen KKS thu truyền qua hệ qua phân bào vi khuẩn với tần xuất đột biến thấp 1/10 đến 1/10 11 Trường hợp vi khuẩn nhận gen KKS từ vi khuẩn khác qua hình thức vận chuyển vật chất di truyền như: Tiếp hợp, biến nạp, tải nạp với gen đề kháng KS nhiễm sắc thể plasmid lan nhanh nguy hiểm + Các chế gen tạo KKS vi khuẩn có gen đề kháng KS gồm: - Giảm tính thấm màng nguyên tương - Làm thay đổi đích tác động KS - Tạo enzyme, isoenzyme - Phối hợp nhiều chế riêng rẽ nêu 1.1.5 Một số khái niệm kháng KS [21],[30][37] Trong nghiên cứu giai đoạn 2008 2010 đến nay, cho thấy vi khuẩn gia tăng tình trạng KKS xuất gen đề kháng Một số thuật ngữ chuyên gia từ Trung tâm phòng kiểm sốt bệnh tật Châu Âu Trung tâm phòng kiểm sốt bệnh tật Hoa Kỳ thống đưa nhiều người sử dụng như: + Đa kháng thuốc (Multidrug resistance): Là tình trạng vi khuẩn có khả kháng lại kháng sinh thơng thường dùng để điều trị vi khuẩn gây bệnh Một số vùng xuất chủng vi khuẩn có mức độ đề kháng mạnh dùng với thuật ngữ “Extensivedrug resistance” (XDR) “Pandrug resistance” (PDR) [21] + Kháng mở rộng (XDR: Extensivedrug resistance): Là vi khuẩn có khả kháng gần tồn kháng sinh thơng thường điều trị vi khuẩn Tuy nhiên, loại kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn + Toàn kháng (PDR: Pandrug resistance): Mức độ kháng cao VK PDR, vi khuẩn toàn kháng tác nhân gây nhiễm khuẩn nặng, phát có khả kháng tồn kháng sinh thường dùng để điều trị nhiễm khuẩn Điều đã, mối đe dọa cho điều trị nhiễm khuẩn tình trạng hết KS phác đồ điều trị kháng sinh nay[21],[30],[37] 1.1.6 Kiểm soát đề kháng kháng sinh vi khuẩn [2],[14],[47] Để kiểm sốt tình trạng KKS vi khuẩn nhiệm vụ cần đặt ra: + Xác định chế lan truyền gen KKS vi khuẩn + Ý nghĩa lâm sàng đề kháng KS để sử dụng KS + Giảm thiểu KKS với nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện + Sử dụng biện pháp hạn chế gia tăng KKS vi khuẩn + Giám sát tốt dịch tễ học vi khuẩn KKS + Giám sát việc sử dụng KS an toàn hợp lý, lựa chọn KS theo kháng sinh đồ khuyến cáo CLSI nhóm ưu tiên điều trị nhiễm khuẩn [14],[36] 1.2 TỔNG QUAN CÁC ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA S AUREUS 1.2.1 Lịch sử phát S aureus Năm 1878, Robert Koch phát vi khuẩn Staphylococci mủ bệnh nhân Vào năm 1880, Louis Pasteur nuôi cấy vi khuẩn môi trường lỏng nhân tạo Đến năm 1881, Ogston chứng minh vai trò gây bệnh thực nghiệm cho chuột đặt tên cho cầu khuẩn Staphylococcus Chi Staphylococcus bao gồm 20 loài, S aureus loài gây bệnh gặp nhiều [4],[6],[7],[12] 1.2.2 Đặc điểm cư trú S aureus Vi khuẩn có đặc điểm cư trú đa dạng phức tạp, đáng lưu ý 2530% người khỏe mạnh có mang vi khuẩn mũi vùng da thể với mật độ khác [6],[12] 1.2.3 Đặc điểm sinh hóa học Là cầu khuẩn Gram dương xếp đám, kích thước 0,8-1 µm Dễ ni cấy, mọc tốt môi trường nhiệt độ thơng thường, Trên thạch máu khuẩn lạc có tan máu beta, sinh sắc tố màu vàng nhạt Khả đề kháng với nhiệt độ vi khuẩn cao nhiều vi khuẩn khác, S aureus sống 5- 480C [6], [12] 1.2.4 Đặc đểm di truyền S aureus Hiện trình tự gen S aureus giải mã hoàn toàn Ngoài ra, gen quy định độc tố tính đề kháng KS nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu 1.3 CÁC YẾU TỐ ĐỘC LỰC CỦA S AUREUS 1.3.1 Các yếu tố độc lực từ cấu trúc tế bào vi khuẩn 1.3.1.1 Peptidoglycan Peptidoglycan thành phần cấu tạo nên vách tế bào S aureus Đây polymer N- acetylglucosamine Nacetylmuramic acid Các chuỗi nối với cầu peptide (interpeptide bridge) Nhờ vậy, mạng lưới ba chiều tạo thành khung vững đóng vai trò kháng ngun thân đặc hiệu Peptidoglycan xác định có số tính chất giống nội độc tố, có khả hoạt hóa bổ thể Sự hoạt hóa bổ thể có vai trò lớn chế sinh bệnh sốc ngưng tập tiểu cầu tự phát đông máu nội quản rải rác [6],[7],[12],[25] 1.3.1.2 Acid teichoic Acid teichoic xác định có mặt vách màng nguyên tương S aureus Acid liên kết đồng hóa trị với lớp peptidoglycan Acid teichoic kháng nguyên ngưng kết chủ yếu S aureus Đây chất bám dính tụ cầu vào niêm mạc mũi Acid gắn vào peptidoglycan vách S aureus Đây thành phần đặc hiệu kháng nguyên O Acid teichoic đóng vai trò quan trọng q trình hoạt hóa bổ thể, kích thích sản xuất kháng thể [6],[12],[25] 1.3.1.3 Protein A Protein A mô tả lần năm 1958 Klaus Jensen, qua việc phát kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên toàn 500 mẫu huyết người Năm 1983, người ta giải mã phần gen Protein A S aureus Protein A kháng nguyên bề mặt đặc trưng cho S aureus, có trọng lượng phân tử khoảng 42 kDa Tất chủng S aureus có protein nên tiêu chuẩn để xác định S aureus Protein A có khả gắn với phần Fc IgG dẫn tới làm tác dụng IgG, chủ yếu 10 opsonin hóa, nên làm giảm thực bào, giúp cho vi khuẩn thoát khỏi kiểm soát hệ thống miễn dịch vật chủ Sự gắn Fc IgG vào protein A sở phản ứng đồng ngưng kết ứng dụng chẩn đoán nhiều bệnh nhiễm trùng Protein A có khả hoạt hóa bổ thể [4],[6], [12] 1.3.1.4 Vỏ Chỉ có số chủng S aureus có vỏ quan sát phương pháp nhuộm vỏ Vỏ S aureus có chất polysaccharid Đặc trưng cho vỏ S aureus có mặt axid uron Polysaccharide vỏ S aureus có 11 serotype S aureus gây bệnh cho người thường chủng có vỏ mỏng, thuộc serotype Vỏ có tác dụng chống thực bào che phủ lớp peptidoglycan vách làm cho bổ thể khơng có chỗ bám để hoạt hóa theo đường tắt [6],[7],[12],[25] 1.3.1.5 Yếu tố bám (adhesin) Giống nhiều vi khuẩn khác, S aureus có protein bề mặt đặc hiệu, có tác dụng bám vào thụ thể đặc hiệu tế bào Adhesin protein: laminin, fibronectin, collagen (fibronectin binding Protein A and B FnBPA, FnBPB; Clumping factor A and B, ClfA, ClfB; Collagen Binding Proteins, Bone sialrotein binding proteins, Bbp; Plasmid-sensitive Protein, Pls; Elastin bingding Protein, EbpS; Extracellular matrix- bingding Proteins, Ehb)[6],[7], [12] 1.3.2 Các yếu tố độc lực độc tố 1.3.2.1 Độc tố ruột (Enterotoxin) Ngộ độc thức ăn Staphyloccocus phát lần năm 1884 (Vaughn) Đến năm 1930, Dack cộng xác định nhiễm trùng nhiễm độc tụ cầu gây nước lọc môi trường nuôi cấy tụ cầu vàng độc tố ruột Độc tố ruột hình thành 65 dụng nhiều để điều trị nhiễm khuẩn S aureus Tuy vậy, báo giới Việt Nam cho thấy ngày hiệu sử dụng nhóm kháng sinh điều trị S aureus Đặc biệt chủng MRSA(+) Ở Việt nam báo cáo cho thấy tỷ lệ MRSA(+) từ 40% đến >70% Tại Mỹ báo cáo khoa Hồi sức tích cực có tỷ lệ MRSA(+) nhiễm khuẩn bệnh viện 60% Ngày nay, theo khuyến cáo CLSI Hoa Kỳ vi khuẩn MRSA(+) có nghĩa chúng kháng tồn kháng sinh nhóm Beta-lactam kể Cabarpenem theo chế đề kháng Như kháng sinh Vancomycin lại lựa chọn hàng đầu điều trị MRSA(+)[22], [72] 4.1.12 Giá trị MIC S aureus với Vancomycin Giá trị MIC với Vancomycin nghiên cứu chủ yếu tập trung nồng độ 0,5µ g/ml đến 1,0 µg/ml Giá trị MIC50 MIC90 ngưỡng 1,0 µg/ml Kết cho thấy phác đồ điều trị Vancomycin cho bệnh nhân giống Mặc dù Vancomycin kháng sinh hàng đầu điều trị chủng MRSA(+) đặc biệt nhiễm trùng huyết số nhiễm trùng khác[1] Tuy nhiên, có thơng tin số trường hợp thất bại điều trị S aureus kháng sinh Mặc dù kết kháng sinh đồ chủng MRSA(+) hoàn toàn nhạy cảm với Vancomycin với MIC 2µg/ml theo khuyến cáo CLSI[36] Một số báo cho thấy có xu hướng gia tăng ngưỡng MIC nhạy cảm với Vancomycin, điều gây khó khăn cho điều trị kháng sinh việc chọn liều trì nồng độ diệt khuẩn MRSA(+), trường hợp gọi “MIC creep” hay tăng giá trị nồng độ MIC [52],[59] Mặt khác, số chủng nồng độ MIC vancomycin giới hạn nhạy cảm thơng thường 2µg/ml điều trị khơng hiệu chứa tỷ lệ thấp kháng giảm nhạy cảm với kháng sinh dẫn đến thất bại điều trị 66 gọi chủng “hVISA” (Heteroresistance vacomycin intermediate Staphylococcus aureus: Kháng vancomycin không đồng nhất), chủng hVISA báo cáo lần Nhật Bản năm 1997 sau báo cáo nhiều nơi Thế Giới[52] Trong trường hợp cần phải xác định mức độ nhạy cảm MIC quan trọng Ở bảng 3.13 biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ nồng độ MIC với Vancomycin S aureus Trong kết nghiên cứu giá trị nồng độ MIC có tỷ lệ tập trung cao mức nồng độ MIC 0,5µg/ml chiếm tỷ lệ 75,6%, tiếp đến nồng độ MIC 1,0µg/ml chiếm tỷ lệ 17,1% Đã xuất chủng có nồng độ MIC >1,5µg/ml Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị thành công giảm dần nồng độ MIC từ 0,5µg/ml tăng cao lên mức 1,5µg/ml Các bác sỹ lâm lâm sàng cần cân nhắc lựa chọn kháng sinh thay thế, thường Teicoplanin kháng sinh thuộc nhóm glucopeptide dùng để điều trị Trong trường hợp không sử dụng kháng sinh thay ngồi theo dõi mức lọc cầu thận, cần phải trì liều để đạt nồng độ MIC liên tục 24h Như vậy, hầu hết chủng S aureus phân lập nghiên cứu kháng với nhiều loại kháng sinh khác Một số chủng kháng với tất loại kháng sinh trừ Vancomycin, chủng đa kháng ngày tăng Những chủng MRSA ngày phổ biến chủng đề kháng với nhiều kháng sinh khác Hiện nay, chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin MRSA (+) tác nhân thường gặp nhiễm trùng bệnh viện Các nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp đặc biệt chủng viêm phổi có MRSA(+) chiếm 70% - 80% Nhiễm khuẩn S aureus bệnh viện có tỷ lệ tử vong cao dễ dàng gây nên nhiễm khuẩn huyết Đề kháng kháng sinh 67 chủng MRSA(+) từ 40-70% gây kháng cao với betalactam bao gồm cephalosporin hệ 1, 2, 3,4 kháng Carbapenem Các chủng MRSA(+) gây nhiễm khuẩn bệnh viện mang gen gây biến đổi cấu trúc PBP-2a (Penicillin-binding proteins) Protein mã hoá gen mecA định vị yếu tố di truyền tự động Chúng tác động giống transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu cấu trúc màng tế bào vi khuẩn PBP- 2a khác với PBP bình thường chỗ chúng có lực yếu với kháng sinh nhóm beta- lactam khác, khơng có tác dụng chống MRSA, kháng sinh nhóm Penicillines, Cephalosporines Beta-lactam khác khơng có tác dụng chống chủng MRSA(+) Ngồi chúng kháng chéo với Clindamycin, Carbapenem, kháng sinh Macrolid kháng sinh nhóm Tetracyclin [40] Teicoplanin kháng sinh thuộc nhóm glucopeptide nghiên cứu cho thấy MIC90 Teicoplanin thường < 1µg/ml, thuốc thay Vancomycin thực hành điều trị MRSA(+) Việt Nam MIC Vancomycin cao > 1µg/ml [43] Linezolid, kháng sinh thuộc nhóm Oxazolidinone FDA thơng qua điều trị nhiễm khuẩn S aureus viêm phổi HCAP HAP Khơng giống Vancomycin, Linezolid có thơng số dược động học phổi tốt nồng độ cao nồng độ MIC nên ưu tiên điều trị Ngồi Linezolid có tác dụng đặc biệt nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương vi khuẩn Gram(+), kháng sinh có khả thấm vào dịch não tuỷ tốt [44], [45] Theo nhiều tác giả nghiên cứu, việc lựa chọn KS hàng đầu điều trị S aureus bác sỹ sử dụng Vancomycin Cũng từ nghiên cứu mức độ nhạy cảm S aureus phân lập từ bệnh phẩm nào: Máu, Catheter, mủ, dịch loại Các chủng MRSA hay MSSA nhạy cảm tuyệt đối 100% với Vancomycin Điều 68 cho thấy phần lại ưu tiên lựa chọn kháng sinh điều trị S aureus Tuy nhiên, để việc sử dụng vancomycin điều trị có hiệu đòi hỏi phải nắm rõ nguyên tắc vi sinh, dược lâm sàng lâm sàng người bệnh Vancomycin KS biết đến lần vào năm 1956, đến năm 1978 cấu trúc hóa học kháng sinh sáng tỏ Vancomycin KS nhóm glycopeptides có trọng lượng phân tử lớn 1500 Dalton, gồm nhiều liên kết peptide nên kháng sinh dễ vào mô dịch thể KS có tính ưa nước [16],[20],[42] Vancomycin ức chế việc tổng hợp peptidoglycan cấu trúc vách S aureus nên thường dùng để điều trị vi khuẩn Điều cần lưu ý Khoa Thận tiết niệu có nhiều bệnh nhân suy thận, bệnh thận giai đoạn cuối Ở bệnh nhân lượng albumin huyết tương giảm, vacomycin thường liên kết chủ yếu với albumin, liên kết thấp với protein nên điều trị có bệnh nhân có kết hạn chế Ngồi vancomycin chủ yếu đào thải qua thận, không loại bỏ KS qua lọc máu lọc màng bụng nên trình điều trị cần theo dõi mức lọc cầu thận chức thận, tránh phối hợp KS gây tăng độc tính thận amynoglycosid, Colistin, Amphotericin B Một vài nghiên cứu khác đưa cảnh báo tương tác dễ gây kích ứng sử dụng Vancomycin thuốc dùng gây mê [8],[13],[16],[17],[24],[72] Trong khoảng thập niên qua, MIC gia tăng làm giảm nhạy cảm với vancomycin (MIC trung gian) (vancomycin intermediate susceptibility S aureus (VISA) với MICs 4-8 mg/l hay kháng hoàn toàn (vancomycin resistant S aureus) với MIC > 8mg/l Ngoài số chủng MRSA có tượng giảm nhạy cảm với vancomycin, gọi MIC creep) Những VK nhạy cảm kháng sinh đồ cần nồng độ cao Vancomycin gần mức trung gian để ức chế vi khuẩn (MIC gần µg/ml) Lodise cộng nhận thấy bệnh nhân có MICs < 1,0 µg/ml (36,4 với 15,4% p = 0,049) [73] 69 Trong thời gian dài, vancomycin kháng sinh điều trị viêm phổi MRSA, với kết đáng không cao Viêm phổi MSSA MRSA điều trị vancomycin có tỷ lệ tử vong 47% 50%, viêm phổi MSSA điều trị KS beta-lactam có tỷ lệ tử vong 5% Kết nghĩ đến phân tử vancomycin lớn 1500daton, thấm vào dịch lót biểu mô đại thực bào phế nang với nồng độ 1/6 huyết tương; nghiên cứu, 36% bệnh nhân có nồng độ dịch lót biểu mô ≤ mg/ml, ngưỡng đề kháng S aureus Do nồng độ KS không đủ tiêu diệt vi khuẩn Nhiều quan điểm cho liệu nồng độ đáy thuốc cao (15-20 µg/ml) so với nồng độ kinh điển 5-15 µg/ml có hiệu tốt hay không Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy kết cục tương tự, có lẽ hiệu thuốc đạt mầm bệnh MRSA có MIC ≥ mg/ml, dù khoảng nhạy vancomycin Tại Việt Nam, Trần Thị Thanh Nga nhận thấy 100% chủng S aureus có MIC ≥ 1,5 mg/l 51% có MIC ≥ mg/l [72], [76] Như vậy, để sử dụng vancomycin điều trị S aureus cần phải đặc biệt quan tâm đến hai nhóm đối tượng bệnh nhân nhóm có suy thận giảm albumin máu nhóm bệnh nhânviêm phổi 4.2 Về kết kiểu gen PFGE chủng S aureus phân lập Hiện kỹ thuật PFGE tác giả nghiên cứu Thế Giới sử dụng để phân loại nguồn gốc tìm mối liên hệ đặc tính lồi vi khuẩn Các đặc tính KKS mang gen đề kháng KS gen sinh độc tố S aureus tìm thấy có liên quan phân tích PFGE nghiên cứu dịch tễ học phân tử vi khuẩn Tuy nhiên, Việt Nam nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PFGE chủ yếu thực loài vi khuẩn Gram(-) họ đường ruột Enterobacteriacae, Acinetobacter sp Pseudomonas aeruginosa , thấy thực loài Gram(+) Đặc biệt với S aureus nguyên hàng đầu nhiễm khuẩn bệnh viện 70 đa kháng KS nay, có vài nghiên cứu cộng đồng chưa thấy có nhiều nghiên cứu bệnh viện Với bệnh viện Bạch Mai nơi có nhiều bệnh nhân nặng đến khám, chẩn đoán nằm điều trị nội trú Điều tiềm ẩn nhiều nguy nhiễm khuẩn bệnh viện, hàng năm số ca nhiễm khuẩn S aureus lớn chưa có nghiên cứu sử dụng PFGE để xác định kiểu gen tìm nguồn gốc mối liên hệ lâm sàng vi khuẩn Kết chúng tơi phân tích kiểu gen 72 chủng S aureus phân lập giai đoạn từ năm 2017 - 2018 kỹ thuật PFGE cho thấy có n nhóm genotype ký hiệu từ S1- Sn có độ tương đồng kiểu gen >80% (hình:) Các chủng phân bố loại bệnh phẩm khác máu, mủ, catheter, dịch khoang kín Thấy có mối liên quan lây nhiễm vị trí nhiễm khuẩn từ bệnh nhân Với nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PFGE chủng S aureus bệnh viện Bạch Mai Kết nghiên cứu chúng tơi có được: 4.2.1 Sự tương đồng khác chủng S aureus bệnh phẩm Bảng, hình Nhận xét: Kết chúng tơi phân tích kiểu gen chủng S aureus kỹ thuật PFGE cho thấy có n nhóm genotype ký hiệu từ S1Sn có độ tương đồng kiểu gen >80% (hình) Các chủng phân bố loại bệnh phẩm khác máu, mủ, catheter, dịch khoang kín Thấy có mối liên quan lây nhiễm vị trí nhiễm khuẩn từ bệnh nhân 4.2.2 Sự tương đồng khác chủng S aureus nhóm có yếu tố dịch tễ thời gian Bảng, hình: Nhận xét: Kết chúng tơi phân tích kiểu gen chủng S aureus kỹ thuật PFGE cho thấy có n nhóm genotype ký hiệu từ S1Sn có độ tương đồng kiểu gen >80% (hình) Các chủng phân bố thời 71 gian phân lập khác từ loại bệnh phẩm khác máu, mủ, catheter, dịch khoang kín Thấy có mối liên quan lây nhiễm vị trí nhiễm khuẩn từ bệnh nhân kéo dài theo yếu tố thời gian 4.2.3 Sự tương đồng khác chủng S aureus nhóm chủng MRSA, MSSA Bảng: Nhận xét: Kết phân tích kiểu gen chủng S aureus kỹ thuật PFGE cho thấy có n nhóm genotype ký hiệu từ S1Sn có độ tương đồng kiểu gen >80% (hình) Các chủng phân bố thời gian phân lập khác từ loại bệnh phẩm khác máu, mủ, catheter, dịch khoang kín Thấy có mối liên quan lây nhiễm vị trí nhiễm khuẩn từ bệnh nhân kéo dài theo yếu tố thời gian Đặc biệt chủng MRSA(+) có độ tương đồng cao >80% n chủng 4.2.4 Sự tương đồng khác chủng S aureus nhóm MIC Vancomycin Bảng 11 Nhận xét: Kết chúng tơi phân tích kiểu gen chủng S aureus kỹ thuật PFGE cho thấy có n nhóm genotype ký hiệu từ S1Sn có độ tương đồng kiểu gen >80% (hình) Các chủng phân bố thời gian phân lập khác từ loại bệnh phẩm khác máu, mủ, catheter, dịch khoang kín Thấy có mối liên quan lây nhiễm vị trí nhiễm khuẩn từ bệnh nhân kéo dài theo yếu tố thời gian Đặc biệt chủng MRSA(+) có độ tương đồng cao Các chủng có nồng độ MIC giống tương đồng Kỹ thuật PFGE công cụ giúp bác sỹ Vi sinh, Dịch tễ Lâm sàng giám sát chặt chẽ dịch tễ học vi khuẩn nói chung vi khuẩn kháng KS Bệnh viện nói riêng PFGE nhiều nơi Thế Giới sử dụng để phát hiện, giám sát nguồn gốc lây nhiễm chủng vi 72 khuẩn đa kháng thuốc Khoa phòng hay Khoa phòng Bệnh viện chí quốc gia với Qua có có biện pháp hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện lây lan vi khuẩn đa kháng KS[], [] Trên Thế Giới nhiều tác giả sử dụng PFGE để phát ổ nhiễm khuẩn bệnh viện loài vi khuẩn đa kháng KS khác có chủng S aureus kháng Methicillin Sử dụng kỹ thuật PFGE coi tiêu chuẩn vàng phân loại vi khuẩn tầm sinh học phân tử Kết cho xác định nguyên, nguồn gốc vi khuẩn Giúp nhà quản lý bệnh viện có sách biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, kỷ nguyên gia tăng vi khuẩn đề kháng KS Nếu làm tốt giám sát liên Khoa, liên Bệnh viện, thuộc vùng miền chí với Quốc gia khác thông qua so sánh đối chiếu liệu chủng vi khuẩn đa kháng KS thông qua data giữ liệu Tuy nhiên, tình trạng gia tăng KKS vi khuẩn đặc biệt MRSA bệnh viện Bạch mai Việt nam, MRSA từ 40% - 80%, nghiên cứu hoi quy mơ chưa lớn chưa thể giải vấn đề mối quan ngại lớn tranh khổng lồ vi khuẩn KKS Để việc xác định tình trạng dịch tễ học phân tử chủng MRSA cần phải có nhiều nghiên cứu quy mô lớn thời gian tới mong phần có biện pháp hạn chế gia tăng KKS S aureus nhiễm khuẩn vi khuẩn gây 73 KẾT LUẬN Dựa vào kết nghiên cứu đạt chúng tơi có kết luận sau: Mức độ nhạy cảm kháng sinh chủng S aureus phân lập khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 2017 – 2018 - Kháng sinh nhạy cảm tuyệt đối Vancomycin 100% Linezolid 100% Nồng độ MIC Vancomycin chủ yếu nồng độ 0,5µg/ml chiếm 75,6%; MIC50 = 0,5µg/ml, MIC90 = 1,0µg/ml, xuất chủng nồng độ MIC với vancomycin >1,5µg/ml - Kháng sinh khơng tác dụng điều trị Penicillin mức độ nhạy cảm từ 0% đến 2,8% Các kháng sinh Clindamycin Erythromycin có tỷ lệ nhạy cảm thấp, kháng 70% đến 100% Những kháng sinh dùng điều trị cần dựa vào kết kháng sinh đồ bao gồm: Doxycyllin, Co- trimethoxazole, Moxifloxacin có mức độ nhạy cảm khơng ổn định 44% đến 82% - Tỷ lệ MRSA(+) chung 60,3%, cao chủng phân lập từ bệnh phẩm máu 69,7%, thấp chủng từ bệnh phẩm dịch 43,8% Kiểu gen PFGE chủng S aureus phân lập - Khi phân tích kỹ thuật PFGE, thấy chủng S aureus phân lập khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai 2017- 2018, thu kết có n cụm (Cluster) tương đồng 80% đến 100% - Có lây nhiễm chéo chủng ( MRSA, MSSA, ) vi khuẩn bệnh phẩm bệnh nhân thời gian điều trị giai đoạn 2017- 2018 74 KIẾN NGHỊ Mức độ nhạy cảm S aureus ngày bị thu hẹp, gây khó khăn cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị lâm sàng Vì vậy, cần thường xun có nghiên cứu giám sát tình hình đề kháng KS cần phải ưu tiên lựa chọn điều trị KS cho S aureus theo kết kháng sinh đồ Nên tiếp tục có nghiên cứu mở rộng phân tích mối liên hệ kiểu gen Khoa phòng có tỷ lệ nhiễm S aureus cao Để xác định xác dịch tễ học vi khuẩn vi khuẩn bệnh viện Bạch Mai, nhằm phục vụ cho cơng tác phòng bệnh, chẩn đoán theo dõi điều trị ca nhiễm khuẩn S aureus ngày đạt hiệu LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới - TS Trần Huy Hoàng, Trưởng khoa Vi Khuẩn, Viện Vê sinh Dịch tễ TW tận tình hướng dẫn khoa học giúp tơi hồn thành luận văn - TS Phạm Hồng Nhung, Phó chủ nhiệm mơn Vi sinh, Trường Đại học Y Hà Nội, đồng hướng dẫn khoa học giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Các thầy cô môn Vi sinh Trường Đại học Y Hà Nội: - PGS TS Nguyễn Vũ Trung, Chủ nhiệm môn Vi sinh - TS Trần Minh Châu, Giáo vụ sau Đại học môn Vi sinh Cùng thầy cô nhiều môn khác Trường Đại học Y Hà Nội tận tình giảng dạy tơi suốt q trình học tập Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội cho phép tạo điều kiện giúp tơi q trình học tập hoàn thành luận văn - Ban giám đốc, Phòng tổ chức cán bộ, Ban lãnh đạo Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai cho phép tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập thực luận văn - Xin chân thành cảm ơn ThS Phan Duy Thái Phòng Sinh học Phân tử, Viện Vệ sinh Dịch tễ TW, giúp đỡ tơi nhiều q trình thực kỹ thuật nghiên cứu luận văn Cuối xin chân thành cảm ơn người thân, bạn bè đồng nghiệp động viên nhiều trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 20019 Nguyễn Sâm LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Những số liệu kết nêu luận văn thân thực nghiên cứu nghiêm túc trung thực Kết chưa cơng bố cơng trình khác Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm với kết nêu luận văn Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 20019 Nguyễn Sâm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ATCC AND American Type Culture Collection (Chủng quốc tế) Acid Deoxyribonucleic (Phân tử axit nucleic) bp CDC Base pair (Đơn vị đo trọng lượng phân tử AND) Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ) GARP Global Antibiotic Resistance Partnership (Hiệp hội kháng NKBV CLSI kháng sinh toàn cầu) Nhiễm khuẩn bệnh viện Clinical and Laboratory Standards Institute (Viện chuẩn thức CS S aureus PBP xét nghiệm lâm sàng) Cộng Staphylococcus aureus(Tụ cầu vàng) Protein gắn penicillin PFGE ELISA ESBL Pulsed - field gel electrophoresis ( Điện di xung trường) Enzyme Linked Immunosorbent Assay Extended Spectrum ß-Lactamase (Men beta-lactamase phổ I MRSA rộng) Intermediate (trung gian) Methicillin resitance Staphylococcus aureus(Tụ cầu kháng Methicillin) MSSA Methicillin Susceptible Staphylococcus aureus(Tụ cầu nhạy KKS KS MIC PCR R S VA WHO cảm Methicillin) Kháng kháng sinh Kháng sinh Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) Polymerase Chain Reation (Phản ứng khuếch đại chuỗi) Resitance (Đề kháng) Susceptible (Nhạy cảm) Vancomycin (Kháng sinh vancomycin) World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG ... Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh kiểu gen PFGE chủng Staphylococcus aureus phân lập khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 2017 - 2018 Với mục tiêu chính: Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh. .. kháng sinh chủng S aureus phân lập khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai năm 2017- 2018 Xác định kiểu gen PFGE chủng S aureus phân lập khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 2017- 2018 4 Chương... Nam Vì vậy, việc nghiên cứu mức độ nhạy cảm KS mô tả kiểu gen PFGE chủng S aureus phân lập Khoa Thận tiết niệu Nơi có tỷ lệ phân lập chủng S aureus cao Bệnh viện Bạch Mai nhiều năm liền, thực có