ĐIỀU TRỊ rám má BẰNG LASER QS YAG NĂNG LƯỢNG THẤP

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo Tổng cục thống kê, năm 2016 GDP bình quân đầu người Việt Nam đạt 2.215 USD/người Việt Nam khỏi nhóm nước có thu nhập thấp, gia nhập nhóm nước có thu nhập trung bình từ năm 2008 [1] Cùng với phát triển kinh tế, chất lượng sống người dân ngày nâng cao có vấn đề chăm sóc sức khỏe, vấn đề làm đẹp Người dân khơng mong muốn có thể mạnh khỏe, da khỏe mạnh mà hướng tới thể đẹp, da đẹp Đó nhu cầu đáng cần thiết cơng dân đại đất nước đà phát triển Với mong muốn có da khỏe, đẹp, người dân chị em phụ nữ ngày quan tâm tới việc chăm sóc, trị liệu tổn thương da ảnh hưởng đến thẩm mỹ Một tổn thương da ảnh hưởng tới thẩm mỹ nhiều thường gặp phụ nữ rám má [2] Rám má rối loạn sắc tố da lành tính với biểu lâm sàng đám da màu nâu, đen xạm, đơi có màu xám xanh đen Những đám da tăng sắc tố có q trình tiến triển lâu dài, có tính đối xứng thường xuất vùng hở như: má, trán, cổ Rám má gây ảnh hưởng sức khỏe lại ảnh hưởng nhiều phương diện thẩm mỹ tâm lý xã hội, làm người bệnh tự tin, mặc cảm, nhiều hoang mang, lo lắng Vì điều trị rám má nhu cầu cần thiết Điều trị rám má có nhiều phương pháp thuốc bôi, thuốc uống, lột da, Laser,…[3],[4] chưa có biện pháp điều trị coi giải pháp triệt để điều trị rám má Trên giới năm gần điều trị rám má Laser Q switched YAG, Laser Q switched YAG lượng thấp coi xu hướng mới, mang lại nhiều kết khả quan, an tồn, biến chứng điều trị [5],[6] Phương pháp điều trị bệnh nhân ưa thích trị liệu nhẹ nhàng, không đau, không tổn thương da, nghỉ dưỡng sau điều trị Tại Việt Nam, điều trị rám má Laser Q switched YAG lượng thấp thực số sở điều trị thẩm mỹ da, bệnh viện chuyên khoa da liễu, việc điều trị dè dặt, thận trọng chưa đánh giá hiệu biện pháp với đặc tính da người Việt Nam chưa có nghiên cứu, tổng kết, báo cáo thực Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Điều trị rám má Laser QS YAG lượng thấp” với mục tiêu: Khảo sát số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng rám má Bệnh viện Da liễu Hà Nội Đánh giá kết điều trị rám má Laser QS YAG lượng thấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc da trình tạo sắc tố da 1.1.1 Cấu trúc da Cấu trúc mô học da bao gồm thượng bì, trung bì hạ bì o Thượng bì: tế bào tạo sừng thành phần chủ yếu tạo nên thượng bì da Căn vào trình biến đổi tế bào tạo sừng từ ngồi, thượng bì chia làm lớp: Lớp đáy: tạo hàng tế bào khối vng trụ nằm màng đáy Chúng có khả sinh sản mạnh, tế bào di chuyển lên lớp phía làm thượng bì ln đổi mới, trung bình 20-30 ngày Dưới kính hiển vi điện tử, bào tương tế bào có chứa tơ trương lực (tonofilament- sợi tiền keratin), sợi tập hợp thành keratin tế bào chuyển lên lớp thứ hai Lớp gai (lớp malpighi): lớp gai có 5-20 hàng tế bào lớn hình đa diện Giữa tế bào có cầu nối bào tương Dưới kính hiển vi điện tử, cầu nối thực chất chồi bào tương tế bào nằm cạnh liên kết với thể liên kết làm cho tế bào có hình gai hay sợi nối với Lớp hạt: có từ 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt Trong bào tương tế bào chứa hạt keratohyalin Dưới kính hiển vi điện tử hạt keratohyalin có hình khối đa giác đậm đặc điện tử Lớp sáng (lớp bóng): lớp mỏng đường đồng nhất, thường khó quan sát Các tế bào lớp kết dính chặt chẽ, mỏng Những tế bào lớp tế bào chết, không bào quan nhân Lớp sừng: tế bào biến thành sừng mỏng, không nhân, bào tương có chứa nhiều keratin, tùy theo vùng mà có chiều dày khác o Trung bì: mơ liên kết xơ vững có chiều dày thay đổi tùy vùng ngăn cách với thượng bì màng đáy Trung bì chia thành lớp: Lớp nhú: mặt ngồi trung bì tiếp xúc với thượng bì có chỗ lồi lõm phía thượng bì tạo thành nhú bì Lớp nhú có nhiều vùng phải chịu áp lực cọ sát mạnh Lớp lưới: phần trung bì nằm phía tạo mơ liên kết đặc hơn, sợi keo tạo thành bó, đa số có hướng song song với mặt da o Hạ bì: mô liên kết thưa, lỏng lẻo nối da với quan bên giúp da trượt cấu trúc nằm Tùy vùng thể, mức độ ni dưỡng mà tạo thành thùy mỡ lớp mỡ dày hay mỏng Ngồi có phần phụ da như: tuyến mồ hơi, tuyến bã, nang lơng [7],[8],[9],[10] 1.1.2 Q trình tạo sắc tố da Màu da bình thường người thay đổi từ màu trắng, hồng tới màu vàng, nâu, đen Các thành phần tạo nên màu da bao gồm hắc tố melanin màu nâu), oxyhemoglobin mao mạch trung bì (đỏ), deoxyhemoglobin tiểu tĩnh mạch trung bì hạ bì (xanh dương), carotene (vàng) [11] Sự phối hợp đa dạng melanin hemoglobin da tạo nên màu sắc da người Hắc tố dầy đặc, trọng lượng phân tử cao, độ tập trung hắc tố nhiều màu da tối 1.1.2.1 Nguồn gốc tế bào hắc tố Các tế bào sản xuất melanin thượng bì tế bào hắc tố Các tế bào hắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh phôi thai Chúng di cư đến thượng bì khoảng thời gian trước sinh Tại đây, chúng nằm ranh giới thượng bì trung bì Thân tế bào hắc tố có dạng hình bán cầu nằm hai tế bào lớp đáy Các tế bào hắc tố tạo thành mạng lưới rộng mặt ranh giới thượng bì trung bì, chúng có mặt nang tóc, lơng hoạt động theo chu kỳ phát triển lơng tóc 1.1.2.2 Hình thái tế bào hắc tố Các tế bào hắc tố vùng thượng bì nằm lớp đáy, tế bào hình bán nguyệt hình dạng khơng xác định, bào tương sáng, chất nhân bắt màu đậm Từ mặt tế bào có sợi nhánh phân ly vào khe tế bào tạo sừng thượng bì, chủ yếu lớp đáy lớp gai, bên tế bào hắc tố có chứa melanosome Trên hình ảnh siêu cấu trúc, tế bào hắc tố có hình thái khác biệt so với tế bào tạo sừng: tế bào hắc tố có hình bán khun, hình tam giác khơng có hình dạng định, màng tế bào khơng liên kết thể bán liên kết, màng tế bào có cấu trúc tương đối Bào tương có đậm độ điện tử thấp, nhất, không chứa bó tơ trương lực với đậm độ điện tử cao tế bào tạo sừng, bào tương tạo thành nhánh nằm tế bào tạo sừng Trong bào tương tế bào hắc tố có chứa nhiều ribosom tổ hợp ribosom Nhánh bào tương bào tương tế bào hắc tố sáng so với tế bào sừng xung quanh Nhân tế bào hắc tố khơng có hình dạng định, màng nhân gồ ghề, chất nhân có đậm độ điện tử cao tế bào tạo sừng Trong tế bào hắc tố chứa nhiều melanosome giai đoạn phát triển khác Ngoài ra, tế bào hắc tố tế bào thượng bì chứa melanin phân biệt nhờ phản ứng DOPA Trong da có hai loại tế bào hắc tố: Tế bào hắc tố "hoạt động" tế bào hắc tố "bất hoạt" hay "dự trữ" Chúng phân biệt hình ảnh siêu cấu trúc bào quan: tế bào hắc tố "hoạt động" tổng hợp melanin với cường độ lớn chứa hạt melanin giai đoạn phát triển khác nhau, đặc biệt có tiền hạt melanin Các tế bào hắc tố "bất hoạt" không chứa tiền hạt melanin, tế bào tế bào tạo sừng xung quanh chúng chứa hạt glycogen [12],[13],[14],[15],[16],[17] - Sự phân bố tế bào hắc tố: tỷ lệ tế bào hắc tố tế bào thượng bì khác lớn vùng da khác cá thể Tỷ lệ cao thượng bì da đầu, da vùng mặt (1/4 đến 1/5) Ở thượng bì đùi cánh tay (1/10 đến 1/12) Thấp thân mình, trung bình có 1560 tế bào hắc tố/mm2 Tế bào hắc tố phân bố cân đối hai bên thể, phân bố không phụ thuộc giới tính giống tất chủng tộc Ở người trưởng thành số lượng tế bào hắc tố cao trẻ em bào thai Ở người cao tuổi (từ 60 trở lên) số lượng tế bào hắc tố giảm đi, đồng thời thượng bì bị teo nên tỷ lệ tế bào hắc tố tế bào thượng bì số - Đơn vị hắc tố thượng bì: hệ thống tổ hợp đa tế bào bao gồm tế bào hắc tố tế bào tạo sừng cung cấp melanin Đơn vị melanin thượng bì đơn vị chức hình thái trình nhiễm sắc tố da Sự điều chỉnh nhiễm sắc tố da chịu tác động yếu tố môi trường yếu tố nội sinh [7],[12],[13],[14] Hình 1.1: Sự phân bố tế bào hắc tố “đơn vị hắc tố thượng bì”[18] 1.1.2.3 Melanosome, melanin sinh tổng hợp melanin Trong bào tương tế bào hắc tố có chứa “túi hắc tố” đa phân tử gọi melanosome Túi hắc tố bào quan đặc biệt hình elip, nơi tổng hợp dự trữ hắc tố, dự trữ men tyrosinase xảy tượng sinh hóa hình thành hạt hắc tố (hình 1.2) [19] Khi trình tổng hợp hạt hắc tố hoàn thành, túi hắc tố chứa đầy hạt hắc tố đưa vào tế bào sừng cách chuyển đến đầu chóp tua tế bào hắc tố, thắt lại rụng vào khoảng gian bào Các tế bào sừng kề bên thực bào hòa màng với túi Khi vào bên tế bào sừng, túi hắc tố có xu hướng phân tán bào tương, phủ lên phần nhân tế bào, giúp bảo vệ tế bào khỏi tia UV [20],[21] Việc hấp thu tăng tuyến tính mức 720-620 nm sau tăng theo cấp số nhân bước sóng ngắn (300-600nm) [22] Hạt hắc tố có lực lớn với DNA Khi vào bên tế bào sừng, hạt hắc tố làm việc máy rà soát gốc tự tạo ánh sáng, nhằm bảo vệ DNA tế bào [23],[24] Tại thượng bì, tế bào sừng liên tục bong ra, việc tổng hợp vận chuyển túi hắc tố từ tế bào hắc tố đến tế bào sừng diễn liên tục [23] để trì hắc tố da Hình 1.2: Sản xuất phân bố hạt hắc tố thượng bì [18] Người ta thấy rằng, người da trắng người da đen khơng có khác số lượng, mật độ tế bào hắc tố, khác kích thước phân bố túi hắc tố tế bào biểu mô Ở người da sẫm màu kích thước túi hắc tố lớn (0,5-0,8 µm) nằm rải rác bào tương, người da trắng túi hắc tố lại có kích thước nhỏ (0,30,5µm) bọc bao chung [23],[25] Hắc tố melanin protein màu (chromoprotein) tổng hợp từ tế bào hắc tố Từ năm 1916-1921, Bruno-Bloch tìm thấy chất khơng màu DOPA có khả bị oxy hóa thành hắc tố ảnh hưởng DOPA oxidase [26] Năm 1953-1954 Fitzpatrick Lerner xác nhận trình phát chất khác tyrosine tham gia vào trình tạo hắc tố da [27] Quá trình tóm tắt sau: tyrosine (trong máu) + tyrosinase (được hoạt hóa protein-đồng) + tia tử ngoại  tiền hắc tố DOPA + DOPA oxidase + oxy DOPA-quinone quinone khác + tyrosine + oxy  melanin Tyrosinase (tyrosinase, tyrosinase-related protein 1-Tyrp DCT) có liên quan đến trình tạo thành hạt hắc tố, sản xuất eumelanin (hắc tố nâu đen) pheomelanin (hắc tố vàng đỏ) Sơ đồ 1.1: Con đường sinh tổng hợp eumelanin pheomelanin [26] Cysteine có vai trò hình thành hắc tố Sự có mặt hay vắng mặt cysteine quy định phản ứng tổng hợp eumelanin hay phenomelanin tương ứng Bước đầu sản xuất cysteinyldopa Sau cysteinyldopa bị oxy hóa thành trung gian benzothiazine, cuối tạo pheomelanin Quá trình sản xuất eumelanin bắt đầu sau cysteinyldopa cạn kiệt Tỷ lệ pheomelanin eumelanin xác định hoạt động tyrosinase cysteine Khi 10 khơng có cysteine (glutatione), dopaquinone biến đổi thành cyclodopa (leukodopachrome), thành dopachrome Có hai đường suy thoái dopachrome, từ DHI (dopa 5,6 dihydroxyindole) với tỷ lệ lớn hơn, hai từ DHICA (5,6 dihydroxyindole-2-carboxylic acid) với tỷ lệ thấp hơn, DCT xúc tác trình (Tyrp 2-DCT) Cuối cùng, dihydroxyindoles oxy hóa thành melanin (sơ đồ 1.1) [26] Eumelanin hợp chất cao phân tử có tính kiềm, màu nâu, khơng tan Eumelanin bị oxy hóa có ion kim loại tạo thành hắc tố sáng màu [11],[22] Eumelanin hấp thu phân tán tia cực tím, giảm mức độ xâm nhập tác hại ánh nắng vào da [28] Pheomelanin hắc tố có tính kiềm, vàng nhạt Pheomelanin bị oxy hóa tạo gốc tự tác động UVR, gây hại cho DNA Điều giải thích lý người da sáng màu (nhiều pheomelanin) dễ bị bỏng nắng có nguy cao bị tổn thương DNA tế bào da tia UV, bao gồm u tân sinh (neoplasm) [22],[24] 1.2 Bệnh rám má 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh rám má Rám má có nguyên nhân chế bệnh sinh phức tạp Các tác giả cho rám má có nhiều nguyên nhân gây nên bệnh thường biểu rõ có đồng thời nhiều ngun nhân phối hợp khơng phải đơn độc nguyên nhân 1.2.1.1 Nguyên nhân: 65 nhau, nhóm da khác đáp ứng điều trị khác nhau, ngồi có yếu tố khác kỹ thuật điều trị, phác đồ điều trị dẫn đến khác kết nghiên cứu Mặc dù vậy, có điểm chung tỷ lệ thành công điều trị cao, đồng thời phản ánh điều trị rám má Laser QS YAG kết tăng dần sau lần điều trị điều trị nhiều lần, kết tốt Chúng tơi cho điều có ý nghĩa với bệnh nhân, điều trị rám má đòi hỏi phải kiên trì, đồng thời giúp bác sỹ đưa tư vấn trước điều trị chu đáo phác đồ điều trị, tiên lượng hiệu điều trị cho bệnh nhân cụ thể Về đáp ứng thể rám với điều trị Laser, nhận thấy Chỉ số MASI rám thượng bì sau điều trị giảm 1,7 ± 0,8, rám kèm theo giãn mạch sau điều trị 2,2 ± 0,9, rám thể thượng bì rám kèm theo giãn mạch đáp ứng với trị liệu tốt nhất, trường hợp rám kèm theo tăng giảm sắc tố (Dyschromic) đáp ứng Nhận xét phù hợp với nghiên cứu Niwat Polnikorn, tác giả phân tích cụ thể hiệu điều trị Laser với thể rám má, cho rám thượng bì rám kèm theo giãn mạch đáp ứng với điều trị Laser QS YAG tốt [42] Các thể rám khác đáp ứng với trị liệu Laser khác nhiều tác giả đề xuất kết hợp nhiều loại Laser để điều trị cho thể rám nhằm đạt hiệu trị liệu tối ưu Geddes ER, Stout AB (2017) nhận thấy rám má kèm theo giãn mạch, điều trị kết hợp Laser xung nhuộm màu bước sóng 595nm đạt kết cao so với trị liệu loại Laser đơn [93] Alavi S, Abolhasani E (2017) nghiên cứu điều trị rám má Laser QS YAG lượng thấp 20 bệnh nhân, tác giả nhận thấy trị liệu kết hợp Laser QS YAG phát tia dạng thông thường kết hợp với Laser QS YAG phát tia dạng Fractional cho kết tốt so với trị liệu Laser QS YAG phát tia dạng thông thường đơn thuần, đặc biệt với rám má có tăng sắc tố rối loạn sắc tố khác 66 kèm theo [94] Một nghiên cứu Choi CP, Yim SM (2015) với thể rám hỗn hợp rám thượng bì điều trị Laser QS YAG kết hợp Laser YAG xung dài cho kết điều trị tốt so với trị liệu Laser QS YAG đơn [63] Với kết nghiên cứu cho thấy Laser QS YAG dùng mức lượng thấp điều trị rám má điều trị phù hợp hiệu điều trị đạt cao - Yếu tố da người bệnh Ngồi thể rám má yếu tố tuýp da bệnh nhân liên quan đến kết điều trị Chúng nhận thấy trường hợp bệnh nhân rám má da sáng màu đáp ứng với điều trị tốt bệnh nhân da sẫm màu, cụ thể: nhóm da tuýp III đáp ứng mức tốt sắc tố rám sau điều trị 88,8%, tỷ lệ đáp ứng da tuýp IV 68,4%, (bảng 3.15) Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05) - Liên quan nhóm tuổi với kết điều trị Kết nghiên cứu mối liên quan nhóm tuổi với kết điều trị, chúng tơi nhận thấy nhóm tuổi < 40 có mức cải thiện rám má sau điều trị tốt nhóm tuổi 40-49 ≥50 - Yếu tố mức lượng chiếu tia Laser Mức lượng khuyến cáo điều trị rám má Laser QS YAG 1-3j/cm2 với kích thước chùm tia Tuy nhiên lựa chọn xác j/cm2 khoảng từ 1-2 j/cm2 lại không đơn giản Các nghiên cứu cho thấy lượng thấp hiệu điều trị kém, lượng cao dễ xảy biến chứng giảm tăng sắc tố Theo Longo C, lượng điều trị nên từ 1,5-2,2j/cm [89] Trong tác giả Niwat Polnikorn khuyến cáo lượng điều trị 2,0-3,0j/cm2 [42] Biểu lâm sàng da vùng điều trị kỹ thuật điều trị rám má Laser QS sau chiếu 67 tia Laser gọi “điểm cuối lâm sàng” Hầu hết tác giả cho “điểm cuối lâm sàng” cần thiết hồng ban vùng điều trị [95] Theo kết nghiên cứu chúng tôi, mức lượng phù hợp 1,5-2J/cm Thực tế điều trị nhận thấy lượng 2J/cm2 da vùng chiếu tia nề nhẹ, tình trạng ban đỏ lâu hơn, bệnh nhân đau rát hơn, da trở bình thường chậm đặc biệt xảy nguy sắc tố tăng sắc tố Do chúng tơi đề xuất mức lượng điều trị 1,5-2J/cm2 - Về tác dụng không mong muốn điều trị Một biện pháp điều trị tốt biện pháp điều trị hiệu phải biến chứng tác dụng phụ Chính đánh giá biến chứng sau điều trị rám má Laser nhằm xem xét độ an toàn phương pháp điều trị cần thiết mối quan tâm lớn bác sỹ lâm sàng Trong nghiên cứu để phát tác dụng khơng mong muốn thơng qua theo dõi biểu da sau lần điều trị sau kết thúc liệu trình điều trị Trong số 47 bệnh nhân điều trị có trường hợp tăng sắc tố thời điểm chiếu Laser lần 4, nhiên sau tình trạng hồn tồn biến mất, sau 10 lần điều trị khơng có biến chứng thực ghi nhận (bảng 3.17) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả giới [89],[90],[91],[92] Một khía cạnh khác tác dụng không mong muốn sau điều trị Laser cảm giác khó chịu sau điều trị Tuy biến chứng không ảnh hưởng lâu dài đến người bệnh cảm giác khó chịu sau điều trị Laser hầu hết bệnh nhân phản ánh Ngay sau điều trị người bệnh thường có cảm giác căng, rát vùng da vừa chiếu Laser, cảm giác kéo dài 30-60 phút sau dịu dần Ban đỏ vùng điều trị gặp hầu hết bệnh nhân (>85%) Chính việc giảm đau trước, sau điều trị 68 Laser cần thiết, không giúp bệnh nhân an tâm lần điều trị mà góp phần hạn chế tác dụng khơng mong muốn hay biến chứng sau điều trị Laser Như điều trị rám má Laser QS YAG lượng thấp trị liệu an tồn, khơng có biến chứng - Về mức độ hài lòng bệnh nhân với kết điều trị Trong điều trị can thiệp mang tính chất thẩm mỹ, hài lòng bệnh nhân sau điều trị tiêu chí quan trọng phản ánh thành cơng liệu pháp can thiệp Để khảo sát hài lòng bệnh nhân với kết điều trị chia mức độ: bệnh nhân hài lòng, hài lòng chưa hài lòng Chúng tơi tiến hành lấy phiếu thăm dò mức độ hài lòng bệnh nhân sau 4, 8, 10 lần điều trị, sau khám đánh giá lại mức độ cải thiện chia sẻ với bệnh nhân mức độ tiến triển điều trị Kết mức độ hài lòng bệnh nhân tăng dần lên Sau 10 lần điều trị 89,4 % bệnh nhân hài lòng hài lòng với kết điều trị rám má Laser QS YAG (bảng 3.18) Như điều trị rám má Laser QS YAG biện pháp điều trị hiệu cao, an toàn đa số bệnh nhân hài lòng với kết điều trị 4.2.2 Kết điều trị nhóm 45 bệnh nhân rám má nhóm chiếu Laser QS YAG kết hợp uống Roman C - Kết điều trị Điều trị rám má Laser kết hợp với vitamin C số tác giả nghiên cứu, Lee MC, Chang CS (2015) điều trị rám má Laser QS YAG kết hợp điện di vitamin C chỗ sau chiếu Laser cho kết điều 69 trị cao so với chiếu Laser QS YAG đơn thuần, cụ thể: cải thiện xuất sau lần trị liệu cải thiện tốt sau trị liệu [96] Trong nghiên cứu bệnh nhân sử dụng vitamin C đường uống Kết sau 4, 8, 10 lần điều trị, nhận thấy sau 10 lần chiếu laser kết hợp uống Roman C tất thể rám má đáp ứng với điều trị (chỉ số MASI) giảm, thể rám thượng bì đáp ứng điều trị tốt nhất: số MASI từ 4,8 xuống 1,6 Rám thể hỗn hợp số MASI từ 8,2 xuống 4,3 Thể rám kèm tăng sinh mạch máu từ 5,8 xuống 2,1 (bảng 3.19 mục 3.2.2) Đánh giá dựa vào bảng màu Voluschan cho kết sau chiếu Laser 10 lần, 73,4% đạt kết mức tốt, 13,3% tốt, 13,3% trung bình khơng có trường hợp đạt mức (bảng 3.20 mục 3.2.2) Kết nghiên cứu mối liên quan nhóm tuổi với kết điều trị chúng tơi nhận thấy nhóm tuổi < 40 có mức cải thiện rám má sau điều trị tốt nhóm tuổi 40-49 ≥50 Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Tác dụng không mong muốn điều trị Trong số 45 bệnh nhân điều trị phác đồ chiếu Laser QS YAG lượng thấp kết hợp dùng Roman C, khơng có biến chứng thực sau điều trị Laser ghi nhận Ban đỏ tạm thời tác dụng không mong muốn điều trị với tỷ lệ 86,7% (bảng 3.23) - Mức độ hài lòng người bệnh Sau 10 lần điều trị, 86,7 % bệnh nhân hài lòng hài lòng với kết điều trị rám má Laser QS YAG kết hợp uống Roman C (bảng 3.24) 4.2.3 So sánh kết điều trị nhóm So sánh kết điều trị rám má Laser kết hợp với uống Roman C với kết trị liệu rám má Laser QS YAG đơn thuần, nhận 70 thấy kết điều trị có tương đồng (bảng 3.25 bảng 3.26) Sự tương đồng bao gồm đối tượng nghiên cứu nhóm nhóm thể lâm sàng rám má mức độ rám má Khi lựa chọn đối tượng nghiên cứu, cố gắng xếp để đối tượng nghiên cứu nhóm tương tự nhau, từ so sánh đánh giá hiệu điều trị nhóm Kết sau kết thúc liệu trình điều trị, mức độ cải thiện rám má nhóm tương đương Điều có nghĩa khơng có khác biệt rõ rệt việc uống thêm Roman C hay không uống Roman C điều trị rám má Laser QS YAG Hay nói cách khác việc uống Roman C khơng có giá trị nhiều trị liệu rám má Laser QS YAG lượng thấp So sánh tác dụng phụ sau điều trị nhóm nhóm chúng tơi nhận thấy khơng có tác dụng phụ (bảng 3.27) Điều lần cho thấy trị liệu rám má Laser QS YAG lượng thấp thực an tồn Về mức độ hài lòng người bệnh hầu hết bệnh nhân nhóm hài lòng với kết điều trị, bệnh nhân nhóm nhóm ưa thích biện pháp điều trị (bảng 3.28) 71 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 92 bệnh nhân rám má đến khám điều trị Laser QS YAG lượng thấp Bệnh viện Da liễu Hà Nội, rút kết luận: Một số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng rám má - Nhóm tuổi 40-49 thường gặp bệnh nhân rám má (42,4%) Tuổi thấp 25, cao 57 Tuổi trung bình 41,9 ± 8,1 - 65,2% rám má khởi phát bệnh 30-39 tuổi, không trường hợp bệnh khởi phát tuổi ≥ 50 - 40,2% bệnh nhân bị rám má vùng má, 2,17% rám bị má, mũi, trán cằm - Rám má mức độ nhẹ (tính theo số MASI) hay gặp với tỷ lệ 67,4%, mức độ nặng với tỷ lệ 1,1% - Trong thể lâm sàng rám má, rám thượng bì hay gặp với tỷ lệ 30,4%, rám má có tăng giảm sắc tố gặp với tỷ lệ 8,7% - Trong rám má, tăng sắc tố mức độ nhẹ hay gặp với tỷ lệ 70,6%, khơng có trường hợp tăng sắc tố mức đậm Mức độ tăng sắc tố người trẻ bị rám má nhẹ mức tăng sắc tố người lớn tuổi - 64,1% bệnh nhân thấy rám má ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ Kết điều trị rám má Laser Q-switched YAG - Kết cải thiện rám má tăng dần sau 4, 8,10 lần điều trị Laser Trên số MASI, sau 10 lần điều trị rám má Laser QS YAG tất bệnh nhân có cải thiện, số MASI giảm tất thể rám má Trong rám thượng bì (epidermal) giảm từ 5,4 1,7; Rám thể hỗn hợp số MASI từ 8,9 xuống 4,4 Thể rám kèm tăng sinh mạch máu từ 6,2 xuống 2,2; 72 rám có tăng sắc tố giảm từ 10,2 xuống 5,4 rám có tăng giảm sắc tố số MASI từ 8,6 4,3 Đánh giá dựa vào bảng màu Voluschan cho kết quả: 72,3% đạt mức tốt, 12,8% tốt, 14,9% trung bình khơng có trường hợp đạt mức - Khơng có khác biệt kết điều trị nhóm điều trị Laser đơn với nhóm điều trị Laser kết hợp uống Roman C Cả nhóm tương đương kết điều trị, tác dụng phụ mức độ hài lòng người bệnh với trị liệu - Không gặp biến chứng tăng sắc tố, giảm sắc tố hay sẹo điều trị rám má Laser QS YAG lượng thấp Có 89,4% bệnh nhân hài lòng hài lòng với kết điều trị 73 KHUYẾN NGHỊ Laser Q-switched YAG biện pháp điều trị rám má đạt kết cao, biến chứng Vì điều trị rám má nên sử dụng Laser Q-switched YYAG MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc da trình tạo sắc tố da 1.1.1 Cấu trúc da 1.1.2 Quá trình tạo sắc tố da 1.2 Bệnh rám má 10 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh rám má 10 1.2.2 Lâm sàng mô bệnh học rám má .12 1.2.3 Chẩn đoán rám má 17 1.2.4 Các biện pháp điều trị rám má 18 1.3 Khái niệm Laser Laser QS YAG 22 1.3.1 Lịch sử phát minh Laser 22 1.3.2 Tính chất Laser tương tác tia Laser với mô sống 23 1.3.3 Laser Q-Switched YAG 24 1.4 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng vật liệu nghiên cứu 26 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Vật liệu nghiên cứu .27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Cỡ mẫu 29 2.2.3 Các kỹ thuật ứng dụng 30 2.2.4 Các bước tiến hành .33 2.2.5 Xử lý số liệu 35 2.2.6 Biện pháp khống chế sai số 35 2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 36 2.4 Đạo đức nghiên cứu 36 2.5 Tổ chức nghiên cứu 36 2.6 Hạn chế đề tài 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Khảo sát số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng rám má 38 3.1.1 Một số yếu tố liên quan rám má 38 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng rám má 39 3.2 Kết điều trị rám má nhóm 44 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nhóm 44 3.2.2 Kết điều trị rám má nhóm 45 3.2.2 Kết điều trị nhóm .48 3.2.3 So sánh kết điều trị nhóm nhóm 51 Chương 4: BÀN LUẬN .54 4.1 Một số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng bệnh nhân rám má 54 4.1.1 Một số yếu tố liên quan bệnh nhân rám má 54 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 56 4.2 Hiệu điều trị rám má 61 4.2.1 Kết điều trị nhóm .62 4.2.2 Kết điều trị nhóm .67 4.2.3 So sánh kết điều trị nhóm 68 KẾT LUẬN 70 KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới bệnh nhân rám má đến khám 38 Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp, địa dư bệnh nhân rám má 39 Bảng 3.3 Phân bố tuổi khởi phát rám má 39 Bảng 3.4 Phân bố mức độ rám má theo số MASI .40 Bảng 3.5 Phân bố thể lâm sàng rám má 41 Bảng 3.6 Liên quan thể rám má số MASI 41 Bảng 3.7 Mức độ sắc tố rám má theo bảng màu Voluschan 42 Bảng 3.8 Mức độ tăng sắc tố rám má liên quan với tuổi đời 42 Bảng 3.9 Đặc điểm type da theo phân loại Fitzpatrick 43 Bảng 3.10 Tiền sử điều trị rám má trước 43 Bảng 3.11 Ảnh hưởng rám má tới thẩm mỹ bệnh nhân 43 Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu .44 Bảng 3.13 Kết điều trị rám má nhóm .45 Bảng 3.14 Cải thiện rám má sau điều trị Laser .46 Bảng 3.15 Liên quan tuýp da với kết cải thiện rám má sau 10 lần chiếu Laser nhóm .46 Bảng 3.16 Liên quan nhóm tuổi với kết điều trị nhóm 47 Bảng 3.17 Tác dụng không mong muốn điều trị .47 Bảng 3.18 Mức độ hài lòng bệnh nhân với kết điều trị .48 Bảng 3.19 Kết điều trị rám má Laser kết hợp Roman C .48 Bảng 3.20 Cải thiện rám má sau điều trị 49 Bảng 3.21 Liên quan type da với kết cải thiện rám má sau 10 lần chiếu laser 49 Bảng 3.22 Liên quan tuổi đời với kết điều trị nhóm .50 Bảng 3.23 Tác dụng không mong muốn điều trị .50 Bảng 3.24 Mức độ hài lòng bệnh nhân với kết điều trị .51 Bảng 3.25 So sánh kết điều trị nhóm theo số MASI 51 Bảng 3.26 So sánh kết điều trị nhóm theo bảng màu Voluschan 52 Bảng 3.27 So sánh tác dụng không mong muốn điều trị 52 Bảng 3.28 Mức độ hài lòng bệnh nhân với kết điều trị .53 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới bệnh nhân rám má 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố vị trí thương tổn rám má .40 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sự phân bố tế bào hắc tố “đơn vị hắc tố thượng bì” .7 Hình 1.2: Sản xuất phân bố hạt hắc tố thượng bì .8 Hình 1.3: Rám thượng bì 14 Hình 1.4: Rám hỗn hợp .14 Hình 1.5: Rám kèm theo giãn mạch 14 Hình 1.6: Rám kèm tăng sắc tố 14 Hình 1.7: Rám kèm tăng giảm sắc tố 15 Hình 1.8: Mơ bệnh học rám má thượng bì tiêu nhuộm H&E có lắng đọng melanine lớp đáy lớp phía 16 Hình 2.1 Một số vật liệu nghiên cứu 29 ... [4],[5],[6],[71],[72] cho thấy điều trị rám má chiếu laser QS YAG lượng thấp xu lựa chọn điều trị rám má Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu điều trị bệnh rám má nghiên cứu Nguyễn Văn Thường điều trị rám má Hydroquinone... thấy Laser QS lượng thấp có hiệu rõ rệt cải thiện rám má đồng thời tỷ lệ biến chứng sau điều trị thấp so với điều trị Laser QS truyền thống [5],[61],[60] Hiện Laser QS lượng thấp, Laser QS YAG. .. tài Điều trị rám má Laser QS YAG lượng thấp với mục tiêu: Khảo sát số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng rám má Bệnh viện Da liễu Hà Nội Đánh giá kết điều trị rám má Laser QS YAG lượng thấp