Ứng dụng phương thức thông khí dao động tần số cao ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp tiến triển

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) bệnh thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu vấn đề quan tâm hàng đầu tính chất nặng tỉ lệ tử vong cao Mặc dù có nhiều tiến điều trị, song tỉ lệ tử vong bệnh nhân ARDS báo cáo qua nghiên cứu lên đến 26 - 58 % [1] ARDS đặc trưng bới tình trạng tổn thương phổi lan tỏa hai bên, giảm oxy máu dai dẳng với liệu pháp oxy Do đó, thở máy điều trị quan trọng nhằm trì oxy máu thỏa đáng Thở máy với chiến lược bảo vệ phổi theo ADRS net giúp làm giảm tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, trường hợp ARDS nặng tồn vấn đề thơng khí mâu thuẫn với Thứ nhất, PaO2 giảm nhiều Để cải thiện Oxy máu, phải nâng PEEP [2] Việc đồng nghĩa với tăng áp lực đường thở, làm tăng nguy tổn thương phổi liên quan tới thở máy Thứ hai, ARDS nặng, PaCO2 tăng nhiều Để đảm bảo mục tiêu Pplateu phải giảm Vt Việc giảm Vt kết hợp với tỉ lệ Vd/Vt tăng lại làm tăng PaCO2 [3],[4],[5] Thở máy dao động tần số cao - HFOV, khả điều chỉnh trình trao đổi oxy đào thải CO2 tách rời độc lập Do đó, giải mâu thuẫn thơng khí ARDS nặng Chính vậy, HFOV kì vọng giúp cải thiện thơng khí cho bệnh nhân ARDS nặng không đáp ứng với thở máy thường quy Tuy nhiên Việt Nam, HFOV chưa áp dụng rộng rãi Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Ứng dụng phương thức thơng khí dao động tần số cao bệnh nhân hội chứng suy hô hấp tiến triển với mục tiêu: Đánh giá hiệu phương thức thở máy HFO bệnh nhân ARDS 2 Nhận xét số tai biến thở máy HFO bệnh nhân ARDS CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN - ARDS 1.1.1 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán 1.1.1.1 Định nghĩa ARDS Ashbaugh DG mô tả lần đầu vào năm 1967 [2] Trải qua nhiều giai đoạn phát triển thay đổi, đến năm 2011, Hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu họp Berlin (2011) đưa định nghĩa ARDS [6] Bảng 1.1: Định nghĩa BERLIN ARDS Đặc tính Hội chứng suy hơ hấp tiến triển Trong vòng tuần sau xuất yếu tố nguy Thời gian có triệu chứng hơ hấp xuất hiện, tiến triển tồi Hình ảnh X Đám mờ lan tỏa phổi, khơng thể giải thích đầy đủ quang CT tràng dịch, xẹp phổi hay nhân phổi Hiện tượng suy hơ hấp khơng thể giải thích đầy đủ Nguồn gốc suy tim hay tải dịch Có thể cần biện pháp để tượng phù đánh giá khách quan khác siêu âm tim để loại trừ phế nang tình trạng phù tăng áp lực thủy tĩnh phế nang yếu tố nguy Oxy hóa máu (*) 200 mm Hg < PaO2/FIO2< 300 mmHg với PEEP or Nhẹ CPAP ≥ cm H2O (**) Trung bình 100mmHg< PaO2/FIO2< 200mmHg với PEEP ≥5 cm H2O Nặng PaO2/FIO2 < 100 mm Hg with PEEP ≥5 cm H2O Chú ý: 3 (*): độ cao từ 1000 m trở lên, phải hiệu chỉnh mức oxy hóa máu theo công thức P/F* áp suất / 760 (**): mức PEEP cung cấp thơng khí khơng xâm nhập bệnh nhân có ARDS nhẹ 1.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn thời gian: hầu hết BN ARDS xác định vòng 72 h sau nhận thấy yếu tố nguy cơ; gần tất BN chẩn đốn vòng ngày Do đó, để xác định BN có ARDS, BN phải có triệu chứng hơ hấp mởi, tiến triển nặng vòng tuần sau phơi nhiễm với yếu tố nguy Tiêu chuẩn hình ảnh: nhà nghiên cứu thống hình ảnh đám mờ lan tỏa phổi kèm với phù phổi tiêu chuẩn hình ảnh để chẩn đoán ARDS, nhận thấy rõ ràng dấu hiệu quan sát phim CT thay phim X quang ngực Nếu có nhiều đám mờ, chiếm từ ¾ đến tồn phổi phim X quang tiêu chuẩn để xác định ARDS nặng Nguồn gốc phù phổi: nhận thấy việc sử dụng catheter động mạch phổi ngày bị hạn chế phù phổi tăng áp lực thủy tĩnh phổi bệnh cảnh suy tim hay thừa dịch kèm với ARDS, định nghĩa loại bỏ tiêu chuẩn áp lực động mạch phổi bít Bệnh nhân xếp vào nhóm có ARDS dựa tất liệu có, bác sĩ lâm sàng khơng thể giải thích tình trạng suy hơ hấp bệnh nhân cách đầy đủ suy tim hay thừa dịch Nếu yếu tố nguy ARDS, cần siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù phổi suy tăng áp lực thủy tĩnh Khả oxy máu: Giảm oxy máu: mức độ nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300, trung bình: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200, nặng: PaO2/FiO2 ≤100 Thuật ngữ ALI theo định nghĩa AECC loại bỏ, nhóm xếp vào giảm oxy máu nhẹ Áp lực dương cuối thở (PEEP) có ảnh hưởng rõ rệt đến tỉ lệ P/ 4 F cho nên, mức PEEP tối thiểu (5cm H 2O), mức PEEP tạo mà khơng cần phải thơng khí xâm nhập trường hợp có ARDS nhẹ, miêu tả dự thảo định nghĩa BERLIN Mức PEEP tối thiểu 10 cm H20 để xuất đánh giá lâm sàng cho nhóm ARDS nặng Những thơng số sinh lí khác: Khả giãn nở hệ hơ hấp (CRS): ≤ 40 ml/ cmH2O, tiêu chuẩn phản ánh rộng rãi qua mức độ suy giảm thể tích phổi Tăng thể tích chết biến đổi thường thấy BN ARDS thường kèm với tăng tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, đánh giá thể tích chết gặp nhiều khó khăn, nên chun gia nghiên cứu chọn thể thích lưu thơng hiệu chỉnh VECORR để thay Thể tích khí lưu thơng hiệu chỉnh (VECORR): VECORR = VE (thể tích khí lưu thơng) x PaCO2/40 VECORR ≥ 10 lít/ phút Trong q trình nghiên cứu đến định nghĩa Berlin chuyên gia thống kết luận rằng: (1) thiếu chứng cho thấy giá trị tiên lượng biến phụ thuộc này; (2) vai trò chúng để đưa giá trị chẩn đoán định điều trị thấp (3) đơn giản hóa định nghĩa ARDS nên số bị loại bỏ chẩn đốn mà dựa thơng số oxy hóa máu 1.1.2 Sinh lí bệnh ARDS Một số chế đóng vai trò trung tâm chế bệnh sinh ARDS: 1.1.2.1 Rối loạn trình viêm: cytokine đóng vai trò gây rối loạn hoạt động viêm thể yếu tố hoại tử u - TNF-α IL1 [7][8][9] thông qua hoạt động: • Huy động, kích thích tăng sinh chuyển dạng di chuyển đại thực bào vào nhu mô phổi 5 • • Kích thích tiết Cytokine khác IL6, IL8 Tăng bám dính bạch cầu hạt trung tính vào nội mơ mạch máu 1.1.2.2 Tổn thương gốc oxy hóa Trong thể khỏe mạnh tồn cân gốc oxy hóa nội sinh chất chống oxy hóa nội sinh Trong nhu mô phổi bệnh nhân ARDS, gốc oxy hóa tiết mức dẫn đến cân nội môi cuối gây tổn thương phổi Các gốc oxy hóa tế bào bạch cầu đa nhân trung tính [10],[11],[12] hay tế bào phế nang tiết [13], [14] Chúng đóng vai trò quan trọng việc khởi phát phát triển tổn thương phổi dẫn đến ARDS 1.1.2.3 Tổn thương tế bào nội mạch biểu mô phế nang Tổn thương lớp nội mô phế nang mao mạch dẫn đến phá hủy lớp surfactant bất hoạt khả loại bỏ nước khỏi phế nang, hậu tích tụ dịch giàu protein bên phế nang cách gây nên tổn thương phế nang lan tỏa, giải phóng cytokine tiền viêm, TNF, IL - IL - [15] Bạch cầu trung tính hóa ứng động đến phổi cytokine, hoạt hóa giải phóng trung gian chất oxy hóa protease[16] Các nguyên nhân làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, làm dày màng phế nang - mao mạch phổi trở nên đàn hồi, dung tích giảm 1.1.3 Đặc điểm tổn thương phổi ARDS Ở bệnh nhân ARDS, dung tích cặn chức (FRC) độ đàn hồi phổi (compliance) giảm nhiều phế nang bị lấp đầy dịch xẹp phổi [17],[18] Các phế nang chứa đầy dịch rỉ viêm, xác tế bào đồng thởi với lắng đọng Fibrin Xẹp phổi ARDS hai chế (1) Xẹp phổi dính: phế nang tổn thương bị lớp màng Sulfactan, có vai trò giảm sức 6 căng bề mặt phế nang, chứa dịch rỉ viêm có độ nhớt cao làm cho thành phế nang dính chặt vào Những phế nang cần mức áp lực xuyên phế nang cao để mở trở lại (2) Xẹp phổi đè ép: sức nặng tổ chức phổi phù nề thành phần trung thất đè lên làm xẹp phế nang lân cận Với phế nang này, cần mức áp lực xuyên phế nang thấp để mở trở lại [19] Với đặc điểm tổn thương trên, số lượng đơn vị phổi có khả trao đổi khí giảm làm tăng Shunt phải - trái phổi dẫn đến giảm oxy máu nặng Đồng thời, bệnh nhân ARDS tăng rõ rệt khoảng chết sinh lý, tăng tỉ lệ thơng khí khoảng chết Vd/Vt dẫn đến làm giảm khả đòa thải CO2, làm tăng CO2 máu [20],[21] 1.1.4 Các biện pháp điều trị * Điều trị hỗ trợ - Sử dụng an thần, giảm đau giãn thơng khí nhân tạo ARDS: hầu hết bệnh nhân ARDS cần an thần giảm đau q trình thơng khí nhân tạo Ngồi hiệu làm tăng dung nạp với máy thở, thuốc an thần giảm đau làm giảm tiêu thụ oxy, có tác dụng gián tiếp làm cải thiện oxy hóa máu động mạch - Liệu pháp truyền dịch kiểm soát huyết động ARDS: giai đoạn đầu ARDS cần hạn chế dịch để cân dịch âm [22] Nếu huyết động không ổn định: truyền dịch cần thận trọng theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm (nên trì từ - 12 cmH 2O), nước tiểu đồng thời kết hợp với thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp - Truyền máu: bệnh nhân ARDS có kèm thiếu máu, việc truyền máu để nâng nồng độ hemoglobin cho có lợi cải thiện oxy hóa máu, Hb > g/dL dường không làm tăng lợi ích, trừ nồng độ 7 hemoglobin thấp g/dL có nguyên nhân khác bắt buộc phải truyền máu [23] - Kiểm soát nhiễm khuẩn: Bệnh nhân ARDS thường tử vong viêm phổi bệnh viện nhiễm khuẩn, dẫn tới suy đa phủ tạng [24],[25],[26] Các nhiễm trùng thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu Sử dụng kháng sinh theo “liệu pháp xuống thang” tỏ có nhiều ưu điểm nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu điều trị nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn bệnh viện - Lọc máu liên tục: chất trung gian gây viêm Interleukin, yếu tố hoại tử mơ…đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh ARDS Vì việc đào thải cytokine tiền viêm cho cải thiện tiên lượng ARDS Một số nghiên cứu chứng minh lọc máu liên tục có khả cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí, giảm khả sản xuất carbon dioxide (CO2) … Do nay, lọc máu liên tục nhiều nơi giới áp dụng điều trị hỗ trợ ARDS * Các điều trị khác: Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho bệnh nhân ARDS lượng calo thích hợp ni dưỡng đường tiêu hóa ngồi đường tiêu hóa [27] • Chế độ ăn nhiều chất béo, giàu glutamin, arginine, acid béo omega - 3, giảm carbohydrat làm giảm thời gian thơng khí học giảm sản xuất CO2 • Kiểm sốt glucose máu: chứng lâm sàng cho thấy có mối liên quan tình trạng tăng glucose máu với tiên lượng xấu bệnh đồng thời việc kiểm soát glucose mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ARDS [23] 8 • Dự phòng xuất huyết tiêu hóa, dự phòng thun tắc mạch • Hút đờm: hệ thống hút đờm kín tránh PEEP, giảm oxy máu Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh: tùy theo nguyên nhân gây bệnh chấn thương, viêm tụy cấp có biện pháp điều trị ngun nhân thích hợp * Thơng khí nhân tạo điều trị ARDS Đặc điểm bật bệnh sinh ARDS suy hô hấp giảm oxy máu nặng không đáp ứng với biện pháp bổ xung oxy Do đó, thơng khí nhân tạo để trì mức oxy máu thỏa đáng ưu tiêu hàng đầu điều trị ARDS Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi chứng minh giúp làm giảm tỉ lệ tử vong 22% so với chiến lược thơng khí truyền thống [28] Đặc điểm chiến lược thơng khí bảo vệ phổi thơng khí nhân tạo với thể tích khí lưu thơng thấp (Vt khoảng 4-6 ml/kg cân nặng lý tưởng) kiểm sốt áp lực bình ngun mức tránh gây chấn thương phổi căng giãn phế nang mức (overdistension), đồng thời sử dụng PEEP để mở phế nang xẹp, trì áp lực cuối kỳ thở hạn chế tình trạng xẹp phế nang có chu kỳ (cyclic atelectasis) [28] * Thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi (VCV - PCV ) Cài đặt ban đầu • • • • Vt: - 8ml/kg (*) PC 30-32 cmH2O FiO2 100% đầu PEEP/ FiO2: Sử dụng bảng "phối hợp PEEP FiO2" (Phụ lục C) Tần số < 35 l/phút cho đạt pH mục tiêu theo khí máu động mạch (PaO2> 55 mmHg PaCO2< 70 mmHg, pH > 7,20) Mục tiêu thơng khí nhân tạo • PaO2 55-80mmHg SpO2 88-95% Pplateau 30 giảm lần Vt 1ml/kg (thấp 4ml/kg) 9 • • • - Nếu Pplateau 7,20 PaCO2 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100 >150 ≤ 150 ≤100 ≤50 ≤20 204 Dopamin ≤ Dopamin > Dopamin > 15 Tim mạch Không HATB < Tụt huyết áp tụt HA 70mmHg Thần kinh Điểm glasgow Thận Creatinine μmol/l lưu lượng nước tiểu hoặc Adre ≤ 0,1 Adre > 0,1 Dobutamin Nora ≤ 0,1 nora > 0,1 15 13 – 14 10 – 12 70 ≥ 7,7 7,6–7,69 ≥ 180 160–179 ≥7 6–6,9 ≥ 3,5 2–3,4 155–159 10–11 6–9 < 200 Hg) h 12–24 61–70 55–60 7,5–7,59 7,33–7,49 7,25–7,32 7,15–7,24 150–154 130–149 120–129 111–119 5,5–5,9 3,5–5,4 1,5–1,9 3–3,4 2,5–2,9 0,6–1,4 < 0,6 ≥ 60 50–59,9 46–49,9 30–45,9 20–29,9 ≥ 40 20–39,9 15–19,9 3–14,9 1–2,9 15 – điểm Glasgow *Nếu FiO2≥0,5, **Nếu FiO2˂0,5 40–54 THANG ĐIỂM TUỔI VÀ BỆNH MẠN TÍNH Điểm Tuổi 75 Bệnh mạn tính: xơ gan, COPD nặng, suy giảm miễn dịch, chạy thận Không có Có + mổ phiên Có + mổ cấp cứu Điểm sinh lý: [A] Thang điểm cho tuổi: [B] Điểm cho bệnh mạn tính: [C] APACHE II = [A] + [B] + [C] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** B Y T TRNH TH ANH ứNG DụNG PHƯƠNG THứC THÔNG KHí DAO ĐộNG TầN Số CAO BệNH NHÂN HộI CHứNG SUY HÔ HấP TIếN TrIểN Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu Mã số : NT62723101 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Công Tấn PSG.TS Đặng Quốc Tuấn HÀ NỘI - 2017 CHỮ VIẾT TẮT ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) FDA : Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa kỳ) HFJV : High frequency jet ventilation (Thơng khí dòng tần số cao) HFOV : High frequency oscillatory ventilation (Thơng khí dao động tần số cao) HFPV : High frequency percussive ventilation (Thơng khí gõ tần số cao) HFV : High frequency ventilation (Thơng khí tần số cao) MAP : Mean airway pressure (Áp lực đường thở trung bình) ECMO : Extracorporeal membrane oxygenation (Trao đổi oxy qua màng thể) ELSO : The Extracorporeal Life Support Organization Compliance : Độ giãn nở Pplateau : Áp lực cao nguyên MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... thường quy 1.2 THƠNG KHÍ DAO ĐỘNG TẦN SỐ CAO - HFOV Phương thức thơng khí dao động tần số cao loại phương thức thơng khí tần số cao (High frequency ventilation - HFV) có tần số thở lớn 100 chu kỳ/phút... Các thông số phương thức HFOV Thể tích khí lưu thơng (Vt) phụ thuộc biên độ dao động áp lực (Amplitude) tần số dao động Biên độ dao động lớn Vt lớn Biên độ dao động phụ thuộc vào kích cỡ nội khí. .. nhiên khó chứng minh quan điểm kinh tế bệnh nhân nặng khơng đáp ứng với thơng khí nhân tạo thường qui [31] 1.2.6 Ứng dụng phương thức thở HFOV Phương thức HFOV phương pháp thơng khí có tác dụng cải