ỨNG DỤNG PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ DAO ĐỘNG tần số CAO ở BỆNH NHÂN hội CHỨNG SUY hô hấp TIẾN TRIỂN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) hội chứng thường gặp khoa hồi sức cấp cứu vấn đề quan tâm hàng đầu tỉ lệ tử vong cao Mặc dù có nhiều tiến điều trị song tỉ lệ tử vong bệnh nhân ARDS báo cáo qua nghiên cứu lên đến 26 - 58 % [1] ARDS đặc trưng tình trạng tổn thương phổi lan tỏa hai bên, giảm oxy máu dai dẳng với liệu pháp oxy Do đó, thở máy biện pháp điều trị quan trọng nhằm trì oxy máu thỏa đáng Thở máy với chiến lược bảo vệ phổi theo ADRS net giúp làm giảm tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, trường hợp ARDS nặng compliance phổi giảm nặng thay đổi học phổi bệnh nhân ARDS nặng dẫn đến nhiều khó khăn thơng khí nhân tạo Thứ nhất, PaO2 bệnh nhân giảm nặng nên để cải thiện oxy máu, phải nâng PEEP [2], nhiên độ giãn nở phổi giảm nặng nên việc tăng PEEP dẫn đến tăng áp lực đường thở làm tăng nguy tổn thương phổi liên quan tới thở máy Thứ hai, ARDS nặng PaCO2 tăng nhiều để đảm bảo mục tiêu Pplateu phải giảm Vt, nhiên việc giảm Vt kết hợp với tỉ lệ Vd/Vt tăng lại làm tăng PaCO2 [3], [4], [5] Do đó, nhiều tình ARDS nặng việc thơng khí theo ARDS net khơng thể đảm bảo mục tiêu thơng khí cần biện pháp với nguyên lý trao đổi khí để giải mâu thuẫn 2 Thở máy dao động tần số cao (High frequency oscillatory ventilation – HFOV) phương thức thở có nguyên lý hoạt động đặc biệt HFOV sử dụng thể tích lưu thơng nhỏ đưa vào bệnh nhân với tần số cao, đồng thời trì áp lực đường thở lớn dòng Do đó, HFOV kỳ vọng giúp giải mẫu thuẫn thơng khí bệnh nhân ARDS nặng Tuy nhiên, Việt Nam HFOV chưa áp dụng rộng rãi Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá hiệu phương thức thở máy HFO bệnh nhân ARDS Nhận xét số tai biến thở máy HFO bệnh nhân ARDS 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN - ARDS 1.1.1 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đốn – Định nghĩa ARDS Ashbaugh D.G mơ tả lần đầu vào năm 1967 [2] Trải qua nhiều giai đoạn phát triển thay đổi, đến năm 2011 Hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu họp Berlin đưa định nghĩa ARDS [6] Bảng 1.1 Định nghĩa BERLIN ARDS Đặc tính Thời gian Hội chứng suy hô hấp tiến triển Trong vòng tuần sau xuất yếu tố nguy có triệu chứng hơ hấp xuất hiện, tiến triển Hình ảnh tồi X Đám mờ lan tỏa phổi, khơng thể giải thích đầy đủ quang CT tràn dịch, xẹp phổi hay khối phổi Nguồn gốc Hiện tượng suy hơ hấp khơng thể giải thích đầy đủ tượng phù suy tim hay tải dịch Có thể cần biện pháp để phế nang đánh giá khách quan khác siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù tăng áp lực thủy tĩnh phế nang khơng có yếu tố nguy Oxy hóa máu (*) 200 mm Hg < PaO2/FIO2< 300 mmHg với PEEP Nhẹ CPAP ≥ cm H2O (**) Trung bình 100mmHg< PaO2/FIO2< 200mmHg với PEEP ≥5 cm H2O Nặng Chú ý: PaO2/FIO2 < 100 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O (*): độ cao từ 1000 m trở lên, phải hiệu chỉnh mức oxy hóa máu theo công thức P/F* áp suất / 760 (**): mức PEEP cung cấp thơng khí khơng xâm nhập bệnh nhân có ARDS nhẹ – Tiêu chuẩn chẩn đoán + Tiêu chuẩn thời gian: hầu hết bệnh nhân ARDS xác định vòng 72 sau nhận thấy yếu tố nguy cơ; gần tất bệnh nhân chẩn đốn vòng ngày Do đó, để xác định bệnh nhân có ARDS phải có triệu chứng hơ hấp mới, tiến triển nặng vòng + tuần sau phơi nhiễm với yếu tố nguy Tiêu chuẩn hình ảnh: nhà nghiên cứu thống hình ảnh đám mờ lan tỏa phổi kèm với phù phổi tiêu chuẩn hình ảnh để chẩn đốn ARDS, nhận thấy rõ ràng dấu hiệu quan sát phim CT thay phim X quang ngực Nếu có nhiều đám mờ, chiếm từ ¾ đến tồn phổi phim X quang tiêu chuẩn + để xác định ARDS nặng Nguồn gốc phù phổi: nhận thấy việc sử dụng catheter động mạch phổi ngày bị hạn chế phù phổi tăng áp lực thủy tĩnh phổi bệnh cảnh suy tim hay thừa dịch kèm với ARDS nên định nghĩa loại bỏ tiêu chuẩn áp lực động mạch phổi bít Bệnh nhân xếp vào nhóm có ARDS dựa tất liệu có, bác sĩ lâm sàng khơng thể giải thích tình trạng suy hơ hấp bệnh nhân cách đầy đủ suy tim hay thừa dịch Nếu khơng có yếu tố nguy ARDS, cần siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù phổi tăng áp lực thủy + tĩnh Khả oxy máu: Giảm oxy máu chia thành mức độ: mức độ nhẹ 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300, mức độ trung bình: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mức độ nặng: PaO2/FiO2 ≤100 Thuật ngữ ALI theo định nghĩa AECC loại bỏ, nhóm xếp vào giảm oxy máu nhẹ Áp lực dương cuối thở (PEEP) có ảnh hưởng rõ rệt đến tỉ lệ P/F Cho nên, mức PEEP tối thiểu (5cm H2O) mức PEEP tạo mà khơng cần phải thơng khí xâm nhập trường hợp có ARDS nhẹ, miêu tả dự thảo 5 định nghĩa BERLIN Mức PEEP tối thiểu 10 cm H20 đề xuất đánh giá lâm sàng cho nhóm ARDS nặng – Những thơng số sinh lí khác: Khả giãn nở hệ hô hấp (CRS): ≤ 40 ml/ cmH2O, tiêu chuẩn phản ánh rộng rãi qua mức độ suy giảm thể tích phổi Tăng thể tích chết biến đổi thường thấy bệnh nhân ARDS thường kèm với tăng tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, việc đánh giá thể tích chết gặp nhiều khó khăn nên chuyên gia nghiên cứu chọn thể tích lưu thơng hiệu chỉnh VECORR để thay Thể tích khí lưu thơng hiệu chỉnh (VECORR): VECORR = VE (thể tích khí lưu thơng) x PaCO2/40 VECORR ≥ 10 lít/ phút Trong q trình nghiên cứu đến định nghĩa Berlin chuyên gia thống kết luận rằng: (1) thiếu chứng cho thấy giá trị tiên lượng biến phụ thuộc này; (2) vai trò chúng để đưa giá trị chẩn đoán định điều trị thấp; (3) đơn giản hóa định nghĩa ARDS nên số bị loại bỏ chẩn đoán mà dựa thơng số oxy hóa máu 1.1.2 Sinh lí bệnh ARDS Một số chế đóng vai trò trung tâm chế bệnh sinh ARDS: 1.1.2.1 Rối loạn q trình viêm Hai cytokine đóng vai trò gây rối loạn hoạt động viêm thể yếu tố hoại tử u TNF-α IL1 [7], [8], [9] thơng qua hoạt động: • Huy động, kích thích tăng sinh, chuyển dạng di chuyển đại thực • • bào vào nhu mơ phổi Kích thích tiết cytokine khác IL6, IL8 Tăng bám dính bạch cầu hạt trung tính vào nội mơ mạch máu 1.1.2.2 Tổn thương gốc oxy hóa 6 Trong thể khỏe mạnh tồn cân gốc oxy hóa nội sinh chất chống oxy hóa nội sinh Trong nhu mơ phổi bệnh nhân ARDS, gốc oxy hóa tiết mức dẫn đến cân nội môi cuối gây tổn thương phổi Các gốc oxy hóa tế bào bạch cầu đa nhân trung tính [10], [11], [12] hay tế bào phế nang tiết [13], [14] Chúng đóng vai trò quan trọng việc khởi phát phát triển tổn thương phổi dẫn đến ARDS 1.1.2.3 Tổn thương tế bào nội mạch biểu mô phế nang Tổn thương lớp nội mô phế nang mao mạch dẫn đến phá hủy lớp surfactant bất hoạt khả loại bỏ nước khỏi phế nang, dẫn tới tích tụ dịch giàu protein bên phế nang gây nên tổn thương phế nang lan tỏa, giải phóng cytokine tiền viêm TNF, IL-1 IL-6 [15] Bạch cầu trung tính hóa ứng động đến phổi cytokine, sau hoạt hóa giải phóng chất trung gian trình viêm chất oxy hóa protease [16] Các nguyên nhân làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, làm dày màng phế nang - mao mạch phổi trở nên đàn hồi, dung tích giảm 1.1.3 Đặc điểm tổn thương phổi ARDS Ở bệnh nhân ARDS, dung tích cặn chức (FRC) độ đàn hồi phổi (compliance) giảm nhiều phế nang bị lấp đầy dịch xẹp phổi [17], [18] Các phế nang chứa đầy dịch rỉ viêm, xác tế bào đồng thời lắng đọng fibrin Xẹp phổi ARDS hai chế: (1) Xẹp phổi dính (các phế nang tổn thương bị lớp màng Surfactant có vai trò giảm sức căng bề mặt phế nang lòng phế nang chứa dịch rỉ viêm có độ nhớt cao làm cho thành phế 7 nang dính chặt vào nhau, phế nang cần mức áp lực xuyên phế nang cao để mở trở lại); (2) Xẹp phổi đè ép (do sức nặng tổ chức phổi phù nề thành phần trung thất đè lên làm xẹp phế nang lân cận, với phế nang cần mức áp lực xuyên phế nang thấp để mở trở lại) [19] Với đặc điểm tổn thương trên, số lượng đơn vị phổi có khả trao đổi khí giảm làm tăng Shunt phải - trái phổi dẫn đến giảm oxy máu nặng Đồng thời, bệnh nhân ARDS tăng rõ rệt khoảng chết sinh lý, tăng tỉ lệ thơng khí khoảng chết Vd/Vt dẫn đến làm giảm khả đào thải CO2, làm tăng CO2 máu [20], [21] 1.1.4 Các biện pháp điều trị * Đảm bảo thơng khí Thở máy theo chiến lược ARDS net điều trị quan trọng điều trị bệnh nhân ARDS Nghiên cứu ARMA chứng minh thở máy Vt thấp giúp cải thiện tỉ lệ tử vong [28] Ngồi ra, tình ARDS nặng biện pháp thơng khí nằm sấp, ECMO áp dụng biện pháp cứu nguy * Điều trị hỗ trợ - Sử dụng an thần, giảm đau giãn thơng khí nhân tạo ARDS: hầu hết bệnh nhân ARDS cần an thần giảm đau q trình thơng khí nhân tạo Ngoài hiệu làm tăng dung nạp với máy thở, thuốc an thần giảm đau làm giảm tiêu thụ oxy, có tác dụng gián tiếp làm cải thiện oxy hóa máu động mạch - Liệu pháp truyền dịch kiểm soát huyết động ARDS: giai đoạn đầu ARDS cần hạn chế dịch để cân dịch âm [22] Nếu huyết 8 động khơng ổn định: truyền dịch cần thận trọng theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm (nên trì từ - 12 cmH 2O), nước tiểu đồng thời kết hợp với thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp - Truyền máu: bệnh nhân ARDS có kèm thiếu máu, việc truyền máu để nâng nồng độ hemoglobin cho có lợi cải thiện oxy hóa máu, Hb > g/dL dường khơng làm tăng lợi ích, trừ nồng độ hemoglobin thấp g/dL có nguyên nhân khác bắt buộc phải truyền máu [23] - Kiểm soát nhiễm khuẩn: Bệnh nhân ARDS thường tử vong viêm phổi bệnh viện nhiễm khuẩn dẫn tới suy đa phủ tạng [24], [25], [26] Các nhiễm trùng thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu Sử dụng kháng sinh theo “liệu pháp xuống thang” tỏ có nhiều ưu điểm nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu điều trị nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn bệnh viện - Lọc máu liên tục: chất trung gian gây viêm Interleukin, yếu tố hoại tử mơ… đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh ARDS Vì việc đào thải cytokine tiền viêm cho giúp cải thiện tiên lượng ARDS Một số nghiên cứu chứng minh lọc máu liên tục có khả cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí, giảm khả sản xuất carbon dioxide (CO2) … Do đó, lọc máu liên tục nhiều nơi giới áp dụng điều trị hỗ trợ ARDS * Các điều trị khác: Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho bệnh nhân ARDS lượng calo thích hợp ni dưỡng đường tiêu hóa ngồi đường tiêu hóa [27] 9 • Chế độ ăn nhiều chất béo, giàu glutamin, arginine, acid béo omega - 3, giảm carbohydrat làm giảm thời gian thơng khí học giảm sản xuất CO2 • Kiểm sốt glucose máu: chứng lâm sàng cho thấy có mối liên quan tình trạng tăng glucose máu với tiên lượng xấu bệnh đồng thời việc kiểm soát glucose mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ARDS [23] • Dự phòng xuất huyết tiêu hóa, dự phòng thun tắc mạch • Hút đờm: hệ thống hút đờm kín tránh PEEP, giảm oxy máu Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh: tùy theo nguyên nhân gây bệnh chấn thương, viêm tụy cấp có biện pháp điều trị ngun nhân thích hợp 1.2 THƠNG KHÍ NHÂN TẠO THEO ARDS NET TRONG ĐIỀU TRỊ ARDS 1.2.1 Protocol thở máy theo ARDS net Đặc điểm bật bệnh sinh ARDS suy hô hấp giảm oxy máu nặng không đáp ứng với biện pháp bổ xung oxy Do đó, thơng khí nhân tạo để trì mức oxy máu thỏa đáng ưu tiêu hàng đầu điều trị ARDS Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi chứng minh giúp làm giảm tỉ lệ tử vong 22% so với chiến lược thơng khí truyền thống [28] Đặc điểm chiến lược thơng khí bảo vệ phổi thơng khí nhân tạo với thể tích khí lưu thơng thấp (Vt khoảng 4-6 ml/kg cân nặng lý tưởng) kiểm sốt áp lực bình ngun mức tránh gây chấn thương phổi căng giãn phế nang mức (overdistension), đồng thời sử dụng PEEP để mở phế nang xẹp, trì áp lực cuối kỳ thở hạn chế tình trạng xẹp phế nang có chu kỳ (cyclic atelectasis) [28] 10 10 Thở máy theo chiến lược ARDS net Cài đặt ban đầu • • • • Vt: - 8ml/kg FiO2 100% đầu PEEP/ FiO2: Sử dụng bảng "phối hợp PEEP FiO2" Tần số < 35 l/phút cho đạt pH mục tiêu theo khí máu động mạch (PaO2> 55 mmHg PaCO2< 70 mmHg, pH > 7,20) Mục tiêu thơng khí nhân tạo • • • • - PaO2 55-80mmHg SpO2 88-95% Pplateau 30 giảm lần Vt 1ml/kg (thấp 4ml/kg) Nếu Pplateau 7,20 PaCO2 7,45 giảm tần số Vt lần 1ml/kg I/E = 1/1 đến 1/2 (*) IBW (Ideal Body Weight - trọng lượng thể lý tưởng) ước lượng theo công thức dựa vào giới tính chiều cao bệnh nhân Nam: 50 + 0,91 x [chiều cao - 152,4] Nữ: 45,5 + 0,91 x [chiều cao - 152,4] 1.2.2 Hạn chế thơng khí theo ARDS net bệnh nhân ARDS nặng Trong bệnh nhân ARDS nặng, để đạt mục tiêu oxy máu thỏa đáng (SpO2 88 - 95%, PaO2 55 - 80 mmHg) phải sử dụng mức PEEP cao Tuy nhiên, đồng nghĩa với tăng PEEP áp lực cao nguyên tăng (Pplateau) dẫn đến tăng nguy tổn thương phổi liên quan tới thở máy Để đảm bảo mục tiêu hạn chế tổn thương phổi thở máy (Pplateau ≤ 30 mmHg), phải giảm Vt xuống mức thấp (4 ml/kg PBW), dẫn đến giảm thơng khí phút THANG ĐIỂM TUỔI VÀ BỆNH MẠN TÍNH Điểm Tuổi 75 Bệnh mạn tính: xơ gan, COPD nặng, suy giảm miễn dịch, chạy thận Khơng có Có + mổ phiên Có + mổ cấp cứu Điểm sinh lý: [A] Thang điểm cho tuổi: [B] Điểm cho bệnh mạn tính: [C] APACHE II = [A] + [B] + [C] PHỤ LỤC QUY TRÌNH KỸ THUẬT THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC THỞ TẦN SỐ CAO (HFO) I ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG - Thơng khí tần số cao (High frequency ventilation - HFV) phương thức thơng khí học có tần số cao (thường 60 l/phút) thể tích - khí lưu thơng nhỏ (Vt) Thường Vt nhỏ khoảng chết giải phẫu Có loại thơng khí tần số cao bản: HFOV (high frequency oscillatory ventilation), HFJV (high frequency jet ventilation), HFPV (High frequency percussive ventilation), HFPPV (High frequency - positive pressure ventilation) Phương thức thở hay áp dụng lâm sàng thơng khí dao động tần số cao (HFOV) II CHỈ ĐỊNH - ARDS ≥ 0,7 PEEP >14cmH2O - Thất bại với thơng khí thường quy: pH < 7,25 với Vt ≥ 6ml/kg áp lực Plateau ≥ 30 cmH2O III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Tắc nghẽn dòng trao đổi khí - Tăng áp lực nội sọ IV CHUẨN BỊ Nhân viên y tế: Bác sỹ điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu đào tạo thở máy Phương tiện: Dụng cụ, hóa chất vật tư tiêu hao ST T 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Chi tiết vật tư tiêu hao Máy thở có phương thức thở HFO (dùng 1000 ngày năm) Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ) Filter lọc khuẩn dây máy thở (01 dùng ngày) Dây truyền huyết Găng tay vô khuẩn Găng tay Gạc tiểu phẫu N2 Khẩu trang phẫu thuật Mũ phẫu thuật MDI adapter (dùng 10 lần) Bộ dây máy thở (dùng ngày) Khí nén (ngày chạy 24 giờ) Bộ làm ẩm nhiệt (dùng năm)15T/300BN Filter lọc bụi cho máy thở (dùng ngày) Xà phòng Savondoux rửa tay Văn phòng phẩm Dung dịch Anios D.D.S.H Tiêu hao điện Tiêu hao nước Phí hấp, rửa dụng cụ Xử lý rác thải y tế Xử lý rác thải sinh hoạt Duy tu bảo dưỡng máy thở (3 tháng/lần) Nhà cửa (20m2 x7.000.000/25/*1%) Chi phí khấu hao nhà cửa Nước cất máy thở 500ml (ngày dùng chai) Đơn vị Ngày Số lượng Giờ Cái đôi đôi túi chiếc Chiếc Bộ Giờ Ngày Cái ml Lần Lít Kw/h m3 Lần Kg Kg Lần lần Ca chai 24 0,5 5 3 0,1 0,25 24 0,005 0,5 12 0,005 12 0,1 1 0,011 1 0,001 - Chuẩn bị máy thở: + Lắp đường dẫn khí vào máy + Cho nước cất vào bình làm ẩm đến mức nước quy định + Cắm điện, nối đường oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở + Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở Bệnh nhân - Giải thích cho gia đình/người đại diện hợp pháp bệnh nhân cần thiết nguy thở máy Bệnh nhân/đại diện bệnh nhân ký cam kết thực kỹ thuật - Làm xét nghiệm khí máu Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2 Đặt máy theo dõi liên tục - Cân bệnh nhân, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng - Bóp bóng có oxy qua ống nội khí quản chuẩn bị máy thở Hồ sơ bệnh án: Ghi chép đầy đủ thông số cần theo dõi Kiểm tra lại kết xét nghiệm V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 5.1 Kiểm tra hồ sơ 5.2 Kiểm tra người bệnh 5.3 Thực kỹ thuật 5.3.1 Đặt thông số máy thở ban đầu: - Bước 1: Huy động phế nang HFO (áp lực 40cmH2O 40 giây) - Không HĐPN (bước 1) BN tụt HA, tràn khí màng phổi + BN an thần thở, giãn thở hoàn toàn theo máy + Chuyển phương thức HFO + Tắt Piston (chế độ dao động) huy động phế nang + Tăng áp lực trung bình đến 40cmH2O vòng 10 giây + Huy động phế nang với áp lực 40cmH2O 40 giây + Chuyển sang bước - Bước 2: Cài đặt ban đầu - Dòng = 40l/phút - Thời gian thở vào = 33% - Áp lực trung bình = 34 cmH2O áp lực áp lực trung bình thơng khí nhân tạo thường quy cmH2O - FiO2= 100% - Amplitude (biên độ áp lực ΔP) = 90 cmH2O - Tần số (f) ban đầu dựa vào khí máu gần + pH < 7,1 tần số = Hz + pH = 7,10-7,19 tần số = Hz + pH = 7,2- 7,35 tần số = Hz + pH > 7,35 tần số = Hz 5.3.2 Điều chỉnh máy thở Mục tiêu oxy hóa máu thơng khí - Mục tiêu oxy hóa máu: (SpO2 >92%) + PaO2 giảm • • Tăng FiO2 10% để đạt SpO2 > 92% Tăng áp lực trung bình 2-3 cmH 2O 30 phút, áp lực tăng tối đa khoảng 45-55 cmH2O + PaO2 tăng • Giảm FiO2 10% để đạt SpO2 > 92% • Giảm áp lực trung bình 2-3 cmH 2O 30 phút, áp - lực giảm 20-24 cmH2O Mục tiêu pH 7,25-7,35 tần số cao + PaCO2 tăng (pH > 7,35): • Tăng tần số Hz giờ, tần số tối đa 15 • Khi tần số =15 giảm ΔP 5-10cmH2O 1-2 + PaCO2 giảm (pH< 7,25): • Nếu ΔP < 90 cmH2O tăng ΔP 5-10 cmH2O 1-2 cho • đến đạt mục tiêu pH ΔP tối đa 90cmH2O Nếu ΔP = 90 cmH2O giảm tần số Hz đạt mục tiêu pH tần số nhỏ Hz 5.3.3 Cai máy HFO - Khi giảm FiO2 40% trì SpO2 > 90% giảm áp lực trung bình 20-24 cmH2O Chuyển BN thở thơng khí nhân tạo thường quy - Chuyển phương thức thở kiểm soát áp lực (PCV): PC để đạt Vt 6ml/kg, PEEP 12cmH2O, f 20-25, I/E=1/1 - Tiếp tục thơng khí nhân tạo ALI/ARDS cai thở máy (xem quy trình thơng khí nhân tạo ALI/ARDS) VI THEO DÕI - Hoạt động máy thở, báo động - Tình trạng chống máy Nếu bệnh nhân chống máy liên tục giải nguyên nhân, (tắc đờm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản…), giải nguyên nhân, bệnh nhân chống máy xét tăng liều thuốc an thần giãn - Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên - Xét nghiệm khí máu: làm định kỳ (12 - 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu có diễn biến bất thường - X quang phổi: chụp - ngày/lần, chụp cấp cứu có diễn biến bất thường VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Tụt huyết áp: + Theo dõi huyết áp + Xử trí có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch cần - Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi): + Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, SpO tụt, tràn khí da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi + Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục - Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để nguyên tắc vơ khuẩn bệnh viện để dự phòng Điều trị kháng sinh sớm theo nguyên tắc xuống thang xuất nhiễm khuẩn - Loét/xuất huyết tiêu hóa stress: dự phòng thuốc ức chế bơm proton BẢNG KẾT HỢP GIỮA mPaw VÀ FiO2 TRONG THƠNG KHÍ HFOV BƯỚC 10 11 12 13 14 15 16 17 18 FiO2 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,8 0,8 0,8 0,9 1 1 mPaw 22 24 24 26 28 30 30 32 32 34 34 36 38 38 38 40 42 45 PHỤ LỤC THANG ĐIỂM MURRAY ĐIỂM MURRAY LÀ TRUNG BÌNH CỘNG THƠNG SỐ SAU Thông số Tỉ số PaO2/FiO2 XQ ngực >300 225 - 229 175 - 224 Bình thường 100 - 174