đánh giá tác dụng của bài thuốc “huyết phủ trục ứ thang” trong điều trị phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp

góp không nhỏ trong điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN.Các phương pháp điều trị của YHCT trong điều trị TBMMN rất phong phú vàhiệu quả bao gồm các phương pháp dùng thuốc và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, tai biến mạch máu não (TBMMN) là một bệnh khá phổ biến

và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên thếgiới [1], [2] Theo thống kê của WHO, TBMMN là nguyên nhân gây tử vonghàng thứ 3 sau ung thư và tim mạch [3] Ở Việt Nam, Lê Văn Thành (2003)

đã thống kê tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ hiện mắc khá cao là6060/1.000.000 dân [4]

Tai biến mạch máu não bao gồm nhồi máu não và chảy máu não, trong

đó tai biến nhồi máu não chiếm đa số với tỷ lệ 75% đến 80% [5] Theo ướctính, cứ khoảng 40 giây có một người Mỹ bị tai biến mạch máu não và cứkhoảng 4 phút có một người tử vong vì bệnh lý này, chi phí trực tiếp và giántiếp cho bệnh lý này năm 2009 là 38,6 tỷ đô la [6] Tần suất bệnh lý này tăngdần theo tuổi và có xu hướng ngày càng tăng Việt Nam là một nước đangphát triển và tuổi thọ ngày càng tăng kèm theo sự gia tăng các bệnh lý timmạch, đái tháo đường, huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid, là những yếu tốnguy cơ dẫn đến gia tăng tỷ lệ TBMMN Những năm gần đây nhờ sự tiến bộcủa khoa học, y học trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng, tỷ lệ tử vong doTBMMN đã giảm nhưng tỷ lệ sống sót và tàn phế vẫn còn tăng cao dẫn đếnnhu cầu phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau TBMMN cũng tăng theo.Điều trị và dự phòng các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng có thể giảm tới 80%TBMMN [7], [8] Do vậy, hiện nay trong điều trị TBMMN thường kết hợpgiữa điều trị các yếu tố nguy cơ và điều trị phục hồi chức năng Y học hiệnđại đã đạt được những thành tựu trong việc chẩn đoán, điều trị, phục hồi chứcnăng, điều trị dự phòng cho bệnh nhân TBMMN Y học cổ truyền cũng đóng

góp không nhỏ trong điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN.Các phương pháp điều trị của YHCT trong điều trị TBMMN rất phong phú vàhiệu quả bao gồm các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc Phươngpháp không dùng thuốc như châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, dưỡng sinh Phương pháp dùng thuốc có những bài thuốc được ghi trong y văn kinh điểnnhư: Bổ dương hoàn ngũ thang, Đại tần giao thang, An cung ngưu hoàng, Địahoàng ẩm tử đã và đang được các thầy thuốc dùng điều trị cho bệnh nhân đạtkết quả tốt [9], [10], [11].

Bài thuốc “Huyết phủ trục ứ thang” là bài thuốc cổ phương có nguồngốc từ sách “Y lâm cải thác” của Vương Thanh Nhậm, một danh y TrungQuốc đời nhà Thanh chuyên điều trị chứng huyết ứ [12] Bài thuốc có tácdụng hoạt huyết hóa ứ, thông kinh hoạt lạc giúp cho kinh lạc được thôngsướng, hết tắc trệ, các chi nhờ đó vận động được tốt hơn Chính vì vậy, chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài đánh giá tác dụng của bài thuốc “Huyết phủ

trục ứ thang” trong điều trị phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân NMN

sau giai đoạn cấp với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng của bài thuốc “Huyết phủ trục ứ thang” trong điều trị phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.

2 Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc trên lâm sàng

và trên cận lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới

Đến nay TBMMN vẫn là một trong các nguyên nhân tử vong hàng đầu

ở các nước Âu, Mỹ, đứng thứ 3 sau các bệnh tim mạch và ung thư TheoWHO, mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do TBMMN Riêng ở châu Áhàng năm tử vong do TBMMN là 2,1 triệu người [3], [13] Tại Mỹ, hàng năm

có 700.000 người bị TBMMN, trong đó 1/3 bị tử vong và giảm khả năng sinhhoạt hàng ngày Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu chiếm khoảng 30 - 40%, 2/3 sốbệnh nhân sống sót trở lại thành tàn tật, 50% sống sót bảy năm sau TBMMN,35% sau mười năm [14] Dự báo TBMMN vẫn còn xu hướng tăng, năm 1995

có khoảng 12, 8% người Mỹ trên tuổi 65 bị đột quỵ não và tới năm 2025 sẽ cókhoảng 18,7% [15], [16] Tỷ lệ tử vong của TBMMN đứng hàng thứ 3 trênthế giới Ước tính có đến 9,5% số nguời tử vong trên thế giới là do TBMMN

Tỷ lệ tử vong do TBMMN ở các nước phát triển chiếm trên 2/3 tổng số tửvong trên thế giới [17] Tỷ lệ tử vong do TBMMN ở nam cao hơn ở nữ, theoClarke [1998] 56% là gặp ở nam giới Theo tiểu ban TBMMN của hiệp hộithần kinh học các nước Đông Nam Á 58% gặp ở nam giới [18] Nguy cơ xảy

ra TBMMN tăng nhanh theo tuổi, tăng gấp đôi cứ mỗi 10 năm sau 55 tuổi,xấp xỉ 28% TBMMN xảy ra dưới 65 tuổi và nam giới bị nhiều hơn nữ từ 1,5đến 2 lần [7], [19] Theo Orgogozo (1995), 80% TBMMN là NMN và 20% làchảy máu não [18] Nghiên cứu về TBMMN ở các nước Đông Nam Á chothấy tai biến NMN gặp ở 78,7% số bệnh nhân, chảy máu não là 21,3% [20]

1.1.2 Tình hình tai biến mạch máu não ở Việt Nam

Việt Nam là một trong các quốc gia Đông Nam Á có tỷ lệ TBMMN giatăng cùng với các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, ungthư Nghiên cứu dịch tễ học năm 1995 của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự chobiết tỷ lệ hiện mắc là 98,44/100000 dân, tỷ lệ mới phát hiện là 36/100000 dân và

tỷ lệ tử vong 27/100000 dân [3] Theo Hồ Hữu Lương (2002), tỷ lệ nam/ nữ là2,43 đối với NMN và 1,74 đối với chảy máu não [21] Theo Lê Đức Hinh vàNguyễn Văn Đăng, tỷ lệ giữa NMN và chảy máu não của bệnh nhân nội trútại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai là 2/1, tại Bệnh viện Trung ươngHuế là 2,4/1 [22]

1.2 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.2.1 Giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não

1.2.1.1 Giải phẫu tuần hoàn não

a Động mạch não

Tuần hoàn não do 4 hệ động mạch bảo đảm: Đó là hai động mạch cảnhtrong (phải và trái) và hai động mạch đốt sống (phải và trái) Cả 4 động mạchđều phân bố cho não vì không có nhánh bên nào lớn cả Các hệ thống nối độngmạch: Hệ thống nối giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống với độngmạch cảnh ngoài Đa giác Willis là hệ thống nối độc đáo duy nhất trong cơ thểnối các động mạch lớn với nhau ở não Các động mạch cảnh trong được nối vớithân đốt sống nền bằng các động mạch thông: Động mạch thông trước nối haiđộng mạch não trước (nhánh tận cùng của hai động mạch cảnh trong phải vàtrái) Động mạch thông sau nối các động mạch cảnh trong với các động mạchnão sau (nhánh tận cùng của động mạch thân nền)

Hình 1.1: Đa giác Willis và động mạch não [23]

b Tĩnh mạch não

Thành các tĩnh mạch rất mỏng, hầu như không có sợi cơ Các tĩnh mạch cónhiều chỗ nối thông với nhau và không có van, nên máu có thể chạy theo haichiều trong tĩnh mạch Tĩnh mạch não có hai hệ: Hệ nông (hay hệ vỏ não) và hệsâu (hay hệ dưới vỏ não) Máu tĩnh mạch não đổ về hai tĩnh mạch cảnh trong[24], [25]

1.2.1.2 Sinh lý tuần hoàn não

a Lưu lượng máu não

Bình thường lưu lượng máu não 700 - 750ml/phút, bằng 14 - 15% lưulượng tim Lưu lượng máu não có đặc điểm là rất ổn định, ít thay đổi trêncùng một người và giữa người này với người khác Lưu lượng máu não khôngthay đổi mặc dù tim có thay đổi hoạt động

b Điều hòa lưu lượng máu não

Cũng như hầu hết các mô khác trong cơ thể, lưu lượng máu não quan hệmật thiết với chuyển hóa của mô não Trong đó, 3 yếu tố quan trọng là: Nồng

độ CO2, H+, O2 Ngoài ra, lưu lượng máu não còn chịu sự điều hòa của yếu tốthần kinh và một số yếu tố khác Nồng độ CO2 và H+, bình thường phân áp

CO2 ở máu não xấp xỉ 40 mmHg khi nồng độ CO2 tăng lên trong máu não, cácmạch máu não sẽ giãn ra, làm tăng lưu lượng máu não Nồng độ oxy, bìnhthường phân áp oxy ở máu não khoảng 35 mmHg khi phân áp giảm trongmáu não sẽ gây ra giãn mạch Sự tự điều hòa lưu lượng máu não (hiệu ứngBaylis), nếu tim đưa máu lên não nhiều thì các mạch não co lại, làm máu lênnão ít hơn, nếu tim đưa máu lên não ít thì các mạch não giãn ra, làm máu lênnão nhiều hơn

Vai trò của hệ thần kinh thực vật: Vai trò của hệ thần kinh thực vật trongđiều hòa tuần hoàn máu não ít quan trọng, gây hiệu quả không đáng kể

1.2.2 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não

1.2.2.1 Định nghĩa

Theo WHO: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh,thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ,các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” [26]

1.2.2.2 Phân loại theo lâm sàng

Tùy thuộc bản chất tổn thương TBMMN được chia làm hai thể lớn:Chảy máu não và nhồi máu não

1.2.3 Nhồi máu não

1.2.3.1 Định nghĩa

Nhồi máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não

do tắc một phần hay toàn bộ động mạch não, dẫn tới vùng não mà mạch đónuôi dưỡng bị thiếu máu và hoại tử, biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột của

các triệu chứng thần kinh khu trú mà hay gặp nhất là liệt nửa người [27].Bao gồm 3 loại:

+ Cơn thiếu máu não thoáng qua: Tai biến phục hồi trong 24 giờ Loạinày được coi như là yếu tố nguy cơ của thiếu máu não cục bộ hình thành

+ Thiếu máu não cục bộ: Tai biến phục hồi trên 24 giờ và không để lại dichứng hoặc di chứng không đáng kể

+ Thiếu máu não cục bộ hình thành: Thời gian hồi phục kéo dài, để lại dichứng hoặc tử vong

1.2.3.2 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

Hai cơ chế chính chịu trách nhiệm cho NMN cấp: Cơ chế tắc mạch(huyết khối hoặc lấp mạch) và cơ chế huyết động

* Cơ chế tắc mạch

Cơ chế này thường xảy ra do lấp mạch hoặc huyết khối tại chỗ và gây tụtgiảm đột ngột lưu lượng máu não khu vực Trong lấp mạch não, nguyên nhângây tắc mạch được tạo thành trong tim hoặc trong hệ thống mạch máu, dichuyển trong hệ động mạch, kẹt lại trong một động mạch nhỏ hơn và làmnghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch đó Các nguyên nhân như: Khí,

mỡ, cholesterol, vi trùng, tế bào u, cục máu đông Huyết khối tắc mạch là tìnhtrạng tắc dòng chảy do hình thành cục huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắcnghẽn khởi phát bên trong thành mạch máu, nguyên nhân hay gặp là xơ vữađộng mạch, ít gặp hơn là bóc tách thành động mạch, co mạch, chèn ép từ bênngoài như khối u

* Cơ chế huyết động

Thường xảy ra với các trường hợp động mạch bị tắc hoặc hẹp nhưngtuần hoàn bàng hệ vẫn đủ để duy trì được lưu lượng máu não ở mức đảm bảocho hoạt động chức năng não ở điều kiện bình thường Nếu có bất thườnghuyết động làm giảm áp lực tưới máu (hạ huyết áp tư thế, giảm cung lượngtim) hoặc hiện tượng ăn cắp máu từ vùng não của động mạch hẹp/tắc sangvùng não khác thì lượng máu não sau sang sẽ không đáp ứng đủ nhu cầu vàthiếu máu não cục bộ có thể xảy ra Đột quỵ não xảy ra qua cơ chế huyếtđộng chủ yếu nằm ở vùng ranh giới, là nơi tiếp giáp giữa các vùng tưới củađộng mạch lớn như động mạch não giữa với động mạch não trước hoặc độngmạch não giữa với động mạch não sau [28], [29], [30].

* Cơ chế nhồi máu não trong xơ vữa động mạch não lớn

Hình 1.2: Xuất huyết và nhồi máu não [31]

Huyết khối có thể được tạo thành trên mảng xơ vữa và gây tắc mạch tại chỗ.Cục thuyên tắc từ các mảng vỡ của mảng xơ hoặc từ cục huyết khối trênmảng xơ có thể gây lấp mạch ở các động mạch xa hơn

Gốc các động mạch nhỏ có thể bị tắc do sự phát triển của các mảng xơtrong động mạch xuất phát ra chúng (động mạch thân nền hoặc động mạchnão giữa)

Giảm nặng đường kính lòng mạch do phát triển mảng xơ vữa có thể dẫnđến giảm tưới máu gây nhồi máu não

1.2.3.3 Sinh lý bệnh học nhồi máu não

Khi có thiếu máu não cục bộ, có nhiều cơ chế như tự điều hòa, tuần hoàn

bàng hệ được phát động để đảm bảo cung cấp oxy cho vùng thiếu máu Hậuquả của thiếu máu phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu Khi ngừngcung cấp máu cho não 30 giây, chuyển hóa của não sẽ bị rối loạn, sau mộtphút chức năng thần kinh bị đình trệ, sau 5 phút sự thiếu oxy tạo ra một chuỗicác rối loạn gây ra tình trạng NMN [32].

* Hiện tượng Pénumbra

Từ Pénumbra là từ tiếng Latinh có nghĩa là hầu như là tối Thuật ngữ nàydùng để chỉ một trạng thái đặc biệt của vùng thiếu máu não, trong đó các tếbào thần kinh mất các hoạt động dẫn truyền nhưng về mặt sinh lý thì vẫnnguyên vẹn và sự chênh lệch ion (là một đặc trưng của tế bào) vẫn được bảotồn Người ta thấy rằng tất cả các vùng não bị thiếu máu, trước khi gây ra một

ổ hoại tử đều trải qua thời kỳ này Tùy thuộc vào mức độ giảm sút của lưulượng tuần hoàn não và vào vị trí ở vùng ngoại biên của ổ thiếu máu mà thời

kỳ Pénumbra có thể kéo dài khác nhau

* Phản ứng chuyển hóa ở vùng thiếu máu não

Khi một vùng não bị giảm hoặc mất nuôi dưỡng, sẽ làm thay đổi chuyểnhóa đường, tăng axit lactic làm giảm pH máu Tình trạng toan máu này gây rarất nhiều hậu quả xấu: Giảm quá trình oxy hóa khử, phá hủy hàng rào máunão, làm tổn thương tế bào thần kinh vốn đang bị thiếu oxy, làm tăng sự dichuyển K+ ra ngoài tế bào và Na+ vào trong tế bào kéo theo nước chảy từkhoang gian bào vào trong tế bào

* Vai trò làm tổn thương tế bào của một số chất

+ Glutamate: Là một chất dẫn truyền thần kinh, tiền chất của GABA,tham gia vào quá trình tổng hợp protein trong tế bào Sự tăng lên quá mức củaGlutamate trong tế bào thần kinh bị thiếu máu não gây ra ngộ độc cho tế bàothần kinh

+ Canxi: Canxi trong tế bào giữ vai trò quan trọng trong điều hòa tổnghợp các Enzyme và giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh Trong ổ thiếumáu não, có sự giải phóng các chất kích thích ngộ độc tế bào tác động trên thụ

thể NMDA (N-Metyl- D Asparate) làm cho canxi xâm nhập ồ ạt vào trong tếbào và đến lượt nó lại gây ra tổn thương cho tế bào thần kinh.

1.2.3.4 Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não phụ thuộc vào vị trí của ổnhồi máu não [32]

* Nhồi máu não nhánh nông của động mạch não giữa

Các rối loạn cảm giác, vận động, thị giác đối diện với bên bị tổn thươngbao gồm: Liệt nửa người với ưu thế tay – mặt do tổn thương hồi trán lên,giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên, bán manh,Aphasie Broca hoặc Wernicke, thờ ơ đôi khi có lú lẫn

* Nhồi máu nhánh sâu của động mạch não giữa

Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện, thường không có rốiloạn cảm giác, không có rối loạn thị trường, đôi khi có thất ngôn dưới vỏ dotổn thương nhân xám của bán cầu não ưu thế

* Nhồi máu toàn bộ của động mạch não giữa

Các triệu chứng nặng nề của cả hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánhsâu kết hợp

Não bình thường Nhồi máu não

Phía sau Phía trước

Hình 1.3: Hình ảnh nhồi máu não [33]

* Nhồi máu động mạch não trước

Ít khi riêng rẽ, thường bị cùng với động mạch não giữa, liệt nửa người ưuthế ở chân, câm ở giai đoạn đầu, hội chứng thùy trán: Thờ ơ, vô cảm, hưng cảm,rối loạn chú ý, rối loạn hành vi, rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

* Nhồi máu não động mạch não sau

Triệu chứng thị giác nổi bật: Bán manh, mất đọc, mất nhận thức thị giác,trạng thái lú lẫn Giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối bên,đau tự phát hoặc do kích thích, cảm giác đau rất mãnh liệt Liệt nhẹ nửa ngườibên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn tay bên đối diện với tổn thương

* Nhồi máu động mạch bên của hành tủy

Ở bên tổn thương: Phân ly cảm giác, còn cảm giác sờ, mất cảm giác đaunóng, lạnh Tổn thương dây thân kinh (IX, X, XI): Rối loạn nuốt, phát âm,nấc, liệt màn hầu, thanh quản Hội chứng tiền đình: Chóng mặt, nôn,Nystagmus do tổn thương nhân tiền đình Ở bên đối diện: Mất cảm giác nửangười, mất cảm giác đau, nóng, lạnh, còn cảm giác sâu

* Nhồi máu tiểu não

Nhức đầu, nôn, chóng mặt, hội chứng tiểu não Có thể là một cấp cứu vì

ép vào thân não hoặc gây não úng thủy cấp do ép vào não thất bốn

1.2.3.5 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ được chia làm hai nhóm: Nhóm không thay đổi được,

và nhóm có thể thay đổi được [7], [34] Nhóm không thay đổi được bao gồm:

Tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, địa lý Có thể coi, tuổi, giới, tiền sử gia đình lànhững yếu tố nhận dạng khá quan trọng, giúp chúng ta kiểm soát tích cực hơncác yếu tố nguy cơ khác Những nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa đếnkết luận TBMMN tăng theo tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở đi Nam giới bịTBMMN nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần [7] Nhóm có thể thay đổi được là:

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh

sinh của TBMMN Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâmtrương là yếu tố nguy cơ độc lập gây ra cả các loại TBMMN khi huyết áp tâmthu (HAtt) từ 160 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (HAttr) từ 95mmHg trở lên, tỷ lệ TBMMN ở người THA so với những người huyết áp bìnhthường sẽ tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) và 3,1 lần (đối với nam) [7], [35]

Rối loạn lipid máu: Mức độ HDL thấp (dưới 0,9mmol/l), mức độ cao của

triglycerid (trên 2,3mmo/l) cộng với sự tăng huyết áp sẽ tăng gấp đôi nguy cơTBMMN [7] Mới đây, một công trình tập hợp 10 năm nghiên cứu về nguy cơTBMMN ở những người có cholesterol máu tăng cao trên 200mg/l đã chothấy nguy cơ là 2,9 lần Nếu điều trị tốt có thể ngăn ngừa được 22.000 ngườitrên 55 tuổi bị TBMMN ở nước Anh Ở Nhật và Mỹ việc giảm tỷ lệ chảy máunội não được cho là có liên quan đến tăng cholesterol máu [30]

Béo phì là một yếu tố không trực tiếp gây TBMMN mà thông qua các

bệnh tim mạch Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì, tăng huyết áp và sự đềkháng insulin

Các bệnh tim mạch: Rung nhĩ không có bệnh lý van tim, nhồi máu cơ

tim cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến do van tim giả lànguyên nhân chủ yếu gây tắc mạch não từ tim Tần suất và tính phổ biến củarung nhĩ tăng theo tuổi, với mỗi khoảng 10 năm liên tục sau 55 tuổi tỷ lệ rung

nhĩ tăng gấp đôi [7], [36].

Đái tháo đường: Là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN [7].

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ

bệnh lý tim mạch và nhất là tùy thuộc số lượng hút kết hợp với thời gian hút.Nguy cơ tương đối của TBMMN ở người hút thuốc lá nhiều (trên 40điếu/ngày) gấp hai lần ở người hút thuốc lá ít (dưới 10 điếu /ngày)

Rượu: Lạm dụng rượu (56 đến 70 gam rượu hàng ngày hoặc say quá

chén) sẽ làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mứctriglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăngcủa nguy cơ TBMMN (đặc biệt là thể chảy máu não) [7]

Tiền sử bị tai biến thoáng qua: Nguy cơ xảy ra TBMMN sau cơn thiếu

máu thoáng qua là 10% trong năm đầu tiên, sau đó trong năm tiếp theo có tỷ

lệ 5% [7]

Ngoài ra, còn có một số yếu tố khác cũng được xếp vào nhóm này như

sử dụng thuốc ngừa thai, lạm dụng thuốc và sử dụng thuốc gây nghiện, ít vậnđộng thể lực, hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng [7], [35], [34]

1.2.3.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm thường quy

+ Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu cơ bản, hóa sinh máu(glucose, ure, creatinin, định lượng cholesterol – LDL, cholesterol – HDL,cholesterol và triglycerid, điện giải đồ, AST, ALT)

+ Chụp XQ tim phổi

+ Ghi điện tim, siêu âm ổ bụng tổng quát.

+ Xét nghiệm nước tiểu

- Các xét nghiệm chuyên biệt

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Nên được làm, vì đây là một trong nhữngbước thiết yếu đầu tiên trong xử trí bệnh nhân đột quỵ não và giúp loại trừchảy máu não

+ Chụp cộng hưởng từ não (MRI): Có thể cung cấp các thông tin cụ thể

về vị trí đột quỵ não, thời gian chảy máu não và tình trạng nhu mô não

+ Chụp cắt lớp vi tính mạch não (CTA): Có thể cung cấp nhanh hình ảnhtoàn bộ động mạch não và có thể chẩn đoán các hẹp mạch ở trong và ngoài

sọ, túi phình mạch não hoặc các bóc tách mạch

+ Siêu âm Doppler xuyên sọ: Có thể được thực hiện để phát hiện tình trạngtắc nghẽn, tái thông và tắc lại các động mạch não lớn trong sọ theo thời gian.+ Siêu âm động mạch cảnh: Để đánh giá tắc nghẽn hoặc hẹp động mạchcảnh trong, cho thấy hướng dòng chảy của động mạch đốt sống [37]

+ Xét nghiệm dịch não tủy: Giúp chẩn đoán phân biệt giữa NMN vàchảy máu trong sọ Nhồi máu não có dịch não tủy trong, các thành phần dịchnão tủy không thay đổi [38]

1.2.3.7 Chẩn đoán nhồi máu não

+ Lâm sàng: Tính chất xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thiếu sótthần kinh Khái niệm đột ngột là từ vài phút đến vài ngày Các triệu chứng

thần kinh ổ, rối loạn ý thức, cơn động kinh Khi hỏi bệnh thì hỏi về tiền sửbệnh tật, đặc biệt là các bệnh có liên quan, các yếu tố nguy cơ Chú ý pháthiện tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua Khám toàn thân đặc biệt là timmạch [32].

Phân chia giai đoạn của nhồi máu não: 6 giai đoạn

Giai đoạn tối cấp: Trước 6 giờ sau đột quỵ

Giai đoạn cấp: Từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ

Giai đoạn cấp tính muộn: Từ 1 đến 3 ngày

Giai đoạn bán cấp sớm: Từ 4 đến 7 ngày

Giai đoạn bán cấp muộn: Từ 7 đến 8 tuần

Giai đoạn mãn tính: Từ vài tháng đến vài năm [39]

+ Cận lâm sàng

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Giúp chẩn đoán xác định nhồi máu não, vịtrí, tính chất của tổn thương não, nó cũng giúp chẩn đoán phân biệt với xuấthuyết não, u não

- Các thăm dò cận lâm sàng khác:

 Chụp cộng hưởng từ não

 Chụp động mạch não

 Các xét nghiệm một cách hệ thống

1.2.3.8 Điều trị nhồi máu não

* Bốn thành tố trong chăm sóc thiếu máu não cục bộ cấp

- Điều trị cấp cứu và tối ưu hóa tình trạng thần kinh

- Thực hiện quy trình trình chẩn đoán căn nguyên để dự phòng cấp II

- Dự phòng suy thoái thần kinh hoặc các biến chứng nội khoa

- Hồi phục và phục hồi chức năng [37]

* Điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Sau giai đoạn cấp thường kết hợp nhiều phương pháp để điều trị như thuốc,vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, chế độ ăn uống, sinh hoạt và luyện tập

b Phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp

Mục tiêu ban đầu của phục hồi chức năng là ngăn ngừa các biến chứng,làm giảm mức tối thiểu các khiếm khuyết chức năng và tối đa hóa khả năngphục hồi chức năng Các ưu tiên của phục hồi chức năng đột quỵ não sớm là dựphòng cấp II đột quỵ não, xử trí các bệnh nội khoa phối hợp và ngăn ngừa cácbiến chứng Các thành phần chính của phục hồi chức năng bao gồm: Điều trị rốiloạn ngôn ngữ, vật lý trị liệu, liệu pháp hoạt động, liệu pháp tâm lý – xã hội [37]

1.3 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Trong YHCT không có bệnh danh TBMMN nói chung và NMN nóiriêng Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiện đột ngột nhưtrong giai đoạn cấp của YHHĐ thì YHCT xếp TBMMN vào chứng trúngphong, giai đoạn sau cấp của YHHĐ với triệu chứng liệt nửa người nổi bật thì

YHCT xếp vào chứng bán thân bất toại [11], [40].

1.3.1 Quan niệm nguyên nhân của chứng trúng phong

Trúng phong còn gọi là thốt trúng (đột ngột), bệnh này phát ra gấp vội,triệu chứng xuất hiện nhiều cách biến hóa giống với tính chất của phong: Dễlưu hành, biến đổi nhanh cho nên gọi là trúng phong Bệnh nhân tối sầm ngã

ra, mê man, kiêm có chứng miệng mặt méo xệch, bán thân bất toại, nói khôngthuận lời, có trường hợp không tối ngã mà chỉ mặt méo lệch, không cử động

là chủ chứng Trong Linh khu nói: “Hư tà xâm vào một phía người, xâm vàosâu ở phía trong vinh vệ, vinh vệ hơi suy thì chân khí tán mất, tà khí đóng lạiphát thành chứng thiệt khô”, sách Tố Vấn nói: “Về dương khí, giận quá thìhình khí tuyệt mà huyết dần lên trên làm cho người ta bị trúng phong”, sáchKim quỹ yếu lược nói: “Kinh lạc trống rỗng, phong tà nhân chỗ hư xâm vàotrong và lấy tà trúng nông sâu, bệnh tình nặng nhẹ mà chia ra trúng lạc, trúngkinh, trúng phủ, trúng tạng” Thầy thuốc gần đây đã có một số tổng kết kinhnghiệm tiền nhân và kết hợp YHHĐ để tìm ra cơ chế phát sinh bệnh, đã kếtluận rằng chứng này phát sinh chủ yếu do can dương hóa phong, khí huyếtcùng nghịch lên, xông thẳng lên phạm vào não [41]

Nguyên nhân trúng phong theo YHCT

Chính khí suy hư: Người già cơ thể suy yếu, can thận âm hư, can dương

thịnh lên hoặc lo nghĩ phiền lao quá độ, khí huyết suy tổn, chân khí hao tánhoặc vì giữ gìn không thích đáng, làm cho âm suy ở dưới, dương cang bốcmạnh lên, dương hỏa phong động, khí huyết nghịch lên che mờ nguyên thần,đột nhiên phát ra bệnh này

Ăn uống không điều độ: Do ăn uống không điều độ, trung khí suy hư, tỳ

không kiện vận, thấp tụ sinh đàm, đàm uất hóa nhiệt, trở trệ kinh lạc, che mờthanh khiếu bệnh nhân đột nhiên hôn mê, ngã ra, méo xệch không cử động được

Tổn thương về tình chí: Ngũ chí quá cực, đàm hỏa thịnh lên hoặc người

vốn âm hư, thủy không dưỡng mộc, lại vì tình chí tổn thương, can dươngđộng lên mạnh, dẫn động tâm hỏa, phong hỏa cùng bốc, khí huyết nghịch lên,tâm thần tối mờ làm cho bỗng nhiên ngã lăn ra không biết gì.

Khí hư tà trúng vào: Khí huyết không đủ, mạch lạc trống rỗng, phong

tà nhân chỗ hư trúng vào kinh lạc, khí huyết bị trở tắc, cơ nhục gân mạchmất sự nhu dưỡng hoặc người hình thịnh khí suy, đàm thấp vốn thịnh,ngoại phong dẫn động đàm thấp, bế trở kinh lạc, làm cho méo xệch không

cử động [41]

1.3.2 Phân loại và điều trị trúng phong

Trúng phong theo YHCT chia làm hai thể: Trúng phong kinh lạc vàtrúng phong tạng phủ

1.3.2.1 Trúng phong kinh lạc

Mức độ nhẹ, liệt nửa người không có hôn mê Bỗng nhiên da thịt tê dại,

đi lại nặng nhọc, mắt, miệng méo, tê liệt nửa người, rêu lưỡi trắng, mạchhuyền tế hay phù sác

Trúng phong kinh lạc gồm 5 loại chứng

Can dương thịnh, phong hỏa thượng nhiễu: Bệnh nhân bán thân bất toại,

các chi co cứng, miệng méo, nói ngọng hoặc nói khó, hoa mắt chóng mặt, mặtmắt đỏ, tâm phiền hay cáu gắt, miệng khô đắng, đại tiện táo, tiểu tiện vàng,chất lưỡi đỏ, rêu vàng hoặc khô, mạch huyền hoặc huyền sác Pháp điều trị làbình can tức phong tiềm dương Bài thuốc dùng là “Thiên ma câu đằng ẩm”

Phong đàm huyết ứ, tê trở mạch lạc: Bệnh nhân bán thân bất toại, các

chi co quắp, miệng méo, nói ngọng hoặc nói khó, hoa mắt chóng mặt, chấtlưỡi đỏ tím, rêu trắng nhớt, mạch hoạt Pháp điều trị là hóa đàm tức phongthông lạc Bài thuốc dùng là “Hóa đàm thông lạc thang”

Đàm nhiệt phủ thực, phong đàm thượng nhiễu: Bán thân bất toại, các chi co

cứng, miệng méo, nói ngọng, nói khó, bụng căng chướng, đại tiện táo, hoa mắt

chóng mặt, miệng nhớt nhiều đờm, về chiều mặt đỏ, phiền nhiệt Pháp điều trị làthông phủ tiết nhiệt hóa đàm Bài thuốc dùng là “Tinh lâu thừa khí thang”.

Khí hư huyết ứ: Bán thân bất toại, cơ nhục mềm nhẽo, miệng méo, nói

ngọng nói, nói khó, sắc mặt nhợt, người mệt thở ngắn, tê dại nửa người, tâmquý, tự hãn, chất lưỡi nhợt thâm, có thể có ban ứ huyết, rêu lưỡi trắng mỏnghoặc trắng nhớt, mạch hoãn hoặc tế sáp Pháp điều trị là ích khí hoạt huyếtthông lạc Bài thuốc dùng là “Bổ dương hoàn ngũ thang”

Âm hư phong động: Bán thân bất toại, miệng méo, nói ngọng, nói khó,

lòng bàn tay, bàn chân nóng, nửa người tê bì, ngũ tâm phiền nhiệt, mất ngủ,chóng mặt, ù tai Pháp điều trị là tư âm tiềm dương, trấn can tức phong Bàithuốc dùng là “Trấn can tức phong thang” [42]

1.3.2.2 Trúng phong tạng phủ

Bệnh đột ngột, người bệnh bỗng lăn ra mê man bất tỉnh, nói ú ớ hoặckhông nói được, thở khò khè, miệng méo, mắt lệch, tê liệt nửa người, nếunặng có thể tử vong

Chứng bế: Bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắmchặt, da mặt đỏ, chân tay ấm, mạch huyền hữu lực

Chứng thoát: Hôn mê bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay chân lạnh, ra mồhôi nhiều, đại tiểu tiện mất tự chủ, người mềm, lưỡi rụt, mạch trầm huyền vôlực

Ngoài ra còn phải phân biệt trạng thái hư và thực của bệnh

Trạng thái thực: Chính khí còn tốt, khí huyết còn mạnh, bệnh nhân bánthân bất toại, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi dày, đại tiện táo, tiểu tiện vàng, bàn taybàn chân ấm, mạch huyền hữu lực

Trạng thái hư: Bệnh nhân chính khí suy yếu, khí huyết kém, bán thân bấttoại, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng, đại tiện phân sống nát, nước tiểu trong,chân tay lạnh, mạch trầm huyền vô lực [42]

1.3.2.3 Điều trị di chứng

Bệnh sau giai đoạn cấp để lại một số di chứng như liệt nửa người, nói khó,miệng mắt méo xếch, rối loạn cơ tròn Do đó cần tích cực điều trị và nên phốihợp các phương pháp dùng thuốc, châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, tập luyện

- Liệt nửa người

Khí hư, huyết trệ, mạch lạc ứ trệ: Khí hư không vận hành được huyết,huyết không dinh dưỡng được cân cơ, khí huyết ứ trệ, mạch lạc tắc trở làm chochân tay, mình mẩy tàn phế không cử động được Pháp điều trị là bổ khí hoạthuyết, thông kinh hoạt lạc Bài thuốc dùng là “Bổ dương hoàn ngũ thang”

- Khó nói

Phong đàm trở lạc: Phong đàm trở tắc ở trên làm cho kinh lạc mất điềuhòa, lưỡi cứng, nói ngọng, chân tay tê dại, mạch huyền hoạt Pháp điều trị là trừphong, trừ đàm, tuyên khiếu thông lạc Bài thuốc dùng là “Giải ngữ đan”.Thận hư tinh suy: Thận hư tinh khí không tiếp lên trên được, gân mạch ởhọng không được nuôi dưỡng, thanh âm yếu không nói được, kèm theo tâmquý, khí đoản, eo lưng đầu ngối đau mỏi Pháp điều trị là tư âm, bổ thận, lợikhiếu Bài thuốc dùng là “Địa hoàng ẩm tử”

- Miệng mắt méo xệch: Miệng méo mắt lệch, kèm theo tứ chi và toànthân tê bì, hoặc nói khó, nhức đầu chóng mặt Pháp điều trị trừ phong đàm,thông lạc Bài thuốc dùng là “Khiên chính tán” [41]

Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng phương pháp khôngdùng thuốc

+ Điều trị trúng phong bằng châm cứu

Phác đồ của Bộ Y tế ban hành: Thất ngôn, châm tả các huyệt Bách hội,

Á môn, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch, Thượng liêm tuyền hướng về gốclưỡi Liệt mặt, châm tả các huyệt Quyền liêu, Hạ Quan, Địa thương, Giáp xa,Thừa tương, Ế phong Liệt tay, châm tả các huyệt Giáp tích C4 – C7, Kiên

ngung, Khúc trì, Bát tà, Hợp cốc, Ngoại quan, Kiên trinh, Đại chùy, Tíchtrung, Lao cung, Cực tuyền Liệt chân, châm tả các huyệt Giáp tích D12- L5,Trật biên, Hoàn khiêu, Thừa phù, Ân môn, Thừa sơn, Ủy trung, Dương lăngtuyền, Lương khâu, Huyền chung, Bễ quan, Giải khê, Phi dương, Côn lôn Châm bổ các huyệt Tam âm giao, Huyết hải, Thái khê, Thận du, Âmcốc, Bạch hoàn du, Âm liêm.

Bệnh nhân có rối loạn cơ tròn: Tiểu tiện không tự chủ (Khúc cốt, Quannguyên, Trung cực, Thạch môn, Thiên khu) [43]

Phác đồ huyệt do Trần Thúy đưa ra: Bách hội, Phong phủ, Phong trì,Thái dương, Đầu duy, Đại chùy, Kiên ngung, Khúc trì, Thủ tam lý, Dương trì,Hợp cốc, Dương lăng tuyền, Hoàn khiêu, Thân mạch, Tuyệt cốt, Côn lôn, Âmlăng tuyền, Thái xung, Giải khê [44]

+ Điều trị trúng phong bằng xoa bóp bấm huyệt

Mục đích tăng cường dinh dưỡng, chống teo cơ, cứng khớp, giúp nhanhchóng phục hồi chức năng vận động nửa người bên liệt [45] Bao gồm xoa bóp,vận động, bấm huyệt vùng đầu mặt, khớp vai, chi trên, chi dưới bên liệt [9]

1.4 TỔNG QUAN BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU “HUYẾT PHỦ TRỤC

Ứ THANG”

1.4.1 Xuất xứ, thành phần bài thuốc

“Huyết phủ trục ứ thang” là bài thuốc cổ phương có nguồn gốc từsách “Y lâm cải thác” của Vương Thanh Nhậm – một danh y Trung Quốcđời nhà Thanh chuyên điều trị chứng huyết ứ [12] Toàn bộ phương thuốc

có tác dụng hoạt huyết khứ ứ, lý khí chỉ thống, giải trừ uất kết ở khí phận.Bài thuốc lấy hóa ứ làm chủ đạo, lý khí là bổ trợ, tức là dùng thuốc hànhkhí trong nhóm hoạt huyết Đương quy, Đào nhân, Hồng hoa hoạt huyếthóa ứ làm chủ dược; Xuyên khung, Xích thược để hoạt huyết, hóa ứ; Sinh

địa phối hợp với Đương Quy dưỡng huyết hòa âm; Ngưu tất hoạt huyếtthông mạch; Sài hồ, Chỉ xác, Cát cánh sơ thông khí trệ, giúp thông mạchhoạt lạc; Cam thảo điều hòa các vị thuốc [46].

1.4.2 Thành phần bài thuốc

Bài thuốc bao gồm 11 vị: Đào nhân, Hồng hoa, Xuyên khung, Đươngquy, Ngưu tất, Sinh địa, Xích thược, Sài hồ, Chỉ xác, Cát cánh, Cam thảo

+ Đào nhân (Semen Persicae)

Bộ phận dùng là nhân hạt đào sấy khô của cây đào Prunus persica

Stokes, họ Hoa hồng Rosaceae Thành phần hóa học chứa hơn 50% là dầu,

ngoài ra còn có 3,5% amygdalin ít tinh dầu, men Emusin Tác dụng dược lý

ức chế ngưng tập tiểu cầu, tăng lưu lượng máu, làm hạ mỡ máu, bảo vệ tế bàogan, tác dụng chống viêm kháng khuẩn, giảm đau

Theo YHCT, Đào nhân có đặc tính: Vị đắng ngọt, tính bình quy vào haikinh tâm và can.Tác dụng phá huyết hành ứ, nhuận táo, hoạt trường Ứngdụng lâm sàng chữa huyết ứ, huyết bế, chữa ho, thông kinh nguyệt, sát trùng.Liều lượng 6 - 12 g/ngày

+ Hồng hoa (Flos Carthami)

Bộ phận dùng là hoa phơi hay sấy khô của cây hồng hoa Carthamus

tinctorius L, họ Cúc Asteraceae Thành phần hóa học, trong hồng hoa có chứa

0,3-0,6% chất carthamin khi thủy phân sẽ cho glucoza và carthamidin Tácdụng dược lý ức chế ngưng tập tiểu cầu, làm tăng hưng phấn nhẹ cơ tim, tănglưu lượng mạch vành, làm hạ mỡ máu, tăng miễn dịch, tăng hàm lượng khángthể, tăng hoạt động thực bào

Theo YHCT, Hồng hoa có đặc tính: Vị cay ấm, vào hai kinh tâm và can.Tác dụng hoạt huyết thông kinh, hóa ứ chỉ huyết Ứng dụng lâm sàng chữakinh nguyệt không đều, đau bụng kinh đặc biệt điều trị chứng huyết ứ Liều

dùng 6 - 12g/ngày.

+ Đương quy (Radix Angelicae sinensis)

Bộ phận dùng là rễ phơi hay sấy khô của cây đương quy Angelicae

sinensis, họ Hoa tán Apraceae Thành phần hóa học, tinh dầu chiếm 0,2% chủ

yếu là N-butylidenphtalit và N-valerophenon cacboxy acid Tác dụng dược lý

ức chế co tử cung, giãn mạch, tăng lưu lượng máu cơ tim, nước chiết đươngquy có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu, ức chế tổng hợp Thromboxan A2

và tăng tổng hợp PGI 2, giảm mỡ máu

Theo YHCT, Đương quy có đặc tính: Vị ngọt cay, tính ôn, vào ba kinhtâm, can, tỳ Tác dụng bổ huyết, hoạt huyết, nhuận huyết, thông kinh Ứngdụng trị sưng đau, trừ phong thấp, kinh bế, nhuận táo, thông tiện Liều lượng

6 - 16g/ngày

+ Xuyên khung (Rhizoma Ligustici wallichii)

Bộ phận dùng là thân rễ phơi hay sấy khô của cây xuyên khung

Ligusticum wallichii, thuộc họ Hoa tán Apiaceae Thành phần hóa học, tinh

dầu 1 - 2% và nhiều thành phần hóa học có tác dụng hoạt huyết Tác dụngdược lý ức chế ngưng tập tiểu cầu, giãn mạch, giãn cơ trơn, chống loạn nhịptim, giảm cholesterol trong huyết tương chuột, giảm 38% lipid máu

Theo YHCT, Xuyên khung có đặc tính: Vị cay tính ôn, vào ba kinh can,đởm, tâm bào Tác dụng hoạt huyết, chỉ thống, hành khí, khu phong, bổhuyết Ứng dụng trị sưng đau, trừ phong thấp, kinh bế, trị đau đầu, chóng mặt,bán thân bất toại, huyết áp cao Liều dùng 4 - 12g/ngày

+ Ngưu tất (Radix Achyranthis bindentatae)

Bộ phận dùng là rễ phơi hay sấy khô của cây ngưu tất Achyranthes

bidentata, thuộc họ Giền Amaranthaceae Thành phần hóa học, có Saponin,

muối kali Tác dụng dược lý giảm cholesterol máu, hạ huyết áp ở mèo vàchuột, tác dụng lợi tiểu

Theo YHCT, Ngưu tất có đặc tính: Vị chua đắng, tính bình, vào kinhcan, thận Tác dụng phá ứ hành huyết, bổ can thận mạnh ngân cốt, tả hỏa giảiđộc, lợi niệu Ứng dụng chữa viêm khớp, kinh bế, băng huyết, khó đẻ, sót rau.Liều dùng 6 - 16 g/ngày.

+ Sinh địa (Rhizoma Rehmanniae)

Bộ phận dùng là thân rễ phơi hay sấy khô của cây địa hoàng Rehmannia

glutinosa Libosch, thuộc họ Hoa mõm chó Scrophulariaceae Thành phần

hóa học có Mannit, Rheumanin là một glucozit và một ít croten, 15% acidamin Tác dụng dược lý hạ đường huyết, trợ tim, lợi tiểu, chống thiếu máu Theo YHCT, Sinh địa có đặc tính: Vị ngọt đắng tính hàn, vào bốn kinhtâm, can, thận, và tiểu trường Tác dụng thanh nhiệt lương huyết, bổ huyết,sinh tân chỉ khát Ứng dụng trị ứ huyết, đái ra máu, tiêu khát, thông huyếtmạch, sốt cao Liều dùng 6 - 16 g/ngày

+ Xích thược (Radix Paeoniae rubrae)

Bộ phận dùng là rễ phơi hay sấy khô của cây thược dược Paeonia

lactiflora Pall, họ Mao Lương Ranunculaceae Thành phần hóa học, tinh bột,

tanin, nhựa, chất nhầy, chất đường, sắc tố và acid benzoic Tác dụng dược lýtrừ đờm, chữa ho

Theo YHCT, Xích thược có đặc tính: Vị đắng chua, hàn vào ba kinh can

tỳ và phế Tác dụng hành huyết tán huyết, thanh nhiệt lương huyết Ứng dụngchữa chảy máu cam, băng huyết, bạch đới Liều dùng 6 - 12g/ngày

+ Sài hồ (Radix Bupleuri)

Còn gọi là Bắc sài hồ, Sà diệp sài hồ, Trúc diệp sài hồ

Bộ phận dùng là rễ phơi khô của cây sài hồ Buleurum sinense DC, thuộc

họ Hoa tán Apiaceae Thành phần hóa học, các Triterpen saponin:

saikosaponin A, B1-4, D, E, F; Saikogenin; Polyasaccarrid: Bupleuran 2IIb,

2Iic và tinh dầu Tác dụng dược lý hạ nhiệt, an thần, chống viêm, giảm đau,điều hòa miễn dịch, chống loét, ức chế vi khuẩn, giảm cholesterol máu, bảo

+ Cam thảo (Radix Glycyrrhizae)

Còn gọi là Quốc lão, Điều thảo hoặc Bắc cam thảo Bộ phận dùng là rễ

hoặc thân rễ phơi khô của cây cam thảo Clycyrrhiza glabra L và Clycyrrhiza

uralensis Fish, thuộc họ Cánh bướm Fabaceae Thành phần hóa học: Glucid,

các triterpen saponin (glycyrhizic acid, glycyrhizinic acid), muối của kali vàcanxi và các chất thuộc nhóm flavonoid (liquiritigeti, isoliquirigenin) Tácdụng dược lý chống loét làm tăng tiết nhày niêm mạc ở dạ dày, chống co thắt,chống oxy hóa, bảo vệ tế bào gan, chống viêm chống dị ứng, giống tác dụngcủa hormon vỏ thượng thận, trừ ho, trừ đờm, giảm mỡ máu, ổn định thần kinhtiền đình

Theo YHCT, Cam thảo: Vị ngọt tính bình vào 12 kinh Tác dụng bổtrung khí, hòa hoãn cơn đau, giải độc tiêu khát Ứng dụng điều hòa tính năngcác vị thuốc, chữa những cơn đau như đau dạ dày, co thắt đại tràng, tức ngựcđau họng, chữa ho do khí hư, chữa mụn nhọt, giải độc thuốc Liều lượng 2 -12g/ngày

+ Cát cánh (Radix Platycodi)

Bộ phận dùng là rễ khô của cây cát cánh Platycodon grandiflorum A.DC, thuộc họ Hoa chuông Campanulaceae Thành phần hóa học: Khoảng

2% Saponin, ngoài ra còn có phytosterola và inulin Tác dụng dược lý tiêuđờm, chữa ho.

Theo YHCT, Cát cánh có đặc tính: Vị đắng cay, tính hơi ôn vào kinhphế Tác dụng tuyên phế khí, tán phong hàn, trừ ho, trừ đờm Ứng dụng điềutrị ngoại cảm sinh ho, cổ họng sưng đau, ngực đầy chướng đau Liều dùng 4 -12/ngày

+ Chỉ xác (Fructus Citri aurantii)

Bộ phận dùng là quả chín còn xanh vỏ, bổ đôi, cùi càng dày càng tốt,

mùi thơm, ruột trắng ngà của chỉ xác Citrus sp, thuộc họ Cam Rutaceae.

Thành phần hóa học 9,89% là glucozid Tác dụng dược lý ức chế co bóp tửcung, dạ dày, ruột, nước sắc Chỉ xác có tác dụng làm gia tăng lưu lượng tim,giãn mạch vành, làm tăng huyết áp khi bị huyết áp thấp

Theo YHCT, Chỉ xác có đặc tính: Vị đắng chua, tính hơi hàn, vào haikinh tỳ và vị Tác dụng phá khí tiêu tích, hóa đờm trừ bĩ, lợi cách khoan hung.Ứng dụng chữa chứng ứ trệ thức ăn, đờm nhiều, tức ngực khó thở, đau bụng.Liều dùng 6 - 12g/ngày [47], [48], [49]

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG Y HỌC CỔ TRUYỀN TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP

Trương Văn Học (1987) – Học viện Trung y Thiểm Tây dùng Thôngmạch sơ lạc phương điều trị 110 trường hợp nhồi máu não thấy kết quả: Tốt47,3%, khá 32,7%, trung bình 18,2%, không kết quả 1,8% [50]

Trung Quốc Y viện dược học tạp chí 3 (1983) dùng bài Huyết phủ trục ứthang chế thành thuốc chích tĩnh mạch trị tắc mạch máu não thấy kết quả:Khỏi 24%, đỡ 28%, đỡ ít 32%, không khỏi 16% [46]

Đặng Thị Huyền Nga (2003) dùng điện mãng châm điều trị NMN thấytiến triển 1 độ liệt là 37,8%, 2 độ liệt 53,3%, 3 độ liệt là 6,7% [51]

Nguyễn Văn Vụ (2005) điều trị 103 bệnh nhân bị NMN sau giai đoạn cấpbằng Kỷ cúc địa hoàng hoàn và Tứ vật đào hồng thấy kết quả: 88,35% giảm độliệt trong đó 11,7% phục hồi hoàn toàn, 18,3% đỡ nhiều và 58,3% đỡ ít [52].Trần Thị Quyên (2005) đánh giá điều trị phục hồi chức năng vận động

do NMN sau giai đoạn cấp bằng bài thuốc Bổ dương hoàn ngũ thang kết hợpvới điện châm thấy kết quả: 100% bệnh nhân cải thiện độ liệt, loại tốt 66,7%,loại khá 20,0% [10]

Nguyễn Công Doanh (2011) sử dụng bài Thông mạch dưỡng não ẩm vàđiện châm trên bệnh nhân nhồi máu não giữa sau giai đoạn cấp thấy kết quả:86,5% chuyển dịch một độ, chuyển dịch hai độ là 13,5% theo thang điểmHenry Điểm trung bình Barthel tăng được 41,58 ± 6,9 điểm [53]

Ngô Quỳnh Hoa (2013) nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốcThông mạch sơ lạc hoàn trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp thấykết quả: Có 51,11% dịch chuyển được 1 độ và 40% dịch chuyển được 2 độtheo thang điểm Barthel, điểm trung bình Barthel tăng được 34,22 ± 11,28điểm [54]

Phạm Thị Ánh Tuyết (2013) đánh giá hiệu quả điều trị của phương phápcận tam châm trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não sau giai đoạn cấpthấy kết quả: Có 28,6% chuyển được 2 độ liệt, 71,4% chuyển 1 độ liệt theothang điểm Barthel, điểm trung bình Barthel tăng được 66,14 ± 20,11 [55]

Tần Xuân Cát (2016) ứng dụng Huyết phủ trục ứ thang trong điều trịtrúng phong thể nhồi máu não Nghiên cứu 72 bệnh nhân nhồi máu não chiangẫu nhiên 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu 39 bệnh nhân sử dụng Huyết phủ trục

ứ thang, nhóm chứng 33 bệnh nhân sử dụng viên nang Duy não lộ thông Kếtquả: Tỷ lệ có hiệu quả của nhóm nghiên cứu là 92,31% cao hơn đáng kể sovới nhóm chứng 79,31% có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [56]

CHƯƠNG 2CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thành phần bài thuốc: Bài cổ phương “Huyết phủ trục ứ thang”

Bảng 2.1 Thành phần bài thuốc

dùng

4 Xuyên khung Rhizoma Ligustici wallichii 8g

5 Ngưu tất Radix Achyranthis bindentatae 12g

2.1.2 Dạng bào chế, cách dùng, liệu trình điều trị

- Dạng bào chế: Các vị thuốc được bào chế theo tiêu chuẩn cơ sở vàđược sắc bằng máy sắc thuốc tự động, đóng gói tự động 200ml/gói tại khoaDược Bệnh viện YHCT Trung ương

- Cách dùng: Sắc uống ngày một thang

- Liệu trình điều trị: Uống 2 gói/ngày x 28 ngày, chia 2 lần

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Là những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới, nghề

nghiệp, được chẩn đoán là NMN sau giai đoạn cấp (từ ngày thứ 7 sau khởiphát đột quỵ não).

- Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học hiện đại

Bệnh nhân bị NMN đã được chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứnglâm sàng và cận lâm sàng:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Bệnh nhân có liệt nửa người ở các mức độ khác nhau

+ Các chỉ số sinh tồn ổn định: Mạch, huyết áp, nhiệt độ

+ Không có biến chứng do loét, nhiễm trùng

+ Kết quả chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não có hình ảnhtổn thương nhồi máu não

2.2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền

Thể khí trệ huyết ứ: Liệt nửa người, liệt mặt cùng bên, có nói ngọnghoặc không, chất lưỡi tím, có điểm ứ huyết, mạch huyền sáp hoặc trầm sáp

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân: Lao, HIV/AIDS, rối loạn tâm thần, ý thức

- Bệnh nhân bị liệt nửa người do các nguyên nhân: Chấn thương sọ não,

u não, xuất huyết não

- Bệnh nhân có rối loạn yếu tố đông máu

- Bệnh nhân không tuân thủ yêu cầu trong quá trình nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp, thử nghiệm lâm sàng mở, so sánh kết quả trước

và sau điều trị, có đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn 60 bệnh nhân, chia làm hai nhóm: Nhóm nghiên cứu, nhóm chứng

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Thu thập thông tin bệnh nhân: Các bệnh nhân đều được thăm khám lâmsàng, làm bệnh án, làm các xét nghiệm cận lâm sàng và điền đầy đủ các mụccủa bệnh án nghiên cứu được xây dựng

 Nhóm nghiên cứu

- Thuốc sắc: Uống 2 gói/ngày x 28 ngày, chia 2 lần sáng – chiều

- Điện châm theo công thức huyệt của Bộ Y tế

+ Thất ngôn, châm tả các huyệt Bách hội, Á môn, Ngoại kim tân, Ngoạingọc dịch, Thượng liêm tuyền hướng về gốc lưỡi Liệt mặt, châm tả các huyệtQuyền liêu, Hạ Quan, Địa thương, Giáp xa, Thừa tương, Ế phong Liệt tay,châm tả các huyệt Giáp tích C4 – C7, Kiên ngung, Khúc trì, Bát tà, Hợp cốc,Ngoại quan, Kiên trinh, Đại chùy, Tích trung, Lao cung, Cực tuyền Liệtchân, châm tả các huyệt Giáp tích D12- L5, Trật biên, Hoàn khiêu, Thừa phù,

Ân môn, Thừa sơn, Ủy trung, Dương lăng tuyền, Lương khâu, Huyền chung,

Bễ quan, Giải khê, Phi dương, Côn lôn

+ Châm bổ các huyệt Tam âm giao, Huyết hải, Thái khê, Thận du, Âmcốc, Bạch hoàn du, Âm liêm

+ Bệnh nhân có rối loạn cơ tròn: Tiểu tiện không tự chủ (Khúc cốt, Quannguyên, Trung cực, Thạch môn, Thiên khu) [43].

+ Kỹ thuật châm: Bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nằmngửa Mỗi ngày châm từ 15-20 huyệt, tần số từ 1-3 Hz là châm bổ, từ 5- 10

Hz là châm tả, cường độ kích thích từ 1-60 µA tùy người bệnh Châm ngàymột lần vào buổi sáng, thời gian 30 phút/1lần châm Liệu trình 28 ngày

- Điều trị theo phác đồ nền (dự phòng cấp hai)

+ Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, tănglipid máu

+ Các thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

+ Thay đổi lối sống: Bỏ hút thuốc, chế độ ăn kiêng tốt hơn, tăng cườngtập luyện thể dục [37]

Nhóm chứng

- Điện châm theo phác đồ huyệt (như nhóm nghiên cứu)

- Điều trị theo phác đồ nền (như nhóm nghiên cứu)

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm chung bệnh lý, mạch, nhiệt độ, huyết áp

Theo dõi chỉ số huyết áp: HAtt, HAttr Huyết áp được đo hàng ngày vàobuổi sáng, bệnh nhân phải được nghỉ ngơi trước khi đo ít nhất 15phút, đobằng huyết áp kế

Đánh giá phân loại huyết áp theo JNC- VI (1997) [57]

Bảng 2.2 Tiểu chuẩn đánh giá huyết áp: Theo phân loại JNC- VI

Phân loại huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) trương (mmHg) Huyết áp tâm

Độ 0 : Không hề có biểu hiện co cơ

Độ 1 : Máy cơ hoặc dấu hiệu co cơ, nhưng không đi kèm chuyển

động của khớp

Độ 2 : Có biểu hiện một vài động tác co cơ chủ động khi loại bỏ tác

động của trọng lực

Độ 3 : Có động tác co cơ chủ động thắng được trọng lực nhưng

không chống được đối kháng

Độ 4 : Chủ động làm được động tác co cơ chống được lực đối kháng

Độ 5 : Cơ lực bình thường

 Thang điểm Orgogozo [59]

Là phương thức đánh giá trạng thái chức năng thần kinh của bệnh nhânsau TBMMN Thang điểm này gồm mười mục kiểm tra dựa trên quan sát vàthăm khám chức năng cơ bản về ý thức, giao tiếp và vận động tứ chi với tổngđiểm là 100 (phụ lục 2)

Cách đánh giá: Dựa trên kết quả cho điểm theo bảng thang điểmOrgogozo, bệnh nhân được phân làm bốn độ như sau

- Xét nghiệm công thức máu

- Xét nghiệm hóa sinh máu (ure, glucose, creatinin, cholesterol, triglycerid,cholesterol - HDL, cholesterol - LDL, AST, ALT)

* Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc nghiên cứu như: Buồn nôn,

đại tiện lỏng, mề đay mẩn ngứa, nhức đầu, chóng mặt

2.3.5 Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá mức độ phục hồi theo phân độ cơ lực, thang điểm Orgogozo

- Đánh giá tiến triển độ liệt của bệnh nhân theo phân độ cơ lực và thangđiểm Orgogozo dựa vào sự dịch chuyển độ liệt sau điều trị

Loại tốt : Chuyển được hai độ trở lên

Loại khá : Chuyển lên một độ

Loại kém : Không chuyển độ hoặc nặng lên

- Các chỉ số huyết học, hóa sinh

- Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng: Nhức đầu, chóng mặt, rốiloạn tiêu hóa, buồn nôn, nổi mề đay, các triệu chứng không mong muốn khác

- Thời điểm theo dõi

 Lâm sàng: Các bệnh nhân nghiên cứu đều được theo dõi ghi chéphàng ngày và đánh giá đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu tại các thời điểm nhưsau: Ngày bắt đầu tiến hành nghiên cứu (T0), sau 14 ngày điều trị (T14), sau 28ngày điều trị (T28)

 Cận lâm sàng: Các chỉ số cận lâm sàng được đo lường vào thời điểm

T0, T28 của quá trình điều trị

2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu được trong nghiên cứu được phân tích, xử lý theo phươngpháp xác suất thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 16.0

2.3.7 Sơ đồ nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu (n=30)

Điện châm, phác đồ nền

LS + CLS(T0 , T14, T28)

Đánh giá kết quả điều trị

NMN sau giai đoạn cấpTrúng phong kinh lạc thể khí trệ

huyết ứ

TBMMN

YHCT

Tứ chẩn, bátcương

2.4 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Địa điểm nghiên cứu Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Nội, Khoa Châm cứudưỡng sinh của Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề tài được nghiên cứu với mục đích nâng cao hiệu quả phục hồi chứcnăng vận động ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp được Hội đồngkhoa học trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ươngcho phép Nghiên cứu được tiến hành với tinh thần trung thực Bệnh nhântham gia nghiên cứu thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá và sức khỏe của đốitượng lên trên mục đích nghiên cứu, đảm bảo các thông tin do đối tượngnghiên cứu cung cấp được giữ bí mật, bệnh nhân được lựa chọn theo tiêuchuẩn nghiên cứu và người bệnh được toàn quyền quyết định tự nguyện thamgia nghiên cứu và có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích đánh giá tác dụng của bài thuốc trongđiều trị bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp, không nhằm mục đích khác Nếu

có bất kỳ tai biến gì khác trong quá trình điều trị thì dừng điều trị, kịp thời xửtrí và tìm nguyên nhân tai biến

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 67,87 ± 10,5, nhóm chứng

là 67,91 ± 10,6, trong đó bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ cao nhất Sựkhác biệt về tuổi giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.2 Giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm nghiên cứu là 15/15 thấp hơn tỷ lệ nam/nữ ở

nhóm chứng là 16/14 Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.3 Thời gian mắc bệnh

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh Nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng Chứng p NC-C

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới một tháng của cả hai nhóm là lớn

nhất, tiếp đến là từ 1 – 3 tháng, thấp nhất là nhóm trên 3 tháng Sự khác biệt

về thời gian mắc bệnh của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ với bệnh TBMMN ở cả hai nhóm

Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân

Nhận xét: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất là 80%, tiếp

đến là rối loạn chuyển hóa lipid chiếm 51,7%, thấp nhất là bệnh lý tim mạchchiếm 15%

3.1.5 Phân bố tổn thương trên lâm sàng

Bảng 3.4 Phân bố bên liệt trên lâm sàng Nhóm

Nhận xét: Tính chung cả hai nhóm tỷ lệ liệt nửa người bên trái chiếm 58,3%

cao hơn liệt nửa người bên phải chiếm 41,7% Sự phân bố tổn thương của hainhóm trên lâm sàng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.6 Phân bố mức độ liệt của hai nhóm trước điều trị

Bảng 3.5 Phân độ cơ lực chi trên trước điều trị Nhóm

Nhận xét: Bệnh nhân cả hai nhóm tập trung ở cơ lực độ 3, 2, 1 Trong đó cơ

lực độ 3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở cả hai nhóm là 46,7% Sự khác biệt về cơlực của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.6 Phân độ cơ lực chi dưới trước điều trị Nhóm

Nhận xét: Bệnh nhân cả hai nhóm tập trung ở cơ lực độ 3, 2, 1 Trong đó cơ

lực độ 3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở cả hai nhóm Nhóm nghiên cứu chiếm 60%

và nhóm chứng chiếm 56,7% Sự khác biệt về cơ lực của hai nhóm không có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.7 Phân độ theo chỉ số Orgogozo trước điều trị

Tổng 30 100 30 100

Nhận xét: Bệnh nhân cả hai nhóm tập trung chủ yếu ở độ 3, 4 Nhóm

nghiên cứu độ có độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 36,7%, nhóm chứng có độ 4chiếm tỷ lệ cao nhất 36,7% Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩathống kê với p > 0,05

Nhận xét: Sau 28 ngày điều trị số bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu có cơ lực ≥

3 tăng từ 60% đến 96,7% và số bệnh nhân có cơ lực < 3 đã giảm từ 40%xuống còn 3,3% Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.9 Sự thay đổi cơ lực chi trên ở nhóm chứng trước và sau điều trị Thời điểm NC