Dexamethasone trong điều trị nhãn khoa

Một chuyên đề hay về việc sử dụng Dexamethasone trong nhãn khoa. Chuyên đề có trích dẫn Endnote tiện lợi cho việc làm tài liệu tham khảo cho sinh viên y khoa.Chuyên đề bao gồm các phần: 1. Sơ lược về các thuốc corticosteroids11.1. Lịch sử hình thành và phát triển các thuốc corticosteroids11.2. Cơ chế dược lý học của corticosteroids12. Corticosteroids trong điều trị nhãn khoa22.1. Chỉ định điều trị của các corticosteroids trong nhãn khoa22.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc corticosteroids trong nhãn khoa43. Sơ lược về Dexamethasone63.1. Cấu tạo hóa học của Dexamethasone63.2. Cơ chế tác dụng của Dexamethasone63.3. Dược động học73.4. Các dạng của Dexamethasone73.5. Tác dụng dược lý Dexamethasone83.6. Tác dụng phụ của Dexamethasone103.7. Liều lượng và cách dùng Dexamethasone113.8. Tương tác thuốc124. Dexamethasone trong điều trị nhãn khoa124.1. Dexamethasone Sodium Phosphate 0.1%124.2. Dexamethasone + neomycin + polymyxin B134.3. Dexamethasone + chloramphenicol164.4. Nhũ dịch nhỏ mắt tobramycin và Dexamethasone175. Dexamethasone trong điều trị mộng thịt20Tài liệu tham khảo21

MỤC LỤC Trang DANH MỤC BẢNG Trang DANH MỤC HÌNH Trang Sơ lược thuốc corticosteroids 1.1 Lịch sử hình thành phát triển thuốc corticosteroids Vào năm 1800, Addison Brown-Sequard nghiên cứu vai trò tuyến thượng thận việc vận hành chức thể Sau vào đầu năm 1900, số nội tiết tố đặt tên glucocorticoid mineralocorticoids chiết xuất từ vỏ tuyến thượng thận Các nội tiết tố có cấu trúc hóa học steroid nên gọi corticosteroids Các corticosteroids có nhiều tác động lên thể theo nhiều chế phức tạp kháng viêm nhiễm, thay đổi cân nước - điện giải, tham gia tân tạo đường, phân bố lại mỡ, chuyển hóa protein cân canxi v.v Ở người bình thường, tuyến thượng thận thường tiết khoảng 25 mg cortisol mg corticosterone ngày Chỉ có khoảng 5% lượng steroid có hiệu lực sinh học, lượng lại đào thải qua hệ tuần hoàn 1.2 Cơ chế dược lý học corticosteroids Tác dụng corticosteroid thực hành lâm sàng làm giảm hoạt động viêm nhiễm Cơ chế tác động corticosteroid lên trình viêm nhiễm tóm tắt hình [2]: Kích thích hóa học học Phospholipid màng Corticosteroid Lipocortin Phospholipase A2 Acid arachidonic Lypooxygenase Leukotrien Prostaglandin Phản ứng viêm Hình Sơ đồ chế kháng viêm corticosteroid Các corticosteroid kích thích tổng hợp protein Lipocortin, chất ức chế hoạt tính Phospholipase A2 làm giảm tổng hợp Leucotrien Prostaglandin, từ làm giảm phản ứng viêm Ngồi tác dụng ức chế viêm nhiễm corticosteroid nhiều tác dụng đa dạng khác ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả vận chuyển tập trung bạch cầu, cản trở thực bào, hạn chế giải phóng enzym ty lạp thể… Corticosteroids điều trị nhãn khoa 2.1 Chỉ định điều trị corticosteroids nhãn khoa Trong nhãn khoa, thuốc corticosteroids định chủ yếu để điều trị bệnh lý nhãn cầu liên quan đến viêm nhiễm Các định phổ biến thuốc corticosteroids nhãn khoa trình bày bảng sau đây: Bảng Chỉ định điều trị corticosteroid nhãn khoa Các corticosteroid nhỏ mắt Viêm da mi mắt tiếp xúc Viêm giác mạc dạng đĩa Viêm mi mắt dạng vẩy Viêm thượng củng mạc viêm củng mạc Viêm kết mạc dị ứng Viêm giác mạc dạng xơ cứng Viêm kết giác mạc bóng nước Tổn thương hóa chất Bệnh mắt pemphigus Viêm thể mi Viêm giác mạc hoa hồng Viêm màng mạch nho mắt sau Viêm dây thần kinh thị U Mooren Viêm giác mạc khe U giả hốc mắc Viêm mắt giao cảm Sau phẫu thuật (đục thủy tinh thể, glaucoma…) Các thuốc corticosteroid đường uống đường tiêm Viêm màng mạch nho không Viêm màng mạch nho sau và/hoặc viêm màng mạch-hắc đáp ứng với thuốc nhỏ mắt mạc U giả nhãn cầu Dị ứng nhãn cầu cấp tính không đáp ứng thuốc nhỏ mắt Viêm thần kinh thị Bỏng mắt nặng Bệnh tự miễn (rối loạn mạch collagen) Bảng trình bày hiệu lực kháng viêm tương đối thuốc corticosteroid dạng uống hydrocortisone sử dụng làm thuốc chuẩn với giá trị hiệu lực Bảng Hiệu lực thuốc corticosteroid dạng uống so với Corticosteroids Cortisone Hydrocortisone Hydrocortisone Liều kháng viêm (mg) 25 20 Hiệu lực tương đối 0,8 Prednisone Prednisolone Tramcinolone Methylprednisone Dexamethasone Betamethasone 5 4 0,75 0,75 4 5 24 25 Ngoài sử dụng đường uống thuốc corticosteroid sử dụng đường tiêm tĩnh mạch tiêm chỗ, dạng nhỏ mắt Bảng trình bày thuốc corticosteroid dạng tiêm bảng trình bày thuốc corticosteroid dạng nhỏ mắt Bảng Một số thuốc corticosteroid đường tiêm phổ biến thị trường Corticosteroids Tên thương mại Đường sử dụng Methylprednison Depo-Medrol Tiêm tĩnh mạch, hậu nhãn cầu e Hydrocortisone Nhiều loại Tiêm tĩnh mạch, kết mạc/Tenon, cạnh Aristocort, Kenalog nhãn cầu Tiêm kết mạc/Tenon, cạnh nhãn cầu, nội Dexamethasone Solu-Medrol nhãn Tiêm tĩnh mạch, kết mạc/Tenon Betamethasone Decadron-LA Celestone Tiêm tĩnh mạch, kết mạc/Tenon, cạnh nhãn cầu Dưới kết mạc/Tenon, cạnh nhãn cầu Tramcinolone Bảng Các thuốc corticosteroid nhỏ mắt xếp theo thứ tự hiệu lực cao giảm dần Corticosteroids nhỏ mắt Prednisolone acetate Prednisolone sodium phosphate Dexamethasone alcohol Fluorometholone acetate Fluorometholone alcohol Rimexolone Medrysone alcohol Lotoprednol etabonate Tên thương mại Pred Forte (Allergan) Metreton (Schering) Maxidex (Alcon) Tobradex (Alcon) FluorOp Vexol (Alcon) HMS (Allergan) Lotemax (Bausch & Lomb) Đường sử dụng Hỗn dịch 1% Dung dịch 1.0% Thuốc mỡ 0,1% Thuốc mỡ 0,1% Thuốc mỡ 0,1% Hỗn dịch 1% Hỗn dịch 1% Hỗn dịch 0,5% 2.2 Cơ chế tác dụng thuốc corticosteroids nhãn khoa Các thuốc corticosteroids có tác dụng kháng viêm chủ yếu thông qua việc điều khiển thụ thể cytosolic glucocorticoid (GR) cấp độ gen [9, 10] Sau corticosteroids gắn kết vào thụ thể GR ty thể, phức hợp corticosteroid-GR di chuyển vào nhân tế bào, chúng kích hoạt trình tăng tổng hợp protein kháng viêm ngăn chặn tổng hợp protein tiền viêm Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy phức hợp corticosteroid-GR gây tác dụng khơng liên quan đến gen, cụ thể ức chế giãn mạch, ức chế thẩm thấu thành mạch ức chế hóa hướng động tế bào lympho [10, 11] Ngoài ra, tác dụng kháng viêm corticosteroids chế gắn kết corticosteroids vào màng tế bào qua trung gian GR qua chế tương tác trực tiếp với màng tế bào không đặc hiệu [11, 12] Bởi thụ thể GR liên quan đến nhiều đường truyền tín hiệu thể (trong thực tế có 5000 gen bị ức chế tăng tổng hợp sau có tiếp xúc GR glucocorticoid) [3], việc sử dụng corticosteroids thời gian với liều cao dẫn đến tác dụng phụ tăng nhãn áp Nhiều nghiên cứu chứng minh chế gây tăng nhãn áp corticosteroids có liên quan đến tế bào lưới sợi mô liên kết (tế bào TM) tăng biểu lộ gen tổng hợp myocilin Các steroids làm giảm thoát dịch nhãn cầu cách ức chế phân giải và/hoặc tăng cường tích tụ vật chất mạng lưới ngoại bào bên tế bào TM và/hoặc gây liên kết chéo sợi actin tế bào TM [6] Sự biến đổi cấu trúc tế bào TM dẫn đến tác dụng phụ tăng nhãn áp corticosteroids mà lâu dài dẫn đến glaucoma Một nghiên cứu cho thấy myocilin, protein nặng 55 kDa gen TIGR tổng hợp tăng cường tổng hợp sau cho tế bào TM tiếp xúc với Dexamethasone vòng 2-3 tuần, myocilin dẫn đến giảm thoát dịch nhãn cầu gây tăng nhãn áp [4] Các dạng đột biến khác myocilin dẫn đến thể glaucoma khác thiếu niên người trưởng thành Một tác dụng phụ khác thuốc corticosteroids gây đục thủy tinh thể Tuy nhiên tác dụng phụ lại khơng liên quan đến chế kích hoạt GR mà chủ yếu liên quan đến chế hóa học Gần đây, giả thuyết chấp nhận nhiều việc giải thích chế gây đục thủy tinh thể thuốc corticosteroids chế hình thành cầu nối Schiff nối nhóm C-20 ketone nhóm nucleophilic steroid [8] Việc hình thành cầu nối Schiff dẫn đến tái xếp theo kiểu Heys steroid từ tạo vòng kín thay anime ổn định Mặc dù chế chấp nhận rộng rãi có nhiều co chế khác giải thích đục thủy tinh thể sử dụng corticosteroids Hình Cơ chế gây đục thủy tinh thể sử dụng corticosteroids Sơ lược Dexamethasone 3.1 Cấu tạo hóa học Dexamethasone Dexamethason fluomethylprednisolon, glucocorticoid tổng hợp, không tan nước Để tổng hợp Dexamethasone, 16β-methylprednisolone acetate khử nước trở thành dẫn xuất 9,11-dehydro Dẫn xuất tái phản ứng với chất hypobromite chẳng hạn N-bromosuccinimide để tạo thành dẫn xuất 9α-bromo-11β-hydrin sau đóng vòng để tạo thành hợp chất vòng Tiếp theo hợp chất kết hợp với hydrogen fluoride tetrahydrofuran để tạo thành sản phẩm cuối Dexamethasone Hình Quá trình tổng hợp Dexamethasone 3.2 Cơ chế tác dụng Dexamethasone Tương tự nhiều thuốc glucocorticoids khác, Dexamethasone tác động lên thụ thể GR Sau steroid gắn kết với thụ thể GR, phức hợp tác động lên nhiều đường truyền tín hiệu có việc gắn kết trực tiếp vào ADN dẫn đến thay đổi trình tổng hợp vật chất cấp độ phân tử Điều dẫn đến biến đổi chế tổng hợp carbohydrate, protein phân tử mỡ biến đổi tổng hợp glucose Nếu Dexamethasone sử dụng sau phẫu thuật, Dexamethasone làm giảm phóng thích bradykinin, TNF, interleukin-1, interleukin-2, interleukin-6 làm giảm tổng hợp prostaglandins Sự gắn kết ligand steroid với thụ thể GR làm biến đổi nửa vòng đời ARNm tổng hợp bên tế bào Ví dụ Dexamethasone làm giảm tổng hợp ARNm thụ thể bradykinin giảm đáp ứng việc gắn kết bradykinin Các nghiên cứu thử nghiệm chuột mang gen đồng hợp tử thiếu thụ thể GR cho thấy chuột chết nhanh bị suy hơ hấp steroid đóng vai trò quan trọng việc phát triển phổi phơi thai chuột Những chuột có tuyến thượng thận sưng to không sản xuất adrenaline Chuột thiếu gen quy định thụ thể GR biểu ức chế miễn dịch khiếm khuyết tế bào T tế bào tuyến ức Một tác dụng phụ Dexamethasone dùng Dexamethasone tồn thân gây ức chế tuyến yên giải phóng corticotropin (ACTH), làm cho vỏ tuyến thượng thận ngừng tiết hormon corticosteroid nội sinh (gây suy vỏ tuyến thượng thận thứ phát) Nếu cần thiết phải điều trị glucocorticoid lâu dài, dùng thuốc với liều thấp thường dùng thuốc hỗ trợ cho điều trị khác Khi ngừng liệu pháp toàn thân với liều dược lý, phải giảm liều dần, chức trục đồi - yên - thượng thận hồi phục 3.3 Dược động học Nhìn chung, Dexamethasone hấp thu tốt từ đường tiêu hóa, hấp thu tốt vị trí dùng thuốc sau phân bố vào tất mô thể Thuốc qua thai lượng nhỏ qua sữa [1] Sau tiêm, Dexamethason natri photphat thủy phân nhanh thành Dexamethason Sử dụng Dexamethasone tiêm bắp tạo nồng độ đỉnh huyết tương vòng Khi tiêm tĩnh mạch liều 20 mg, nồng độ đỉnh xuất huyết tương sau phút Thuốc liên kết với protein huyết tương (tới 77%) chủ yếu albumin Thuốc hấp thu cao gan, thận tuyến thượng thận Thuốc chuyển hóa gan chậm thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, hầu hết dạng steroid không liên hợp [1] Thời gian bán hủy Dexamethasone khoảng 3,5 - 4,5 thời gian tác dụng kéo dài lâu (36 - 54 giờ), thuốc đặc biệt thích hợp với bệnh cần có glucocorticoid tác dụng liên tục 3.4 Các dạng Dexamethasone Trên thị trường, Dexamethasone bán dạng sau: • Cồn ngọt: 0,1 mg/ml • Viên nén: 0,5 mg, 0,75 mg, mg • Dung dịch tiêm dexamethason natri phosphat: mg/ml (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm 10 vào khớp, tiêm vào thương tổn, tiêm vào mơ mềm) • Dung dịch tiêm dexamethason natri phosphat 24 mg/ml (tiêm tĩnh mạch) • Hỗn dịch tiêm dexamethason acetat mg/ml (tiêm bắp, tiêm vào khớp, vào thương tổn, vào mô mềm, tuyệt đối khơng tiêm tĩnh mạch) • Thuốc tra mắt: Dung dịch dexamethason natri phosphat 0,1%, Thuốc mỡ 0,05% • Thuốc tai - mũi - họng: Dung dịch nhỏ tai 0,1%, dung dịch phun mũi 0,25% • Thuốc dùng ngồi da: Kem dexamethason natri phosphat mg/1 g • Thuốc phun 10 mg/25 g 3.5 Tác dụng dược lý Dexamethasone Tác dụng ngừa nơn ói Dexamethasone sử dụng để ngừa điều trị tình trạng nơn ói hậu phẫu Dexamethasone định thuốc ưu tiên dùng phòng ngừa tình trạng nơn ói hậu phẫu với liều lượng 5-10 mg (ở trẻ em sử dụng liều 0.05-1.5mg/kg) Nhiều giả thuyết đặt để giải thích chế tác dụng ngừa nơn ói Dexamethasone Một số nhà khoa học cho Dexamethasone làm giảm 5hydroxytryptophan tế bào thần kinh cách làm giảm tryptophan, giảm phóng thích serotonin từ ruột tăng đáp ứng với thuốc chốn nơn ói mức thụ thể Ngồi ra, Dexamethasone làm giảm trao đổi 5HT3 hệ thống thần kinh trung ương ức chế tập trung tổng hợp prostaglandin Về liều dùng Dexamethasone phòng ngừa nơn ói hậu phẫu, nhiều nghiên cứu đưa kết khác Hầu hết nghiên cức cho liều mg mang lại hiệu phòng ngừa nơn ói Tuy nhiên số nghiên cứu khác cho liều mg đủ mang lại tác dụng phòng ngừa nơn ói Tác dụng kháng viêm Các nghiên cứu hiệu kháng viêm Dexamethasone chủ yếu thực lĩnh vực tai mũi họng Dexamethasone (0.5mg/kg đến 8mg) chứng minh làm giảm phù nề so với nhóm placebo Cơ chế giảm phù nề Dexamethasone Dexamethasone làm giảm hóa hướng động tế bào miễn dịch vị trí viêm nhiễm 11 thông qua gắn kết với thụ thể GR Dexamethasone dùng với tác dụng kháng viêm phẫu thuật tim cho trẻ em Khi Dexamethasone dùng với liều cao so với người trưởng thành (1mg/kg) Ở liều yếu tố tiền viên nồng độ interleukin 6, TNF giảm < 1/3 so với nhóm placebo triệu chứng sốt, nhu cầu bù dịch, thơng khí oxy trẻ giảm Một nghiên cứu cho thấy thời gian thở máy trẻ sử dụng Dexamethasone sau phẫu thuật tim giảm xuống từ 3-5 ngày Dexamethasone sử dụng để điều trị nhiều bệnh lý viêm tự miễn chẳng hạn bệnh viêm khớp dạng thấp co thắt phế quản Dexamethasone sử dụng để điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát với liều lượng 40 mg/ngày vòng ngày Cho đến chưa rõ hiệu Dexamethasone điều trị bệnh lý có tốt so với thuốc glucocorticoids hay khơng Dexamethasone phối hợp với triamcinolone acetonide tiêm vào gót chân điều trị viêm mạc bàn chân Dexamethasone thường sử dụng trước sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não vi khuẩn Vai trò Dexamethasone giảm phản ứng viêm thể vi khuẩn bị tiêu diệt kháng sinh (vi khuẩn chết phóng thích chất trung gian tiền viêm gây phản ứng có hại cho bệnh nhân), cải thiện tiên lượng kết điều trị bệnh nhân Tác dụng lên chế chuyển hóa Vì thuốc glucocorticoid mạnh, Dexamethasone gây ức chế hoạt động trục hạ đồi-tuyến thượng thận-tuyến yên Dexamethasone 1mg tiêm ức chế sản xuất cortisol vào ban ngày tuyến thượng thận xét nghiệm ức chế Dexamethasone bệnh Cushing Một nghiên cứu sử dụng Dexamethasone 10 mg bệnh nhân đái tháo đường type người khơng đái tháo đường cho thấy có tăng nồng độ đường huyết lên 30% sau 120 phút Nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường kèm béo phì có khả tăng đường huyết cao nhiều sau sử dụng Dexamethasone so với người không mắc đái tháo đường gầy ốm 12 Tác dụng giảm đau Rất có nghiên cứu tiến hành để đánh giá hiệu Dexamethasone việc giảm đau hậu phẫu Hầu hết tài liệu liên quan đến vấn đề lĩnh vực nha khoa cắt amidan Đối với lĩnh vực gây mê, tiêm tĩnh mạch Dexamethasone (8-10mg) chứng minh giúp kéo dài thời gian gây mê phong bế mạng mạch cánh tay Tiêm Dexamethasone suốt q trình gây mê tồn thân chứng minh mang lại hiệu giảm đau cắt amidan (10mg) phẫu thuật nha khoa (4-16mg) Dexamethasone có hiệu tốt kết hợp với thuốc kháng viêm không steroid, đặc biệt cắt amidan Trong thủ thuật gây đau nhiều Dexamethasone không mang lại hiệu giảm đau Trong phẫu thuật phụ khoa, Dexamethasone 10mg không mang lại hiệu giảm đau so với nhóm chứng Bệnh nhân cắt xương chũm cho biết họ có giảm nơn ói lơ mơ sử dụng Dexamethasone không thấy hiệu giảm đau Dexamethasone 1mg dùng ngày khơng có tác dụng lên tỷ lệ mắc độ nặng đau nặng sau cắt bỏ túi mật Tuy nhiên, Dexamethasone khuyến cáo làm thuốc điều trị hỗ trợ giảm đau ung thư, đặc biệt có tượng phù nề xảy Các khuyến cáo liều dùng Dexamethasone giảm đau khác nhau, nhiên sử dụng Dexamethasone 4-8mg hai đến lần/ngày mang lại hiệu Liều cao sử dụng trường hợp tăng áp lực nội sọ 3.6 Tác dụng phụ Dexamethasone • Dễ bị nhiễm khuẩn bị nhiễm khuẩn nặng thêm • Mắt: glơcơm, phù gai mắt, đục nhân mắt sau bao, giác mạc củng mạc bị mỏng, nhiễm nấm nhiễm khuẩn mắt nặng thêm • Rối loạn nội tiết chuyển hóa điện giải: Hạ kali huyết, giữ natri nước gây tăng huyết áp phù nề, ức chế thượng thận, rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, hội chứng Cushing, giảm tiết ACTH, teo tuyến thượng thận, giảm dung nạp glucid • Cơ xương: Teo hồi phục, lỗng xương, gãy xương bệnh lý, nứt đốt sống, bệnh gốc chi, đứt gân; hoại tử xương vô mạch • Tiêu hóa: Lt dày tá tràng, lt chảy máu, loét thủng, viêm tụy cấp, loét nhiễm 13 nấm thực quản • Da: Teo da, ban đỏ, bầm máu, rậm lơng, khó liền sẹo, da thâm, giãn mao mạch; trứng cá • Rối loạn thần kinh: Mất ngủ, hưng cảm, phụ thuộc thuốc, trầm cảm, tăng áp lực nội sọ kèm theo phù gai mắt trẻ nhỏ (thường sau ngừng thuốc); tâm thần phân liệt nặng thêm; động kinh nặng thêm • Q mẫn, đơi gây choáng phản vệ, tăng bạch cầu, huyết khối tắc mạch, buồn nơn, khó ở, nấc, áp xe vơ khuẩn • Triệu chứng dấu hiệu ngừng thuốc: Giảm nhanh liều thuốc sau điều trị kéo dài dẫn tới suy thượng thận cấp, hạ huyết áp chết Ngừng thuốc giống tái phát bệnh 3.7 Liều lượng cách dùng Dexamethasone Liều thay đổi tùy chế phẩm người bệnh Dùng liều thấp có hiệu • Viêm khớp: Người lớn dùng dexamethason acetat dạng tiêm Tiêm khớp gối: - mg; khớp nhỏ: 0,8 - mg; bao hoạt dịch: - mg; bao gân: 0,4 - mg; mô mềm: - mg Có thể tiêm lặp lại cách - ngày/lần (bao hoạt dịch) cách - tuần (khớp) Cần phải bảo đảm tuyệt đối vơ khuẩn • Dị ứng: Người lớn ngày đầu tiêm bắp dexamethason phosphat - mg; ngày thứ thứ uống dexamethason mg chia làm lần; ngày thứ uống mg chia làm lần; ngày thứ thứ uống ngày liều 0,75 mg ngừng thuốc • Phù não: Người lớn tiêm tĩnh mạch 10 mg dexamethason phosphat, tiêm bắp mg, lần hết triệu chứng phù não Thường có đáp ứng rõ sau 12 14 giảm liều sau - ngày ngừng hẳn thời gian - ngày Nếu thay tiêm bắp uống dexamethason (1 - mg/lần; ngày lần) Với bệnh nhân có u não khơng mổ tái phát: liều trì dexamethason phosphat mg tiêm bắp tĩnh mạch, - lần/ngày • Trẻ em: Uống, tiêm bắp, tĩnh mạch, - 40 microgam/kg, - lần/ngày Sốc nguyên nhân: Dexamethason phosphat - mg/kg tiêm tĩnh mạch lần 40 mg tiêm tĩnh mạch cách - lần Cách khác: tiêm tĩnh mạch 20 mg, sau truyền 14 tĩnh mạch liên tục mg/kg/24 Tiếp tục dùng liều cao người bệnh ổn định (thường không q 48 - 72 giờ) • Dự phòng hội chứng suy thở trẻ đẻ non: Tiêm bắp cho mẹ, bắt đầu 24 sớm (tốt 48 - 72 giờ) trước chuyển đẻ sớm: mg cách 12 giờ/lần ngày 3.8 Tương tác thuốc • Các barbiturat, phenytoin, rifampicin, rifabutin, carbamazepin, ephedrin, aminoglutethimid làm tăng thải Dexamethasone nên làm giảm tác dụng điều trị Dexamethasone • Dexamethasone gây đối kháng tác dụng thuốc gây hạ đường huyết (kể insulin), thuốc hạ huyết áp thuốc lợi tiểu Dexamethasone làm tăng tác dụng hạ kali huyết acetazolamid, thiazid lợi tiểu quai, carbenoxolon • Hiệu lực dẫn chất cumarin chống đông máu tăng dùng đồng thời với Dexamethasone, nên cần kiểm tra chặt chẽ thời gian prothrombin để tránh chảy máu tự phát • Sự thải salicylat tăng dùng đồng thời với Dexamethasone, ngừng Dexamethasone dễ bị ngộ độc salicylat • Các thuốc lợi tiểu làm giảm kali huyết (ví dụ thiazid, furosemid) amphotericin B làm tăng tác dụng giảm kali huyết Dexamethasone Dexamethasone điều trị nhãn khoa 4.1 Dexamethasone Sodium Phosphate 0.1% Thuốc nhỏ mắt Dexamethasone Sodium Phosphate 0,1% thuốc nhỏ mắt chứa steroid Nó có cơng thức hoạt tính sau: 15 Tên hóa học: 9-fluoro-11β, 17-dihydroxy-16α-methyl-21-[phosphonooxy]pregna-1, 4-diene3,20-dione disodium salt Dexamethasone sodium phosphate este Dexamethasone vô tan nước Độ tan nhiệt độ 25°C cao gấp 3000 lần so với hydrocortisone Dược lực học lâm sàng thuốc nhỏ mắt Dexamethasone Sodium Phosphate 0,1% Dexamethasone sodium phosphate ức chế phản ứng viêm nhiều tác nhân có khả làm chậm lành vết thương Cho đến chưa có chế phù hợp để giải thích cho đặc tính steroid Chỉ định sử dụng Dexamethasone Sodium Phosphate 0,1% Dexamethasone phosphate 0.1% dùng để điều trị tình trạng viêm nhiễm kết mạc, giác mạc phần sau nhãn cầu chẳng hạn viêm củng mạc dị ứng, viêm bề mặt giác mạc, viêm giác mạc herpes zoster, viêm mống mắt, viêm màng mạch nho, đào thải mảnh ghép giác mạc, viêm giác mạc liên quan đến miễn dịch Tác dụng phụ Dexamethasone Sodium Phosphate 0,1% Glaucoma với tổn thương thần kinh thị, giảm thị lực tầm nhìn, đục thủy tinh thể bao sau, nhiễm trùng nhãn cầu thứ phát tác nhân herpes simplex, thủng nhãn cầu Trong số trường hợp gây nóng mắt nhức mắt Liều dùng Dexamethasone Sodium Phosphate 0,1% Thời gian điều trị thay đổi tùy vào loại tổn thương kéo dài từ vài ngày đến vài tuần tùy vào đáp ứng trị liệu Các trường hợp tái phát thường gặp tổn thương mạn tính thường đáp ứng tốt điều trị lại 16 Liều dùng thuốc nhỏ mắt Dexamethasone Sodium Phosphate 0,1% đến hai giọt nhỏ vào túi kết mạc ban ngày vào ban đêm bắt đầu điều trị Khi thấy có đáp ứng tốt cần giảm liều xuống giọt Sau giảm dần giọt ba đến bốn lần ngày 4.2 Dexamethasone + neomycin + polymyxin B Thuốc nhũ dịch nhỏ mắt Neomycin Polymyxin B Sulfates Dexamethasone thuốc đa liều kết hợp steroid kháng khuẩn dùng nhãn khoa Cấu tạo hóa học Dexamethasone thuốc sau: Tên hóa học: pregna-1, 4-diene-3, 20-dione, 9-fluoro-11, 17, 21-trihydroxy-16-methyl-, (11β, 16α)- Thành phần hoạt tính neomycin sulfate có cơng thức cấu tạo sau: Và công thức cấu tạo polymyxin B sulfate sau: 17 Dược lực học lâm sàng Neomycin Polymyxin B Sulfates Dexamethasone Các corticosteroids Dexamethasone có tác dụng ức chế phản ứng viêm nhiều tác nhân, đồng thời làm giảm sức đề kháng thể tác nhân nhiễm trùng cần kết hợp sử dụng với thuốc kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng trình điều trị Khi kết hợp hai thuốc corticosteroids kháng sinh vào loại thuốc việc điều trị có nhiều thuận lợi bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị đồng thời kiểm soát liều lượng hai loại thuốc Chỉ định sử dụng Neomycin Polymyxin B Sulfates Dexamethasone Thuốc dùng để điều trị tình trạng viêm nhiễm nhãn cầu có khả nhiễm thêm tác nhân vi sinh vật Các tình trạng bệnh lý nhãn cầu định điều trị với thuốc bao gồm viêm kết mạc, giác mạc phần trước nhãn cầu có nguy nhiễm tác nhân gây nhiễm trùng Thuốc định điều trị viêm màng mạch nho mạn tính tổn thương giác mạc hóa chất, phóng xạ, bỏng nhiệt viêm nhiễm vật lạ rơi vào mắt Thành phần neomycin thuốc có tác dụng hiệu phòng ngừa tác nhân vi khuẩn mắt thông thường bao gồm Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella/Enterobacter species, Neisseria species, and Pseudomonas aeruginosa Tuy nhiên neomycin thuốc không dùng để kháng 18 chủng vi khuẩn sau: Serratia marcesens Streptococci có Streptococcus pneumoniae Tác dụng phụ Neomycin Polymyxin B Sulfates Dexamethasone Tác dụng phụ thuốc thành phần corticosteroids kháng sinh tương tác hai thành phần Hiện chưa có thống kê tỷ lệ tác dụng xảy bệnh nhân sử dụng thuốc Tác dụng thường xảy liên quan đến thành phần kháng sinh tăng nhạy với dị ứng nguyên Các tác dụng phụ liên quan đến thành phần corticosteroids bao gồm tăng nhãn áp dẫn đến glaucoma, tổn thương thần kinh thị, đục thủy tinh thể bao sau, chậm lành vết thương Thành phần corticosteroids thuốc gây thủng nhãn cầu số trường hợp Viêm giác mạc, hoại tử giác mạc sung huyết kết mạc ghi nhận số bệnh nhân sử dụng thuốc Liều cách dùng Neomycin Polymyxin B Sulfates Dexamethasone Nhỏ đến hai giọt vào túi kết mạc Đối với trường hợp bệnh nặng nhỏ thuốc hàng giờ, sau giảm dần dừng hẳn có dấu hiệu giảm viêm nhiễm Trong trường hợp bệnh nhẹ, nhỏ thuốc từ 4-6 lần ngày 4.3 Dexamethasone + chloramphenicol Dược lực học lâm sàng Dexamethasone chloramphenicol Dexamethasone có tác dụng kháng viêm gấp 25 lần hydrocortisone Giống kháng viêm glucocorticoid khác, tác động Dexamethasone ức chế phospholipase A2, giai đoạn đầu trình tổng hợp prostaglandin Dexamethasone ngăn chận tượng hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính tiến ổ viêm Chloramphenicol kháng sinh có trọng lượng phân tử thấp, chủ yếu tan mỡ, tác dụng vi khuẩn gram dương, gram âm, xoắn khuẩn, Salmonella, Rickettsiae Chlamydiae (mắt hột) Cơ chế tác dụng chloramphenicol ức chế có chọn lọc trình tổng hợp protein vi khuẩn Chloramphenicol có hiệu trung bình Proteus (20-50% kháng), Serratia (30-70%), Klebsiella (60-70%), Enterobacter (20-50%), E coli (20%) Chloramphenicol không hiệu Pseudomonas, nấm, Protozoa Tính kháng 19 thuốc biết chloramphenicol không thay đổi đáng kể năm gần Chỉ định sử dụng Dexamethasone chloramphenicol Viêm kết mạc, giác mạc cấp mạn nhiễm trùng, dị ứng không siêu vi trùng, viêm màng bồ đào mạc trước (viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi) Viêm củng mạc, viêm thượng củng mạc, viêm (vận nhãn), hậu phẫu lấy thủy tinh thể đục, glaucome, lé Tác dụng phụ Dexamethasone phosphate 0.1% Cảm giác xót nhẹ thống qua sau nhỏ thuốc vào mắt khơng ảnh hưởng đến kết điều trị Bệnh nhân cảm thấy vị đắng sau nhỏ thuốc thời gian ngắn Dùng thuốc nhiều tuần gây tăng nhãn áp có hồi phục bệnh nhân nhạy cảm Do đó, cần kiểm tra nhãn áp thuờng xuyên Loạn sản máu bất hồi phục phần (thiếu máu bất sản, giảm dòng tế bào máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, khơng có bạch cầu hạt) xảy vài trường hợp riêng lẻ sau điều trị chloramphenicol nhỏ mắt Tuy nhiên, độ nặng thời điểm xuất không tương quan với liều dùng cao thường xuyên thử nghiệm Điều trị lâu dài với corticosteroids nhỏ mắt gây tác dụng phụ toàn thân (đặc biệt trẻ em) Một số trường hợp gây mỏng giác mạc đục thủy tinh thể Liều lượng cách dùng Dexamethasone chloramphenicol Nhỏ vào túi kết mạc giọt x 3-5 lần/ngày Trường hợp cấp tính : nhỏ giọt 4.4 Nhũ dịch nhỏ mắt tobramycin Dexamethasone Tobramycin Dexamethasone nhũ dịch USP, 0.3%/0.1% thuốc kết hợp kháng sinh thuốc steroid dùng nhãn khoa Tobramycin thuốc có dạng cơng thức sau 20 Tên hóa học: 0-3-Amino-3-deoxy-α-D-glucopyranosyl-(1➡4)-0-[(2,6-diamino-2,3,6- tridexoxy-α-D-ribo-hexopyranosyl-(1➡6)]-2-deoxy-L-streptamine Dexamethasone thuốc có dạng cơng thức sau: Tên hóa học: 9-FIuoro-11β,17,21-trihydroxy-16α-methylpregna-1,4-diene-3,20-dione Dược lực học lâm sàng thuốc nhũ dịch nhỏ mắt tobramycin Dexamethasone Dexamethasone ức chế phản ứng viêm nhiều tác nhân gây có khả làm chậm q trình lành vết thương Vì Dexamethasone ức chế đề kháng thể với tác nhân nhiễm trùng thuốc kháng sinh thường phối hợp dùng kèm theo Tobramycin thuốc kháng sinh phối hợp kèm với Dexamethasone để chống lại trình nhiễm khuẩn vi sinh vật gây bệnh Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng minh tobramycin có tác dụng kháng lại dòng vi sinh vật sau đây: − Staphylococci bao gồm S aureus S epidermidis bao gồm chủng kháng với penicillin − Streptococci bao gồm số chủng thuộc nhóm tan huyết beta-A, số chủng không tan huyết, số chủng Streptococcus pneumoniae − Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, hầu hết chủng Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae H aegyptius, Moraxella lacunata, Acinetobacter 21 calcoaceticus số chủng Neisseria Nhiều nghiên cứu độ nhạy kháng sinh cho thấy nhiều trường hợp vi sinh vật kháng với gentamycin nhạy với tobramycin Hiện chưa có liệu mức độ hấp thu toàn thân tobramycin Dexamethasone dạng nhũ dịch, nhiên y văn cho thấy có tượng hấp thu toàn thân số thuốc nhỏ mắt Nếu sử dụng liều tối đa nhũ dịch tobramycin Dexamethasone vòng 48 đầu (hai giọt/mắt/2 tiếng) có tượng hấp thu tồn thân xảy liều dùng ngày Dexamethasone phải 2,4 mg Nếu liều nhũ dịch tobramycin Dexamethasone sử dụng sau 48 đầu (2 giọt/mắt/4 giờ) liều khuyến cáo Dexamethasone 1,2 mg ngày Chỉ định sử dụng thuốc nhũ dịch nhỏ mắt tobramycin Dexamethasone Nhũ dịch nhỏ mắt tobramycin and Dexamethasone định điều trị tình trạng viêm nhiễm nhãn cầu có nguy nhiễm trùng bề mặt nhãn cầu cao Các định điều trị bao gồm viêm mắt có đáp ứng với steroid, nhiễm khuẩn nơng mắt, viêm kết mạc mi kết mạc nhãn cầu, viêm kết mạc bán phần trước nhãn cầu, viêm màng bồ đào trước mãn tính, tổn thương giác mạc hóa chất/tia xạ/bỏng nhiệt dị vật Tobramycin có thuốc có tác dụng kháng sinh tác nhân gây bệnh phổ biến nhãn khoa sau: − Staphylococci bao gồm S aureus S epidermidis bao gồm chủng kháng với penicillin − Streptococci bao gồm số chủng thuộc nhóm tan huyết beta-A, số chủng không tan huyết, số chủng Streptococcus pneumoniae − Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, hầu hết chủng Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae H aegyptius, Moraxella lacunata, Acinetobacter calcoaceticus số chủng Neisseria Tác dụng phụ thuốc nhũ dịch nhỏ mắt tobramycin Dexamethasone Tác dụng phụ thuốc Dexamethasone tobramycin tương tác hai thuốc Tác dụng phụ phổ biến thuốc ngứa phù mi 22 mắt, đỏ kết mạc Những phản ứng xảy < 4% số bệnh nhân Các phản ứng xảy sử dụng thuốc kháng sinh aminoglycoside nhỏ mắt Hiện chưa ghi nhận tác dụng phụ khác thuốc này, nhiên thuốc sử dụng lúc với thuốc aminoglycoside cần phải theo dõi cẩn thận nồng độ thuốc huyết Khi có phản ứng liên quan đến Dexamethasone tăng nhãn áp dẫn đến glaucoma, tổn thương thần kinh thị giác (ít phổ biến), đục thủy tinh thể bao sau nhãn cầu chậm lành vết thương Trong số trường hợp sử dụng thuốc nhũ dịch nhỏ mắt dẫn đến nhiễm trùng thứ phát Nhiễm nấm giác mạc thường xảy sử dụng thuốc steroid dài ngày Ngồi bệnh nhân nhiễm trùng nhãn cầu tình trạng ức chế miễn dịch Dexamethasone gây Liều dùng thuốc nhũ dịch nhỏ mắt tobramycin Dexamethasone Một hai giọt nhỏ vào túi kết mạc 4-6 Trong vòng 24-48 đầu tăng liều lên hai giọt Liều thường giảm xuống dần có cải thiện triệu chứng lâm sàng Khơng nên dừng điều trị đột ngột Dexamethasone điều trị mộng thịt Hiện chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng Dexamethasone điều trị mộng thịt Chỉ có nghiên cứu Long X năm 1999 nghiên cứu Fruch-Pery năm 1999 đánh giá hiệu Dexamethasone việc ngăn ngừa tái phát MT sau phẫu thuật Nghiên cứu Long X năm 1999 nhằm đánh giá tình trạng tăng sinh MT tác dụng loại thuốc lên MT Năm mươi bốn bệnh nhân lựa chọn ngẫu nhiên phân vào nhóm trước làm phẫu thuật cắt bỏ mộng thịt: nhóm gồm 18 bệnh nhân khơng nhận thuốc nào, nhóm gồm 16 bệnh nhân sử dụng Dexamethasone chỗ nhóm sử dụng homoharringtonine Dexamethasone Xét nghiệm kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh thực để đánh giá tình trạng tăng sinh MT Kết nghiên cứu cho thấy nhóm gồm homoharringtonine Dexamethasone tiêm chỗ trước phẫu thuật có hiệu việc giảm tình trạng tăng sinh tỷ lệ tái phát MT Tiêm Dexamethasone chỗ trước phẫu thuật cắt bỏ MT không ảnh hưởng đến khả tăng sinh MT [5] Nghiên cứu Fruch-Pery Israel năm 1999 so sánh hiệu indomethacin 23 0,1% nhỏ mắt với hiệu Dexamethasone phosphate dung dịch nhỏ mắt 0,1% lên dấu hiệu triệu chứng MT mộng giả bị viêm Có tổng cộng 50 bệnh nhân có MT viêm mộng giả đưa vào nghiên cứu bệnh chứng Nhóm gồm 25 bệnh nhân nhận indomethacin 0,1% dung dịch nhỏ mắt, nhóm gồm 25 bệnh nhân nhỏ Dexamethasone phosphat 0,1% dạng dung dịch nhỏ mắt lần ngày vòng ngày sau lần ngày vòng 11 ngày Bệnh nhân kiểm tra vào ngày thứ 3, thứ 7, thứ 14 sau phẫu thuật tiến hành, tuần thứ thứ sau phẫu thuật chấm dứt Kết nghiên cứu cho thấy hai nhóm triệu chứng giảm vào ngày thứ 14 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nhóm dấu hiệu triệu chứng lâm sàng vào ngày thứ 3, thứ thứ 14 (p = 0,7, p = 0,88) Sau chấm dứt phẫu thuật, nhóm sử dụng Dexamethasone có dấu hiệu tái phát cao khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị indomethacin Kết luận nghiên cứu indomethacin 0,1% hiệu Dexamethasone nhỏ mắt việc điều trị MT viêm nhiễm [7] 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Thị Thu Hằng (2006) Dược lực học, NXB Phương Đơng, Thành phố Hồ Chí Minh,67-78 Đào Văn Phan (2007) Dược lý học, NXB Y học, Hà Nội, 45-56 Tiếng Anh Cidlowski JA (2009) "Glucocorticoids and their actions in cells" Retina, 29, (6), S21– S23 Clark AF, Wordinger RJ (2009) "The role of steroids in outflow resistance" Experimental Eye Research, 88, (4), 752–759 Frucht-Pery J, Siganos CS, Solomon A, Shvartzenberg T, Richard C, Trinquand C (1999 ) "Topical indomethacin solution versus Dexamethasone solution for treatment of inflamed pterygium and pinguecula: a prospective randomized clinical study." Am J Ophthalmol., 127, (2), 148-52 Kersey JP, Broadway DC (2006) "Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the literature" Eye, 20, (4), 407–416 Long X, Wang Y, Huang Y, Wen L, Chen Y (1999 ) "The PCNA immunohistochemical study of pterygium" Zhonghua Yan Ke Za Zhi , 35, (5), 380-2 Manabe S, Bucala R, Cerami A (1984) "Nonenzymatic addition of glucocorticoids to lens proteins in steroid-induced cataracts" Journal of Clinical Investigation, 74, (5), 1803–1810 Newton R (2000) "Molecular mechanisms of glucocorticoid action: what is important?" Thorax, 55, (7), 603–613 10 Rhen T, Cidlowski JA (2005) "Antiinflammatory action of glucocorticoids—new mechanisms for old drugs" New England Journal of Medicine, 353, (16), 1711–1658 11 Stahn C, Buttgereit F (2008) "Genomic and nongenomic effects of glucocorticoids" Nature Clinical Practice Rheumatology, 4, (10), 525–533 12 Stahn C, Lowenberg ML, Hommes DW, Buttgereit F (2007) "Molecular mechanisms of glucocorticoid action and selective glucocorticoid receptor agonists" Molecular and Cellular Endocrinology, 275, (1-2), 71–78  ... tetrahydrofuran để tạo thành sản phẩm cuối Dexamethasone Hình Quá trình tổng hợp Dexamethasone 3.2 Cơ chế tác dụng Dexamethasone Tương tự nhiều thuốc glucocorticoids khác, Dexamethasone tác động lên thụ... hiệu kháng viêm Dexamethasone chủ yếu thực lĩnh vực tai mũi họng Dexamethasone (0.5mg/kg đến 8mg) chứng minh làm giảm phù nề so với nhóm placebo Cơ chế giảm phù nề Dexamethasone Dexamethasone làm... tăng thải Dexamethasone nên làm giảm tác dụng điều trị Dexamethasone • Dexamethasone gây đối kháng tác dụng thuốc gây hạ đường huyết (kể insulin), thuốc hạ huyết áp thuốc lợi tiểu Dexamethasone