Một chuyên đề hay về bong võng mạc có lỗ rách lớn. Chuyên đề có trích dẫn Endnote đầy đủ tiện cho tham khảo cho sinh viên cao học y khoa. Chuyên đề gồm các phần: 1. Sơ lược về bong võng mạc 1 2. Dịch tễ học bong võng mạc có lỗ rách 2 2.1. Số mắc bong võng mạc có lỗ rách 2 2.2. Các yếu tố nguy cơ của bong võng mạc có lỗ rách 2 3. Cơ chế sinh bệnh học của bong võng mạc có lỗ rách 4 4. Phân loại bong võng mạc có lỗ rách 6 5. Điều trị bong võng mạc có lỗ rách 8 5.1. Thời kỳ trước J.Gonin 8 5.2. Thời kỳ từ 1930 đến 1970 9 5.3. Thời kỳ từ 1970 cho đến hiện nay 9 6. Sơ lược về vết rách lớn 14 6.1. Định nghĩa và phân loại vết rách lớn 14 6.2. Dịch tễ học vết rách lớn 15 6.3. Cơ chế hình thành vết rách lớn 16 7. Điều trị bong võng mạc có lỗ rách lớn 16 7.1. Đánh giá trước phẫu thuật 16 7.2. Điều trị bong võng mạc vết rách lớn có nắp ngược 18 7.3. Điều trị bong võng mạc vết rách lớn không có nắp ngược 35 7.4. Biến chứng trong điều trị bong võng mạc vết rách lớn 36 7.5. Kiểm soát mắt còn lại trong vết rách lớn không do chấn thương 36 Tài liệu tham khảo
MỤC LỤC Trang Sơ lược bong võng mạc Bong võng mạc (BVM) tượng võng mạc (VM) bị tách làm hai phần: lớp biểu mô sắc tố, lớp thần kinh cảm thụ VM hai lớp dịch khoang VM Bệnh có khuynh hướng phát triển rộng đến bong tồn khơng điều trị kịp thời Về lâm sàng, BVM chia làm loại: − BVM nguyên phát: dạng BVM phổ biến VM xuất hay nhiều vết rách lỗ lớp thần kinh cảm thụ VM dẫn đến dịch kính (DK) chảy vào khoang VM, BVM nguyên phát gọi BVM có lỗ rách (BVMCLR) − BVM thứ phát: Sự tích tụ chất lỏng khoang VM vết rách hay lỗ lớp thần kinh cảm thụ VM mà thứ phát sau trình bệnh lý VM, DK hay hắc mạc Có hai nhóm BVM thứ phát (1) BVM co kéo: phổ biến dạng BVM VM bị tách khỏi lớp tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt lớp thần kinh cảm thụ VM; (2) BVM xuất tiết: tỷ lệ mắc thấp so với BVMCLR tăng tích tụ chất tiết máu VM Hình Bong võng mạc có lỗ rách a) Cấu tạo mắt với dịch kính bình thường b) Mắt bị bong võng mạc có lỗ rách Dải co kéo dịch kính gây lỗ rách võng mạc qua dịch kính chảy vào khoang võng mạc gây bong võng mạc (Nguồn: Feltgen N, Walter P (2014) "Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency." Dtsch Arztebl Int, 111, (1–2), 12–22 [16]) Dịch tễ học bong võng mạc có lỗ rách 2.1 Số mắc bong võng mạc có lỗ rách Các nghiên cứu dịch tễ học khảo sát số ca mắc BVMCLR Iowa [26] Minnesota [61], Hoa Kỳ vào năm 1970-1978 báo cáo số ca mắc BVMCLR năm hai thành phố 12/100.000 dân Cũng khoảng thời gian này, hai nghiên cứu tiến hành Phần Lan [32] Thụy Sĩ [59] báo cáo số ca mắc BVMCLR 5,4/100.000 dân 8,5/100.000 dân Các nghiên cứu dịch tễ học diện rộng năm sau vùng lãnh thổ kể cho thấy số ca mắc BVMCLR tăng lên Cụ thể năm 1999, nghiên cứu tiến hành Minnesota cho thấy số ca mắc tăng lên 17,9/100.000 dân [45], nghiên cứu Thụy Sĩ vào năm 1999 cho thấy số lên đến 14/100.000 dân [6] Cũng năm, nghiên cứu tiến hành Singapore cho thấy số ca mắc BVMCLR năm 10,5/100.000 dân [6] Đến đầu kỷ 21, hai nghiên cứu Trung Quốc tiến hành Bắc Kinh Thượng Hải cho thấy số ca mắc năm BVMCLR dao động từ 7,98-14,4/100.000 dân [33, 68] Còn nghiên cứu Anh vào năm 2003 cho kết số ca mắc dao động từ 6,3-11,3/100.000 dân năm [39] Như thấy BVMCLR nhìn chung bệnh xảy ra, tỷ lệ mắc trung bình dân số vào khoảng 10/100.000 dân thay đổi tùy thuộc vào khu vực địa lý khác 2.2 Các yếu tố nguy bong võng mạc có lỗ rách Đối với BVMCLR, nhiều nghiên cứu dịch tễ học diện rộng nhiều quốc gia khảo sát đặc điểm dịch tễ học bệnh lý Một số yếu tố nguy dẫn đến BVMCLR nghiên cứu liệt kê đây: − Độ tuổi Tỷ lệ mắc bệnh cao nhóm tuổi từ 60-69 (từ 19 đến 27/100.000 dân) [33, 39, 42, 68] nhóm tuổi 20-30 bị cận thị [33, 42] Nhóm tuổi < 20 có tỷ lệ mắc bệnh thấp (< 3/100.000 dân) [35, 42, 44] Một nghiên cứu bệnh viện Mắt Tp.HCM cho thấy tỷ lệ BVMCLR xảy cao nhóm tuổi 40-59 (44,9%) nhóm tuổi > 60 (18,7%) [1] − Giới tính BVMCLR có xu hướng xảy nam nhiều nữ (tỷ số nam:nữ mắc bệnh dao động từ 1,3:1 đến 2,3:1) [1, 42, 43] Ở nhóm bệnh nhân bị cận thị, nam chiếm nhiều so với nữ [10, 48] − Phân bố theo mùa Chưa chứng minh rõ ràng số nghiên cứu cho thấy số ca mắc BVMCLR tăng cao vào mùa hè [32, 57], số khác không chứng minh mối liên quan [29, 59, 68] cho thấy bệnh tăng nhiều vào mùa đông [5] − Dân tộc Chỉ có số nghiên cứu khác biệt dân tộc dẫn đến khác biệt số mắc BVMCLR Dân tộc Hoa có khả mắc bệnh cao gấp lần so với dân tộc Ấn (11,6/100.000 dân so với 3,9/100.000 dân) [64], dân Châu Á có khả mắc bệnh thấp lần so với dân Caucasia [39], người da đen có khả mắc bệnh thấp so với nhóm người Caucasia [66] − Chấn thương BVMCLR với nguyên nhân chấn thương nhãn cầu chủ yếu xảy nam giới trẻ tuổi Có 6,3% ca BVMCLR có nguyên nhân chấn thương 12,2% ca bệnh xảy nam giới trẻ tuổi [26, 32, 33, 42, 59] Một nghiên cứu Việt Nam cho thấy có đến 14,6% mắt BVMCLR chấn thương đụng dập chấn thương xuyên thường gặp trẻ em thiếu niên (< 20 tuổi) [1] − Bong võng mạc hai mắt BVMCLR hai bên mắt chiếm từ 3-33% số ca BVMCLR tùy vào nghiên cứu khác [25] Khả mắc BVMCLR mắt lại tăng dần theo thời gian: vòng năm, người thuộc nhóm nguy có khả mắc BVMCLR hai bên từ 3,5-5,82% [26, 33, 42, 47] vòng năm sau khả mắc tăng lên 9-10% [32, 68] − Thối hóa võng mạc chu biên Hiện có số nghiên cứu cho thấy thối hóa dậu VM BVMCLR có liên quan với [11, 47, 59] Một nghiên cứu bệnh viện Mắt Tp.HCM cho thấy thối hóa VM chiếm đến 30,8% số trường hợp có BVMCLR dạng thối hóa hay gặp thối hóa dậu (13,1%) [1] − Bong hồng điểm Có đến 65,1%-69% bệnh nhân BVMCLR có bong hồng điểm [8, 55] − Cận thị Cận thị, đặc biệt cận thị nặng, yếu tố nguy BVMCLR Những bệnh nhân độ tuổi bị cận thị từ -1D đến -3D có nguy mắc BVMCLR cao gấp lần so với người độ tuổi có mắt với thị lực bình thường, tăng gấp 10 lần mắt bị cận thị lên đến > -3D [56] Người bị cận thị mắc BVMCLR thường độ tuổi trẻ bị BVMCLR hai bên [28, 32, 33, 42, 68] Một nghiên cứu bệnh viện Mắt Tp.HCM cho thấy tỷ lệ cận thị mắt có BVMCLR 35,3% tập trung chủ yếu lứa tuổi 20-39 [1] − Phẫu thuật lấy thủy tinh thể thay thủy tinh thể nhân tạo Một số nghiên cứu cho thấy phẫu thuật lấy tinh thể dẫn đến nguy BVMCLR sau mổ lấy thủy tinh thể bệnh nhân có nhiều khả bị bong DK nồng độ acid hyaluronic xuống thấp dẫn đến phá hủy DK [21, 33, 45, 47, 59, 61] Một nghiên cứu bệnh viện Mắt Tp.HCM cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BVMCLR sau mổ lấy thủy tinh thể 14,6% [1] Việc tìm hiểu mối liên quan ghép thủy tinh thể nhân tạo BVMCLR chưa đầy đủ gặp nhiều khó khăn việc so sánh số liệu nghiên cứu thập niên trước nghiên cứu gần [33, 34, 39] Cơ chế sinh bệnh học bong võng mạc có lỗ rách Có yếu tố dẫn đến hình thành BVMCLR: (1) Hiện tượng lỏng hóa DK; (2) Lực kéo tạo lỗ rách VM; (3) Sự xuất lỗ rách VM dẫn đến dịch chảy vào khoang VM Cơ chế sinh bệnh học BVMCLR tóm tắt sau: DK cấu tạo chủ yếu từ nước (98%) giữ cố định hình dạng sợi fibril collagen trải rộng bên khoang DK [38, 53] Khi trẻ tuổi mật độ sợi fibril cao nên DK tiếp xúc hoàn toàn với bề mặt VM Tuy nhiên lớn tuổi, số lượng sợi fibril giảm dần dẫn đến tượng sinh lý học tự nhiên thể “lỏng hóa DK” Lúc DK trung tâm hình thành nhiều khoang dịch lỏng sợi fibril trôi bên DK tạo nên triệu chứng ruồi bay hay gọi “vật thể nổi” bệnh nhân Kết cục trình lỏng hóa tượng “bong dịch kính sau” Q trình bong dịch kính (BDK) sau vùng cực sau VM (hay gọi vùng trung tâm VM, có độ dày VM cao nhất) lan rộng dần đến điểm xích đạo nhãn cầu (điểm xích đạo nhãn cầu điểm đánh dấu chuyển đổi từ trung tâm VM đến VM chu biên nơi VM mỏng (0,18 mm so với 0,23 trung tâm VM)) Trong hầu hết trường hợp, BVM sau không để lạ di chứng Tuy nhiên số mắt, DK VM sau có số điểm dính chặt nhau, tượng BVM sau xảy tạo dải co kéo điểm kết dính VM DK dẫn đến nguy cao hình thành vết rách VM Một vết rách VM hình thành, dịch lỏng từ khoang DK chảy vào khoang VM từ làm BVM Hình Giải phẫu học nhãn cầu, BDK sau, vết rách VM BVM A Mặt cắt diện nhãn cầu cho thấy DK, lớp thần kinh cảm thụ VM, lớp biểu mô sắc tố VM, hắc mạc củng mạc Khoảng không gian lớp thần kinh VM lớp biểu mô sắc tố gọi khoang VM nơi bắt nguồn BVM B BDK sau BDK sau trình sinh lý tự nhiên tuổi già Ở người trẻ tuổi, DK tiếp xúc hoàn toàn với VM, nhiên tuổi tăng lên, DK tách tời khỏi VM Sự tách rời bắt đầu cực sau VM nhanh chóng lan dần đến vùng chu biên VM phía trước BDK sau dẫn đến vết rách VM Vết rách dễ xảy điểm có kết dính chặt khó tách rời DK VM Dịch từ khoang DK chảy qua vết rách vào khoang VM, dẫn đến BVM tiến triển (Nguồn: Donald J.D (2008) "Primary Retinal Detachment" N Engl J Med, 359, 2346-54 [15]) Hình Ảnh vi thể nhãn cầu với BVM có lỗ rách a) Ảnh vi thể nhãn cầu mở hai bên C: giác mạc; V: dịch kính; E: điểm xích đạo; *: thủy tinh thể; Mũi tên đen: rìa dịch kính trước bị thay đổi vị trí b) Ảnh vi thể nhãn cầu với dải co kéo DK VM chưa có lỗ rách VM Mũi tên trắng: dải co kéo DK; Mũi tên đen: điểm kết dính DK VM; *: mạch máu VM (Nguồn: Bài giảng tiến sĩ Peter Meyer, Kantonsspital Basel, Thụy Sĩ) Phân loại bong võng mạc có lỗ rách Việc phân loại BVM dựa chủ yếu vào phân loại lỗ rách VM với loại sau: (1) BVM lỗ tròn; (2) BVM xuất sau có vết rách VM; (3) BVM đứt chân VM Lỗ rách VM phân thành loại sau đây: − Vết rách VM hình móng ngựa: loại lỗ rách VM phổ biến gây BVM Loại thường xảy người cận thị có độ tuổi từ 45-65 Hầu hết vết rách hình móng ngựa hình thành phần trước điểm xích đạo nhãn cầu, thường góc thái dương Loại vết rách có tỷ lệ nguy BVM cao nguy mắt lại có vết rách loại 10% − Lỗ VM tròn: chiếm 10% số trường BVMCLR Lỗ tròn thường gặp người trẻ tuổi (độ tuổi trung bình 34) phụ nữ (64% số trường hợp) Lỗ rách loại thường xảy hai bên (85%), nhiều lỗ lúc (74%), tập trung chủ yếu góc thái dương (28%) Cơ chế sinh bệnh học chưa biết rõ Các khu vực VM bị thối hóa dậu thường bắt gặp có lỗ tròn VM, lỗ tròn xuất bên bên ngồi vùng thối hóa dậu Nguy BVM lỗ VM tròn thấp bệnh nhân bị BVM tiến triển chậm DK gắn chặt vào VM Đơi bệnh nhân tiến triển thành bong gần tồn VM − Vết rách VM lớn: VRL hình thành tượng BDK sau bất thường phần VM bị bong không giới hạn phần trước điểm xích đạo mà lan rộng đến vùng ora serrata Thay có nắp VM vết rách hình móng ngựa, nắp đậy VRL cấu tạo biểu mô pars plana − Đứt chân VM: loại lỗ rách lan rộng đến vùng ora serrata Tuy nhiên BDK sau không đóng vai trò định việc hình thành lỗ rách loại nắp sau khơng có khả di động độc lập BVM kèm với loại lỗ rách xảy phổ biến người trẻ tuổi mắt bình thường ln ln xuất trễ, sau hoàng điểm bị bong Đứt chân VM xảy hai bên mắt khoảng 15% bệnh nhân thường nằm vùng thái dương trước − BVM tách VM: BVM tách VM xảy khoảng 1% bệnh nhân mắc bệnh tách VM, thường xảy người cao tuổi − Lỗ hoàng điểm cận thị: lỗ hoàng điểm cận thị xảy bệnh nhân bị cận thị nặng BDK sau gây Ln ln có BVM nông cực sau, không liên quan đến lỗ rách chu biên VM BVM thường khó thấy cận thị nặng thường kèm với teo hắc mạcvõng mạc Hình BVM với vết rách hình móng ngựa H: vết rách VM; F: nắp đậy vết rách; *: cầu động mạch cố định nắp với đỉnh vết rách; Mũi tên trắng: rìa vết rách (Nguồn: Feltgen N, Walter P (2014) "Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency." Dtsch Arztebl Int, 111, (1–2), 12–22 [16]) 10 Hình 5: Lỗ VM tròn khu vực thối hóa dậu Nguy BVM thấp trừ lỗ xảy mắt lại người bị BVM (Nguồn: Feltgen N, Walter P (2014) "Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency." Dtsch Arztebl Int, 111, (1–2), 12–22 [16]) Điều trị bong võng mạc có lỗ rách 5.1 Thời kỳ trước J.Gonin Phương pháp phẫu thuật chủ yếu làm cho lớp thần kinh cảm thụ VM áp lại vào lớp biểu mổ sắc tố VM thao tác tháo dịch VM, dẫn lưu dịch VM thường xuyên kết hợp với cắt màng DK dải co kéo DK, bơm vào DK chất khác nhằm đè lỗ rách VM Tuy có nhiều phương pháp điều trị khác nhìn chung hiệu điều trị không cao, gây nhiều biến chứng hậu phẫu cho bệnh nhân 5.2 Thời kỳ từ 1930 đến 1970 J Gonin vào năm 1930 [23] đề ba nguyên tắc phẫu thuật BVMCLR: (1) Khám mắt đầy đủ, tỉ mỉ, đánh giá toàn diện tổn thương giải phẫu chức VM; (2) Bịt tất vết rách lỗ VM; (3) Áp lại lớp thần kinh cảm thụ VM vào lớp biểu mô sắc tố VM Đây nguyên tắc sở, áp dụng đạt hiệu tốt điều trị BVMCLR hình thái thơng thường Tuy nhiên, trường hợp BVMCLR phức tạp VRL, nhiều lỗ rách, BVM hoàng điểm, phương pháp điều trị Gonin không mang lại hiệu mong đợi 5.3 Thời kỳ từ 1970 33 Bằng cách sử dụng đầu hút dịch với lực hút khoảng 70 mmHg, dịch trước túi chất lỏng perfluoro-n-octane loại bỏ thơng qua thủ thuật trao đổi khơng khí-dịch Dịch chạy dọc nằm mép sau VRL làm trượt VRL, cần phải loại bỏ nhiều tốt Nếu nắp VM bị trượt sửa lại đầu điều chỉnh VM ấn nhẹ nhàng lên nắp VM Nếu thao tác khơng hiệu quả, nắp VM bị kéo phía trước theo lực hút đầu hút dịch Phẫu thuật viên sử dụng thao tác tay trải phẳng nắp VM để ngăn perfluoro-n-octane tràn xuống khoang VM nắp VM Nếu perfluoro-n-octane tràn xuống khoang VM cần phải hút đầu hút dịch Hình 24 Trao đổi dịch-khí thực với đầu hút dịch dùng để loại bỏ dịch phát tán bên perfluoro-octane (Nguồn: Freeman HM: Current management of giant retinal breaks and fellow eyes In Glaser BM, Ryan SJ (eds): Surgical Retina, 2nd ed, pp 2313–2338 St Louis, CV Mosby, 1994) 34 Hình 25 Để ngăn nắp VM trượt, đầu bơm khí sử dụng để loại bỏ dịch chạy dọc VRL nhiều dịch tốt (Nguồn: Freeman HM: Current management of giant retinal breaks and fellow eyes In Glaser BM, Ryan SJ (eds): Surgical Retina, 2nd ed, pp 2313–2338 St Louis, CV Mosby, 1994) 7.2.4 Tạo sẹo VM bịt nắp VM Sử dụng laser quang đông nội nhãn để tạo sẹo VM bịt lại VRL đến 10 hàng laser quang đông nội nhãn chiếu vào 1/3 trước VRL Ngoài ra, hàng laser quang đông nội nhãn chiếu từ ora serrata đến điểm xích đạo chu biên VM phòng ngừa hình thành vết rách vị trí khác nhãn cầu Hình 26 Laser quang đơng nội nhãn sử dụng xung quanh tồn đáy mắt ngoại biên (Nguồn: Freeman HM, Tolentino FI: Basic vitrectomy: Prevention and management of complications In Atlas of Vitreoretinal Surgery, pp 65–74 Stuttgart, Thieme, 1990) 35 7.2.5 Đè nắp VM thời gian dài Sau áp nắp VM lại vị trí ban đầu, perfluoro-noctane cần hút ngồi đầu hút dịch khơng khí bơm vào nội nhãn nhằm trì áp suất nội nhãn Vì mặt cong khơng khí vào VM làm dẹt lớp perfluoro-n-octane, làm cho lượng nhỏ perfluoro-n-octane sót lại nhãn cầu khó quan sát Khi 0,5-0,8 ml nước muối sinh lý bơm vào nhãn cầu tạo hỗn dịch perfluoro-n-octane nước muối sinh lý kết lại dạng giọt nhỏ nhờ dễ dàng hút Sau thủ thuật trao đổi khơng khí-perfluoro-noctane, thủ thuật trao đổi khí-khơng khí thực Để khơng khí khỏi nhãn cầu q trình trao đổi khí-khơng khí, ống truyền dịch kẹp lại Thay vào kim 25 gauge gắn vào đầu tận ống truyền dịch giúp cho khơng khí ngồi từ từ để không làm giảm đột ngột áp suất nội nhãn Khơng khí trao đổi hỗn hợp gồm 15% C3F8 khơng khí bơm vào xylanh 50 cc có đầu kim 30 gauge chèn vào vị trí rìa giác mạc mắt khơng thủy tinh thể vị trí pars plana mắt thủy tinh thể mắt có thủy tinh thể nhân tạo Sau kim truyền khí vào nhãn cầu, ống truyền dịch mở 40 cc hỗn hợp khí bơm vào mắt Khơng khí C3F8 qua ống truyền dịch, đầu kim thoát đặt vào cốc thủy tinh chứa nước muối đẳng trương Bóng nước cốc lên liên tục chứng tỏ trình trao đổi khơng khí-khí diễn liên tục 36 Hình 27 Trao đổi khí-khơng khí Một hỗn hợp 15% (50 ml) khí perfluropropane (C3F8) khơng khí trao đổi với khơng khí thơng qua kim 30 gauge (Nguồn: Freeman HM: Current management of giant retinal breaks and fellow eyes In Glaser BM, Michels RG (eds): Surgical Retina, 1st ed, pp 431–448 St Louis, CV Mosby, 1989) Trong trường hợp bệnh nhân trẻ nhỏ phẫu thuật tư nằm sấp trường hợp BVMVRL có tăng sinh DK-VM nặng, phẫu thuật viên sử dụng thủ thuật gọi trao đổi dầu-khơng khí Refojo, Tolentino, cộng phát triển Dầu silicone-fluorosilicone (SiFO) copolymer lần sử dụng điều trị BVMCLR vào năm 1962 sau sử dụng làm chất đè VM lâu dài điều trị VRL [3] Các nghiên cứu dầu SiFO cho thấy điều trị bệnh BVM phức tạp, dầu SiFO cho tỷ lệ BVM hậu phẫu, phục hồi thị lực biến chứng khả quan so với sử dụng khí sulphur hexafluoride [52] C3F8 [37] SiFO loại copolymer có độ nhớt 180 centistokes, trọng lượng riêng 1,15 g/cm 3, số khúc xạ 1,38 SiFO ưu dầu silicone việc đè VM sau trọng lượng riêng cao giúp SiFO hướng phía sau VM, dầu silicone có khuynh hướng lên phía trước có khả đè VM bên dễ gây biến chứng giác mạc SiFO bơm tràn vào khoang DK đến mức sau mặt phẳng đồng tử Dầu loại bỏ thay muối đẳng trương từ 3-6 tháng hậu phẫu 37 7.2.6 Ấn độn củng mạc Mục đích ấn độn củng mạc giảm lực kéo DK từ đảm bảo đóng VRL thời gian dài, ngăn ngừa tái phát BVM vết rách hình thành tăng sinh DKVM sau phẫu thuật VRL [12] Ấn độn củng mạc cho kết tốt trường hợp VRL có tăng sinh DK-VM trường hợp VRL không tăng sinh DK-VM, ấn động củng mạc lại có khả làm xấu kết việc đóng VRL có nghiên cứu thủ thuật làm biến đổi hình dạng nhãn cầu, làm tăng nguy trượt nắp VRL có khả gây chấn thương nhãn cầu từ gây tăng sinh DK-VM [31] Chính nhiều tranh cãi việc có nên sử dụng ấn độn củng mạc phẫu thuật VRL hay không Đai thắt silicon cần khâu vào từ lúc đầu phẫu thuật khâu không chặt Sau q trình trao đổi PFCL-khơng khí, đai thắt khâu chặt để giảm khả trượt sau VRL Đai thắt cần có chiều cao thấp rộng để làm giảm việc hình thành nếp gấp dạng dây chu vi nhãn cầu bị xiết chặt lại Ấn độn củng mạc chứng minh mang lại nhiều lợi ích phẫu thuật điều trị VRL Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng sử dụng ấn độn củng mạc với đai silicon 360 10 ca bệnh 11 ca không thực thủ thuật Trong nhóm có ấn độn củng mạc tỷ lệ thành cơng sau mổ đạt đến 100% tỷ lệ nhóm khơng ấn củng mạc có 37,5% Nhóm khơng ấn độn củng mạc có tỷ lệ tái phẫu thuật cao hẳn so với nhóm có ấn độn Phục hồi thị lực cuối sau lần mổ nhóm có ấn độn tốt so với nhóm phẫu thuật khơng ấn độn số lần tái phẫu thuật nhóm ấn độn so với nhóm khơng ấn độn [54] 7.3 Điều trị bong võng mạc vết rách lớn khơng có nắp ngược Những trường hợp điều trị phương pháp ấn độn củng mạc thông thường kết hợp với áp lạnh đông Đai thắt cần rộng, thấp bao phủ suốt chiều dài vết rách Khu vực áp lạnh phải rộng rìa vết rách nhằm ngăn ngừa tái phát BVM dịch tràn vào từ cạnh trước vết rách 38 7.4 Biến chứng điều trị bong võng mạc vết rách lớn VRL bị trượt phẫu thuật chứng tỏ việc cắt DK khơng thành cơng sót lại DK cần phải thực trao đổi PFCL lần kết hợp với dẫn lưu dịch cách kỹ Các nghiên cứu cho thấy tần trượt VRL phẫu thuật ghi nhận 4,9%-10,7% trường hợp [19, 30] Trượt VRL sau phẫu thuật xảy ghi nhận 1,5% số trường hợp Để giảm khả trượt VRL hậu phẫu, cần hướng dẫn bệnh nhân đặt đầu vị trí đồng thời tăng cường số hàng laser quang động Một số nghiên cứu thử nghiệm cho thấy bệnh nhân sử dụng perfluoro n-octane phẫu thuật vòng tuần sau mổ có biến đổi tổn thương VM Tương tự vậy, tổn thương VM, đặc biệt tổn thương hoàng điểm xảy vòng 1-3 ngày túi PFCL khoang DK Vì vậy, việc loại bỏ hoàn toàn túi PFCL cần phải thận trọng Ngoài bệnh nhân cần phải tránh nằm ngửa bóng PFCL gây tổn thương hồng điểm Đối với mắt khơng có thủy tinh thể, bệnh nhân cần tránh nằm sấp gây tổn thương cho giác mạc Một biến chứng hậu phẫu đáng sợ VRL việc bong trở lại VM Hai nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát BVM bệnh nhân có tăng sinh DK-VM 49,4% 31,5% [19, 30] 7.5 Kiểm sốt mắt lại vết rách lớn khơng chấn thương Mắt lại bệnh nhân có VRL, đặc biệt trường hợp VRL vơ căn, có nguy cao xảy loại lỗ rách có VRL BVM Một nghiên cứu cho thấy 226 bệnh nhân có VRL 51% có lỗ rách mắt lại có 13% có VRL 36% mắt lại có tượng BVM [17] Vì vậy, việc điều trị dự phòng cho mắt lại ngăn ngừa xuất VRL BVM giới hạn lan rộng bệnh lý qua bảo tồn thị lực cho bệnh nhân 7.5.1 Khám phát dấu hiệu sớm vết rách lớn Các dấu hiệu nhìn thấy đèn khe sinh hiển vi trước xuất VRL Những biến đổi sớm nhìn thấy đèn khe trước phát triển thành VRL mắt lại tượng hóa lỏng keo DK, biến đổi DK sau DK 39 trung tâm thành khoang lỏng lớn Sau đó, keo DK trước trở nên đặc phần phía sau tạo thành lớp màng có xu hướng lan rộng khắp khoang DK điểm xích đạo Hình 28 Biến đổi sớm DK Hình 29 Keo DK phía trước trở nên trước hình thành VRL đặc lớp màng hình thành phần lỏng hóa keo DK, làm chuyển đổi phần sau khoang DK trung tâm keo DK thành khoang lớn Hình 30 Lực kéo lớp màng xuất Hình 31 Sau tạo thành VRL, nắp VM phát từ điểm xích đạo lan rộng khắp sau cuộn ngược vào DK hóa lỏng khoang DK tạo thành vết rách lớn (hình mũi tên) chạy dọc cạnh sau DK 40 Các biến đổi nhìn đèn soi đáy mắt trước hình thành VRL Dấu hiệu biến đổi sớm nhận biết đèn soi đáy mắt dấu hiệu “trắng với áp suất” (là mảng bong VM chu biên phẳng khơng có lỗ rách) lan rộng từ ora serrata đến khoảng cách khác phía sau điểm xích đạo Các mảng “trắng với áp suất” có chu vi tăng dần sau hợp với Hình 31 Dấu hiệu trắng với áp suất vùng VM chu biên bệnh nhân có VRL (Nguồn: http://www.slideshare.net/SamPonraj/rhegmatogenous-retinal-detachment) 7.5.2 Phương pháp điều trị dự phòng kiểm sốt mắt lại Một vài biện pháp can thiệp dự phòng 3600 đề xuất để làm giảm nguy mắc VRL BVM mắt lại Các biện pháp bao gồm ấn độn củng mạc, áp lạnh đông laser quang đông Ấn độn củng mạc Trong ấn động củng mạc đai silicon 3600 đặt vòng quanh nhãn cầu khâu vào củng mạc Vị trí bao phủ đai thay đổi tùy vào nghiên cứu: điểm xích đạo vùng xác định có nguy VRL BVM [27] Thủ thuật đòi hỏi phải gây mê toàn thân gây tê cục từ sau nhãn cầu, xung quanh nhãn cầu lớp tenon Áp lạnh đông Áp lạnh đông kỹ thuật sử dụng nhiệt độ cực lạnh khí lạnh (thường NO2) để phá hủy mô VM hắc mạc để hình thành nên sẹo hắc VM Áp lạnh đông sử dụng đầu hàn lạnh VM chu biên 3600 Sẹo hắc VM 3600 tăng khả kết dính lớp 41 thần kinh cảm thụ VM lớp biểu mô sắc tố VM Các vùng đề xuất áp lạnh động vùng “trắng với áp suất”, vùng điểm xích đạo [24, 63] Tương tự ấn độn củng mạc, áp lạnh đơng đòi hỏi phải gây mê gây tê cục hậu nhãn cầu lớp tenon không thường thực cho bệnh nhân ngoại trú Laser quang đông Trong laser quang đông, lượng ánh sáng từ tia laser chuyển thành lượng nhiệt sắc tố chứa lớp biểu mô sắc tố Năng lượng nhiệt sau phá hủy lớp biểu mô sắc tố VM dẫn đến việc hình thành sẹo hắc võng mạc làm tăng kết dính lớp thần kinh cảm thụ VM lớp biểu mô sắc tố Phương pháp thực chiếu nhiều điểm đốt laser kích thước nhỏ (500 micron) cường độ cao vùng chu biên VM (3-6 vòng tròn) hệ thống quan sát trực tiếp gián tiếp Laser quang đơng thực bệnh nhân ngoại trú khơng cần gây mê chí gây mê cục bộ, giảm thiểu nguy hậu phẫu chi phí can thiệp sau 7.5.3 Biến chứng biện pháp phòng ngừa mắt lại Cho đến có nhiều tranh cãi việc sử dụng biện pháp dự phòng 360 mắt lại bệnh nhân có VRL, đặc biệt trường hợp VRL vô không chấn thương trường hợp bệnh lý VM di truyền hội chứng Stickle Mặc dù không phổ biến, biện pháp dự phòng gây giảm thị lực cho bệnh nhân Đối với thân bệnh nhân, biện pháp dự phòng 360 gây cảm giác khó chịu, khơng thoải mái Xác suất thành cơng biến chứng sau thực biện pháp phòng ngừa biết chắn Cho đến nay, phương pháp dự phòng, chưa có nghiên cứu xác định phương pháp tốt việc dự phòng BVM mắt lại TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị Thanh Hà, Nguyễn Phạm Trung Hiếu, Lê Minh Tuấn (2008 ) "Khảo đặc điểm bong võng mạc có lỗ rách bệnh viện mắt TP.HCM" Y Học TP Hồ Chí Minh, 12 (1 ), 1-6 Tiếng Anh Aaberg TMJ, et al (1997) "Giant retinal tear as a complication of attempted removal of intravitreal lens fragments" Am J Opthalmol, 124, 222-26 Abrams GW, et al (1986) "Clinical results of titanium retinal tacks with pneumatic insertion" Am J Ophthalmol, 102, 13–19 Ahmed H (1997) "Giant retinal tears after parsplana vitrectomy " Eye, 11, 325-27 Al-Samarrai AR (1990) "Seasonal variations of retinal detachment among Arabs in Kuwait." Ophthalmic Res, 22, 220-3 Algvere PV, Jahnberg P, Textorius O (1999) "The Swedish Retinal Detachment Register I A database for epidemiological and clinical studies." Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 237, 137-44 Ang GS, Townend J, Lois N (2009) "Interventions for prevention of giant retinal tear in the fellow eye" Cochrane Database Syst Rev, 2, CD006909 Ashrafzadeh MT, et al (1973) "Aphakic and Phakic retinal detachment I Preoperative findings" Arch Ophthalmol, 89 476-83 Aylward GW, Cooling RJ, Leaver RK (1993) "Trauma induced retinal detachment associated with gaint reinal tears." Retina, 13, 136-41 10 Bourne RR, Dineen BP, Ali SM, et al (2004) "Prevalence of refractive error in Bangladeshi adults: results of the National Blindness and Low Vision Survey of Bangladesh" Ophthalmology, 111, 1150-60 11 Byer NE (1974) "Changes in and prognosis of lattice degeneration of the retina" Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 78, OP114-25 12 Chang S, Lincoff H, et al (1989) "Giant retinal tears Surgical techniques and results using perfluorocarbon liquids " Arch Ophthalmol, 107, 761-766 13 Colucciello M (2009) "Rhegmatogenous Retinal Detachment" The Physician and Sport Medicine, 2, (37), 2-7 14 Corcostegui B (1994) "New developments in wide-range fundus viewing planitis" Vitreoretinal Surg Technol, 6, (3) 15 Donald J.D (2008) "Primary Retinal Detachment" N Engl J Med, 359, 2346-54 16 Feltgen N, Walter P (2014) "Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency." Dtsch Arztebl Int, 111, (1–2), 12–22 17 Freeman HM (1978) "Fellow eyes of giant retinal breaks" Trans Am Ophthalmol Soc 76, 343-82 18 Freeman HM (1994) Fellow eye of non-traumatic giant retinal breaks, CV Mosby, St Louis, pp 222–225 19 Freeman HM (1997) "Giant retinal tears: 207 cases from the perfluorom study (Abstract)" Am Acad Ophthalmol Vitreoretinal up data, 168-171 20 Freeman HM, Johnson MR (1989) "Current management of giant retinal breaks" In Spaeth G (ed): Current Therapy in Ophthalmic Surgery, pp 256–264, Philadelphia, BC Dekker 21 Ghazi NG, Green WR (2002) "Pathology and pathogenesis of retinal detachment" Eye, 16 22 Glaser BM (1986) "Treatment of giant retinal tears combined with proliferative vitreoretinopathy" Ophthalmology 93, 1193 23 Gonin J (1929) "Chirurgische Behandlung in Fällen von Netzhautablösung" Klin Mbl Augenheilk, 83, 667 24 Govan JA (1981) "Prophylactic circumferential cryopexy: a retrospective study of 106 eyes " British Journal of Ophthalmology, 65, (5), 364–70 25 Gupta OP, Benson WE (2005) "The risk of fellow eyes in patients with rhegmatogenous retinal detachment" Curr Opin Ophthalmol 16 175-8 26 Haimann MH, Burton TC, Brown CK (1982) "Epidemiology of retinal detachment." Arch Ophthalmol, 100, 289-92 27 Hudson JR, Kanski JJ, Elkington AR (1973) "Prophylactic encirclement " British Journal of Ophthalmology 57, (8), 531–6 28 Ivanisevic M, Bojic L, Eterovic D (2000) "Epidemiological study of nontraumatic phakic rhegmatogenous retinal detachment." Ophthalmic Res, 32, 237-9 29 Ivanisevic M, Erceg M, Eterovic D (2002) "Rhegmatogenous retinal detachment and seasonal variations" Acta Med Croatica, 56, 49-51 30 Kertes Pl, et al (1997) "The management of giant retinal tears using perfluoroperhydrophenanthrene: A multicenter Case Series." Ophthalmol, 104, 1159-65 31 Kreiger AE, Lewis H ., ; (): (1992) "Management of giant retinal tears without scleral buckling" Ophthalmology 99, (4), 491-7 32 Laatikainen L, Tolppanen EM, Harju H (1985) "Epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment in a Finnish population" Acta Ophthalmol (Copenh), 63, 59-64 33 Li X (2003) "Incidence and epidemiological characteristics of rhegmatogenous retinal detachment in Beijing, China." Ophthalmology, 110, 2413-17 34 Limeira-Soares PH, Lira RP, et al (2007) "Demand incidence of retinal detachment in Brazil." Eye, 21, 348-52 35 Limeira-Soares PH, Lira RP, Arieta CE, et al (2007) "Demand incidence of retinal detachment in Brazil" Eye 21 (3 ), 48-52 36 Malbran E, et al (1990) "Retinal break type and proliferative vitreoretinopathy in nontraumatic retinal detachment" Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol., 228, 423– 425 37 Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA (1990) Retinal Detachment, CV Mosby, St Louis, pp 638–669 38 Mitry D, et al (2010) "Pathogenesis of rhegmatogenous retinal detachment: predisposing anatomy and cell biology." Retina 30, 1561–72 39 Mowatt L, Shun-Shin G, Price N (2003) "Ethnic differences in the demand incidence of retinal detachments in two districts in the West Midlands" Eye, 17, 63-70 40 Nacef L, et al (1997) "Ocular contusions and giant retinal tears." Ophtalmol, 20, 170174 41 Nicolas F, Peter Walter (2014) "Rhegmatogenous Retinal Detachment—an Ophthalmologic Emergency" Deutsches Ärzteblatt International, 111, (1–2), 12−22 42 Polkinghorne PJ, Craig JP (2004) "Northern New Zealand Rhegmatogenous Retinal Detachment Study: epidemiology and risk factors." Clin Experimen t.Ophthalmol, 32, (1 ), 59-63 43 Rosman M, Wong TY, Ong SG, et al (2001) "Retinal detachment in Chinese, Malay and Indian residents in Singapore: a comparative study on risk factors, clinical presentation and surgical outcomes" .Int.Ophthalmol, 24, 101-6 44 Rosner M, Treister G, Belkin M (1987) "Epidemiology of retinal detachmen t in childhood and adolescence " J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 24 42-4 45 Rowe JA, Erie JC, et al (1999) "Retinal detachment in Olmsted County, Minnesota, 1976 through 1995" Ophthalmology, 106, 154-9 46 Roy D (2009 ) "Surgery for Diseases of the Vitreous and Retina" The Journal of Lancaster General Hospital, (1), 1-9 47 Sasaki K, Ideta H, Yonemoto J, et al ;: (1995) "Epidemiologic characteristics of rhegmatogenous retinal detachment in Kumamoto, Japan" Graefes Arch Clin Exp Ophthalmology, 233, 772-6 48 Sawada A, Tomidokoro A, Araie M, et al (2008) "Refractive errors in an elderly Japanese population: the Tajimi study." Ophthalmology, 115, 363-70 49 Scartozzi R, et al (2007) "Intraoperative sclerotomy-related retinal breaks for macular surgery, 20-vs-25 gauge vitrectomy systems" Am J Ophthalmol., 143, 155-156 50 Schepens LL, Dobbie JG, McMeel JW (1962) "Retinal detachments with giant retinal breaks: preliminary report" Trans Am Acad Ophthalmol Otolarynogol, 66, 471-68 51 Schlott K, Koinzer S, et al (2012) "Automatic temperature controlled retinal photocoagulation" J Biomed Opt 17, (06), 1223 52 Scott RU, et al (1999) "Silicone oil in the repair of Paediatric complex etinal detachments." Ophthalmology, 106, 1399–1407 53 Sebag J (1992) "Anatomy and pathology of the vitreo-retinal interface (London, England)" Eye 6, 541–52 54 Sharma YR, et al (2000) "360 degree scleral buckling in vitreous surgery for giant retinal tears without proliferative vitreoretinopathy changes presented at American Academy of ophthalmology, Dulles" 55 Sullivan PM, Luff AJ, Aylward GW (1997) "Results of primary retinal reattachment surgery: a prospective audit." Eye, 11, 869-71 56 The Eye Disease Case-Control Study Group (1993) "Risk factors for idiopathic rhegmatogenous retinal detachment" Am J Epidemiol, 137, 749-57 57 Thelen U, Gerding H, Clemens S (1997) "[Rhegmatogenous retinal detachments seasonal variation and incidence]." Ophthalmologe, 94, 638-41 58 Topilon HW, Nussbaum JJ, Freeman HM, et al (1982) "Bilateral acute retinal necrosis Clinical and ultrastructural study." Arch Ophthalmol 00, 1901 59 Tornquist R, Stenkula S, Tornquist P (1987) "Retinal detachment A study of a populationbased patient material in Sweden 1971-1981" I Epidemiology.Acta Ophthalmol (Copenh), 65, 213-22 60 Tseng W, et al (2004) "Prevalence and risk factors for proliferative vitreoretinopathy in eyes with rhegmatogenous retinal detachment but no previous vitreoretinal surgery" American Journal of Ophthalmology 137, (6), 1105–15 61 Wilkes SR, Beard CM, et al (1982) "The incidence of retinal detachment in Rochester, Minnesota, 1970-1978" Am J Ophthalmol, 94, 670-3 62 Williams GA (2008) "25, 23, or 20 Gauge instrumentation for vitreous surgery" Eye 22, 1263-1266 63 Wolfensberger TJ, Aylward GW, Leaver PK (2003) "Prophylactic 360° cryotherapy in fellow eyes of patients with spontaneous giant retinal tears" Ophthalmology, 110, (6), 1175– 64 Wong TY, Tielsch JM, Schein OD (1999) "Racial difference in the incidence of retinal detachment in Singapore" Arch Ophthalmol, 117, 379-83 65 Yeung L, et al (2008) "Association between severity of vitreous haemorrhage and visual outcome in primary rhegmatogenous retinal detachment." Acta Ophthalmologica, 86, (2), 165–9 66 Yorston D, Jalali S (2002) "Retinal detachment in developing countries" Eye, 16 (3 ) 67 Yorston DB, Wood ML, Gilbert C (2002) "Retinal detachment in East Africa" Ophthalmology, 109, 2279 –2283 68 Zou H, Zhang X, Xu X, et al (2002) "Epidemiology survey of rhegmatogenous retinal detachment in Beixinjing District, Shanghai, China" Retina, 22, 294-9 ... Hình Bong võng mạc có lỗ rách a) Cấu tạo mắt với dịch kính bình thường b) Mắt bị bong võng mạc có lỗ rách Dải co kéo dịch kính gây lỗ rách võng mạc qua dịch kính chảy vào khoang võng mạc gây bong. .. bịt lỗ rách VM [51] 5.3.3 Các biện pháp áp võng mạc bị bong Làm tăng áp lực từ bên nhãn cầu − Cắt củng mạc: dùng 12 − Ấn độn củng mạc: sau xác định vị trí lỗ rách điểm đánh dấu củng mạc, lỗ rách. .. 34, 39] Cơ chế sinh bệnh học bong võng mạc có lỗ rách Có yếu tố dẫn đến hình thành BVMCLR: (1) Hiện tượng lỏng hóa DK; (2) Lực kéo tạo lỗ rách VM; (3) Sự xuất lỗ rách VM dẫn đến dịch chảy vào