DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

DIGOXIN ĐIỀU TRỊ SUY TIM Nguyễn Thò Hậu TS BS CƠ CHẾ TÁC DỤNG    Ức chế bơm Na+ - K+ cách cạnh tranh với men Na+ - K+ - ATPase Làm ↑ co sợi tim làm ↑ Ca++ nội bào ( Na+ nội bào ↑) Làm ↑ tự động tính, ↓ dẫn truyền VAI TRÒ CỦA DIGOXIN    Là thuốc chống rối loạn nhòp có tác dụng tăng co ⇒ đònh ST có rung nhó, cuồng nhó nhanh Cải thiện triệu chứng lâm sàng BN ST tâm thu có nhòp xoang Có thể kết hợp với UCMC lợi tiểu VAI TRÒ CỦA DIGOXIN  Chỉ đònh:  θ lâu dài ST tâm thu kèm rung nhó, cuồng nhó nhanh  Rất hiệu θ ST ứ huyết BTTMCB, bệnh van tim, tăng HA, bệnh tim dãn nở, bệnh tim bẩm sinh  Kém tác dụng ST viêm tim, ST cung lượng cao, tâm phế mạn  Rất tác dụng viêm màng tim co thắt, hẹp nhòp xoang VAI TRÒ CỦA DIGOXIN  Chống đònh:  Block nhó thất độ II cao mà không đặt máy tạo nhòp  Bệnh tim phì đại có nghẽn đường (hẹp van ĐMC, phì đại vách liên thất không đối xứng); trừ ST nặng có rung nhó đáp ứng thất nhanh VAI TRÒ CỦA DIGOXIN  Chống đònh:  Hội chứng WPW kèm rung nhó nhanh  Hội chứng suy nút xoang  Nghi ngờ ngộ độc digoxin  Suy chức tâm trương VAI TRÒ CỦA DIGOXIN  Chống đònh tương đối:  Đáp ứng tình trạng cung lượng thấp hẹp van viêm màng tim mạn  Tình trạng cung lượng cao tâm phế mạn, cường giáp  Rung nhó không kèm ST rung nhó cường giáp  Tình trạng tăng nhạy cảm với digoxin hạ kali huyết, bệnh phổi mạn, phù niêm, thiếu oxy cấp… VAI TRÒ CỦA DIGOXIN  Chống đònh tương đối:  Sau NMCT  Suy thận, ST kèm viêm vi cầu thận cấp  Phối hợp với thuốc ức chế nút nhó thất (verapamil, diltiazem, ức chế beta, amiodarone)  Viêm tim cấp NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ     Liều lượng tùy đáp ứng BN ⇒ không giống Liều tối ưu: đạt tác dụng θ mà không gây độc Co bóp tim tỷ lệ thuận liều digoxin liều độc ⇒ BN có nguy ngộ độc liều nhỏ hiệu Liều tối ưu θ ST < liều θ nhòp nhanh rung nhó, cuồng nhó Cần biết BN θ với digoxin chưa? Đònh lượng [digoxin] ? Nghi ngờ ngộ độc không dùng Cần đo ECG trước NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ    Đánh giá chức thận Kiểm soát điện giải toan kiềm trước dùng D Các tình trạng làm tim ↑ nhạy cảm với D : ↓ï kali, ↓ mangé, COPD, bệnh tim nặng, nhược giáp… Một số thuốc ảnh hưởng hấp thu D.: + Giảm nồng độ D : Antacid, Neomycine, Aminosalicylic acid, Sulfasalazine, Metochloropamide Kaolin pectine … + Tăng nồng độ D : Quinidine, Verapamil, Amiodarone, Spironolactone, Triamterene, Tetracycline, Erythromycine, Paregoric… CÁCH DÙNG THUỐC Nếu chưa cải thiện suy tim sau liều, cần xem: + Tổng liều dự đoán đủ chưa? Cần phối hợp thêm lợi tiểu, ƯCMC, thuốc tăng co Dobutamine… + Tìm yếu tố ảnh hưởng co bóp tim: tải, tăng HA, nhiễm trùng phổi, ↓ oxy máu, thuốc ức chế tim, cường giáp… CÁCH DÙNG THUỐC  Liều ngấm chậm: ST không cấp cứu + + uống 0,25mg/ngày x 4-5-6-7 ngày tùy BN phải theo dõi ngày đến cải thiện ST - θ trì CÁCH DÙNG THUỐC  θ trì:  Bổ sung lượng D thải ngày, ý chức gan, thận  Thận BT: thải ngày 1/3 lượng có ⇒ trì uống 0,25mg/ người trẻ; 0,125 mg/người già Đo [digoxin] ngày CÁCH DÙNG THUỐC  Suy thận: công thức Crockroft-Gault CLcr = (140-tuổi) x (cân nặng/kg): [72 x nồng độ Creatinine máu (mg/ml)]; x 0,85 nữ + ≥ 90: bắt đầu uống 0,25mg/ngày + 60 – 89: 0,125/ngày + 30 – 59: 0,125 cách ngày + ≤ 29: phải thận trọng NGỘ ĐỘC DIGOXIN   Khoảng cách liều θ liều độc hẹp ⇒ dùng không đáp ứng UCMC, β(-), lợi tiểu Nồng độ lý tưởng: 0,5 – 1ng/ml (không >1,3) NGỘ ĐỘC DIGOXIN Yếu tố thuận lợi dễ gây ngộ độc:  Tuổi : trẻ nhỏ, người già  Suy tim nặng  Suy thận, suy gan, suy giáp  Thuốc phối hợp  Hạ kali máu ( thường LT ), rối loạn toan-kiềm, giảm oxy máu… NGỘ ĐỘC DIGOXIN Triệu chứng ngộ độc:  Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn nôn  Thần kinh: rối loạn nhìn màu, sợ ánh sáng, ảo giác, trầm cảm, buồn ngủ…  Rối loạn nhòp tim: biểu sớm, thường gặp:    NTT thất, đặc biệt NTT nhòp đôi đa Bloc nhó thất nhiều mức độ Nhòp nhanh nối, nhanh nhó với bloc chậm xoang, bloc xoang nhó liệt xoang Nhịp nối tăng tốc Nhịp nhanh nhĩ với block AV kèm NTTT Dấu ngấm Digoxin NGỘ ĐỘC DIGOXIN Xử trí: a) Biện pháp chung:  Ngưng D đònh lượng D  Ghi ĐTĐ, so sánh ĐTĐ cũ  Monitor để phát rối loạn nhòp  Tìm điều trò yếu tố thuận lợi gây ngộ độc NGỘ ĐỘC DIGOXIN b)  Xử trí rối loạn nhòp: Ngoại tâm thu thất: θ ảnh hưởng huyết động chiều hướng ↑: + Cho kali dù kali máu bình thường (CCĐ kali máu cao bloc nhó thất nặng): TTM 20-40mEq/ Theo dõi monitor đònh lượng kali máu nhiều lần NGỘ ĐỘC DIGOXIN + Phenytoin (Dilantin) không ảnh hưởng tác dụng co sợi  Cấp cứu: TM 250mg, tốc độ 2550mg/ph Có thể cho thêm 100mg chưa hết NTT; sau 300500mg/ng uống  Không cấp cứu: uống ngày 1: 1000mg; ngày 3: 500mg; trì 300mg/ng  Tác dụng phụ: hạ HA, bloc tim NGỘ ĐỘC DIGOXIN + + Lidocain: dùng phổ biến  Cách dùng: 1mg/kg bolus TM, sau TTM 1-4mg/ph Nếu NTT: bolus lần 2: 1mg/kg  Duy trì liều thấp hết tình trạng ngộ độc  Tác dụng phụ: co giật, chóng mặt, hạ HA Procainamide NGỘ ĐỘC DIGOXIN    Rối loạn nhòp thất với đáp ưng thất nhanh Rối loạn nhòp chậm: + Atropin 0,5-1mg TM + Đặt máy tạo nhòp tạm thời Sốc điện: loạn nhòp nhanh đe dọa không đáp ứng điều trò thông thường Bắt đầu 5-10 joules Rung thất: 200 joules tiếp tục Lidocain Chất miễn dòch kháng Digoxin: antiDigoxin Fab ... thất nhanh VAI TRÒ CỦA DIGOXIN  Chống đònh:  Hội chứng WPW kèm rung nhó nhanh  Hội chứng suy nút xoang  Nghi ngờ ngộ độc digoxin  Suy chức tâm trương VAI TRÒ CỦA DIGOXIN  Chống đònh tương... tim tỷ lệ thuận liều digoxin liều độc ⇒ BN có nguy ngộ độc liều nhỏ hiệu Liều tối ưu θ ST < liều θ nhòp nhanh rung nhó, cuồng nhó Cần biết BN θ với digoxin chưa? Đònh lượng [digoxin] ? Nghi ngờ... ngấm Digoxin NGỘ ĐỘC DIGOXIN Xử trí: a) Biện pháp chung:  Ngưng D đònh lượng D  Ghi ĐTĐ, so sánh ĐTĐ cũ  Monitor để phát rối loạn nhòp  Tìm điều trò yếu tố thuận lợi gây ngộ độc NGỘ ĐỘC DIGOXIN