ĐẶC điểm HÌNH THÁI GIẢI PHẪU SINH lý hệ THỐNG ỐNG tủy NHÓM RĂNG hàm lớn hàm TRÊN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1984 Vertucci lần đầu mô tả các biến thể giải phẫu hệ thống ống tủy bằng cách cho điểm và chia chúng thành 8 dạng [1] Năm 1990, Weine đã phân loại ống tủy chung làm 4 loại [2] Đến năm 2005, Vertucci F.J đã chỉ ra rằng hệ thống giải phẫu ống tủy chân răng rất phức tạp và đa dạng về hình dạng miệng ống tủy, số lượng ống tủy chân, sự phân nhánh của các ống tủy phụ, sự chia tách các lỗ chóp chân răng ở những răng hàm lớn, đặc biệt là hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên [3] Từ những năm 30, thuật ngữ điều trị nội nha ra đời với các hệ thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng để duy trì sức nhai Cho đến nay nghành nội nha đã phát triển, có nhiều quan điểm mới nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên tắc: làm sạch, tạo hình ống tủy và trám bít hệ thống ống tủy theo không gian ba chiều Để đạt được kết quả này các nha sỹ phải xác định rõ cấu trúc giải phẫu sinh lý của răng cũng như hệ thống ống tủy của răng cần điều trị Răng hàm lớn hàm trên là răng thường gặp trong lâm sàng điều trị nội nha, nhưng tỷ lệ thất bại trong điều trị cũng khá cao, nguyên nhân của thất bại thường gặp là do bỏ sót ống tủy Với đặc điểm cấu trúc hệ thống ống tủy phức tạp, việc nghiên cứu tìm hiểu sâu về giải phẫu sinh lý răng hàm lớn hàm trên sẽ giúp cho các bác sỹ Răng Hàm Mặt chủ động trong việc điều trị và chắc chắn sẽ mang lại kết quả điều trị cao Chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm điểm lại những đặc điểm giải phẫu chức năng của hệ thống ống tủy các răng hàm lớn hàm trên cũng như ứng dụng của chúng trong điều trị nội nha 2 1 Giải phẫu chức năng chung của răng 1.1 Các lớp mô cứngcủa răng [4] - Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng (do men, ngà và xê măng tạo thành) - Cấu tạo của răng gồm: men răng, ngà răng, xê măng răng và tủy răng Men răng Ngà răng Dây chằng quanh răng Tủy răng Xê măng Mạch máu Thần kinh Hình 1 Cấu tạo của răng [5] 1.1.1 Men răng Men răng trưởng thành phủ mặt ngoài ngà thân răng, là mô cứng nhất trong cơ thể Men răng được hình thành từ ba quá trình diễn ra đồng thời trong mỗi mầm răng Sau khi hoàn thành quá trình tạo men răng, các nguyên bào tạo men răng, các nguyên bào tạo men thoái hóa, men răng không được tái tạo trong quá trình sống Thành phần và đặc tính của men răng: Men răng là một sản phẩm của hoạt động tế bào, khoáng hóa và có cấu trúc tinh thể gần như thuần khiết, là sản phẩm cuối cùng và trưởng thành từ sản phẩm ban đầu của nguyên bào là khuôn men Men răng trưởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng hóa cao nhất và cứng nhất trong cơ thể Men răng gồm thành phần vô cơ và hữu cơ 3 * Thành phần nước trong men răng [6] Ở men răng non đang trong quá trình hình thành nước chiếm khoảng 50%, sau đó giảm trong quá trình trưởng thành Hầu hết thành phần nước trong men răng trưởng thành bao bọc xung quanh các tiểu tinh thể như một vỏ hydrat và chỉ có một phần tư lượng nước tự do trong thành phần hữu cơ của men * Khuôn hữu cơ Ở men răng trưởng thành, thành phần hữu cơ chủ yếu là các protein hòa tan và không hòa tan, cùng một lượng nhỏ carbohydrat và chất béo Khuôn hữu cơ nằm chủ yếu ở một phần ba trong của lớp men và thể hiện dưới dạng búi men và lá men * Thành phần aminoacid của protein Ở men răng chưa trưởng thành trong bào thai thành phần cao nhất là glutamic acid, proline, histidine Ở men răng trưởng thành là aspartic acid, serine và glycine Ở men răng trưởng thành, protein khuôn men ở lớp ngoài có sự khác biệt thành phần so với lớp trong Thành phần Protein chính của khuôn men có độ tập trung cao ở các vùng rãnh dọc theo đường ranh giới men ngà và ở vùng men cổ răng, ở những vùng này lượng vô cơ giảm thấp tương ứng * Thành phần tinh thể Được tạo bởi: Can xi, Phosphor, Sodium, Magnesium, Chlorine, Potassium - Tỉ lệ can xi/phosphor thay đổi từ 1,8/1 đến 2/1 - Thành phần muối của men răng là hydroxyl apatite Ca10 (PO4) 6(OH)2 Các nguyên tố vi lượng gồm: Vanadium, manganese, selenium, molybdenum, strontium và fluorine Fluorine cao nhất luôn là ở năm mươi micromet ở lớp men bề mặt ngoài cùng Những lớp men ở sâu có hàm lượng 4 fluorine thấp hơn đến hai mươi lần Hàm lượng fluorine thay đổi phụ thuộc vào hàm lượng của chúng có trong nước uống, thức ăn, kem đánh răng, yếu tố tuổi, bề mặt của răng - Tính chất vật lý của men răng: ở răng vĩnh viễn, lớp men có độ dày từ vài micron ở vùng cổ răng đến hai phẩy năm mm ở vùng rìa cắn và vùng đỉnh múi Men răng là bộ phận cứng và giòn nhất trong cơ thể Màu của men trong, hơi có ánh xanh xám - vàng nhạt, màu men được quyết định bởi chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà và màu trong của men Men răng có một tính thấm giới hạn, chất màu có thể ngấm từ môi trường bên ngoài vào hay từ tủy qua đường tiếp giáp men ngà Nó có vai trò như một màng thấm và trao đổi ion 1.1.2.Ngà răng [6] Là lớp chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởi men răng thân răng và nằm trong xương ổ răng ở phần chóp Bề dày ngà răng thay đổi trong đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà Ngà răng ngày càng dày theo hướng hốc tủy răng, làm hẹp dần hốc tủy răng * Cấu trúc ngà răng - Đuôi bào tương của nguyên bào ngà trong vùng ngoại vi của tủy răng có tác dụng giúp nâng đỡ về mặt sinh lý học cho toàn bộ lớp ngà răng bên ngoài và đắp dày thêm lớp ngà nhờ việc tạo ngà thứ phát Chiều dài của một đuôi nguyên bào ngà thường là hai đến ba micromet, cũng có thể năm micromet Đường kính của đuôi nguyên bào ngà thay đổi giảm từ trong ra ngoài khoảng 4 - 5micromet trước khi vào lớp tiền ngà, 1- 3 micromet ở vùng ngà gần tủy, giảm còn 0,5 - 1 micromet ở vùng ngà xa tủy Đuôi nguyên bào ngà cho các nhánh bên gọi là vi nhung mao đi vào ngà gian ống Bào tương của các đuôi nguyên bào chứa ty lạp thể có nhiều sợi dày 5 - 8 nm và các vi quản đường kính 20 - 25nm chạy song song theo trục của nó 5 - Ống ngà: trong quá trình tạo ngà, các đuôi nguyên bào ngà bị kéo dài dần, chúng nằm trong những ống dài chạy xuyên qua lớp ngà đã khoáng hóa đó là các ống ngà Trong lòng các ống ngà có các dịch mô Khoảng quanh nguyên bào ngà giữa màng bào tương có đuôi nguyên bào ngà và thành ống ngà, khoảng này chứa dịch mô và các thành phần cấu trúc hữu cơ như sợi collagen và chất khuôn của ngà quanh ống, nó cũng có vai trò nâng đỡ sinh lý cho ngà răng * Thành phần cấu tạo - Ngà răng là một mô cứng khoáng hóa chiếm phần lớn thể tích của răng và mang lại hình dáng đặc trưng cho răng Nó được che phủ ở thân răng bởi men răng và ở chân răng bởi xê măng răng Ngà răng bao bọc và bảo vệ tủy răng Ngà răng có cấu tạo tương tự như xương và xê măng nhưng hoàn toàn khác với men răng - Các dạng ngà răng: ngà vỏ, ngà quanh tủy, ngà gian ống, ngà quanh ống - Thành phần hữu cơ: khuôn hữu cơ của ngà răng chứa 91-92% collagen và 8-9% không collagen Thành phần hữu cơ trong các lớp khác nhau có xu hướng đảo ngược so với thành phần khoáng Nó rất cao ở phần ngà vỏ và rất thấp ở phần ngà quanh ống - Thành phần vô cơ: Tất cả ngà răng đều có thành phần tinh thể phosphate calci dạng apatite Về thể tích, các tinh thể này chiếm khoảng 90% ngà quanh ống và 50% ngà gian ống Thành phần khoáng của ngà răng (các tinh thể hydroxy apatite) chứa calci và phosphor với tỉ lệ 1: 2,3 tính theo khối lượng, các tinh thể dài khoảng 60 - 70nm, rộng 20 - 30nm, dày 3 - 4nm Thành phần khoáng của ngà quanh tủy tương đối đồng nhất và có tỷ lệ cao hơn so với thành phần hóa học trung bình của ngà răng Thành phần fluor tăng lên theo tuổi do kết quả của việc 6 hấp thu fluor sau khi răng đã mọc, thêm vào đó là thành phần fluor của ngà thứ phát * Đặc tính của ngà răng - Ngà răng mềm hơn hẳn so với men răng, nhưng cứng hơn xương và xê măng Độ cứng của ngà răng ở thân răng, cổ răng và chân răng tương tự nhau, tuy nhiên tùy theo từng vùng, độ cứng của ngà có khác nhau Ngà cứng nhất được thấy là ở khoảng cách tủy 0,4 - 0,6nm cho tới khoảng giữa lớp ngà (82,5kg/mm2) Ở gần tủy răng, ngà mềm hơn khoảng 30% (50-60kg/mm2) Vùng ngà răng ở ngoại vi có độ dày khoảng 100 micromet, tương đối mềm Ngà xơ hóa cứng hơn hẳn so với bình thường - Ngà răng tự nhiên có màu vàng nhạt, có độ đàn hồi cao, ngà răng xốp và có tính thấm Khả năng thẩm thấu tăng khi lớp ngà mỏng và đối với các thành phần có phân tử nhỏ, khả năng thẩm thấu giảm khi mức xơ hóa tăng 1.1.3 Xê măng răng [6] Là một mô liên kết không đồng nhất, khoáng hóa và bao bọc quanh chân răng Đây là nơi neo chặn giữ các bó sợi collagen của dây chằng nha chu vào bề mặt chân răng Có loại xê măng có tế bào giống như xương và xê măng không tế bào (có chức năng nâng đỡ răng) Xê măng luôn bồi đắp lên trên một mô cứng khác, thường là ngà, và không có mạch máu nuôi dưỡng Có 4 loại xê măng về mặt hình thái học và chức năng: Xê măng không sợi không tế bào là loại không chứa xê măng bào và không có sợi collagen, nó là chất tạo khuôn Xê măng sợi ngoại sinh không tế bào gồm các bó sợi collagen ngoại sinh (sợi Sharpey) Xê măng sợi hỗn hợp có tế bào chứa xê măng bào và cả hai loại sợi: sợi ngoại sinh và sợi collagen nội sinh 7 * Đường nối men - xê măng Là đường phân chia thân răng và chân răng giải phẫu Tại đây men răng bao phủ ngà cổ răng gặp xê măng sợi ngoại sinh không tế bào bao phủ phần ngà chân răng * Quá sản xê măng Quá sản xê măng là do xê măng sợi hỗn hợp có tế bào trở nên dày đặc và có độ dày bất thường Quá sản xê măng tại chỗ được thấy dưới dạng gai hay những nốt nhô lên trên bề mặt của xê măng thông qua sự tăng trưởng của những bó sợi nha chu khoáng hóa một phần hoặc hạt xê măng Quá sản xê măng toàn thể, ảnh hưởng tới toàn bộ các răng là một quá sản xê măng hỗn hợp có tế bào hoặc do bệnh toàn thân như rối loạn tạo xương hay bệnh Paget * Thành phần của xê măng - Thành phần hữu cơ chủ yếu của xê măng là collagen type I, thành phần amino acid tương tự như xương và chất căn bản - Thành phần vô cơ có các muối khoáng: calxi, phosphor, magnesi, + Hàm lượng Fluor có nguồn gốc từ nước uống + Đồng, sắt, chì, kali, natri, kẽm, * Tính chất vật lý - Xê măng có màu vàng nhạt - Độ cứng kém hơn ngà răng, độ cứng Knoop là 40 ± 6 với xê măng ngoại sinh không tế bào và 70 ± 7 đối với xê măng sợi hỗn hợp có tế bào * Chức năng - Xê măng được lắng đọng trên lõi ngà của chân răng vì vậy là một thành phần chính của chân răng 8 - Xê măng sợi ngoại sinh không tế bào là neo giữ các răng Các bó sợi collagen của dây chằng nha chu nhúng một đầu vào xê măng và đầu kia vào xương ổ răng, rồi được cố định bằng cách khoáng hóa Tuy nhiên, sự neo giữ này không phải là một hệ thống tĩnh mà luôn luôn có sự đổi mới - Xê măng sợi hỗn hợp không tế bào: ở vùng chóp chân răng góp phần trong sự tái sinh của những mô nha chu khác thông qua sự bồi đắp thêm của xê măng mới 1.2 Giải phẫu chức năng tủy răng 1.2.1 Đặc điểm chức năng sinh lý của mô tủy Tủy răng là một mô liên kết đặc biệt giàu mạch máu và thần kinh Mô tủy có phản ứng với các kích thích và đảm nhận chức năng sống của ngà và toàn bộ răng * Đặc điểm chức năng của tủy - Mô tủy có nguồn gốc từ nhú răng - Mô tủy chứa 75% nước và 25% là chất hữu cơ - Áp lực bình thường trong tủy là từ 8 - 15 mmHg được điều hòa bằng cơ chế vận mạch Khi tủy viêm áp lực có thể tăng tới 35 mmHg hoặc hơn nữa, làm cho tủy răng bị chèn ép trong một buồng kín, cứng nên dễ bị hoại tử và không có khả năng hồi phục - Chức năng của tủy: + Chức năng nuôi dưỡng các nguyên bào ngà, qua đó góp phần gián tiếp tạo ngà nguyên phát và thứ phát + Tủy chứa lưới thần kinh và chi phối cảm giác đau + Tủy răng cũng chứa một hệ thống tế bào phòng vệ dự bị, các tế bào này được hoạt hóa bởi quá trình viêm, bệnh lý miễn dịch hay hoại tử tế bào Hệ thống này cũng hỗ trợ cho quá trình tạo ngà trong ống và ngà thứ phát thông qua hoạt động của các nguyên bào ngà 9 + Nhờ có một hệ thống dày đặc mạch máu đi ra và đi vào thông qua nhiều ống tủy mà tủy răng có khả năng kéo dài sự sống, ngay cả dưới điều kiện khắc nghiệt (sâu răng, nhiễm trùng, hình thành áp xe) - Các dấu hiệu thoái hóa tủy: + Khoang tủy bị thu hẹp dần + Giảm từ từ nhưng đều đặn mật độ nguyên bào sợi ở tủy thân + Tăng các bó sợi collagen ở tủy chân + Giảm số lượng mạch máu + Hình thành sạn tủy (sỏi tủy), lắng đọng bất thường các tinh thể phosphate calci + Xơ hóa tủy hay thiểu dưỡng tủy * Thành phần của mô tủy Mô tủy là một mô liên kết lỏng lẻo đặc biệt chứa tế bào, khuôn gian bào sợi oxytalan (dạng kháng acid) lưới và các sợi collagen Tủy là một mô giàu mạch máu và thần kinh - Thành phần tế bào: + Nguyên bào ngà: Ở tủy còn non, sau khi chân răng mới hình thành, các nguyên bào ngà nằm thành một lớp có độ dày khác nhau ở vùng ngoại vi của tủy, dọc theo lớp tiền ngà + Nguyên bào sợi: Là loại tế bào nhiều nhất trong tủy răng Tế bào hình thoi dẹt, nhân lớn hình oval, các nguyên bào sợi có nhiều đuôi bào tương, đôi khi các đuôi này rất dài và tiếp xúc với nhau bằng các thể nối - Các tế bào trung mô chưa biệt hóa: Được gọi là tế bào thay thế, hay còn gọi là tế bào dự trữ - Các loại tế bào khác: Mô bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào * Thành phần sợi và chất căn bản Mô tủy giàu thành phần lưới sợi, các sợi lưới có rất nhiều ở nhú răng và tủy răng Chất căn bản dạng gel chứa nhiều nước và nhiều Glucosaminoglycan khác nhau Mật độ dày đặc ở nhú răng và thấp hơn rất nhiều khi trở thành tủy răng 10 * Mạch máu - Phân bố: Tủy răng rất nhiều mạch máu, các mạch máu ra vào tủy qua lỗ chóp răng và qua ống tủy phụ Các mạch máu bao gồm: các động mạch nhỏ hẹp và các tĩnh mạch có thành mỏng tạo nên một bó mạch chạy dọc theo thành ống tủy chân răng lên thân răng và phân chia rộng rãi ở đó trong buồng tủy thân răng * Cấu trúc Từ các đám rối mạch dưới nguyên bào ngà, các tiểu động mạch và tĩnh mạch đi vào trung tâm tủy răng sau đó đi về phía chóp dọc theo đường đi lên của các động mạch Tĩnh mạch lớn hơn động mạch * Điều hòa tuần hoàn Tốc độ dòng máu phụ thuộc vào đường kính của lòng mạch Trong tủy, dòng máu được kiểm soát thông qua sự điều hòa co mạch của thần kinh giao cảm Áp lực máu ở mao mạch có thể lên tới 150 mmHg * Mạch bạch huyết Mạch bạch huyết khác với mạch máu là các mạch bạch huyết có thành nội mô rất mỏng, có van, không có màng đáy và không có hồng cầu * Thần kinh - Các sợi thần kinh cũng đi vào tủy qua lỗ chóp cùng với mạch máu và mạch bạch huyết Có sự phân biệt giữa các sợi myelin và các sợi không myelin + Các sợi không myelin: chạy dọc theo hệ thống thần kinh tự chủ, liên quan trực tiếp tới các ống mạch, chi phối cho cơ trơn của thành mạch và điều hòa sự co mạch + Các sợi có myelin: từ thần kinh sinh ba và bao gồm các sợi cảm thụ bản thể và các sợi nhận cảm đau hướng tâm 36 Hình 28 Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm trên nhìn từ phía xa [26] * Mặt nhai Có năm đặc điểm phân biệt khi nhìn từ mặt nhai - Đường viền ngoài của thân răng cũng có dạng hình bình hành nhưng các góc gần ngoài và xa trong nhọn hơn, các góc còn lại thì tù hơn - Múi xa ngoài nhỏ hơn, không lồi như ở răng hàm lớn 1 - Kích thước phần xa và gờ chéo bị tiêu giảm - Mẫu hố rãnh biến đổi nhiều hơn và có nhiều rãnh phụ hơn - Nhìn chung thân răng chiều gần xa hẹp hơn Hình 29 Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm trên nhìn từ mặt nhai [26] 2.2.2 Hình thể trong Trên thiết đồ gần xa và trong ngoài không thấy có gì khác biệt rõ ràng so với răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, điểm khác là các ống tủy không phân kỳ 37 nhiều Hai chân răng ngoài thẳng hơn và gần nhau hơn Chân răng trong tách biệt hẳn với hai chân ngoài Phần lớn răng hàm lớn thứ hai hàm trên có ba chân với ba ống tủy Buồng tủy hơi có dạng hình chữ nhật, ống tủy thuôn nhỏ dần về phía cuống cho tới chỗ thu hẹp ở cuống răng Trên thiết đồ ngang qua đường cổ răng chưa thấy các ống tủy (a) (b) (c) Hình 30 Hốc tủy của răng cối lớn hàm trên [4] a Cắt theo chiều ngoài trong b Cắt theo chiều gần xa c Cắt ngang qua cổ răng Hình 31 Hình dạng ống tủy và cách mở tủy của răng hàm lớn thứ hai hàm trên [38] 38 Hình 32 Những biến thể của răng hàm lớn thứ hai hàm trên [38] 2.3 Răng hàm lớn thứ ba hàm trên [4] Răng hàm lớn thứ ba hàm trên (răng 8) hay có quá trình phát triển bất thường Nó có độ sai lệch lớn về hình dạng, kích thước và vị trí so với các răng khác Hiếm khi phát triển như răng hàm lớn thứ hai hàm trên (răng 7) nhưng hình thể thì tương đối giống nhau Răng 8 hỗ trợ răng 7 trong hoạt động chức năng, cấu tạo của chũng cũng giống nhau về căn bản Thân răng 8 ngắn và nhỏ hơn thân răng 7 Các chân răng của răng 8 có xu hướng nghiêng theo hướng hội tụ với nhau, gần như tạo thành một chân răng duy nhất có dạng thuôn nhỏ cắm vào xương hàm Răng hàm lớn thứ ba hàm trên kể cả hàm dưới hay có những biến đổi bất thường trong quá trình phát triển hơn các răng khác trên cung hàm Đoi khi cá dạng đặc biệt không giống bất cứ một răng lân cận nào - Bắt đầu ngấm vôi : 7 – 9 tuổi - Hoàn tất men răng : 12 – 16 tuổi - Mọc răng : 17 – 21 tuổi - Đóng cuống : 18 – 25 tuổi 39 Chiều cao thân răng Chiều dài chân răng Đường kính gần xa thân răng Đường kính gần xa cổ răng Đường kính trong ngoài thân răng Đường kính trong ngoài cổ răng Cong viền cổ răng gần Cong viền cổ răng xa 2.3.1 Hình thể ngoài 6,5mm 11,0mm 8,5 mm 6,5 mm 10,0 mm 9,5 mm 1.0 mm 0.0 mm * Mặt ngoài Thân răng nhỏ nhất trong số ba răng cối lớn (cả chiều gần xa lẫn chiều nhai nướu) Chân răng ngắn hơn, thường chụm lại và dính nhau,nghiêng xa rõ và nhiều nhất trong ba răng cối lớn * Mặt trong Múi xa thường tiêu biến Đường viền phía nhai được tạo bởi một múi trong lớn Chân trong thường dính với hai chân ngoài và nghiêng xa rõ hơn hai răng kia * Mặt gần Đặc trưng bởi sự dính vào nhau của chân gần ngoài và chân trong Các chân răng thường ngắn Đường viền thân răng không ổn định * Mặt xa Múi xa trong thường tiêu giảm, múi xa ngoài nhỏ, thấy được nhiều mặt nhai * Mặt nhai Thường không có múi xa trong nên đường viền ngoài có hình tam giác (hay hình trái tim) Múi xa ngoài có kích thước rất nhỏ Mặt nhai nhỏ nhất trong các răng cối lớn hàm trên gờ chéo vẫn có nhưng không nổi rõ Mẫu hố rãnh có nhiều biến đổi nhất và cũng có rất nhiều rãnh phụ 2.3.2 Hình thể trong Buồng tủy 40 Trên thiết đồ gần xa, buồng tủy có sừng gần ngoài lớn và sừng xa ngoài rất nhỏ Trên thiết đồ ngoài trong, sừng tủy gần ngoài và sừng tủy trong tách xa nhau Trên thiết đồ ngang, buồng tủy có hình bầu dục, trục gần xa ngắn hơn ngoài trong 41 KẾT LUẬN 1 Nói đến ống tủy chân răng sẽ hoàn toàn là sai lầm nếu chúng ta chỉ coi mỗi chân răng tương ứng với một ống tủy Nó thực sự là một hệ thống rất phức tạp của các nhánh nhỏ chạy qua toàn bộ chiều dài và chiều dọc của răng Nhận thức được và nắm được sự phức tạp trong không gian tủy răng cũng như các đặc điểm của răng và đặc biệt là đặc điểm của sàn buồng tủy nó sẽ cho chúng ta một chìa khóa dẫn đến sự thành công trong việc phát hiện đầy đủ ống tủy chân răng Trong điều trị nội nha, chúng ta không thể nhìn thấy hoàn toàn không gian chúng ta làm việc, do vậy chúng ta phải ghi nhớ các nguyên tắc và các qui luật đã nêu ra để hiểu được và nhận thức được sự phức tạp vô hình và chi tiết giúp cho việc làm sạch và tạo hình ống tủy thuận lợi đảm bảo cho việc trám bít ống tủy tốt và kết quả nội nha thành công 2 Hiểu biết toàn diện về hình thái của răng, phân tích cẩn thận hình thái thân - chân răng trên chẩn đoán hình ảnh, chuẩn bị mở đường vào buồng tủy thích hợp và thăm dò để phát hiện được đầy đủ ống tủy là điều kiện tiên quyết và cần thiết cho điều trị thành công Độ phóng đại và chiếu sáng là hỗ trợ cần thiết sử dụng để đạt được mục đích TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Vertucci F J (1984) Root canal anatomy of the human permanent teeth Oral Surg 58:589, 1984 2 Weine F.S et al (1990) “Canal configuration ofbmesiobuccal root the maxillary molar of Japanese sub-poplation”, Int Endod J, 32 pp 79-87 3 Vertucci F.J (2005) “Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures”, Endodontic Topics, 10, pp 3-29 4 Hoàng Tử Hùng (2003) Giải phẫu răng, Nhà xuất bản y học 5 Major M.A (1992) Dental anatomy, physiology and occlusion, Seventh edition-W.B Saunders Company 6 David H Pashley (2002) Histology and physiology of the dental pulp Endodontics, 2002, p25 7 Garry L Bey, DDS (2007) Learn how to improve endodontic skills and perform root canal therapy more easily, quickly and successfully 8 Hess W., Zurcher E (1925) The Anatomy of the tooth canal of the teeth of the permanent and deciduous dentition, Williamn Wood & Co, New York, pp 20-50 9 Carms EJ and Skidmore AE (1973) “Configuration of root canal of maxillary first premolar”, Oral surg, pp.36-80 10 Vertucci F,J (1974) “Root canal morphology of mandibular premolars”, J Am Den Assoc., 97, pp 47-51 11 Farhad Faramarzi et al (2015) Cone Beam Computed Tomography Study of Root and Canal Morphology of Maxillary first Molar in an Iranian Population, Avicenna Journal of Dental Research 2015 June; 12 Natanasabapathy Velmurugan (2010) Maxillary First Molar With Seven Root Canals Diagnosed With Cone-Beam Computed Tomography Scanning: A Case Report 13 Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2015) Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh Răng Hàm Mặt 14 Kullid J.C., Peter D.D (1990) “Incidence and configuration of the canal systems in the mesiobuccal root of maxillary and second molar”, J Endodon, 16(7), pp 311-318 15 Schilder H (1974) Canal debridement and desinfection.Endodontic Therapy, 2nd Edition Mosby,pp 111 –132 16 Seltzer S.(1998) Endodontology, 2nd ed, Lea and Febiger Philadenphia, pp.441-444 17 Kuttler Y (1995) “Microscopic investigation of root apices”, J Am Dent Assoc., 50,pp 544-552 18 Allan S Deutsch, D.M.D., F.A.C.D “ Do not Pref out…pulp out 19 Hankins P.J.,Eldeeb M.E (1996) “An evaluation of canal Master, balanced force, and step-back techniques”,J-Endod, 22(3), pp.123-130 20 Lars Bergmans and Paul Lambrechts (2015) Root canal instrumentation 21 Alk K.W, Tuerp J.C, Brace C.L, et al (1997) ' Comprative anatony of teeth from past to present’’, Indian J Dent Res, 8(1), pp 5-8 22 Hosoya N, Yoshida T, Lino F, Arai T, Mishima A, Kobayashi K, ”Detection of a seconddary mesiobuccal canal in maxillary first molar: A comparative study” 23 Paul Krasner, DDS, and Henry J Rankow (2004) Anatomy of the PulpChamber Floor, American Association of Endodontists 24 Arnaldo Castellucci (2014), Access Cavity and Endodontic Anatomy 25 Mai Đình Hưng (2003) Giải phẫu học răng, Tài liệu giảng dạy Bộ môn Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội 26 Nelson, Stanley J (2010) Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlusion 27 Weine (1969) Canal configuration in the mesiobuccal root of maxillary first molar and its endodontic significance Oral Surg 1969; 28: 419 28 Forgel H.M, Peikoff (1994) “Canal configuration in mesiobuccal root of the maxillary first molar, a clinical study”,J Endodon, 20(30), pp.135-37 29 Ng Y.L., Aung T H., Alavi et al (2001) “Root and canal mophology of Burmese maxillary molars”, Int Endod J, 34.pp 620-630 30 Buhrley L.J, Barrow M.J, et al (2002) “Effect of manification on locating the MB2 canal in maxillary molar”, J Endodon, 28 (4), pp 324-327 31 Jung I.J., Seo M.A., Fouad Af., et al (2005) “Apical anatomy in mesial and mesiobuccal roots of permanent first molars”, J Endod, 31, pp364368 32 Gao Y., An S.F.,Ling J.Q (2006) “An invitro study on the incidence of the second mesiobuccal canal in the mesiobuccal root of the first and second maxillary molar”, Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 41(9), pp 521-524 33 Ameen Kh, Leena S (2007) “Canal configuration in the mesio-buccal root of maxillary first molar teeth of a Jordanian population”, Aust Endod J, 33, pp 13-17 34 Leena S., at al (2007) “Detection of a second mesiobuccal canal in the mesiobuccal roots of maxillary first molar teeth”, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 103, pp.e77-e81 35 Verma P (2010) A Micro CT study of the mesiobuccal root canal morphology of the maxillary first molar tooth, International Endodontic Journal 36 Adnan Asaad Habib (2013) Anatomical study of the mesiobuccal root in maxillary first molars, Journal of Taibah University Medical Sciences, Taibah University 37 Marmasse (1963) Dentisterie operatoire 38 Levkiv M.O (2013) Endodontics - its objectives and goals Endodontic instruments: classification, variety, purpose, rules of usage ISO standards Anatomical and topographical features of the tooth cavity and root canals of the maxilla and mandible teeth Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ THANH TÂM Bé y tÕ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ THỐNG ỐNG TỦY NHÓM RĂNG HÀM LỚN HÀM TRÊN CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Hµ néi – 2016 Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Bé y tÕ BÙI THỊ THANH TÂM ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ THỐNG ỐNG TỦY NHÓM RĂNG HÀM LỚN HÀM TRÊN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Huy Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi trong điều trị răng hàm lớn thứ nhất hàm trên Chuyên ngành Mã số : Răng Hàm Mặt : 62720601 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Hµ néi – 2016 CHỮ VIẾT TẮT BT : Buồng tủy HTOT : Hệ thống ống tủy OT : Ống tủy OTNG2 : Ống tủy ngoài gần 2 RHL1HT : Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên RHL2HT : Răng hàm lớn thứ hai hàm trên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 1 Giải phẫu chức năng chung của răng 2 1.1 Các lớp mô cứngcủa răng 2 1.1.1 Men răng .2 1.1.2 Ngà răng 4 1.1.3 Xê măng răng 6 1.2 Giải phẫu chức năng tủy răng 8 1.2.1 Đặc điểm chức năng sinh lý của mô tủy .8 1.2.2 Giải phẫu tủy răng .11 2 Giải phẫu các răng hàm lớn 20 2.1 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên .20 2.1.1 Hình thể ngoài 22 2.1.2 Hình thể trong 25 2.1.3 Một số mốc giải phẫu ứng dụng mở tủy 30 2.2 Răng hàm lớn thứ hai hàm trên .33 2.2.1 Hình thể ngoài 34 2.2.2 Hình thể trong 36 2.3 Răng hàm lớn thứ ba hàm trên 38 2.3.1 Hình thể ngoài 39 2.3.2 Hình thể trong 40 KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1 Hình 2 Hình 3 Hình 4 Hình 5 Hình 6 Hình 7 Hình 8 Hình 9 Hình 10 Hình 11 Hình 12 Hình 13 Hình 14 Hình 15 Hình 16 Hình 17 Hình 18 Hình 19 Hình 20 Hình 21 Hình 22 Hình 23 Cấu tạo của răng 2 Hình thể trong của tủy răng hàm 11 Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường và bị thu hẹp .13 (a)(b) Hình thể ngoài của tủy răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới (c) (d)(e) Hình thể ống tủy ở mặt cắt 1/3 trên, giữa, dưới .15 (a) Vị trí có đường kính nhỏ nhất tại điểm thắt chóp, đường ranh giới xê măng - ngà Chóp răng giải phẫu, chóp răng Xquang, lỗ cuống răng của ống tủy phụ (b): Đo chóp răng sinh lý và chóp răng giải phẫu (chụp qua kính hiển vi độ phóng đại 40 lần 16 Phân loại ống tủy theo Weine 17 Mở tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên hoàn tất 18 Thể hiện quy luật đối xứng 18 Màu sắc của thành và sàn buồng tuỷ 18 Miệng OT luôn nằm ở đường giao nhau của các thành và sàn BT 19 Các miệng OT được đặt ở đỉnh của góc có cạnh là thành và sàn BT .19 Hình ảnh sàn BT bị vôi hóa và được làm sạch .20 Mặt nhai của Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên 22 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía má .23 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía lưỡi 23 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía gần 24 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía xa .25 Hốc tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm trên 26 Miệng ống tủy 26 Phân loại hình thái hệ thống ống tủy chân ngoài gần theo Vecrtucci .28 Cách mở tủy theo Marmasse .31 Cách mở tủy theo Hess .31 Hình mở tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên 32 Hình 24 Hình 25 Hình 26 Hình 27 Hình 28 Hình 29 Hình 30 Hình 31 Hình 32 Hình dạng ống tủy và cách mở tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên 32 Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm trên nhìn từ phía má 34 Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm trên nhìn từ phía trong35 Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm trên nhìn từ phía gần .35 Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm trên nhìn từ phía xa 36 Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm trên nhìn từ mặt nhai .36 Hốc tủy của răng cối lớn hàm trên 37 Hình dạng ống tủy và cách mở tủy của răng hàm lớn thứ hai hàm trên .37 Những biến thể của răng hàm lớn thứ hai hàm trên .38 ... ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ THỐNG ỐNG TỦY NHÓM RĂNG HÀM LỚN HÀM TRÊN CHUYấN TIN S Hà nội 2016 Bộ giáo dục đào tạo TRNG I HC Y H NI Bé y tÕ BÙI THỊ THANH TÂM ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI... tủy theo Hess .31 Hình mở tủy hàm lớn thứ hàm 32 Hình 24 Hình 25 Hình 26 Hình 27 Hình 28 Hình 29 Hình 30 Hình 31 Hình 32 Hình dạng ống tủy cách mở tủy hàm lớn thứ hàm 32 Hình. .. ngồi Hình 24 Hình dạng ống tủy cách mở tủy hàm lớn thứ hàm [38] 33 2.2 Răng hàm lớn thứ hai hàm [4] Răng hàm lớn thứ hai hàm (RHL2HT) hỗ trợ cho hàm lớn thứ hàm trêntrong hoạt động chức Về hình