ĐẶC điểm HÌNH THÁI GIẢI PHẪU SINH lý hệ THỐNG ỐNG tủy NHÓM RĂNG hàm lớn hàm TRÊN

Đến năm 2005, Vertucci F.J đã chỉ rarằng hệ thống giải phẫu ống tủy chân răng rất phức tạp và đa dạng về hìnhdạng miệng ống tủy, số lượng ống tủy chân, sự phân nhánh của các ống tủyphụ,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1984 Vertucci lần đầu mô tả các biến thể giải phẫu hệ thống ốngtủy bằng cách cho điểm và chia chúng thành 8 dạng [1] Năm 1990, Weine đãphân loại ống tủy chung làm 4 loại [2] Đến năm 2005, Vertucci F.J đã chỉ rarằng hệ thống giải phẫu ống tủy chân răng rất phức tạp và đa dạng về hìnhdạng miệng ống tủy, số lượng ống tủy chân, sự phân nhánh của các ống tủyphụ, sự chia tách các lỗ chóp chân răng ở những răng hàm lớn, đặc biệt là hệthống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên [3] Từ những năm

30, thuật ngữ điều trị nội nha ra đời với các hệ thống nguyên tắc cơ sinh học

nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng để duy trì sức nhai Cho đến naynghành nội nha đã phát triển, có nhiều quan điểm mới nhưng về cơ bản vẫndựa trên nguyên tắc: làm sạch, tạo hình ống tủy và trám bít hệ thống ống tủytheo không gian ba chiều Để đạt được kết quả này các nha sỹ phải xác định

rõ cấu trúc giải phẫu sinh lý của răng cũng như hệ thống ống tủy của răng cầnđiều trị

Răng hàm lớn hàm trên là răng thường gặp trong lâm sàng điều trị nộinha, nhưng tỷ lệ thất bại trong điều trị cũng khá cao, nguyên nhân của thất bạithường gặp là do bỏ sót ống tủy Với đặc điểm cấu trúc hệ thống ống tủy phứctạp, việc nghiên cứu tìm hiểu sâu về giải phẫu sinh lý răng hàm lớn hàm trên

sẽ giúp cho các bác sỹ Răng Hàm Mặt chủ động trong việc điều trị và chắcchắn sẽ mang lại kết quả điều trị cao

Chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm điểm lại những đặc điểm giảiphẫu chức năng của hệ thống ống tủy các răng hàm lớn hàm trên cũng nhưứng dụng của chúng trong điều trị nội nha

1 Giải phẫu chức năng chung của răng

1.1 Các lớp mô cứngcủa răng [4]

- Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng (do men,ngà và xê măng tạo thành)

- Cấu tạo của răng gồm: men răng, ngà răng, xê măng răng và tủy răng

Hình 1 Cấu tạo của răng [5]

1.1.1 Men răng

Men răng trưởng thành phủ mặt ngoài ngà thân răng, là mô cứng nhấttrong cơ thể Men răng được hình thành từ ba quá trình diễn ra đồng thờitrong mỗi mầm răng Sau khi hoàn thành quá trình tạo men răng, các nguyênbào tạo men răng, các nguyên bào tạo men thoái hóa, men răng không đượctái tạo trong quá trình sống

Thành phần và đặc tính của men răng: Men răng là một sản phẩm củahoạt động tế bào, khoáng hóa và có cấu trúc tinh thể gần như thuần khiết, làsản phẩm cuối cùng và trưởng thành từ sản phẩm ban đầu của nguyên bào làkhuôn men Men răng trưởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng hóa caonhất và cứng nhất trong cơ thể Men răng gồm thành phần vô cơ và hữu cơ

Xê măngTủy răngNgà răngMen răng

Mạch máuDây chằngquanh răng

* Thành phần nước trong men răng [6]

Ở men răng non đang trong quá trình hình thành nước chiếm khoảng50%, sau đó giảm trong quá trình trưởng thành

Hầu hết thành phần nước trong men răng trưởng thành bao bọc xungquanh các tiểu tinh thể như một vỏ hydrat và chỉ có một phần tư lượng nước

tự do trong thành phần hữu cơ của men

* Khuôn hữu cơ

Ở men răng trưởng thành, thành phần hữu cơ chủ yếu là các protein hòatan và không hòa tan, cùng một lượng nhỏ carbohydrat và chất béo

Khuôn hữu cơ nằm chủ yếu ở một phần ba trong của lớp men và thể hiệndưới dạng búi men và lá men

* Thành phần aminoacid của protein.

Ở men răng chưa trưởng thành trong bào thai thành phần cao nhất làglutamic acid, proline, histidine

Ở men răng trưởng thành là aspartic acid, serine và glycine

Ở men răng trưởng thành, protein khuôn men ở lớp ngoài có sự khác biệtthành phần so với lớp trong Thành phần Protein chính của khuôn men có độtập trung cao ở các vùng rãnh dọc theo đường ranh giới men ngà và ở vùngmen cổ răng, ở những vùng này lượng vô cơ giảm thấp tương ứng

* Thành phần tinh thể

Được tạo bởi: Can xi, Phosphor, Sodium, Magnesium, Chlorine,Potassium

- Tỉ lệ can xi/phosphor thay đổi từ 1,8/1 đến 2/1

- Thành phần muối của men răng là hydroxyl apatite Ca10 (PO4)6(OH)2 Các nguyên tố vi lượng gồm: Vanadium, manganese, selenium,molybdenum, strontium và fluorine Fluorine cao nhất luôn là ở năm mươimicromet ở lớp men bề mặt ngoài cùng Những lớp men ở sâu có hàm lượng

fluorine thấp hơn đến hai mươi lần Hàm lượng fluorine thay đổi phụ thuộcvào hàm lượng của chúng có trong nước uống, thức ăn, kem đánh răng, yếu tốtuổi, bề mặt của răng

- Tính chất vật lý của men răng: ở răng vĩnh viễn, lớp men có độ dày từ vàimicron ở vùng cổ răng đến hai phẩy năm mm ở vùng rìa cắn và vùng đỉnh múi.Men răng là bộ phận cứng và giòn nhất trong cơ thể Màu của men trong, hơi cóánh xanh xám - vàng nhạt, màu men được quyết định bởi chiều dày lớp men,màu vàng nhạt của ngà và màu trong của men Men răng có một tính thấm giớihạn, chất màu có thể ngấm từ môi trường bên ngoài vào hay từ tủy qua đườngtiếp giáp men ngà Nó có vai trò như một màng thấm và trao đổi ion

1.1.2.Ngà răng [6]

Là lớp chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởi men răngthân răng và nằm trong xương ổ răng ở phần chóp Bề dày ngà răng thay đổitrong đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà Ngà răng ngày càng dàytheo hướng hốc tủy răng, làm hẹp dần hốc tủy răng

* Cấu trúc ngà răng

- Đuôi bào tương của nguyên bào ngà trong vùng ngoại vi của tủy răng

có tác dụng giúp nâng đỡ về mặt sinh lý học cho toàn bộ lớp ngà răng bênngoài và đắp dày thêm lớp ngà nhờ việc tạo ngà thứ phát Chiều dài của mộtđuôi nguyên bào ngà thường là hai đến ba micromet, cũng có thể nămmicromet Đường kính của đuôi nguyên bào ngà thay đổi giảm từ trong rangoài khoảng 4 - 5micromet trước khi vào lớp tiền ngà, 1- 3 micromet ở vùngngà gần tủy, giảm còn 0,5 - 1 micromet ở vùng ngà xa tủy Đuôi nguyên bàongà cho các nhánh bên gọi là vi nhung mao đi vào ngà gian ống Bào tươngcủa các đuôi nguyên bào chứa ty lạp thể có nhiều sợi dày 5 - 8 nm và các viquản đường kính 20 - 25nm chạy song song theo trục của nó

- Ống ngà: trong quá trình tạo ngà, các đuôi nguyên bào ngà bị kéo dàidần, chúng nằm trong những ống dài chạy xuyên qua lớp ngà đã khoáng hóa

đó là các ống ngà Trong lòng các ống ngà có các dịch mô Khoảng quanhnguyên bào ngà giữa màng bào tương có đuôi nguyên bào ngà và thành ốngngà, khoảng này chứa dịch mô và các thành phần cấu trúc hữu cơ như sợicollagen và chất khuôn của ngà quanh ống, nó cũng có vai trò nâng đỡ sinh lýcho ngà răng

* Thành phần cấu tạo

- Ngà răng là một mô cứng khoáng hóa chiếm phần lớn thể tích của răng

và mang lại hình dáng đặc trưng cho răng Nó được che phủ ở thân răng bởimen răng và ở chân răng bởi xê măng răng Ngà răng bao bọc và bảo vệ tủyrăng Ngà răng có cấu tạo tương tự như xương và xê măng nhưng hoàn toànkhác với men răng

- Các dạng ngà răng: ngà vỏ, ngà quanh tủy, ngà gian ống, ngà quanh ống

- Thành phần hữu cơ: khuôn hữu cơ của ngà răng chứa 91-92% collagen

và 8-9% không collagen Thành phần hữu cơ trong các lớp khác nhau có xuhướng đảo ngược so với thành phần khoáng Nó rất cao ở phần ngà vỏ và rấtthấp ở phần ngà quanh ống

- Thành phần vô cơ: Tất cả ngà răng đều có thành phần tinh thểphosphate calci dạng apatite Về thể tích, các tinh thể này chiếm khoảng 90%ngà quanh ống và 50% ngà gian ống

Thành phần khoáng của ngà răng (các tinh thể hydroxy apatite) chứacalci và phosphor với tỉ lệ 1: 2,3 tính theo khối lượng, các tinh thể dài khoảng

60 - 70nm, rộng 20 - 30nm, dày 3 - 4nm Thành phần khoáng của ngà quanhtủy tương đối đồng nhất và có tỷ lệ cao hơn so với thành phần hóa học trungbình của ngà răng Thành phần fluor tăng lên theo tuổi do kết quả của việc

hấp thu fluor sau khi răng đã mọc, thêm vào đó là thành phần fluor của ngàthứ phát.

* Đặc tính của ngà răng

- Ngà răng mềm hơn hẳn so với men răng, nhưng cứng hơn xương và xêmăng Độ cứng của ngà răng ở thân răng, cổ răng và chân răng tương tự nhau,tuy nhiên tùy theo từng vùng, độ cứng của ngà có khác nhau Ngà cứng nhấtđược thấy là ở khoảng cách tủy 0,4 - 0,6nm cho tới khoảng giữa lớp ngà(82,5kg/mm2) Ở gần tủy răng, ngà mềm hơn khoảng 30% (50-60kg/mm2).Vùng ngà răng ở ngoại vi có độ dày khoảng 100 micromet, tương đối mềm.Ngà xơ hóa cứng hơn hẳn so với bình thường

- Ngà răng tự nhiên có màu vàng nhạt, có độ đàn hồi cao, ngà răng xốp

và có tính thấm Khả năng thẩm thấu tăng khi lớp ngà mỏng và đối với cácthành phần có phân tử nhỏ, khả năng thẩm thấu giảm khi mức xơ hóa tăng

1.1.3 Xê măng răng [6]

Là một mô liên kết không đồng nhất, khoáng hóa và bao bọc quanh chânrăng Đây là nơi neo chặn giữ các bó sợi collagen của dây chằng nha chu vào

bề mặt chân răng

Có loại xê măng có tế bào giống như xương và xê măng không tế bào(có chức năng nâng đỡ răng) Xê măng luôn bồi đắp lên trên một mô cứngkhác, thường là ngà, và không có mạch máu nuôi dưỡng

Có 4 loại xê măng về mặt hình thái học và chức năng: Xê măng khôngsợi không tế bào là loại không chứa xê măng bào và không có sợi collagen, nó

là chất tạo khuôn Xê măng sợi ngoại sinh không tế bào gồm các bó sợicollagen ngoại sinh (sợi Sharpey) Xê măng sợi hỗn hợp có tế bào chứa xêmăng bào và cả hai loại sợi: sợi ngoại sinh và sợi collagen nội sinh

* Đường nối men - xê măng

Là đường phân chia thân răng và chân răng giải phẫu Tại đây men răngbao phủ ngà cổ răng gặp xê măng sợi ngoại sinh không tế bào bao phủ phầnngà chân răng

* Quá sản xê măng

Quá sản xê măng là do xê măng sợi hỗn hợp có tế bào trở nên dày đặc và

có độ dày bất thường

Quá sản xê măng tại chỗ được thấy dưới dạng gai hay những nốt nhô lêntrên bề mặt của xê măng thông qua sự tăng trưởng của những bó sợi nha chukhoáng hóa một phần hoặc hạt xê măng

Quá sản xê măng toàn thể, ảnh hưởng tới toàn bộ các răng là một quá sản

xê măng hỗn hợp có tế bào hoặc do bệnh toàn thân như rối loạn tạo xươnghay bệnh Paget

* Thành phần của xê măng

- Thành phần hữu cơ chủ yếu của xê măng là collagen type I, thành phầnamino acid tương tự như xương và chất căn bản

- Thành phần vô cơ có các muối khoáng: calxi, phosphor, magnesi, + Hàm lượng Fluor có nguồn gốc từ nước uống

+ Đồng, sắt, chì, kali, natri, kẽm,

* Tính chất vật lý

- Xê măng có màu vàng nhạt

- Độ cứng kém hơn ngà răng, độ cứng Knoop là 40 ± 6 với xê măngngoại sinh không tế bào và 70 ± 7 đối với xê măng sợi hỗn hợp có tế bào

* Chức năng

- Xê măng được lắng đọng trên lõi ngà của chân răng vì vậy là một thànhphần chính của chân răng

- Xê măng sợi ngoại sinh không tế bào là neo giữ các răng Các bó sợicollagen của dây chằng nha chu nhúng một đầu vào xê măng và đầu kia vàoxương ổ răng, rồi được cố định bằng cách khoáng hóa Tuy nhiên, sự neo giữnày không phải là một hệ thống tĩnh mà luôn luôn có sự đổi mới.

- Xê măng sợi hỗn hợp không tế bào: ở vùng chóp chân răng góp phầntrong sự tái sinh của những mô nha chu khác thông qua sự bồi đắp thêm của

xê măng mới

1.2 Giải phẫu chức năng tủy răng

1.2.1 Đặc điểm chức năng sinh lý của mô tủy

Tủy răng là một mô liên kết đặc biệt giàu mạch máu và thần kinh Môtủy có phản ứng với các kích thích và đảm nhận chức năng sống của ngà vàtoàn bộ răng

* Đặc điểm chức năng của tủy

- Mô tủy có nguồn gốc từ nhú răng

- Mô tủy chứa 75% nước và 25% là chất hữu cơ

- Áp lực bình thường trong tủy là từ 8 - 15 mmHg được điều hòa bằng cơchế vận mạch Khi tủy viêm áp lực có thể tăng tới 35 mmHg hoặc hơn nữa,làm cho tủy răng bị chèn ép trong một buồng kín, cứng nên dễ bị hoại tử vàkhông có khả năng hồi phục

- Chức năng của tủy:

+ Chức năng nuôi dưỡng các nguyên bào ngà, qua đó góp phần giántiếp tạo ngà nguyên phát và thứ phát

+ Tủy chứa lưới thần kinh và chi phối cảm giác đau

+ Tủy răng cũng chứa một hệ thống tế bào phòng vệ dự bị, các tế bàonày được hoạt hóa bởi quá trình viêm, bệnh lý miễn dịch hay hoại tử

tế bào Hệ thống này cũng hỗ trợ cho quá trình tạo ngà trong ống vàngà thứ phát thông qua hoạt động của các nguyên bào ngà

+ Nhờ có một hệ thống dày đặc mạch máu đi ra và đi vào thông quanhiều ống tủy mà tủy răng có khả năng kéo dài sự sống, ngay cả dướiđiều kiện khắc nghiệt (sâu răng, nhiễm trùng, hình thành áp xe)

- Các dấu hiệu thoái hóa tủy:

+ Khoang tủy bị thu hẹp dần

+ Giảm từ từ nhưng đều đặn mật độ nguyên bào sợi ở tủy thân

+ Tăng các bó sợi collagen ở tủy chân

+ Giảm số lượng mạch máu

+ Hình thành sạn tủy (sỏi tủy), lắng đọng bất thường các tinh thểphosphate calci

+ Xơ hóa tủy hay thiểu dưỡng tủy

* Thành phần của mô tủy

Mô tủy là một mô liên kết lỏng lẻo đặc biệt chứa tế bào, khuôn gianbào sợi oxytalan (dạng kháng acid) lưới và các sợi collagen Tủy là một môgiàu mạch máu và thần kinh

- Thành phần tế bào:

+ Nguyên bào ngà: Ở tủy còn non, sau khi chân răng mới hình thành,các nguyên bào ngà nằm thành một lớp có độ dày khác nhau ở vùngngoại vi của tủy, dọc theo lớp tiền ngà

+ Nguyên bào sợi: Là loại tế bào nhiều nhất trong tủy răng Tế bào hìnhthoi dẹt, nhân lớn hình oval, các nguyên bào sợi có nhiều đuôi bàotương, đôi khi các đuôi này rất dài và tiếp xúc với nhau bằng các thể nối

- Các tế bào trung mô chưa biệt hóa: Được gọi là tế bào thay thế, hay còngọi là tế bào dự trữ

- Các loại tế bào khác: Mô bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào

* Thành phần sợi và chất căn bản

Mô tủy giàu thành phần lưới sợi, các sợi lưới có rất nhiều ở nhú răng và tủyrăng Chất căn bản dạng gel chứa nhiều nước và nhiều Glucosaminoglycan khácnhau Mật độ dày đặc ở nhú răng và thấp hơn rất nhiều khi trở thành tủy răng

* Mạch máu

- Phân bố: Tủy răng rất nhiều mạch máu, các mạch máu ra vào tủy qua lỗchóp răng và qua ống tủy phụ Các mạch máu bao gồm: các động mạch nhỏhẹp và các tĩnh mạch có thành mỏng tạo nên một bó mạch chạy dọc theothành ống tủy chân răng lên thân răng và phân chia rộng rãi ở đó trong buồngtủy thân răng

* Cấu trúc

Từ các đám rối mạch dưới nguyên bào ngà, các tiểu động mạch và tĩnhmạch đi vào trung tâm tủy răng sau đó đi về phía chóp dọc theo đường đi lêncủa các động mạch Tĩnh mạch lớn hơn động mạch

* Điều hòa tuần hoàn

Tốc độ dòng máu phụ thuộc vào đường kính của lòng mạch Trong tủy,dòng máu được kiểm soát thông qua sự điều hòa co mạch của thần kinh giaocảm Áp lực máu ở mao mạch có thể lên tới 150 mmHg

- Các sợi trục đến từ tủy chân răng nằm trong hai hoặc ba bó sợi thầnkinh Cắt ngang một bó sợi dạng này, thông thường thấy khoảng 150 sợi trục,trong trường hợp đặc biệt có thể tới 1300 sợi.

1.2.2 Giải phẫu tủy răng

Tuỷ răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trongmột hốc ở giữa răng gọi là tuỷ răng Hình của tuỷ răng nói chung tương tựnhư hình thể ngoài của răng Nó gồm có tủy buồng và ống tuỷ chân răng.Răng hàm là răng có nhiều chân Tủy buồng của răng nhiều chân có trần tuỷ

và sàn tuỷ Ở trần tuỷ có thể thấy những sừng tuỷ tương ứng với các núm ởmặt nhai Tủy buồng thông với tuỷ ống tủy chân và thông với tổ chức liên kếtquanh cuống răng bởi lỗ quanh cuống răng Mỗi chân răng thường có một ốngtuỷ chính Song ngoài ống tuỷ chính ra ta có thể thấy nhiều ống tuỷ chân phụ,những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ Mỗiống tủy thường cong, ít khi thẳng đơn giản Đây cũng là một thách thức trongviệc tạo hình ống tủy [4]

Hình 2 Hình thể trong của tủy răng hàm [7]

Tuy nhiên, hình dạng ống tuỷ không phải ổn định Từ nghiên cứu củaHess (1945) cho tới những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ốngtuỷ vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh hoặc

nhánh nối của ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thường của các ống tuỷ chính

và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang [8]

Trong điều trị trước đây các nhà lâm sàng thường chỉ quan tâm đến ốngtuỷ chính và hàn kín ống tuỷ chính Về mặt lâm sàng, ống tuỷ chính là ốngtuỷ có thể thăm dò và thông bằng trâm K từ số 08 trở lên

Carms và Skidmore (1973) và Vectuci (1974) đã mô tả hình thể đặc biệtvới cấu trúc ống nối và dạng ống tuỷ dẹt của răng số 4, 5 hàm trên [9], [10].Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là răng có cấu trúc phức tạp nhất trên cunghàm Khác với quan niệm trước đây Kulid (1990) đều đưa ra một tỉ lệ rất cao

sự xuất hiện ống tuỷ chính thứ 2 của chân răng gần ngoài [11], [12], [13], [14].Theo Schilder, mô tủy có các đặc tính mô học quan trọng liên quan đếnbệnh lý tủy và quá trình điều trị tủy [15]

Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy

- Hóa học của mô tủy: Mô tuỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ Áp lựcbình thường trong tủy là từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hòa bởi cơ chếvận mạch Theo Seltzer, khi tủy bị viêm áp lực có thể tăng tới 35 mmHg [16]

- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu làmcho mô tủy khó liền thương nếu bị bệnh

- Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quátrình canxi hóa

- Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị họai tử vô mạch ngay tronggiai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm

Do đặc điểm của mô học nói trên nên khi viêm tủy rất ít có khả năng hồiphục, thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển thành bệnh cuống răngĐặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy

Ranh giới xê măng - ngà là mốc rất khó có thể xác định được trên lâmsàng Qua nghiên cứu invivo và invitro, năm 1955 Kuttler đã xác định được

“mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng Đó là điểm cách cuống răng trênXquang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy [17].

* Định khu hốc tủy [4]

Hốc tủy gồm buồng tủy (BT) hay còn gọi là tủy thân và ống tủy (OT)hay còn gọi là tủy chân răng, nằm trong buồng tủy là tủy buồng, nằm trongống tủy là tủy chân

Theo Vertucci, thể tíchhốc tủy của các răng vĩnh viễn thay đổi theo hìnhdạng, kích thước từng răng, từng chân răng và theo tuổi Tuổi càng tăng, thểtích hốc tủy càng thu hẹp, sự thu hẹp này diễn ra nhiều ở vùng trần buồng tủy(BT), sừng tủy và một phần sàn buồng tủy, thành bên BT Đồng thời cũngdiễn ra sự thu hẹp đường kính ống tủy chân và lỗ cuống [3] Chiều cao củabuồng tủy ở người hai mươi nhăm tuổi bằng một phần ba chiều cao thân răng,khi tuổi càng tăng lên thì thể tích buồng tủy càng hẹp dần, do các tạo ngà bào

bị lớp ngà thứ phát đẩy lùi vào khoang tủy, quá trình thu hẹp khoang tủy cũngxảy ra như vậy ở phần tủy chân răng

Hình 3 Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường và bị thu hẹp [18]

Ống tủy chân cũng bị thu hẹp dần Đặc biệt, ở các chân răng dẹt, thànhgần hoặc xa của ống tủy xuất hiện gờ ngà xâm lấn vào lòng ống tủy làm choống tủy bị chia làm hai hoặc nhiều ống tủy Sự phân chia này có thể hoàn toànhoặc không hoàn toàn do giữa các ống tủy được phân chia có sự liên thông

* Hình thái của tủy răng [4]

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy một tỷ lệ lớn thất bại trong điều trị nộinha gặp ở rất nhiều các bác sỹ mới vào nghề, do không nắm chắc được giảiphẫu hệ thống ống tủy Đối với các nha sỹ có kinh nghiệm, sự thất bại trongđiều trị là do sự phức tạp của hệ thống ống tủy

- Trần buồng tủy là giới hạn trên của buồng tủy, thường cách xa sàn ởngười trẻ và bị hạ thấp ở người già do quá trình phát triển ngà cũng như cáckích thích về cơ học, hóa học

- Sàn buồng tủy là giới hạn dưới của buồng tủy, trên sàn buồng tủy có lỗvào (miệng) của các ống tủy chân Các bác sĩ nha khoa đặc biệt quan tâm đếnhình thái sàn buồng tủy, màu sắc và đặc điểm của các lỗ vào ống tủy chân.Các răng một chân không có sàn buồng tủy Sàn buồng tủy không bao giờ làmột mặt phẳng, sàn thường cò những vùng gồ ngà và giữa các gồ này có rãnhnối với nhau [19] Trong điều trị nội nha, sàn buồng tủy phải được tôn trọng

- Ống tủy chân: Bắt đầu từ miệng ống tủy ở sàn buồng tủy và kết thúc ở

lỗ cuống răng Ở sàn buồng tủy, OT tương đối rộng nhưng ngay sau đó thuhẹp lại làm cho OT có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài OT là khótrên lâm sàng Hình thái miệng ống tủy có cấu trúc đa dạng và phức tạp liênquan đến hình thái thân và chân răng Khi cắt ngang qua chân răng có thể thấyống tủy có 7 cấu hình chung: hình tròn, hình bầu dục, hình bầu dục dài, pinbowling, hình quả đậu, ribbon và đồng hồ cát Hình dạng và vị trí của ống tủy

bị chi phối bởi hình dạng chân răng (ở mặt cắt ngang) Mặt cắt ngang mộtchân răng có thể có hình dạng khác nhau ở các vị trí khác nhau Ví dụ: mộtchân răng tại mặt cắt ngang cổ răng có dạng hình đồng hồ cát, hình tròn, elip,

do những chân răng có hình tròn hoặc hình elip Những chân răng có dạngống tủy hình tròn thường có một ống tủy, những chân răng dẹt thường cónhiều ống tủy

Hình 4.(a)(b) Hình thể ngoài của tủy răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới (c)(d)(e) Hình thể ống tủy ở mặt cắt 1/3 trên, giữa, dưới [20]

Mặc dù hình dạng trong của ống tủy có diện cắt ngang là không cố định,

có bảy cấu hình chung: tròn, hình bầu dục, hình bầu dục dài, pin bowling, đậuthận, ribbon, và đồng hồ cát Hình dạng khác nhau có thể xuất hiện ở bất kỳcấp độ trong một ống tủy duy nhất Ví dụ, một ống tủy có thể là đồng hồ cáthình trong mặt cắt ngang ở một phần ba trên, thon lại một hình bầu dục ở mộtphần ba giữa, và pha trộn hình bầu dục trong một phần ba chóp răng Sốlượng và hình dạng của các ống tủy ở mỗi cấp độ sẽ thay đổi cho phùhợp Điều quan trọng cần lưu ý là: một ống tủy ít khi tròn ở mọi cấp độ Qua các nghiên cứu bằng phương pháp khử khoáng mô cứng, từ năm

1925, Hess và Zurcher đã cho thấy sự phức tạp của hình thái hệ thống ống tủy(HTOT) [8] Ngày nay, với sự ra đời của kính hiển vi điện tử và nhiều kỹthuật hiện đại khác thì sự phức tạp của HTOT càng được nhìn nhận rõ hơn.Các đọan cong bất thường của ống tủy chính, sự phân nhánh của chúng thànhcác ống tủy phụ hay các ống tủy bên, sự đa dạng của các ống tủy trên các látcắt ngang, sự liên thông tiếp nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng

hoặc các chân răng liền nhau… là các yếu tố gây khó khăn trong việc chuẩn

bị ống tủy và hàn kín HTOT [21], [22]

- Ống tủy phụ và ống tủy bên: cấu trúc của HTOT có thể mô tả được tỉ

mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với các OT bên và OT phụ khi được nhìn dướikính hiển vi điện tử Các OT phụ và bên được hình thành ngay từ giai đoạnhình thành và phát triển chân răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các

OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những OTnày bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thì những OT này thường bị ngàlấp gần như kín, đặc biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng Quan niệmnày đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT

- Lỗ cuống răng: Nhiều nghiên cứu cho thấy: một chân răng, thậm chímột OT cũng có thể có nhiều lỗ cuống răng Các lỗ cuống răng này có thể gặp

ở bất kỳ vị trí nào của chân răng [19]

(a) (b)

Hình 5 (a) Vị trí có đường kính nhỏ nhất tại điểm thắt chóp, đường ranh giới xê măng - ngà Chóp răng giải phẫu, chóp răng Xquang, lỗ cuống răng của ống tủy phụ (b): Đo chóp răng sinh lý và chóp răng giải phẫu

(chụp qua kính hiển vi độ phóng đại 40 lần [19].

* Phân loại hệ thống ống tủy [2]

Theo Weine, HTOT của một chân răng được phân thành bốn loại sau:

- Loại I: có một OT từ BT đến lỗ chóp chân răng

- Loại II: có hai OT tách ra từ BT, tạo thành hai OT riêng biệt nhưng gặpnhau ở gần chóp để tạo thành một OT và ra khỏi chân răng bằng một lỗ chóp

- Loại III: có hai OT tách ra từ BT tạo thành hai OT riêng biệt và đi khỏichân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt

- Loại IV: một OT từ BT nhưng sau đó chia thành hai OT riêng và đi rakhỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt

Hình 6 Phân loại ống tủy theo Weine [2]

* Một số qui luật sàn buồng tủy

Theo Paul Krasner của hiệp hội Chuyên gia Nội nha Mỹ có hai loại hìnhthái giải phẫu của sàn buồng tủy đã quan sát được: mối tương quan của buồngtủy với thân răng lâm sàng và các mối tương quan của miệng ống tủy trên sànbuồng tủy [23]

Sàn của buồng tủy luôn tối hơn so với thành ngà xung quanh Sự khác biệt

về màu sắc này tạo ra đường giao phân biệt tại điểm các thành và sàn gặp nhau ởbuồng tủy Khi việc mở tủy được hoàn tất, toàn bộ sàn buồng tủy sẽ bộc lộ được(hình 6) Nếu có sự khác biệt về sự sáng tối ở sàn buồng tủy ta cần hiểu ngayrằng cấu trúc phía trên cần được loại bỏ thêm

Hình 7 Mở tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên hoàn tất [24]

Quy luật đối xứng: Ngoại trừ các răng hàm hàm trên, miệng ống tủy luônđối xứng qua một đường vẽ theo một hướng ở gần - xa thông qua các trungtâm sàn buồng tủy (hình 7)

Hình 8 Thể hiện quy luật đối xứng [24]

Sự thay đổi màu: Màu sắc của sàn buồng tủy là luôn luôn đậm hơn thànhbuồng tủy (hình 8)

Hình 9 Màu sắc của thành và sàn buồng tuỷ [24]

Quy luật vị trí của miệng ống tủy 1: miệng ống tủy luôn nằm ở đườngnối giữa thành và sàn buồng tủy (hình 9)

Hình 10 Miệng OT luôn nằm ở đường giao nhau

Quy luật đối xứng của vị trí miệng ống tủy được sử dụng để xác định vịtrí, số lượng của miệng ống tủy Bởi vì tất cả miệng ống tủy chỉ có thể nằm dọctheo ngã ba sàn buồng tủy, tại đó có thể quan sát thấy chấm đen, lõm hoặc chấm

trắng, những dấu hiệu này phải lưu ý để tránh làm thủng khi mở và tìm ống tủy.Đồng thời có thể giúp tập trung vào các vị trí chính xác của miệng ống tủy.Các đỉnh hoặc góc của hình học, hình dạng của các sàn buồng tủy sẽ xác định

cụ thể vị trí của miệng ống tủy

Nếu các ống tủy bị vôi hóa, vị trí này sẽ chỉ ra một cách chắc chắn nơi

mà các bác sĩ lâm sàng nên bắt đầu thâm nhập với mũi khoan của mình đểloại bỏ ngà từ phần trên của ống tủy (hình11)

Hình 12 Hình ảnh sàn BT bị vôi hóa và được làm sạch [24]

Quy luật đối xứng của vị trí miệng ống tủy kết hợp với qui luật thay đổimàu sắc sàn và thành buồng tủy thường là chỉ điểm quan trọng cho vị trí củamiệng các ống tủy, đặc biệt đối với ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàmlớn thứ nhất hàm trên

2 Giải phẫu các răng hàm lớn

2.1 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHL1HT)

Răng hàm lớn thứ nhất (răng cối lớn 1) mọc lúc khoảng 6 tuổi, nên cònđược gọi là răng 6 tuổi (đây là răng vĩnh viễn đầu tiên trong miệng)

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHLT1HT) có ba chân: hai chân ngoài(gần ngoài và xa ngoài) và một chân trong Nó là răng lớn nhất có vai trò lớntrong việc nhai nghiền thức ăn và được xem như neo chặn của hàm răng trên.Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên còn có điểm đặc biệt nữa là sự hiện diệncủa ống tủy thứ 4, ống gần trong Có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu tủyrăng HLT1HT cho thấy có sự hiện diện của ống tủy thứ 4 (đặc biệt là nghiêncứu thực nghiệm) Nhưng trên lâm sàng ít khi định vị rõ ràng được miệng ốngtủy thứ 4 cũng như việc đo chiều dài một ống tủy riêng biệt với lỗ tủy và lỗchóp riêng biệt [25].

- Thời gian mọc trung bình: 6-7 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 9-10 tuổi

- Chiều dài trung bình: 20,8mm

- Chiều dài của các chân răng được trình bày ở bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Chiều dài chân răng của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Tên chân răng

2.1.1 Hình thể ngoài [4],[25]

- Nhìn từ mặt nhai

Hình 13 Mặt nhai của Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên [19]

Đường viền xung quanh thường có hình thoi Mặt nhai có hai thànhphần được phân biệt rõ là Trigon và Talon Trigon ở phía gần, gồm ba múi là:ngoài gần, gần trong và xa ngoài Talon ở phía xa, gồm có một múi duy nhất

là múi xa trong và gờ bên xa

Ba múi lớn xếp thành một mẫu tiêu biểu cho răng hàm lớn hàm trên.Chúng liên kết với nhau thành một hình tam giác mà các gờ múi ngoài là đáy,

gờ bên gần là cạnh của tam giác, gờ chéo băng qua mặt nhai là cạnh xa củatam giác Nếu vẽ các đường thẳng nối các đỉnh múi ngoài gần, xa ngoài vàgần trong ta sẽ được đa số là tam giác cân, đỉnh là đỉnh múi gần trong Phầnnày chính là Trigon Phần còn lại là của bản nhai là gờ bên xa và múi trong

xa, phần Talon, đây là phần kéo ra phía xa và phía trong từ phần Trigon

Mặt nhai được tạo bởi bốn múi nói trên Kích thước các múi giảm dầntheo thứ tự là gần trong, ngoài gần, xa ngoài, xa trong

Múi gần trong và ngoài gần khá lớn, chiếm khoảng hai phần ba diện tíchmặt nhai Mào gờ bên gần và gờ bên xa là những nhô, giới hạn hai phía gần

và xa của mặt nhai Gờ bên gần dài và lồi hơn Gờ chéo được tạo bởi 2 gờ tamgiác gần trong và xa ngoài có thể được xem như một gờ bên phía xa của phầntam giác Đây là những mốc giải phẫu quan trọng được ứng dụng khi mở tủy

để điều trị nội nha cho răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

- Nhìn từ phía ngoài: Đường viền phía nhai được tạo bởi hai múi làngoài gần và xa ngoài, chúng được phân cách nhau bởi rãnh ngoài, rãnh nàykết thúc ở khoảng giữa chiều cao thân răng.

Nhìn từ phía ngoài, có thể thấy được ba chân răng là các chân ngoài gần,

xa ngoài và chân trong Hai chân ngoài chia ra từ một thân chung, đoạn thânchung chiếm khoảng một phần ba khoảng cách từ cổ răng đến chóp Có mộtrãnh dọc nông chạy từ chẽ chân răng đến điểm giữa đường cổ răng Hai chânngoài như hai gọng kìm, hướng vào nhau ở phần ba chóp Chóp răng ngoàigần thường thẳng hàng với đỉnh múi ngoài gần Phần phía chóp của chântrong được thấy từ phía ngoài qua khe giữa hai chân ngoài

Hình 14 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía má [26]

- Nhìn từ phía trong: Đường viền phía mặt nhai được tạo bởi hai múi,kích thước của chúng không bằng nhau Múi gần trong lớn, lồi nhiều, tươngđối tròn, chiếm ba phần năm kích thước gần xa thân răng Múi xa trong thấp,nhỏ tròn Hai múi trong cách nhau bởi rãnh trong, rãnh này kết thúc ở khoảnggiữa chiều cao thân răng Chân trong thường to và dài nhất

Hình 15 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía lưỡi [26]

- Nhìn từ phía gần: Kích thước ngoài trong lớn tối đa ở vùng cổ của thânrăng Đường viền ngoài và đường viền trong hội tụ về phía mặt nhai Kích thướctối thiểu của thân răng là khoảng cách hai đỉnh múi ngoài gần và gần trong Nhưvậy thân răng có dạng hình thang mà đáy lớn ở phía cổ răng Chân răng ngoàigần rộng theo chiều ngoài trong nhưng lại thu hẹp theo chiều gần xa.

Nhìn từ phía gần, có thể thấy được chân ngoài gần và chân trong Chânngoài gần rộng không thu hẹp như khi nhìn từ phía ngoài Trái lại, chân trongthấy hẹp hơn so với nhìn từ phía trong và hơi giống một trái chuối, nghiêngtrong ở phần gần cổ răng rồi nghiêng ngoài ở phần chóp Đặc điểm quantrọng của RHL1HT là có chiều ngoài trong lớn tối đa từ chân răng trong đếnchân ngoài gần lớn hơn cả kích thước ngoài trong tối đa của thân răng

Hình 16 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía gần [26]

- Nhìn từ phía xa: Toàn bộ đường viền ngoài và chóp chân răng gầnngoài đã tạo thành viền cho chân răng xa ngoài Chân xa ngoài ngắn và hẹphơn, chạy thẳng theo chiều dọc, ít khi ra khỏi giới hạn của đường viền ngoàithân răng

Hình 17 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía xa [26]

2.1.2 Hình thể trong

Hình thể trong bao gồm buồng tủy và hệ thống ống tủy

* Buồng tủy

Trên thiết đồ gần xa: buồng tủy có hai sừng, sừng gần ngoài và sừng xa

ngoài Buồng tủy rất nhỏ so với toàn bộ thân răng Hai ống tủy khá hẹp

Trên thiết đồ ngoài trong: buồng tủy rộng hơn, sừng tủy thường nhô cao.

Thường có 3 chân với 3 ống tủy, chân trong có kích thước lớn nhất, sau đóđến chân gần ngoài, nhỏ nhất là chân xa ngoài Ống tủy gần ngoài ngắn hơnống trong,ốngtủy gần ngoài thường rất rộng và phần lớn các trường hợp cóống tủy phụ

Trên thiết đồ ngang qua buồng tủy ở cổ răng: hình thể buồng tủy ở vùng

cổ răng có dạng hình bình hành với góc gần ngoài nhọn, góc xa ngoài tù, haigóc trong gần vuông Miệng ống tủy thường có ở vị trí sàn tủy như sau: ốngtủy trong ở chính giữa phía trong, OT xa ngoài ở gần góc tù của buồng tủy,

OT gần ngoài lệch về phía gần và ra ngoài so với OT xa ngoài trong góc nhọncủa buồng tủy Nếu có OT thứ hai của chân răng gần ngoài, miệng OT sẽ nằmphía trong của Ot gần ngoài thứ nhất, lệch về phía gần so với đường nốimiệng OT trong và OT gần ngoài 1 Các miệng OT tạo nên một hình tamgiác, đường nối miệng OT trong và OT gần ngoài là đáy của tam giác, Ot xangoài nằm gần OT trong là đỉnh của tam giác Ống tủy xa ngoài ngắn và