CẬP NHẬT 2016 : ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÓ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG KÈM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM ( theo AHA / ACC / ESC / HFSA 2016 ) Hình 1: Qui trình điều trị suy tim tâm thu mạn có triệu chứng theo ESC 2016 PSTM = phân suất tống máu; TST = tần số tim Đối với bệnh nhân suy tim tâm thu mạn (gọi suy tim tâm thu phân suất tống máu thất trái 40%), hướng dẫn Châu Âu lẫn Hoa Kỳ giữ nguyên quan điểm xem thuốc ức chế men chuyển (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin bệnh nhân không dung nạp ức chế men chuyển) tảng điều trị Một thuốc ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) phối hợp với thuốc chẹn bêta khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim tâm thu mạn nhằm giảm tử vong nhập viện suy tim tăng nặng.Thuốc ức chế men chuyển thuốc chẹn bêta cần chỉnh liều tăng dần để đạt liều đích theo khuyến cáo (tức liều chứng minh có hiệu thử nghiệm lâm sàng) liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp Một thuốc đối kháng aldosterone (spironolactone eplerenone) khuyến cáo cho tất bệnh nhân suy tim tâm thu mạn triệu chứng có phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) ≤ 35% dù dùng phối hợp thuốc ức chế men chuyển + chẹn bêta với liều tối ưu Thận trọng dùng thuốc đối kháng aldosterone cho bệnh nhân có rối loạn chức thận bệnh nhân có K/huyết > 5,0 mmol/l Bệnh nhân dùng thuốc đối kháng aldosterone cần kiểm tra định kỳ K/huyết chức thận Thuốc lợi tiểu (gồm lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazide lợi tiểu giữ K) khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có triệu chứng sung huyết Chưa có thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên chứng minh lợi ích thuốc lợi tiểu việc giảm tử vong nhập viện suy tim tăng nặng Liều thuốc lợi tiểu cần điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân Ở bệnh nhân khơng triệu chứng khơng có q tải tuần hồn có thiếu thể tích tuần hồn ngưng (tạm thời) thuốc lợi tiểu Có thể huấn luyện bệnh nhân cách tự điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu dựa tự theo dõi triệu chứng/dấu hiệu sung huyết cân nặng ngày IVABRADINE: Lợi ích ivabradine điều trị suy tim tâm thu mạn chứng minh cách thuyết phục nghiên cứu SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the I f inhibitor ivabradine Trial) SHIFT thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên 6505 bệnh nhân suy tim tâm thu mạn ổn định với PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang tần số tim lúc nghỉ ≥ 70/phút Bệnh nhân điều trị theo khuyến cáo (89% dùng thuốc chẹn bêta) phân ngẫu nhiên cho dùng ivabradine (liều khởi đầu mg x 2/ngày, tối đa 7,5 mg x 2/ngày) placebo Kết SHIFT cho thấy ivabradine giảm rõ rệt nguy chết nguyên nhân tim mạch nhập viện suy tim tăng nặng (mức giảm 18%, p < 0,0001) Hướng dẫn 2012 Hội Tim Châu Âu xử trí suy tim nhìn nhận vị trí quan trọng ivabradine điều trị suy tim tâm thu mạn Hướng dẫn 2016 Hội Tim Châu Âu lần tái khẳng định điều Ở Hoa Kỳ, Cơ quan quản lý thực phẩm thuốc (US Food and Drug Administration) chấp nhận cho dùng ivabradine định điều trị suy tim ngày 15/4/2015 Trong hướng dẫn cập nhật 2016 này, lần ACC, AHA HFSA nhìn nhận lợi ích ivabradine điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có nhịp xoang tần số tim lúc nghỉ ≥ 70/phút, có triệu chứng dù điều trị theo khuyến cáo (bao gồm thuốc chẹn bêta với liều tối đa dung nạp được, thuốc ức chế men chuyển thuốc đối kháng aldosterone THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN VÀ NEPRILYSIN: Một nhóm thuốc Hội Tim Châu Âu lẫn ACC, AHA HSFA công nhận điều trị suy tim tâm thu mạn nhóm ức chế thụ thể angiotensin neprilysin (y văn tiếng Anh gọi Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor – ARNI) Hiện nhóm có đại diện phức hợp valsartan (một thuốc chẹn thụ thể angiotensin) với sacubitril (một thuốc ức chế neprilysin), biệt dược Entresto, đưa vào sử dụng lâm sàng Hoa Kỳ Nghiên cứu chứng minh lợi ích valsartan-sacubitril nghiên cứu PARADIGM-HF, thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh valsartan-sacubitril với thuốc ức chế men chuyển enalapril 8442 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV có PSTMTT ≤ 40%.5 Kết PARADIGM-HF cho thấy so với enalapril, valsartansacubitril giảm 20% (p < 0,001) nguy chết nguyên nhân tim mạch nhập viện suy tim giảm 16% (p < 0,001) tử vong nguyên nhân Hình Các thuốc làm giảm tỉ lệ tử vong BN có EF giảm , bao gồm : ức chế men chuyển / ức chế thụ thể ATII, chẹn beta, đối vận receptor aldosteron Ngồi ra, có thuốc đưa vào năm 2016 : Ivabradine Valsartan/ sacubitril Ivabradine ESC 2016 Ivabradine khuyên dùng để giảm nguy nhập viện suy tim chết nguyên nhân tim mạch BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang TST ≥ 70/phút dù điều trị thuốc chẹn bêta với liều dựa chứng (hoặc liều tối đa dung nạp được), thuốc ƯCMC (hoặc CTTA) thuốc kháng aldosterone (khuyến cáo loại IIa) Ivabradine khuyên dùng để giảm nguy nhập viện suy tim chết nguyên nhân tim mạch BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang TST ≥ 70/phút khơng dung nạp có chống định với thuốc chẹn bêta BN phải điều trị thuốc ƯCMC (hoặc Valsartan/sacubitril (V/S) V/S khuyến cáo thay cho thuốc ƯCMC nhằm giảm nguy nhập viện suy tim chết BN suy tim tâm thu theo dõi ngoại trú triệu chứng dù điều trị tối ưu thuốc ƯCMC, thuốc chẹn bêta thuốc kháng aldosterone (khuyến cáo loại I) CTTA) kháng aldosterone (khuyến cáo loại IIa) Ivabradine có lợi việc giảm nhập viện suy tim BN suy tim tâm thu (PSTMTT ≤ 35%) mạn ổn định có triệu chứng (NYHA II-III) điều trị theo khuyến cáo, bao gồm thuốc chẹn bêta với liều tối đa dung nạp được, có nhịp xoang với TST ≥ 70/phút lúc nghỉ (khuyến cáo loại IIa) ACC/AHA/HFSA 2016 Ở BN suy tim tâm thu mạn có triệu chứng (NYHA II III) dung nạp thuốc ƯCMC CTTA, việc thay V/S khuyến cáo nhằm giảm tử vong-bệnh tật (khuyến cáo loại I) V/S không dùng chung với thuốc ƯCMC vòng 36 sau liều cuối thuốc ƯCMC (khuyến cáo loại III) Bảng :BN = bệnh nhân; PSTMTT = phân suất tống máu thất trái; TST = tần số tim; ƯCMC = ức chế men chuyển; CTTA = chẹn thụ thể angiotensin Liều khởi đầu (mg) Liều đích (mg) Captopril 6,25 x 3/ngày 50 x 3/ngày Enalapril 2,5 x 2/ngày 20 x 2/ngày Lisinopril 2,5-5,0/ngày 20-35/ngày Ramipril 2,5/ngày 10/ngày Bisoprolol 1,25/ngày 10/ngày Carvedilol 3,125 x 2/ngày 25 x 2/ngày Metoprolol succinate 12,5-25/ngày 200/ngày Nebivolol 1,25/ngày 10/ngày Candesartan 4-8/ngày 32/ngày Valsartan 40 x 2/ngày 160 x 2/ngày Losartan 50/ngày 150/ngày Ức chế men chuyển Chẹn beta Chẹn thụ thể angiotensin Bảng 2: Liều khởi đầu liều đích thuốc điều trị suy tim Hình Định nghĩa suy tim 2013 : bao gồm dạng suy tim với EF giảm ( HFrEF), suy tim với EF bảo tồn ( HFpEF), suy tim với EF cải thiện ( HFiEF), suy tim với EF giới hạn ( HFbEF) Hình Định nghĩa theo ESC 2016, chia suy tim làm loại : HFpEF, HFrEF, HFmrEF ( suy tim với phân suất tống máu trung bình ) ... liều đích thuốc điều trị suy tim Hình Định nghĩa suy tim 2013 : bao gồm dạng suy tim với EF giảm ( HFrEF), suy tim với EF bảo tồn ( HFpEF), suy tim với EF cải thiện ( HFiEF), suy tim với EF giới... dùng để giảm nguy nhập viện suy tim chết nguyên nhân tim mạch BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang TST ≥ 70/phút dù điều trị thuốc chẹn bêta với liều dựa chứng (hoặc liều tối đa dung... giảm nguy nhập viện suy tim chết nguyên nhân tim mạch BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang TST ≥ 70/phút khơng dung nạp có chống định với thuốc chẹn bêta BN phải điều trị thuốc ƯCMC (hoặc