Đánh giá giá trị của phương pháp đo dung tích cặn chức năng trong hướng dẫn cài đặt PEEP tối ưu ở bệnh nhân ARDS

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) hội chứng lâm sàng thường gặp khoa H ồi sức cấp cứu vấn đề quan tâm hàng đ ầu tính ch ất nặng tỉ lệ tử vong cao Mặc dù gần có nhiều hi ểu bi ết c ch ế bệnh sinh tiến điều trị, song tỉ lệ tử vong ARDS báo cáo qua nghiên cứu lên đến 40 – 70% [1], [2] Ở Việt Nam, theo thống kê Trần Thị Oanh (2006), tỉ lệ tử vong ARDS t ại khoa Điều trị tích cực Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 61,1% [3] Trong nghiên cứu gần đăng năm 2013 kỷ yếu Hội thảo toàn quốc hồi sức- cấp cứu-chống độc lần thứ XIV , nghiên cứu tiến hành khoa Hồi sức tích cực Việt nam, tác giả sử dụng chiến lược thơng khí tiến để áp dụng cho bệnh nhân ARDS chiến lược thơng khí bảo vệ phổi theo ARDS network, kết hợp nghiệm pháp mở phổi tỷ lệ tử vong bệnh nhân ARDS nghiên cứu cao, tùy nghiên cứu tỷ lệ có khác : Trong nghiên cứu Hồ Thị Vân Anh cộng sử dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi theo ARDS network cho bệnh nhân bỏng nặng có tiến triển ARDS tỷ lệ tử vong với nhóm thơng khí VCV (Volume control ventilation) 76,6% ; với nhóm PCV (Pressure control ventilation) 74,1% [4] Trong nghiên cứu Lê Đức Nhân tỷ lệ tử vong nhóm ‘mở phổi’ 34,4% ; nhóm ARDS network 42,4% [5] Trong ARDS ln có tình trạng giảm oxy máu trơ với liệu pháp oxy mà nguyên nhân tổn thương trực tiếp màng phế nang mao mạch nhiều phế nang tham gia vào q trình trao đổi khí b ị ngập dịch tiết (đông đặc) bị xẹp lại, gây nên tình trạng giảm oxy hóa máu trầm trọng Do có nhiều phế nang bị xẹp đông đ ặc nên đ ộ giãn nở phổi bị giảm thấp Do vấn đề lựa chọn mức PEEP tối ưu để mở phế nang bị xẹp tham gia vào q trình trao đổi khí vấn đề khó Có nhiều phương pháp để tìm PEEP tối ưu bệnh nhân ARDS như: Dựa vào đồ thị đường cong áp lực thể tích điểm uốn, loạt vấn đề thách thức làm hạn chế đưa vào sử dụng thường qui kỹ thuật Hơn nữa, đồ thị áp lực - thể tích coi phổi có cấu trúc khoang nhất, song phổi bệnh nhân ARDS khơng có tính chất [6] Tác giả Talmor, tìm PEEP tối ưu dựa vào áp lực thực quản Tuy nhiên phương pháp có khó khăn thực hiện, có chống định bệnh nhân có tổn thương vùng thực quản [7] Từ lâu nhà nghiên cứu lâm sàng biết việc thay đổi PEEP làm thay đổi dung tích cặn chức (FRC) hay thể tích phổi cuối thở (EELV) Bikker cộng [8] báo cáo giá trị FRC thay đổi phổi lành, phổi bị tổn thương trực tiếp hay phổi bị tổn thương gián tiếp thay đổi PEEP từ 5, 10 15 cmH20 Lambermont cộng [9] mẫu nghiên cứu động vật bị gây ARDS thực nghiệm cho thấy FRC giảm tương ứng giảm PEEP Hơn 20 năm trước, Hedenstierna cố gắng nghiên cứu tìm kiếm cách đo FRC để theo dõi điều chỉnh thông số cho bệnh nhân thở máy, có PEEP [10] Tuy nhiên rào cản kỹ thuật thời điểm mà nỗ lực tác giả khơng khả thi điều kiện thở máy cho bệnh lý phổi cấp tính Các phương pháp đo gián tiếp cho kết thiếu xác, kỹ thuật phức tạp, thiết bị cồng kềnh Những năm gần với phát triển khoa học kỹ thuật, việc thăm FRC tức bệnh nhân thở máy có bước tiến lớn Các thiết bị đo phần mềm tích hợp ln vào đường thở, máy thở làm việc đo FRC trở nên đơn giản dễ dàng thông qua nút bấm Các thiết bị cảm biến nhận cảm nồng độ chất khí có độ nhậy cao thời gian đáp ứng nhanh giúp cho việc đo FRC theo phương pháp washin washout (phương pháp pha loãng nồng độ chất khí) trở nên xác dễ thực lâm sàng Như với phương pháp đo FRC qua pha lỗng nồng độ chất khí tiến hành không làm ảnh hưởng đến việc chăm sóc bệnh nhân thở máy, điều giúp nhà nghiên cứu lâm sàng ngày đo FRC hay EELV với kết tức th ời để điều ch ỉnh thông số máy thở Trên giới có nghiên cứu Brian Casserly xác định PEEP tối ưu dựa thay đổi lớn FRC mức PEEP (∆FRC) thực đo FRC bệnh nhân ARDS mức PEEP giảm dần từ 20 cmH20 [11] Ở Việt Nam có nghiên cứu FRC xác định mức PEEP tối ưu bệnh nhân ARDS Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị phương pháp đo dung tích c ặn chức hướng dẫn cài đặt PEEP tối ưu bệnh nhân ARDS” Nhằm mục tiêu sau : Đánh giá thay đổi số số lâm sàng, cận lâm sàng c học phổi trình tìm mức PEEP tối ưu phương pháp đo dung tích cặn chức với máy thở R860 Đánh giá số tác dụng không mong muốn kỹ thuật xác định PEEP tối ưu đo dung tích cặn chức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan ARDS 1.1.1 Lịch sử tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS Trong chiến tranh giới thứ II, người ta nhận thấy có nhiều bệnh binh đa chấn thương, viêm tụy cấp nặng, truyền nhiều máu, nhi ễm khuẩn nặng… bị chứng suy hô hấp cấp lại không đáp ứng với liệu pháp oxy hầu hết nhanh chóng tử vong sau Hiện tượng lúc đ ầu đ ược gọi “hội chứng phổi sốc" Trong chiến tranh Việt Nam, h ội ch ứng gọi “phổi Đà Nẵng” y văn th ế gi ới có nhi ều tên g ọi khác như: hội chứng phổi ướt, hội chứng phổi cứng, hội ch ứng ph ổi trắng… Năm 1967, Ashbaugh cộng mô tả 12 bệnh nhân suy hơ hấp cấp với triệu chứng giống nhau: khó thở nhanh, thiếu oxy máu n ặng không đáp ứng với việc tăng nồng độ oxy khí thở vào, độ giãn nở ph ổi gi ảm Xquang có hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa Khi áp dụng TKNT có PEEP, tác giả nhận thấy oxy hóa máu có cải thiện Tác giả nhận định hội chứng giống với “hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong", khác trẻ sơ sinh bị bệnh màng s ự sinh s ản surfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao tiên phát Ngược lại, người lớn tổn thương surfactant phổi th ứ phát, độ giãn nở lồng ngực lại giảm [12] Từ đó, tác giả gọi hội chứng "Hội chứng suy hô hấp tiến triển người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [13], [14] Năm 1971, Petty Aubaugh đưa định nghĩa ARDS kết cuối kích thích trực tiếp gián tiếp với đặc điểm như: khó thở nhanh khơng đáp ứng với liệu pháp oxy, giảm compliance phổi, thâm nhiễm phế nang lan tỏa Xquang, tiến triển hồi phục fibrin phổi Mổ tử thi có hình ảnh xẹp phế nang, xung huyết mao mạch phổi, phù phổi xuất huyết màng hyaline [15] Tuy nhiên, tóm tắt đặc điểm lâm sàng ARDS tác giả không đưa tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, nhiều chuyên gia cho định nghĩa đặc hiệu khơng mang tính chất hệ thống Năm 1988, Murray cộng đề xuất định nghĩa rộng h ơn gồm phần [16]: Phần 1: mơ tả đặc tính cấp mạn hội ch ứng Phần 2: đánh giá mức độ nặng tổn thương phổi dựa vào bảng ểm t ổn thương phổi (Lung Injury Score - LIS) gồm hình ảnh X-quang ph ổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP sử dụng độ đàn hồi phổi Phần 3: xác định nguyên nhân hay yếu tố nguy ARDS như: nhiễm khuẩn, viêm phổi, đa chấn thương, phổi hít… Định nghĩa xem có nhi ều ưu ểm cho phép phân biệt trường hợp tiến triển nhanh, nh ững tr ường hợp nặng bệnh lý nguyên nhân Tuy nhiên định nghĩa có hạn chế khơng tiên lượng tử vong chưa phân biệt nh ững nguyên nhân phù phổi tim [17] Năm 1994, hội nghị thống châu Mỹ - châu Âu ARDS (the American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) th ống đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển người lớn" (adult respiratory distress syndrome) thành "hội chứng suy hô hấp c ấp tiến triển" (acute respiratory distress syndrome) ARDS có th ể xảy m ọi lứa tuổi [18] Đồng thời, hội nghị đưa tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS cụ thể [19] Tiêu chuẩn sử dụng dễ dàng thực hành lâm sàng, phân biệt phù phổi cấp huyết động, nhiên không loại trừ số trường hợp: chảy máu ph ổi, bệnh tự mi ễn Tổn thương phổi cấp (Acute Lung Injury - ALI) đ ược coi nh giai đo ạn sớm ARDS Cho đến tiêu chuẩn ch ẩn đoán ARDS H ội ngh ị thống Âu – Mỹ (1994) áp dụng trung tâm hồi s ức giới Đến năm 2011 hội nghị họp Berlin Hội Hồi Sức Tích C ực Châu Âu, Hội Lồng Ngực, Hội Chăm Sóc Đặc Biệt Hoa Kỳ Hội nghị thống định nghĩa chẩn đoán ARDS + Các triệu chứng suy hô hấp khởi phát tiến triển n ặng lên vòng tuần + Có tổn thương dạng đám mờ hai bên phổi xẹp phổi, khối u, hay phù phổi + Khơng có suy tim hay q tải dịch Ở nh ững bệnh nhân khơng có yếu tố nguy cần loại trừ phương pháp đánh giá cụ th ể ( siêu âm tim) + Phân chia mức độ phụ thuộc oxy hóa máu : Nhẹ: 200 150 (Tiểu cầu) (103/mm3) Gan < 1.2 (Bilirubin) < 20 (mg/dl μmol/l) Tim mạch Không thấp (HA thấp)  400 Điểm  300  150 1.2 – 1.9 20 - 32 HA trung bình < 70 Thần kinh trungương (Glasgow) 15 13 - 14 Thận(Creati nin) (mg/dl/μmo l/l) lượng NT < 1.2 < 110 1.2 -1.9 110 - 170  100  100  200(có hỗ trợ hơ hấp)  50 – 5.9 33 - 101 – 11.9 102 - 104 > 12 > 204  20 Dopamin Dopamin Dopamin < > > 5μg/kg/ph 5μg/kg/ph 10μg/kg/p Dobutamin hay h liều Adrenalin  hay Adrenalin 0.1 1h Noradrenali > 0.1 Noradrenali n n  0.1 > 0.1 1h 1h 10 - 12 6-9 5 300 – 440 > 440 hay hay < < 200ml/ngày 500ml/ngày PHỤ LỤC : THANG ĐIỂM APACHE II Thân nhiệt HA trung bình Tần số tim Tần số thở A-aDo2, FiO2≥0.5, ≥41 ≥160 ≥180 ≥50 ≥500 39-40.9 130-159 140-179 35-39 350-499 38.5-38.9 110-129 110-139 38.5-38.9 25-34 200-349 36-38.4 70-109 70-109 12-24