NGHIÊN cứu sự BIếN đổi và nguyên nhân đái máu đại thể ở BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNGSốC NHIễM KHUẩN SAU PHẫU THUậT ổ BụNG

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Nhiễm khuẩn nặng nguyên nhân có tỷ lệ tử vong hàng đầu bệnh nhân hồi sức [1], [2] Đối với bệnh nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn nặng dẫn đến hậu biến chứng tử vong cao Trong số bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện có khoảng 1/3 bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nhiễm khuẩn [3], [4], [5] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn, can thiệp phẫu thuật điều trị hồi sức tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sau phẫu thuật, đặc biệt nhiễm khuẩn ổ bụng mức cao từ 30 - 60% [6], [7], [8] Diễn biến bệnh nhân nhiễm khuẩn sau can thiệp phẫu thuật phức tạp, bên cạnh bệnh nhân phục hồi tốt có bệnh nhân tiến triển nhanh sang suy đa quan tử vong Do vấn đề theo dõi tiên lượng sớm nhiễm khuẩn quan trọng nhằm đánh giá đáp ứng liệu pháp kháng sinh can thiệp phẫu thuật, tối ưu hóa liệu pháp điều trị, góp phần giảm biến chứng, tử vong chi phí điều trị [9], [10] Tuy nhiên, việc theo dõi tiên lượng điều trị nhiễm khuẩn khơng hồn toàn dễ dàng, đặc biệt bệnh nhân sau can thiệp phẫu thuật Các triệu chứng lâm sàng thường chẩn đoán theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn chán ăn, mệt mỏi, sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh hay tăng bạch cầu máu lại bị ảnh hưởng kích thích phẫu thuật Một số thang điểm SOFA APACHE II nghiên cứu chứng minh có giá trị tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nói chung bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa nói riêng [11], [12], [13] Tuy nhiên thang điểm phức tạp nhiều thời gian để tính tốn, thang điểm để đánh giá tình trạng rối loạn chức quan bệnh nhân hồi sức không đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm khuẩn [9] Trong năm gần đây, nhiều dấu ấn sinh học (biomaker) nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán, tiên lượng theo dõi điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Trong số đó, protein phản ứng C (CRP) procalcitonin dấu ấn nhiều tác giả nghiên cứu [14], [15] Hiện nay, CRP sử dụng thường quy điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn Tuy nhiên, số nghiên cứu thấy CRP có giá trị phân biệt độ nặng nhiễm khuẩn tiên lượng kết điều trị [16], [17] Mặt khác, nồng độ CRP gia tăng chậm sau nhiễm khuẩn giảm chậm sau vài ngày điều trị, nên khó đánh giá sớm đáp ứng điều trị [18], [19] Procalcitonin nghiên cứu ứng dụng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn năm gần Procalcitonin chứng minh có giá trị chẩn đoán tiên lượng nhiễm khuẩn cao so với CRP [20], [21] Nồng độ procalcitonin tăng nhanh nhiễm khuẩn giảm nhanh nhiễm khuẩn kiểm soát, với thời gian bán hủy 24 – 30 [22], [23] Thay đổi nồng độ procalcitonin hữu ích để đánh giá đáp ứng điều trị tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn Một số nghiên cứu gần cho thay đổi nồng độ procalcitonin q trình điều trị có giá trị so với giá trị procalcitonin ban đầu tiên lượng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn [24], [25], [26], [27], [28] Tuy nhiên, nghiên cứu nồng độ procalcitonin bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa mà đặc biệt nhiễm khuẩn ổ bụng thực nước Xuất phát từ thực tế trên, chúng thực đề tài: “Nghiên cứu biến đổi giá trị tiên lượng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá biến đổi nồng độ procalcitonin huyết mối liên quan với nhiệt độ, số lượng bạch cầu, nồng độ CRP bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nhiễm khuẩn ổ bụng Đánh giá giá trị nồng độ độ thải procalcitonin so với nồng độ lactat máu, điểm APACHE II điểm SOFA tiên lượng tử vong biến chứng bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA 1.1.1 Các định nghĩa chung nhiễm khuẩn Các định nghĩa nhiễm khuẩn Bonne cộng giới thiệu y văn năm 1989 [29] Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất, năm 1991 [29] Hội bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ Hội bác sĩ Điều trị tích cực Hoa Kỳ thống đưa định nghĩa nhiễm khuẩn nặng (NKN) sốc nhiễm khuẩn (SNK), hội chứng rối loạn chức đa quan Những giới hạn định nghĩa nhiễm khuẩn hội nghị đồng thuận lần thứ năm 1991 thiếu tiêu chuẩn đặc hiệu chẩn đốn nhiễm khuẩn Vì vậy, năm 2001 Hội nghị đồng thuận Hội Hồi sức Hoa Kỳ Hội Hồi sức Châu Âu đề nghị bổ sung thêm tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vào định nghĩa Cùng với đời chiến dịch giảm thiểu tử vong nhiễm khuẩn toàn cầu (Surviving Sepsis Campaign - SSC) năm 2002 [30], tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn liên tục bổ sung, cập nhật qua khuyến cáo SSC năm 2004 [31], năm 2008 [32] năm 2012 [33] Sau 25 năm nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán cập nhật bổ sung định nghĩa nhiễm khuẩn chưa có thay đổi phù hợp Do đó, năm 2016, chuyên gia hiệp hội hồi sức Châu Âu Hoa Kỳ đồng thuận đưa cập nhật định nghĩa nhiễm khuẩn, gọi tắt sepsis3 [34] với định nghĩa sau: - Thống bỏ thuật ngữ “severe sepsis” thân từ “sepsis” mang ý nghĩa tình trạng nhiễm khuẩn nặng - Nhiễm khuẩn nặng (sepsis) định nghĩa tình trạng rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối thể nhiễm khuẩn Rối loạn chức quan xác định gia tăng điểm thang điểm SOFA liên quan đến nhiễm khuẩn - Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) định nghĩa phân nhóm NKN có diện bất thường đặc biệt nặng nề tuần hồn, chuyển hóa tế bào Trên lâm sàng, chẩn đốn SNK bệnh nhân NKN cần phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg có nồng độ lactat huyết > mmol/L (>18mg/dL) sau bù đầy đủ thể tích tuần hồn - Hội chứng suy chức đa quan (MODS) tình trạng thay đổi chức đa quan cấp tính, chức quan khơng đủ lực để trì ổn định nội mơi khơng có can thiệp điều trị 1.1.2 Nhiễm khuẩn ngoại khoa (surgical infection) Mặc dù định nghĩa chung NKN SNK công nhận rộng rãi định nghĩa NKN, SNK năm 2001 không định nghĩa cụ thể nhiễm khuẩn ngoại khoa Một định nghĩa xác, rõ ràng nhiễm khuẩn ngoại khoa cần thiết thực hành lâm sàng nghiên cứu Năm 2011, Moore cộng [4] đưa định nghĩa NKN ngoại khoa dựa định nghĩa NKN thống Các tác giả định nghĩa nhiễm khuẩn nặng ngoại khoa bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS) nguồn gốc nhiễm khuẩn cần thiết phải can thiệp phẫu thuật bệnh nhân có SIRS nhiễm khuẩn xuất vòng 14 ngày sau có can thiệp phẫu thuật lớn (phẫu thuật lớn định nghĩa phẫu thuật cần gây mê toàn thân giờ) Trên sở tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức theo định nghĩa NKN SNK năm 2001, Moore cộng mơ tả tiêu chuẩn chẩn đốn NKN SNK ngoại khoa sau [2], [4]: * Nhiễm khuẩn nặng: Nhiễm khuẩn nặng (NKN) bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn cần phẫu thuật có rối loạn chức quan sau: - Thần kinh: điểm GCS 1,5 tiểu cầu < 100 x 109/L - Gan: Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > mg/dL (70 μmol/L)) - Tụt HA: HATT < 90 mmHg, HATB < 65 mmHg HATT giảm > 40 mmHg so với HA bệnh nhân * Sốc nhiễm khuẩn: Sốc nhiễm khuẩn (SNK) bệnh nhân NKN có rối loạn chức tim cấp tính có giảm tưới máu tổ chức: - Khơng đáp ứng bù dịch: truyền 20 mL/kg dung dịch tinh thể ALTMTT ≥ 8mmHg cần thuốc vận mạch để nâng HATB ≥ 65mmHg - Giảm tưới máu tổ chức: Tăng lactate máu > mmol/L 1.1.3 Nhiễm khuẩn ổ bụng (Intra-abdominal infection) Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa cần phẫu thuật, nhiễm khuẩn ổ bụng (NKOB) chiếm khoảng gần 70% trường hợp [4] NKOB quan tâm nghiên cứu phân loại rõ ràng: - NKOB (intra-abdominal infection) định nghĩa nhiễm khuẩn quan ổ bụng thường liên quan đến phúc mạc bao bọc xung quanh tạng [35] - NKOB nặng (Intra-abdominal sepsis) định nghĩa tình trạng NKOB biến chứng gây NKN SNK [36] Tùy theo lan tỏa nhiễm khuẩn, NKOB chia thành loại: NKOB khơng có biến chứng NKOB biến chứng + NKOB không biến chứng nhiễm khuẩn khu trú quan khơng thương tổn giải phẫu làm thủng ống tiêu hóa + NKOB biến chứng tình trạng nhiễm khuẩn vượt khỏi ranh giới quan nhiễm khuẩn, làm thương tổn giải phẫu thành ống tiêu hóa gây viêm phúc mạc Tùy theo đáp ứng thể, tình trạng nhiễm khuẩn bị giới hạn chỗ tạo thành viêm phúc mạc khu trú không tự giới hạn gây viêm phúc mạc lan tỏa [37] Viêm phúc mạc lan tỏa tình trạng cấp cứu ngoại khoa nguyên nhân hầu hết trường hợp bệnh nhân NKOB nặng cần can thiệp phẫu thuật lâm sàng [37], [38], [39], [40] 1.1.4 Sinh lý bệnh NKOB Phúc mạc lớp mạc bao phủ toàn mặt tạng mặt thành bụng Phúc mạc che phủ liên tục tế bào trung biểu mơ dẹt Trong điều kiện bình thường, ổ phúc mạc có khoảng 30 mL dịch màu vàng, có tỷ trọng 1,016 lượng protein 30 g/L, 300 bạch cầu/mL, chủ yếu đại thực bào, nồng độ chất điện giải tương tự huyết tương Nhờ có lượng dịch mà giúp tạng di chuyển dễ dàng Khi có vi khuẩn xâm nhập vào ổ phúc mạc, thể phản ứng lại theo cách [36], [39]: - Phản ứng đại thực bào tiêu diệt tác nhân chỗ Hệ tĩnh mạch cửa vận chuyển tác nhân gây bệnh tới tế bào Kuffer gan để tiêu diệt vi khuẩn - Hệ bạch mạch dẫn lưu hạch bạch huyết kế cận ổ bụng để tế bào miễn dịch tiêu diệt vi khuẩn Trong tình trạng bệnh lý, phúc mạc phản ứng với tác nhân kích thích cách tiết nhiều dịch vào ổ phúc mạc Cơ chế tiết dịch chế tích cực xảy chủ yếu khu vực mạc nối lớn Dịch tiết chứa nhiều fibrin mucin, ngồi nhiều tế bào thực bào Áp lực âm tạo giãn hồnh giúp làm cho dịch phúc mạc di chuyển phía dẫn lưu theo hệ thống bạch huyết hoành trở tuần hoàn chung Tuy nhiên bị nhiễm khuẩn có lượng lớn vi khuẩn sản phẩm đáp ứng viêm di chuyển theo hình thức vào hệ thống tĩnh mạch qua ống ngực [36] Điều giải thích bệnh nhân viêm phúc mạc lan tỏa có nguy cao gây viêm phổi nặng gây NKN/SNK lâm sàng [41] 1.1.5 Vi khuẩn gây NKOB Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng đa dạng, thay đổi phụ thuộc vào quan nhiễm khuẩn loại NKOB từ cộng đồng hay nhiễm khuẩn bệnh viện VPM tiên phát, thứ phát [36], [42], [43] Các trường hợp viêm phúc mạc thứ phát thường gặp vi khuẩn Gram âm khí E Coli, Klebsiella pneumonia hay trực khuẩn mủ xanh, trường hợp viêm phúc mạc ba áp xe ổ bụng thường hay gặp cầu khuẩn Gram dương vi khuẩn kị khí [36], [40], [44] Kết số loại vi khuẩn phân lập nghiên cứu viêm phúc mạc thứ phát có phẫu thuật Việt Nam (bệnh viện Việt Đức) Pháp (bệnh viện Bichat) chúng tổng hợp bảng 1.1 sau: Bảng 1.1 Tỷ lệ chủng vi khuẩn gây VPM thứ phát Lê Đức Thuận cộng Loại vi khuẩn (2009) (n = 122) [45] Vi khuẩn khí 94,36% Vi khuẩn kị khí 5,64% Vi khuẩn Gram dương 9,84% Vi khuẩn Gram âm 84,4% E Coli 45,08% Tụ cầu vàng Nấm candida 5,2% Montraver cộng (2015) (n = 376) [46] 78% 13% 38% 40% 32% 3% 6,0% 1.1.6 Chẩn đoán nhiễm khuẩn ổ bụng - Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng điển hình bệnh nhân vào cấp cứu với tình trạng đau bụng kèm theo hội chứng đáp ứng viêm hệ thống bao gồm sốt cao, thở nhanh, mạch nhanh Co cứng hay phản ứng thành bụng thăm khám gợi ý tình trạng viêm phúc mạc Các biểu rối loạn chức quan tụt huyết áp, thiểu niệu, rối loạn ý thức tình trạng chuyển từ hội chứng nhiễm khuẩn sang NKN SNK Bên cạnh đó, phương tiện cận lâm sàng quan trọng, giúp chẩn đoán xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn định hướng điều trị ngoại khoa [43], [47], [48] - Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh: + Chụp X-quang bụng khơng chuẩn bị tư đứng cho phép phát triệu chứng: liềm hoành (thường bên phải), mờ vùng thấp, quai ruột giãn (liệt ruột) Phim chụp X-quang bụng có độ nhạy độ đặc hiệu thấp nên trường hợp nghi ngờ thường thay phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng cho kết xác [43], [49] + Siêu âm bụng xét nghiệm ưu tiên lựa chọn chẩn đoán NKOB nghi ngờ từ tiêu điểm gan mật vùng hố chậu [50] Ưu điểm siêu âm rẻ tiền động, thực giường bệnh thực lặp lại nhiều lần Nhược điểm siêu âm cho hình ảnh khơng rõ nét bệnh nhân chướng nhiều liệt ruột bệnh nhân béo phì, làm giảm độ nhạy giá trị chẩn đoán siêu âm [42] + Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng xét nghiệm lựa để chẩn đoán NKOB, đặc biệt trường hợp chẩn đốn khó khăn Xét nghiệm có ưu điểm có độ nhạy độ đặc hiệu cao siêu âm Tuy nhiên phương pháp giá thành cao, khơng động phơi nhiễm phóng xạ [37], [50] + Nội soi ổ bụng chẩn đoán phương pháp chẩn đoán với độ xác cao Ngày nội soi chẩn đốn kết hợp điều trị dần chấp nhận trường hợp tổn thương nghi ngờ ổ bụng chấn thương hay nhiễm khuẩn mà khó phát [42], [50] 1.1.7 Theo dõi chẩn đoán nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Chẩn đoán theo dõi nhiễm khuẩn sau phẫu thuật gặp nhiều khó khăn Các triệu chứng lâm sàng chán ăn, mệt mỏi, sốt, buồn nơn, bí trung đại tiện tăng bạch cầu máu bị che lấp đặc hiệu ảnh hưởng phẫu thuật [5] Bệnh nhân NKOB nặng sau phẫu thuật phải sử dụng thuốc giảm đau, an thần, thở máy làm che lấp triệu chứng lâm sàng Một số trường hợp đặc biệt người già hay bệnh nhân suy giảm miễn dịch có đáp ứng với nhiễm khuẩn khơng biểu rõ khó khăn giao tiếp làm ảnh hưởng đến theo dõi chẩn đoán nhiễm khuẩn Tất yếu tố làm cho việc chẩn đoán theo dõi NKOB sau phẫu thuật khó xác chẩn đốn thường bị chậm trễ làm nguy tử vong gia tăng [41] Gần dấu ấn sinh học nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán nhiễm khuẩn ngoại khoa nói chung theo dõi bệnh nhân NKOB nói riêng Trong hai dấu ấn nghiên cứu nhiều protein phản ứng C (CRP) procalcitonin (PCT) CRP dấu ấn sử dụng thường quy lâm sàng, nhiên nồng độ CRP tăng ảnh 10 hưởng phẫu thuật nên giá trị chẩn đoán theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật CRP không cao [52] Nồng độ PCT chứng minh có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn với độ đặc hiệu cao bệnh lý nhiễm khuẩn nội khoa viêm phổi [53], [54], đợt cấp COPD, viêm màng não đặc biệt bệnh nhân NKN SNK [55], [56] Tuy nhiên bệnh nhân có phẫu thuật, giá trị nồng độ PCT chẩn đoán theo dõi nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nghiên cứu [57] 1.1.8 Tiên lượng bệnh nhân NKOB * Các yếu tố tiên lượng độc lập Các yếu tố độc lập NKOB nhiều nghiên cứu ghi nhận bao gồm lớn tuổi (>60 tuổi), nhập viện muộn sau 24 giờ, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, ung thư [58] Các triệu chứng lâm sàng rối loạn chức quan, đặc biệt triệu chứng tụt huyết áp, giảm tưới máu quan liều lượng thuốc vận mạch (catecholamin) sử dụng để nâng huyết áp yếu tố tiên lượng quan trọng nhiễm khuẩn nói chung NKOB nói riêng [59], [60] Bảng 1.2 Các yếu tố tiên lượng nặng NKOB [59] Can thiệp muộn > 24 Tình trạng bệnh nặng lúc nhập viện (APACHE II > 15) Dinh dưỡng Có biểu sốc nhiễm khuẩn Bệnh lý kèm theo: suy giảm miễn dịch, đái đường, suy thận mạn, COPD… Tuổi > 60 tuổi Viêm phúc mạc phân ổ nhiễm khuẩn khó kiểm sốt Có biểu bệnh lý ác tính * Các thang điểm tiên lượng Hầu hết thang điểm suy từ phân tích hồi quy đa biến dựa sở liệu lâm sàng lớn để tìm yếu tố tương quan độc lập với tử vong Nhìn chung, thang điểm có khả phân biệt độ nặng nhiễm khuẩn tiên lượng tử vong tốt Tuy nhiên, thang điểm khơng hồn hảo phần sai số yếu tố gây nhiễu 155 Martini A., Gottin L., Menestrina N., et al (2010) Procalcitonin levels in surgical patients at risk of candidemia J Infect, 60(6), 425–430 156 Lê Xuân Trường (2008) Giá trị chẩn đoán tiên lượng procalcitonin huyết nhiễm trùng huyết Y Học TP Hồ Chí Minh, 13(1), 1–8 157 Harbarth S et al (2001) Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin6, and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis Am J Respir Crit Care Med, 164, 396–402 158 Meisner M., Adina H., Schmidt J et al (2006) Correlation of procalcitonin and C-reactive protein to inflammation, complications, and outcome during the intensive care unit course of multiple-trauma patients, Critical Care 10(1), 3–8 159 Prkno A., Wacker C., Brunkhorst F.M., et al (2013) Procalcitoninguided therapy in intensive care unit patients with severe sepsis and septic shock - a systematic review and meta-analysis Critical Care, 17(6), R291 160 Castelli G.P., Pognani C., Meisner M., et al (2004) Procalcitonin and Creactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction Critical Care, 8(4), pp 234-42 161 Liu D., Su L., Han G., et al (2015) Prognostic value of procalcitonin in adult patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis PLoS One, 10(6), 1–15 162 Ruiz-Alvarez M.J., García-Valdecasas S., et al (2010) Diagnostic efficacy and prognostic value of serum procalcitonin concentration in patients with suspected sepsis J Intensive Care Med, 24(1), 63–71 163 Phạm Thái Dũng (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn, biến đổi nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng bệnh nhân viêm phổi thở máy, Học viện Quân Y, trang 91, 92 164 N Braun P.S et al (2015) Procalcitonin or lactate clearance, or both, for risk assessment in patients with sepsis? Results from a prospective US ICU patient cohort Critical Care, 19, 1–201 165 Schuetz P., Birkhahn R., Sherwin R., et al (2017) Serial Procalcitonin Predicts Mortality in Severe Sepsis Patients: Results From the Multicenter Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES) Study Crit Care Med, 45(5), 781–789 166 Takakura Y., Hinoi T., Egi H., et al (2013) Procalcitonin as a predictive marker for surgical site infection in elective colorectal cancer surgery Langenbecks Arch Surg, 398(6), 833–9 167 Freund Y., Delerme S., Goulet H., et al (2012) Serum lactate and procalcitonin measurements in emergency room for the diagnosis and risk-stratification of patients with suspected infection Biomarkers, 17(7), 590–596 168 Suberviola B., Castellanos-Ortega, González-Castro, et al (2012) Valor pronóstico del aclaramiento de procalcitonina, PCR y leucocitos en el shock séptico Med Intensiva, 36(3), 177–184 169 Akcay I., Okoh A.K., Yalav O., et al (2014) The prognostic value of pro-calcitonin, CRP and thyroid hormones in secondary peritonitis: a single-center prospective study Ulus Travma Ve Acil Cerrahi DergisiTurkish J Trauma Emerg Surg, 20(5), 343–352 170 Torer N., Yorganci K., Elker D., et al (2010) Prognostic factors of the mortality of postoperative intraabdominal infections Infection, 38(4), 255–260 171 McLauchlan G.J., Anderson I.D., Grant I.S., et al (1995) Outcome of patients with abdominal sepsis treated in an intensive care unit Br J Surg, 82(4), 524–9 172 Kulkarni S V., Naik A.S., Subramanian N et al (2007) APACHE-II scoring system in perforative peritonitis Am J Surg, 194(4), 549–552 173 Giaccaglia V., Salvi P.F., Cunsolo G V, et al (2014) Procalcitonin, as an early biomarker of colorectal anastomotic leak, facilitates enhanced recovery after surgery J Crit Care, 29(4), 528–32 PHIẾU NGHIÊN CỨU Đề tài: “Nghiên cứu biến đổi giá trị tiên lượng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng” I Phần hành chính: Họ tên……………………………….Giới: Nam/nữ; Tuổi……… Địa chỉ………………………………………………………………… Ngày vào viện: …… /…… /…………… Số nhập viện:…………… Ngày viện: ………./………/………….Số ngày điều trị…………… Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện: - Lý nhập viện:…………………………………………………… - Thời gian từ khởi bệnh đến phẫu thuật:……………giờ - Nhiệt độ……°C Mạch………….…ck/p.Huyết áp…………mmHg - Nhịp thở:…… ck/p, SpO2…….% - Đau bụng: Nơn, buồn nơn GCS:………………điểm Bí trung đại tiện - Bụng chướng Đề kháng thành bụng - Hb………g/L Hct… % - Thời gian phẫu thuật…… phút; BC………/L Thời gian gây mê:………….phút - Truyền máu mổ:………mL, Tổng dịch truyền…………… mL - Cơ quan thương tổn:………………………………………………… Các thông số lâm sàng cận lâm sàng thời điểm lấy mẫu xét nghiệm procalcitonin: Thông số Nhiệt độ Mạch Huyết áp Nhịp thở Thở máy SpO2 GCS Vân tím da V nước tiểu Hồng cầu Hct Hb BC BCTT Tiểu cầu CRP mg/L PCT ng/L Lactat pH pCO2 HCO3BE PO2/FiO2 SaO2 Ure Creatinin SGOT SGPT Bil (T) Bil –I Bil – D Na K Ca INR T0 T1 T2 T5 T7 PT aPTT Fibrinogen Cấy dịch OB Cấy máu Cấy đờm Cấy nước tiểu Cấy vết mổ Điểm SOFA Điểm AP II Điều trị - Thuốc an thần Thuốc vận mạch Noradrenalin:……………………………………………………… Dopamin…………………………………………………………… Adrenalin………………………………………………………… - Thuốc trợ tim: Dobutamin…………………………………… - Kết cấy vi khuẩn: Dương tính Loại vi khuẩn Gram dương Tên vi khuẩn: Âm tính Gram âm - Kháng sinh điều trị: Kết quả: - Thời gian thở máy…………………………………………………… - Thời gian dùng vận mạch:………………………………………… - Thời gian nằm hồi sức:……………………………………………… - Biến chứng: + Viêm phổi Có Khơng + Áp xe ổ bụng tồn lưu + Nhiễm khuẩn tiết niệu + Nhiễm khuẩn vết mổ + Phẫu thuật lại + Biến chứng khác Kết quả: Đáp ứng tốt, khơng biến chứng Đáp ứng chậm, có biến chứng Tử vong Thừa Thiên Huế, ngày….tháng……năm……… Người thực Bs Trần Xuân Thịnh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN XUN THINH Nghiên cứu Sự BIếN Đổi giá trị tiên lợng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khn nỈng / sèc nhiƠm khn sau phÉu tht ỉ Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH VĂN ĐỒNG PGS.TS HỒ KHẢ CẢNH HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án này, xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: - GS Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đáng kính, đã dành tình cảm thương yêu, động viên dìu dắt bao hệ học trò chuyên ngành Gây mê Hồi sức toàn quốc - PGS.TS Trịnh Văn Đồng, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Gây mê Hồi sức -Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Trung tâm Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã trực tiếp dẫn, động viên suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - PGS.TS Hồ Khả Cảnh, nguyên Trưởng Bộ môn Gây mê Hồi sức – Trường Đại học Y Dược Huế, người thầy nghiêm khắc giàu tình cảm, đã dìu dắt tơi từ bước vào nghề, cũng đã động viên bảo tận tình trình học tập thực luận án - GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tạo điều kiện thuận lợi, tận tình hướng dẫn giúp đỡ tơi trình học tập thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án đã đóng góp ý kiến quý báu để tơi hồn thiện luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Bộ môn Gây mê Hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội, nhà khoa học tập thể đơn vị chuyên ngành Gây mê Hồi sức đã tận tình đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án - Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Trung Ương Huế, đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu tập thể cán Bộ môn Gây mê Hồi sức – Trường Đại học Y Dược Huế Ban Giám đốc, Khoa Gây mê Hồi sức Cấp cứu – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình làm việc học tập - Xin được trân trọng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đã tình nguyện tham gia giúp đỡ tơi hồn thành luận án - Cuối cùng, xin giành tình cảm biết ơn chân thành đến gia đình, vợ, bạn bè đã ln động viên khích lệ, chia sẽ khó khăn giúp tơi tự tin sống cũng học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2017 Trần Xuân Thịnh LỜI CAM ĐOAN Tơi Trần Xn Thịnh nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy (Cô) PGS.TS Trịnh Văn Đồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Trần Xuân Thịnh NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Thang điểm đánh giá tình trạng sức khoẻ thơng số sinh lý giai đoạn cấp phiên II) ALI : Acute Lung Injury (tổn thương phổi cấp) ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) AUC : Area Under the Curve (Diện tích đường cong ROC) CLVT: Chụp cắt lớp vi tính CRP : C- Reactive Protein (Protein phản ứng C) CRPc : C- Reactive Protein clearance (độ thải Protein phản ứng C) COPD : Chronic Obtructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) EGT : Early Goal-directed Therapy (liệu pháp điều trị đạt mục tiêu sớm) FiO2 : Fraction of Inspired Oxygen (phân suất oxy khí thở vào) HA : Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu HATB : Huyết áp trung bình HATTr : Huyết áp tâm trương Hb : Hemoglobin Lactatc : Lactat clearance (độ thải lactat) NKN : Nhiễm khuẩn nặng SNK : Sốc nhiễm khuẩn NKOB : Nhiễm khuẩn ổ bụng OR : Odds Ratio (Tỷ suất chênh) PCT : Procalcitonin PCTc : Procalcitonin clearance (độ thải procalcitonin) PaO2 : Partial Pressure of Oxygen in arterial blood (áp lực oxy riêng phần máu động mạch) PEEP : Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thở ra) SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SOFA : Sequential Organ Failure Assessment (Thang điểm đáng giá suy chức đa quan) SSC : Surviving Sepsis Campaign (chiến dịch giảm thiểu tử vong nhiễm khuẩn toàn cầu) ROC : Receiver Operating Characteristic VPM : Viêm phúc mạc MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... chúng thực đề tài: Nghiên cứu biến đổi giá trị tiên lượng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng nhằm mục tiêu sau: Đánh giá biến đổi nồng độ procalcitonin... trở bình thường sau 12-24 khơng có nhiễm khuẩn Ngược lại CRP bạch cầu máu tăng vài ngày sau phẫu thuật mà khơng có nhiễm khuẩn kèm theo Do theo dõi diễn tiến nồng độ PCT sau phẫu thuật bệnh nhân. .. viêm phổi nặng gây NKN/SNK lâm sàng [41] 1.1.5 Vi khuẩn gây NKOB Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng đa dạng, thay đổi phụ thuộc vào quan nhiễm khuẩn loại NKOB từ cộng đồng hay nhiễm khuẩn bệnh viện