THOÁT VỊ NGHẸT

THỐT VỊ NGHẸT thầy H.Hà giảng : ko có TV đùi bs, TVB bs có TVD VN vùng bẹn vùng bùi cách d/c Bẹn => phân biệt TVB TVD hay dc bẹn; TVĐ thường bé,khó thấy phải bảo bn rặn biến chứng chủ yếu thoát vị nghẹt: đột ngột, dội, liên tục điều trị TVB nguyên tắc phẫu thuật,riêng với trẻ em đa số mổ sau tháng tuổi nghẹt => mổ hết I ĐẠI CƯƠNG • Thốt vị nghẹt biễn chứng nặng thường gặp tất loại thoát vị (thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị đùi, vị bịt, vị đường trắng), chủ yếu vị bẹn nghẹt • • vị đùi Cần chẩn đốn sớm xử trí ngay, để muộn sau – 12h tạng bị hoại tử dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc, tắc ruột rối loạn tuần hoàn Dịch tễ học o Giới tính  Thốt vị bẹn nghẹt gặp giới nam nhiều nữ, phần tỷ lệ thoát vị  o Tuổi   bẹn nam nhiều nữ Thoát vị đùi nữ nhiều nam Thường gặp người đứng tuổi người già thành bụng yếu, gặp niên trẻ em Ở trẻ em gân mềm, vòng cổ túi không chắn nên tạng dẽ chui qua lỗ bẹn – thường bị thắt nhẹ, bị nghẹt dễ biểu lâm sàng o Điều kiện thuận lợi  Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy sau động tác gắng sức (đẩy xe lên dốc, ho mạnh,…) làm tăng áp lực ổ bụng đột ngột – hay gặp  người lao động chân tay, người hay phải lại Vị trí: – Bất kể vị trí bị nghẹt – Thoát vị đùi dễ bị cổ túi vòng xơ nhỏ – Thoát vị bẹn nghẹt thường hố bẹn giữa, nơi yếu vùng bẹn  hố bẹn Tiền sử vị: có bệnh từ trước, có vài lần bị nghẹt sau  trở lại bình thường Khối lượng vị: khối vị bé dễ bị nghẹt khối thoát vị lớn cổ túi bé, vòng xơ lỗ vị II GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Giải phẫu học vùng bẹn đùi • Thốt vị bẹn – đùi: gặp nhiều có đặc điểm chung, nằm khu vực • trước thành bụng trước bên, ranh giới bụng đùi Ống bẹn ống đùi o Đều thành phần lỗ lược (phía chéo ngang bụng, • phái thắt lưng chậu) o Dây chằng bẹn chia làm phần:  Phần vùng bẹn có thừng tinh chạy qua  Phần vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua Thoát vị bẹn đùi thực chất thoát vị lỗ lược, tùy theo túi vị chui bên xuống dây chằng bẹn Các loại vị • Thốt vị bẹn chếch ngồi(gián tiếp) o Khi tạng chui qua hố bẹn ngoài, ngồi động mạch thượng vị theo hướng chếch từ • • ngồi vào o Túi vị nằm bao xơ thừng tinh theo thừng tinh tiến dần xuống bìu o Loại vị thường bị nghẹt Thoát vị bẹn trực tiếp (trực tiếp) o Hố bẹn điểm yếu thành bụng o Phía ngồi động mạch thượng vị, phía động mạch rốn o Tạng chui qua hố bẹn nằm da o Thường khối vị nhỏ, bị nghẹt Thoát vị bẹn chếch o Tạng chui qua hố bẹn trong, phía trước động mạch rốn o Loại gặp bị nghẹt thành bụng vùng dày Đặc điểm vị đùi • Túi vị đùi từ vào gai chậu mu trước, dây chằng Cooper sau cung • • • đùi để vào ống đùi Lỗ thoát vị đùi – vòng đùi: dải vòng xơ nhỏ o trước : dc bẹn (tài liệu ghi Cung đùi) o sau :dây chằng Cooper(dc lược), ngành xương mu, lược o :dây chằng Gimbert(dc khuyết) o : tĩnh mạch đùi dễ bị nghẹt vị bẹn Thốt vị đùi kèm theo với thoát bị bẹn trực tiếp, xuất phát từ tam giác Scarpa, khác túi thoát vị nằm hay cung đùi Đặc diểm túi vị • Túi vị hình thành tạng chui qua lỗ vị o Lỗ vị có vai trò chủ yếu ngun nhân gây nghẹt o Lỗ thát vị cơ, gân, dây chằng thành bụng trước tạo nên o Lỗ thoát vị bé, dễ gây nghẹt lỗ vị to, rộng • Tổn thương o Da, lớp nơng to nhỏ căng o Màu sắc thay đồi tùy theo thương tổn thành phần túi (đỏ, đỏ sẫm, tím đen) o Thành túi có mỏng, có dày lên viêm o Trong túi thương có dịch (ít nhiều) – cổ túi thắt nghẹt gây ứ trện lưu thông gây tiết dịch  Nếu xử trí sớm dịch có màu vàng chanh  Nếu muộn có màu hồng  Khi ruột hoại tử trở thành màu đen, thối Tạng vị • Là thành phần chứa bao thoát vị: hầu hết ruột non • Thương tổn ngưng trệ tuần hồn o Lúc đầu máu tính mạch không máu động mạch không đến o Phụ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, lỗ thoát vị bé hay to  Nếu bệnh nhân đến sớm, ruột phía chỗ nghẹt chưa thay đổi  Nếu đến muộn, ruột chướng ứ nước  Muộn hoại tử, vỡ o Nặng cổ túi o Tổn thương khơng phải hồn tồn quai ruột mà phần thành • ruột, đưa đến hoại tử Diến biến quai ruột nghẹt: o Ứ máu phù nề, ruột có màu hồng tím, thành dày – vẻ trắng bóng, thành mỏng, màu xám – quai ruột bị hoại tử điểm/ đám gây viêm mạc treo bụng toàn thể hay tạo thành ổ nhiễm trùng lan rộng vùng thoát vị o Sau cắt cổ túi, đắp huyết nóng, phong bế xylocain vào mạc treo – màu sắc trở lại trước, co bóp bình thường III THỐT VỊ ĐÙI NGHẸT Đại cương: • Thốt vị đùi thoát vị lỗ lược, xảy tạng ổ bụng chui qua ống đùi, xuất cung đùi, tam giác Scapar(tam giác đùi) • Thoát vị nghẹt biến chứng nặng thoát vị đùi, tạng ổ bụng tụt xuống bị bóp nghẹt cổ túi vị, khơng di chuyển lên xuống • Thốt vị đùi dễ bị nghẹt ống đùi thường hẹp, cổ túi vòng xơ nhỏ dây chằng Gimbernat (thành trong), Cooper (thành sau) cung đùi (thành ngồi) tạo nên • Dịch tễ: o Tuổi: lứa tuổi thường gặp người đứng tuổi người già thành bụng yếu o Hay gặp nữ, thường người béo bệu chửa đẻ nhiều • Cần chẩn đốn thật sớm xử trí để muộn (6-12h) tạng vị bị hoại tử -> viêm phúc mạc, hoại tử ruột rối loạn tồn thân Lâm sàng • Triệu chứng khác tùy vào bệnh nhân đến sớm hay muộn • Chẩn đốn vị đùi nghẹt thường khó khăn túi vị ko to đau ít, dấu hiệu toàn thân ko rõ ràng nên cần phải thăm khám tỉ mỉ • 2.1 Khai thác tiền sử có ko Bệnh nhân đến sớm • Cơ năng: o Đau:  Ít có biểu rõ rệt, nghẹt bị tắc ruột  Xuất đột ngột sau bệnh nhân làm động tác mạnh  Đau nhẹ, tức gốc đùi, tăng duỗi chân  Ngay bị nghẹt hay tắc ruột, bn có cảm giác khó chịu vùng bụng vùng đùi  Có đau bụng kèm bắt đầu có dh nghẹt ruột o Nơn buồn nơn: +/• Tồn thân: nét mặt nhăn nó, thể trạng chưa thay đổi • Thực thể: o Thăm khám tỉ mỉ cẩn thận nhiều bị bé, sâu dễ bị bỏ qua o Khám vùng đau thấy  Thấy khối phồng kích thước to nhỏ tùy trường hợp nằm nếp bẹn, hay chạy dài xuống đùi (phần tam giác Scarpa)  Sờ – Có cảm giác căng ấn đau, phía cổ túi – Đẩy ko lên, nắn ko nghe thấy tiếng óc ách, ko thay đổi thể tích ho rặn  Gõ đục o Bụng mềm ko chướng, chưa có dấu hiệu đặc biệt 2.2 • Bệnh nhân đến muộn: Tuỳ trường hợp mà diễn biến nhanh hay chậm thường sau 6-12 ko xử • trí triệu chứng thay đổi rõ rệt Ngoài triệu chứng phần trên, có thêm triệu chứng biến chứng: Tắc ruột, hoại • • • tử, VFM Cơ năng: o Đau bụng cơn, dội, xoắn vặn, ngày tăng lên o Nôn nhiều liên tục, chất nôn màu đen o Bí trung đại tiện Tồn thân: Thay đổi rõ rệt o Dấu hiệu nước: Mặt hốc hác, mắt trũng o Hội chứng nhiễm trùng: Sốt nhẹ ko sốt, mơi khơ, o Có thể có shock nhiễm trùng nhiễm độc: mạch nhanh nhỏ khó bắt , huyết áp tụt, đái Thực thể: o Vùng bẹn đùi đau chói nhiều hơn, khối vị phồng căng, ấn đau khiến bệnh nhân không cho sờ vào o Khi ruột hoại tử thấy vùng bẹn đùi sưng nề, tấy đỏ o Dấu hiệu tắc ruột: bụng chướng, gõ vang, dấu hiệu rắn bò,… o Nếu có hoại tử: viêm phúc mạc 2.3 Thể khơng điển hình: • Nghẹt xảy vị nhỏ phụ nữ béo bệu • Đau phía trên, tam giác Scarpa • Nơn, bí trung đại tiện Cận lâm sàng • khơng có giá trị chẩn đốn, có giá trị đánh giá, tiên lượng để hồi sức cho thích hợp Ở giai đoạn đầu, xét nghiệm chưa thay đổi, giai đoạn muộn thay đổi rõ rệt o Công thức máu: Hiện tượng cô đặc máu, hội chứng nhiễm trugf o Hóa sinh máu: Rối loạn điện giải, ure máu cao o Siêu âm: khối thoát vị o X quang bụng ko chuẩn bị: hình ảnh tắc ruột Chẩn đốn • Chẩn đốn xác đinh: chủ yếu dựa vào lâm sàng • Chẩn đốn phân biệt: o Thốt vị bẹn: khối thoát vị nằm nếp bẹn o Hạch bẹn viêm: Vùng bẹn viêm tấy, hạch to đau chói o Giãn tĩnh mạch hiển lớn: Sờ thấy rung miu bệnh nhân ho khối khối phồng • nằm Điều trị • Nguyên tắc điều trị: o Khi chẩn đoán xác định phải xử trí sớm tốt (< giờ) nhằm giải phòng tạng nghẹt, đánh giá xử trí tổn thương sớm o Thốt vị đùi nghẹt có phẫu thuật, khơng dùng băng để giữ vị bẹn o Cắt bỏ vị cao:  Vòng đùi sâu, lớp mỡ, dây cung đùi cản trở cổ thoát vị, muốn thoát bỏ túi vị phải cắt cung đùi từ phía ổ bụng xuống  Do dùng đường rạch thấp đùi đường rạch cao bẹn o Phục hồi lại thành bụng: Khâu d/c Cooper dính mào lược với chéo nhỏ, ngang cân chéo lớn o Phối hợp phẫu thuật với điều trị nội khoa • Kỹ thuật o Vô cảm  Nếu bệnh nhân đến sớm, chưa có biến chứng, khơng cần xử lý tạng: gây tê tủy sống tốt (nhất với người già, tránh biến chứng), nên gây mê nội khí quản trẻ em (để trẻ nằm yên)  Bệnh nhân đến muộn, nghẹt có biến chứng: gây mê nội khí quản, giãn thật tốt o Rạch da:  Kinh điển: đường rạch thẳng đứng qua cung đùi khối phồng vị  Có thể dùng đường rạch da nếp bẹn, thấy cung đùi dưới, cân chéo lớn o Bóc tách túi vị  Túi vị nằm lớn xơ, cơ, mỡ  Thận trọng từ từ dùng tay bóc tách cổ túi o Cắt cung đùi  Cung đùi phía trước cổ thoát vị  Sau cắt cung đùi cổ tùi vị lộ ra, giải phóng tạng bị nghẹt o Xử lý tạng thoát vị  Mở túi thoát vị để kiểm tra tạng bị thoát vị  Quan sát tình trạng ruột, kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá đầy đủ  Xử trí khác tùy thương tổn – Nếu ruột chưa bị hoại tử, ruột bị thắt nơi cổ túi quai ruột phía đỏ hồng, bóng, co bóp bình thương, mạch mạc treo đập tốt + Khơng xử lý + Đẩy lại ruột vào ổ bụng + Dùng kim xuyên qua buộc cổ túi lại + Cắt túi chỗ buộc dính vào thành bụng – Nghi ngờ ruột bị hoại tử: + Đắp huyết ấm phong bế novocain vào gốc mạc treo, chờ 10 – 15 phút + Nếu tổn thương không hồi phục cắt nối ruột + Hồi phục, ruột hồng trở lại, có nhu dọng bảo tồn – Quai ruột có vài nốt nghi ngờ hoại tử, chỗ khác bình thường: khâu vùi nơi hoại tử lại – Ruột bị hoại tử: + Cắt cổ túi, cặp chỗ thắt nghẹt + Cắt bỏ rộng rãi nối ruột + Với bệnh nhân già yếu tạng thoát vị đại tràng cần cắt đưa đầu ruột ngoài, việc nối lại làm sau – Xử lý tạng vị khác + Mạc nối lớn nghẹt: cắt bỏ mạc nối lớn + Ruột thừa nghẹt: cắt ruột thừa, khâu vùi gốc ruột thừa o Phục hồi thành bụng – quan  Khâu dây chẳng Cooper với dc bẹn Chú ý không chạm vào mạch máu cạnh: động mạch – tĩnh mạch đùi, động mạch thượng vị, động mạch nối động mạch thượng vị động mạch bịt  Khâu bịt lỗ đùi (pp cổ điển)  Khâu bịt lỗ đùi lẫn lỗ bẹn(pp Macvey)  đặt lưới : dùng vật liệu tổng hợp  Khâu da lớp mỡ da o Chú ý: thoát vị đùi gây tắc ruột hay viêm phúc mạc hoại tử  Mở bụng rộng rãi theo đường trắng rốn để dễ dàng xử lý tổn thương lau rửa ổ bụng  • Phục hồi thành bụng từ bên rạch thêm đường bên Điều trị nội phối hợp o Điều trị nội tiến hành trước, sau mổ o Quyết định tiên lượng bệnh  Nếu bệnh nhân đến sớm – cho bệnh nhân nằm yên  Nếu bệnh nhân đến muộn, toàn thân thay đổi rõ – bù nước điện giải, hút dày liên tục, kháng sinh tồn thân • Theo dõi biến chứng sau mổ o Nếu khối thoát vị đẩy lên – theo dõi viện đề phòng biến chứng muộn o Cần theo dõi biến chứng  Chảy máu  Thủng bàng quang  Khâu vào ruột  Nhiễm trung vết mổ o Kết điều trị phụ thuộc: thời gian can thiệp, gây mê hồi sức, kỹ thuật, kháng sinh liệu pháp IV THỐT VỊ BẸN NGHẸT Đại cương: • Thoát vị bẹn thoát vị lỗ lược mà túi vị chui phía dây chằng bẹn • Thoát vị bẹn nghẹt: biến chứng nặng vị bẹn, tạng ổ bụng thường ruột non sa tụt xuống túi thoát vị, bị cổ bao vị bóp nghẹt lại, tạng vị khơng trở lên ổ bụng • Thốt vị bẹn nghẹt biến chứng nặng thường gặp tất loại thoát vị , bao gồm thoát vị rốn, vị bịt, thoát vị đường trắng, vị đùi, vị bẹn Trong chủ yếu vị bẹn vị đùi • Cần chẩn đốn xử trí vị nghẹt, sau – 12 tạng thoát vị hoại tử gây viêm phúc mạc, tắc ruột,… • Dịch tễ: o Giới: nam > nữ, nam hay gặp thoát vị bẹn lỗ bẹn sâu nam rộng nữ o Tuổi: •  Người già, người đứng tuổi thành bụng yếu  Trẻ em: gân mềm mại vòng cổ túi khơng Điều kiện thuận lợi: o Sau động tác gắng sức: đẩy xe, ho mạnh o Thoát vị bẹn nghẹt thường gặp hố bẹn (nơi yếu thành bụng: tạng ổ bụng thông với bên ngồi qua mạc ngang) Thốt vị bẹn gặp nhiều 70% o Tiền sử vị: Bệnh nhân thường có vài lần bị vị nghẹt sau trở lại bình thường, tự chẩn đốn cho o Khối vị bé dễ bị nghẹt khối vị lớn cổ túi bé, vòng xơ lỗ thoát vị chắc, dễ thắt nghẹt tạng Ngược lại lỗ vị lớn, cổ túi rộng, vòng xơ cổ túi nhẽo nên bị nghẹt Lâm sàng 2.1 Bệnh nhân đến sớm (trước giờ): • Cơ năng: o Đau chỗ khối phồng:  Đột ngột sau bệnh nhân làm động tác mạnh  Đau chói vùng bẹn lan xuống bìu  Đau liên tục, đau bụng kèm bắt đầu có dấu hiệu nghẹt ruột  Là triệu chứng quan trọng khiến bệnh nhân phải đến viện Nếu có dấu hiệu nghẹt ruột có triệu chứng đau bụng o Nơn: có khơng o Tồn thân: thường thay đổi • Tồn thân: nét mặt nhăn nhó đau, tồn trạng chưa thay đổi nhiều • Thực thể: o Vùng bẹn bìu  Nhìn – khối phồng, tròn, kích thước to nhỏ tuỳ trường hợp – Gốc khối phồng nằm đường Malgaigne (nối gai chậu trước với gai mu – nếp lằn bẹn), chạy dài xuống bìu  Sờ có cảm giác căng chắc, ấn có điểm đau chói tương ứng với cổ bao vị  Khối vị căng, đẩy khơng lên, lắc khơng thấy tiếng óch ách, khơng bóp thu nhỏ lại được, khơng thay đổi thể tích rặn, ho  Gõ đục o Chưa có dh tắc ruột: bụng mềm, khơng chướng, ko có quai ruột nổi, ko có rắn bò o Đơi có trường hợp phần ruột bị kẹt vào lỗ vị bị bóp nghẹt: lâm sàng đau dội, nơn vùng bẹn bìu khơng thay đổi 2.2 • • Bệnh nhân đến muộn: Thường sau 6-12h ko xử lý làm khối thoát vị bị nghẹt -> hoại tử Các triệu chứng thay đổi rõ rệt, ngồi triệu chứng thêm triệu chứng tắc ruột nghẹt ruột viêm phúc mạc: • Cơ năng: o Đau bụng cơn, ngày tăng, lan khắp bụng đau dội chỗ vị o Buồn nơn, nơn liên tục, chất nơn màu đen o Bí trung đại tiện • Toàn thân: o Dấu hiệu nước: vẻ mặt hốc hác, mắt trũng o Hội chứng nhiễm trùng: sốt nhẹ/ không sốt, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi o Có thể có shock nhiễm trùng – nhiễm độc: mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt • Thực thể: o Vùng bẹn bìu căng tức, đau chói làm cho bệnh nhân không cho bác sỹ khám o Khi ruột hoại tử thấy vùng bẹn bìu sưng nề, tấy đỏ,… o Hội chứng tắc ruột: bụng chướng căng lệch, gõ vang, có quai ruột nổi, có dh rắn bò o Hội chứng viêm phúc mạc: phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc 3 Cận lâm sàng – trường hợp đến muộn có biến chứng: • Cơng thức máu: Bạch cầu tăng cao, tượng đặc máu • Sinh hóa: Rối loạn điện giải, ure máu cao • Siêu âm: thấy hình ảnh khối vị, dịch ổ bụng • X – Quang bụng ko chuẩn bị: hình ảnh mức nước Chẩn đốn • Chẩn đốn xác định – dựa chủ yếu vào lâm sàng • Chẩn đoán phân biệt: o Bệnh nhân đến sớm:  Tràn dịch màng tinh hồn – bên bìu to ra, khơng sờ thấy mào tinh hồn, khơng sờ thấy – tinh hoàn Dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn Sebileau (-): bình thường lớp da lớp màng tinh hồn kẹp hai ngón tay Khi có nước màng tinh hồn ta khơng thể làm dấu hiệu   – Soi tinh hoàn buồng tối thấy dịch trong, màu hồng Viêm tinh hoàn – Bệnh nhân đau tinh hoàn – Hội chứng nhiễm trùng – Sờ thấy tinh hồn sưng to, khơng sờ thấy quai ruột Nang thừng tinh – Nằm song song với thừng tinh, khối nằm ống bẹn không thay đồi – –        kích thước, khơng di động ho – rặn Kéo tinh hoàn khối u cảm giác di chuyển hướng Luồn tay vào lỗ bẹn nơng khơng có cảm giác đạp vào đầu ngón tay bệnh nhân ho Tinh hoàn lạc chỗ – Chỉ sờ thấy tinh hồn khơng có tinh hồn nào, sờ thấy tinh hoàn ống bẹn – Siêu âm, CT – trường hợp tinh hoàn ổ bụng Giãn tĩnh mạch thừng tinh – Thường gặp bên trái – Đau nhức dọc thừng tinh lan lên vùng thắt lưng bên – Sờ nắn vùng khối phông thấy rõ tĩnh mạch giãn búi giun – Thừng tinh, lỗ bẹn bình thường K hạch, lao hạch, viêm hạch – Vùng bẹn thấy sưng tấy – Hạch to, đau chói – Lỗ bẹn, ống bẹn, thừng tinh bình thường Viêm quai tĩnh mạch hiển – Sờ thấy rung mi bệnh nhân ho – Khối phồng biến tự nhiên bệnh nhân nằm Tụ máu sau chấn thương Thoát vị đùi nghẹt: – Hay gặp nữ: túi phồng nằm nếp bẹn – Khối phồng xuất vung đùi (đương nối gai chậu trước với gai mu) Khối thoát vị ko nghẹt: bệnh nhân đau vừa, khối thoát vị căng vừa, lỗ thoat vị rộng o Bệnh nhân đến muộn: Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu tắc ruột viêm phúc mạc ko bỏ sót khối vị nhỏ, nằm sâu, người béo, lớp mỡ da dày Điều trị • Nguyên tắc điều trị: o Tất loại thoát vị nghẹt chẩn đoán phải điều trị ngay, sớm tốt tránh biến chứng nghẹt -> hoại tử ruột o Điều trị bảo tồn trước, không bào tồn điều trị phẫu thuật • Điều trị bảo tồn o Phương pháp  Cho nằm yên, dùng thuốc giảm đau, giãn co thăt, chườm ấm  Đẩy nhẹ lên – Để theo dõi – Có thể cố định băng mặc quần chun, mang prothese để tránh tái phát sớm –  Sau mổ theo kế hoạch Đẩy không lên – mổ cấp cứu sớm o Lưu ý  Khi khơng đẩy khơng cố đẩy, đoạn ruột bị hoại tử vào ổ bụng gây vỡ ruột  Với trẻ em đến sớm: cho giảm đau, ngâm nước ấm 10 – 15 phút hy vọng khối thoát vị tự lên • Điều trị phẫu thuật o Nguyên tắc  Mổ sớm, tốt đầu  mổ – Giải phóng tạng bị nghẹt, đánh giá thương tổn tạng xử lý biến chứng tổn thương – Phục hồi thành bụng theo phương pháp phù hợp o Kỹ thuật  Vô cảm – Nếu bệnh nhân đến sớm, chưa có biến chứng, không cần xử lý tạng: gây tê tủy sống tốt (nhất với người già, tránh biến chứng), nên gây mê nội khí quản trẻ em (để trẻ nằm yên) – Bệnh nhân đến muộn, nghẹt có biến chứng: gây mê nội khí quản, giãn thật tốt  Rạch da: – Thông thường đường phân giác nếp bẹn bờ thẳng to, lỗ bẹn kéo lên – 12 cm, mở theo lớp giải phẫu để vào bao thoát vị – Trẻ em: rạch theo đường ngang lỗ bẹn ngoài, dài – 4cm, bộc lộ cân bình thường  Bộc lộ rách túi thoát vị – Thận trọng từ nông vào sâu, tránh làm tổn thương tạng bên – Khi vào bên túi vị, mở rộng túi phía cổ vị – Người phụ nằm giữ quai ruột, phẫu thuật viên cắt đứt cổ túi – tạng giải phóng – giữ khơng để tạng rơi vào ổ bụng  Xử lý tạng thoát vị – Quan sát tình trạng ruột, kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá đầy đủ – đánh giá chủ yếu theo kinh nghiệm (thầy H.Hà) – Xử trí khác tùy thương tổn + Nếu ruột chưa bị hoại tử, ruột bị thắt nơi cổ túi quai ruột phía đỏ hồng, bóng, co bóp bình thương, mạch mạc treo đập tốt  Khơng xử lý  Đẩy lại ruột vào ổ bụng  Dùng kim xuyên qua buộc cổ túi lại  Cắt túi chỗ buộc dính vào thành bụng + Nghi ngờ ruột bị hoại tử:  Đắp huyết ấm phong bế novocain vào gốc mạc treo, chờ 10 – 15 phút  Nếu tổn thương khơng hồi phục cắt nối ruột  Hồi phục, ruột hồng trở lại, có nhu dọng bảo tồn + Quai ruột có vài nốt nghi ngờ hoại tử, chỗ khác bình thường: khâu vùi nơi hoại tử lại + Ruột bị hoại tử:  Cắt cổ túi, cặp chỗ thắt nghẹt  Cắt bỏ rộng rãi nối ruột  Với bệnh nhân già yếu tạng thoát vị đại tràng cần cắt đưa đầu ruột ngồi, việc nối lại làm sau + Xử lý tạng thoát vị khác   Mạc nối lớn nghẹt: cắt bỏ mạc nối lớn  Ruột thừa nghẹt: cắt ruột thừa, khâu vùi gốc ruột thừa  Túi thoát vị abces phân mủ: rạch rộng, dẫn lưu Phục hồi thành bụng – quan – Phương pháp Bassin (hay làm) + Khâu bình diện nống sâu, thừng tinh nằm không tiêu mùi rời(bs Lê Hùng) + lớp sâu :khâu gân kết hợp với cung đùi sau thừng tinh,lớp nông mép cân chéo lớn trước thừng tinh + tỷ lệ tái phát 5-6%, cao việc khâu gân kết hợp-dc bẹn làm căng – Phương pháp Forgue: khâu lớp nông sâu, thừng tinh nằm sau không tiêu mùi rời – Phương pháp Hakstedt: khâu lớp noog sâu, thừng tinh nằm sau không tiêu mũi rời – Phương pháp Schouldice: + Khâu phục hồi theo lớp: mạc ngang, nông, sâu + mạc ngang cắt khâu vắt khâu lại chồng lên để tăng độ dày + Phương pháp tỷ lệ tái phát thấp 3% – Phương pháp Macvey: cắt rạch ngang gân thẳng bụng để làm giãn, khâu gân kết hợp với dc Cooper (nay ko dùng nữa) – Phương pháp ĐẶT LƯỚI (đại đa số nay) + mổ mở : Lichtenstein : ko gây căng vùng bẹn, tái phát thấp 0,3-0,4%; bp tốt + nội soi OB : mở thành sau phúc mạc – Chú ý: trẻ em mà ống phúc mạc tính khơng cần phục hồi thành bụng mà khâu kính lỗ bẹn sâu lại  Khâu đóng da o Nếu thoát vị đùi gây tắc ruột hay viêm phúc mạc hoại tử  Mở bụng rộng rãi theo đường trắng rốn để dễ dàng xử lý tổn thương lau rửa ổ bụng  • Phục hồi thành bụng từ bên rạch thêm đường bên Điều trị nội phối hợp o Điều trị nội tiến hành trước, sau mổ o Quyết định tiên lượng bệnh  Nếu bệnh nhân đến sớm – cho bệnh nhân nằm yên  Nếu bệnh nhân đến muộn, toàn thân thay đổi rõ – bù nước điện giải, hút dày liên tục, kháng sinh tồn thân • Theo dõi biến chứng sau mổ o Nếu khối thoát vị đẩy lên – theo dõi viện đề phòng biến chứng muộn o Cần theo dõi biến chứng  Chảy máu  Thủng bàng quang  Khâu vào ruột  Nhiễm trung vết mổ  tổn thương bó mạch thần kinh o Kết điều trị phụ thuộc: thời gian can thiệp, gây mê hồi sức, kỹ thuật, kháng sinh liệu pháp ... cổ bao vị bóp nghẹt lại, tạng vị khơng trở lên ổ bụng • Thốt vị bẹn nghẹt biến chứng nặng thường gặp tất loại thoát vị , bao gồm thoát vị rốn, vị bịt, thoát vị đường trắng, thoát vị đùi, vị bẹn... THỐT VỊ BẸN NGHẸT Đại cương: • Thốt vị bẹn thoát vị lỗ lược mà túi vị chui phía dây chằng bẹn • Thoát vị bẹn nghẹt: biến chứng nặng vị bẹn, tạng ổ bụng thường ruột non sa tụt xuống túi thoát vị, ... bị nghẹt vị bẹn Thốt vị đùi kèm theo với thoát bị bẹn trực tiếp, xuất phát từ tam giác Scarpa, khác túi thoát vị nằm hay cung đùi Đặc diểm túi vị • Túi vị hình thành tạng chui qua lỗ thoát vị