b_i gi_ng T_ng huy_t _p y4 2015

Tài liệu tham khảo Bệnh tăng huyết áp • Bệnh học Nội khoa BS  Đinh  Huỳnh  Linh   Viện  Tim  Mạch  Quốc  Gia  Việt  Nam   Bộ  Môn  Tim  Mạch  -­‐  Trường  Đại  Học  Y  Hà  Nội Nokolai Korotkoff, 1905 • Thực hành bệnh tim mạch • Khuyến cáo THA Hội Tim mạch Việt Nam Tăng huyết áp Tại lại số 140/90 HATTr ≥ 95 HATT/HATTr >160/95 140/90 130/85 >120/80 HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg Chẩn đoán tăng huyết áp “Con số mà lợi ích việc điều trị lớn không điều trị” Quy trình đo huyết áp chuẩn Nghỉ ngơi phòng yên tĩnh 5-10 phút trước đo huyết áp Khơng dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước Tư đo chuẩn: người đo huyết áp ngồi ghế có tựa, cánh tay duỗi thẳng bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngồi ra, đo tư nằm, đứng Một số thể tăng huyết áp Holter huyết áp 24h Tăng huyết áp áo choàng trắng: HA tăng cao đo sở y tế, có mặt nhân viên y tế Tăng huyết áp ẩn giấu: Số đo HA bình thường đo phòng khám, đo nơi khác lại có THA Chẩn đốn tăng huyết áp   Phân  độ  THA  dựa  trên  số  đo  HA  (mmHg)     (ESC  2013  và  Hội  TM  Việt  Nam  2008) HA  tâm  thu       HA  tâm  trương   Tối  ưu   10mmHg so với mục tiêu tùy theo giai đoạn bệnh thận nguy tim mạch ADA HA > 130 mmHg ĐTĐ type ESH BN nguy cao NKF: National Kidney Foundation; ADA: American Diabetes Association; European Society of Hypertension ESH: Aslam S clinical Medicine: therapeutics 2009;1:1521-1529 Phối hợp thuốc hạ áp 
 theo JNC8/JSH - 2014 Phối hợp thuốc hạ áp 
 theo ESH/ESC - 2013 Lợi tiểu Chẹn ß giao cảm Lợi tiểu Lợi tiểu Ức chế thụ thể angiotensin Ức chế thụ thể angiotensin Ức chế men chuyển Ức chế men chuyển Ức chế kênh canxi Ức chế men chuyển Lợi tiểu Ức chế kênh canxi Mancia et al J Hypertens 2009;27:2121–2158; Mancia et al J Hypertens 2013;31:1281–1357 Ức chế thụ Ức chế men chuyển thể angiotensin Ức chế kênh canxi Ức chế thụ thể angiotensin Ức chế kênh canxi James PA et al JAMA 2014;311(5):507-520; Guidelines (JSH 2014), Hypertension Research 2014; 37:291–300 Gợi ý lựa chọn thuốc THA Một số tình lâm sàng điều trị tăng huyết áp BS ĐINH HUỲNH LINH BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM Tăng huyết áp người trẻ Nên ý tìm nguyên nhân Đặc điểm THA người trẻ tuổi có tăng trương lực hệ giao cảm tăng nồng độ renin huyết tương Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho người trẻ Tăng huyết áp người cao tuổi Thường kèm theo tăng trở kháng hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lượng thất trái Hay có kèm bệnh khác, nên cho thuốc hạ HA phải cân nhắc chống định tác dụng phụ Lợi tiểu chẹn kênh calci nên lựa chọn khơng có chống định Nên tránh dùng thuốc gây hạ HA tư thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương tăng nguy gây trầm cảm Tăng huyết áp người béo phì Thường hay có tăng trở kháng mạch, tăng cung lượng tim, tăng khối lượng tuần hoàn Giảm cân nặng mục tiêu quan trọng Thuốc nên lựa chọn lợi tiểu Đích điều trị THA bệnh nhân ĐTĐ nhiều bàn cãi Tăng huyết áp người đái tháo đường Thường có kèm theo bệnh lý thận tiểu đường Mục tiêu hạ HA mức 140/90 mmHg Thuốc ƯCMC nên lựa chọn hàng đầu tác dụng tốt làm giảm protein niệu Tăng huyết áp BN suy thận mạn tính Phụ thuộc nhiều vào khối lượng tuần hồn Lợi tiểu thuốc ưu tiên, lợi tiểu quai đặc biệt có tác dụng, giúp cải thiện chức thận Điều trị THA bệnh nhân bệnh thận mạn Tăng huyết áp BN suy tim Suy tim, phì đại thất trái làm tăng nguy đột tử, NMCT Chế độ ăn giảm muối; giảm cân nặng thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) làm giảm phì đại thất trái Thuốc ƯCMC loại làm giảm phì đại thất trái mạnh Có thể phối hợp thêm thuốc lợi tiểu Tăng huyết áp kèm theo bệnh mạch vành Chẹn bêta giao cảm nên lựa chọn hàng đầu khơng có chống định Chẹn bêta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong NMCT, làm giảm nguy dẫn đến NMCT bệnh nhân đau ngực khơng ổn định Nó làm giảm nguy tái NMCT bệnh nhân sau NMCT làm tăng tỷ lệ sống sót sau NMCT ƯCMC có ích bệnh nhân có giảm chức thất trái kèm theo Tăng huyết áp phụ nữ có thai • THA mạn tính THA xuất trước tuần thứ 20 thai kì THA kéo dài 12 tuần sau sinh • THA thai kì (còn gọi THA kịch phát) tình trạng THA phát lần sau tuần thứ 20 thai kì khơng có protein niệu • Tiền sản giật - sản giật (THA mang thai): nghĩa đợt THA sau tuần thứ 20 thai kì bệnh nhân trước huyết áp bình thường; kèm theo protein niêu > 300 mg/24h • THA thoáng qua mang thai: số đo huyết áp trở bình thường sau sinh yếu tố dự báo THA tương lai Tăng huyết áp phụ nữ có thai Tăng huyết áp phụ nữ có thai • Thuốc ưu tiên lựa chọn methydopa, hiệu ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua rau thai, tình trạng huyết động thai nhi • Có thể sử dụng hydralazine thuốc chẹn beta labetalol, thuốc chẹn kênh calci • Hạn chế dùng thuốc lợi tiểu • Chống định dùng thuốc ƯCMC thuốc chẹn thụ thể angiotensin nguy gây quái thai Tăng huyết áp kháng trị Là gì? Có quan trọng hay khơng? Tăng huyêt́ áp kháng trị ́ nhóm Huyêt́ áp điêù trị vâñ cao mục tiêu (>140/90) dù sử dụng (ít nhât) th́c hạ áp khác Tât́ thuốc sử dụng liêù lý tưởng (nhưng không câǹ thiêt́ liêù tối đa) Thuốc lợi tiểu cũng khuyêń cáo (nhưng không bắt buộc) Tỷ suât́ mắc? ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Khoảng 10-15% dân sớ tăng hut́ áp nói chung (0.5% khơng kiểm sốt HA với ≥ th́c), 25-65% tât́ trường hợp THA kháng trị khơng liên quan Calhoun et at Hypertension 2014;63;451 Tăng huyết áp kháng trị Nguyên nhân & chiến lược Nguyên nhân Chiến lược Bỏ thuốc / THA áo choàng trắng Tập thể dục / Giảm cân Thay đổi chế độ ăn THA thứ phát Bệnh lý nội tiết Bệnh lý thận Bệnh lý mạch thận Do thuốc Hội chứng ngưng thở ngủ Hội chứng ngưng thở ngủ Phác đồ thuốc ƯCMC / Chẹn thụ thể Chẹn kênh canxi Thiazide (± spironolactone) Tăng huyết áp kháng trị • Khơng đạt mục tiêu điều trị dụng đủ liều phác đồ gồm thuốc hạ áp, có thuốc lợi tiểu • Ngun nhân • Đo huyết áp khơng • Khơng tn thủ điều trị • Kết hợp thuốc khơng • Liều khơng thich hợp • Bệnh nhân THA thứ phát nguyên nhân • Bệnh nhân đề kháng với điều trị hạ áp Calhoun et at Hypertension 2014;63;451 Các bước tiếp cận bệnh nhân THA kháng trị • Đánh giá có tương tác thuốc gây giảm tác dụng thuốc hay khơng • Có ngun nhân gây tăng huyết áp thứ phát khơng? • Thay đổi phác đồ điều trị • Biện pháp mới: đốt thần kinh giao cảm mạch thận để điều trị tăng huyết áp kháng trị Điều trị tăng huyết áp triệt phá thần kinh giao cảm Những rào cản điều trị THA Thầy thuốc Không nhận thấy tầm quan trọng kiểm Bệnh nhân Thầy thuốc soát HA chặt chẽ Việc kiểm soát HA, HA tâm thu khó khăn, điều kiện tốt Chiến lược tiếp thị hãng Dược Hệ thống y tế Người bệnh Thay cho thiết bị điều trị suy tim bệnh mạch vành Niềm tin lợi ích tác hại thuốc THA khơng triệu chứng, BN khó nhận thấy lợi ích điều trị Tác dụng phụ thuốc Giá thành thuốc Khó khăn tuân thủ điều trị tỉ VND 200 triệu VND 50 triệu VND … có biện pháp tốn 200 000 “Take-­‐home”  message • • • • 50 000 Chẩn  đoán  tăng  huyết  áp:  HA  ≥  140/90   Các  yếu  tố  nguy  cơ  của  THA     THA  có  nguyên  nhân:  khi  nào  cần  nghĩ  đến?   Dịch  tễ  học  bệnh  tăng  huyết  áp 100 000 “Take-­‐home”  message “Take-­‐home”  message • Để  điều  trị  THA:  cần  phân  tầng  nguy  cơ  cho   người  bệnh   • Cá  thể  hố  và  linh  hoạt  trong  từng  tình  huống   • Điều  trị  không  dùng  thuốc  là  điều  trị  nền  tảng   • Đích  điều  trị:   • BN  THA  chung:  140/90     • BN  cao  tuổi  (≥60  hoặc  ≥80,  tuỳ  khuyến  cáo):   150/90     • BN  bệnh  thận  mạn:  140/90   • BN  ĐTĐ:  140/90 • Lựa  chọn  thuốc:  khởi  đầu  bằng  lợi  tiểu   thiazide,  ƯCMC,  chẹn  thụ  thể  angiotensin,    chện  kênh  canxi     • JNC-­‐8  khơng  còn  khuyến  cáo  thuốc  chẹn  beta   giao  cảm  là  lựa  chọn  đầu  tay   • Phối  hợp  thuốc:  Ưu  tiên  phối  hợp  ƯCMC/ARB   +  chẹn  kênh  canxi   Xin cám ơn!