Bệnh thận cấp do thuốc bài giảng đh dược Hà Nội

PHẢN ỨNG BẤT LỢI VÀ BỆNH THẬN DO THUỐC GÂY RA PGS  TS  ĐÀO  THỊ  VUI   MỤC TIÊU - Trình bày phân loại, nguyên nhân, chế, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng loại tổn thương thận cấp thuốc -  Dựa vào đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng phân tích nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, chế gây bệnh loại tổn thương thận cấp thuốc -  Đề xuất biện pháp xử trí, cách giám sát tổn thương thận cấp thuốc Giải  phẫu  thận     Xấp xỉ 1,200ml máu 25% cung lượng tim qua thận phút Động mạch nhỏ động mạch đến tạo áp lực thuỷ tĩnh cầu thận THẢI TRỪ THUỐC QUA THẬN Thải trừ qua thận đường thải trừ thuốc à Nguy độc tính với thận thuốc lớn Chức thận Chức xuất Bài xuất nước tiểu -  Dịch thừa -  Chất thải -  Điều hoà cân acidbase -  Điều hoà nồng độ chất điện giải Chức tiết Bài tiết loại hormon - Renin: điều hoà huyết áp - Erythropoietin: điều hoà tạo máu - Vitamin D: điều hoà tái hấp thu calci Xét nghiệm đánh giá chức thận Lượng nước tiểu 24 Bình thường Đa niệu 0,5-2 L/24h >2 L/24 h Thiểu niệu < 0,4 L/24h Vô niệu tobramycin>amikacin>netilmicin - Liều dùng, chế độ liều, thời gian điều trị Nguy tích luỹ gây độc tăng dùng liều >3g/ngày Nồng độ thuốc huyết tương cao - Hạ huyết áp - Giảm dịch - Có bệnh gan - Dùng đồng thời với thuốc gây độc thận: chế độ liều cho hiệu tương đương Liều 1lần/ngày nguy độc tính Cách  dùng  aminoglycosid  1  lần/ngày   Ngưỡng độc - Diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ - Có PAE Nồng độ thuốc huyết tương sau tiêm tĩnh mạch 5,1 mg/kg gentamicin liều đơn (q24) chia thành liều nhỏ (q8) Nguồn: Goodman & Gilman 2008 Thuốc gây tổn thương ống thận cấp Dự phòng độc thận aminosid Liều 1lần/ngày Bù dịch Giám sát chức thận Giám sát nồng độ thuốc máu Thuốc gây tổn thương ống thận cấp •  Amphotericin A:Thay đổi tính thấm màng tế bào à ly giải tế bào Truyền tĩnh mạchàtăng sức cản ngoại vi, giảm lưu lượng máu qua thận à Giảm mức lọc cầu thận tổn thương tế bào ống thận •  Cisplatin: liên kết trực tiếp với ADN ty thể, giảm khả tổng hợp lượng ATP ty thể à tế bào bị hoại tử chết theo chương trình •  Thuốc cản quang: thải trừ qua thận, tích luỹ ống thận xâm nhập vào tế bào hình thành không bào chứa thuốc làm thay đổi cấu trúc tế bào và chức lysosom Viêm thận kẽ thuốc •  Viêm thận kẽ chiếm 3% nguyên nhân gây suy thận cấp •  Viêm thận kẽ phản ứng mẫn đặc trưng sưng viêm khoảng kẽ tổn thương ống thận Viêm thận kẽ thuốc Cơ chế gây viêm thận kẽ thuốc Phản ứng mẫn cảm dị ứng Thường đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào, qua trung gian miễn dịch dịch thể Viêm thận kẽ thuốc Các thuốc gây viêm thận kẽ Các penicilin Các cephalosporin Các quinolon Erythromycin Co-trimaxazol Vancomycin Minocyclin Rifampicin Isoniazid Pyrazinamid Sulphonamid Indinavir Các NSAID Allopurinol Omeprazol Cimetidin phenobarbital Phenytoin Azathioprim Thiazid Furosemid methyldopa Captopril Cyclosporin Viêm thận kẽ thuốc •  Triệu chứng viêm thận kẽ - Sau dùng thuốc 7-14 ngày (6 tháng với NSAIDs) - Các triệu chứng lâm sàng Sốt Phát ban, ngứa Đau khớp Tiểu máu, mủ - Các xét nghiệm Tăng bạch cầu ưa eosin Tăng creatinin nhanh Nước tiểu có protein, máu (ít) Viêm thận kẽ thuốc Dự phòng giám sát •  Là phản ứng đặc ứng, nguy gặp người có địa dị ứng với thuốc •  Bệnh nhân cần giám sát để nhận triệu chứng •  Ngừng thuốc gây độc thận •  Liệu pháp corticoid: prednisolon 1-2mg/kg/ngày Trong 4-6 tuần •  Cyclophosphamid corticoid thất bại SUY THẬN CẤP SAU THẬN Suy thận cấp tắc nghẽn •  Bệnh thận tắc nghẽn kết tắc học dòng nước tiểu khỏi thận, niệu quản, bàng quang, Suy thận cấp tắc nghẽn Nguyên nhân gây tắc nghẽn -  Kết tủa ống thận sản phẩm thối hố mơ (Viêm thận acid uric sau hóa trị liệu khối u) -  Thuốc gây tiêu vân: kết tủa myoglobin/ống thận (statin, fibrat, ) -  Giảm pH nước tiểu: tăng kết tủa ống thận: Acyclovir, methotrexat, sulfadiazin, triamteren, foscarnet, indinavir, acid ascorbic… Suy thận cấp tắc nghẽn Dự phòng giám sát - Thiểu niệu vơ niệu cấp tính nhanh chóng - Cung cấp nước đầy đủ trước dùng thuốc - Duy trì lượng nước tiểu hợp lý -  Kết tủa pH nước tiểu acid ngăn ngừa truyền nước muối sinh lý -  Kiềm hố nước tiểu để pH 7.0 -  Duy trì lượng nước tiểu > 2,5 L / ngày -  Do acid uric: Allopurinol 300-600 mg hàng ngày bắt đầu 2-3 ngày trước hóa trị Tài  liệu  tham  khảo  chính   ... CẤP DO THUỐC Phân loại Trước thận Do thay đổi huyết động NSAID, ACE/ARB, lợi tiểu, tacrolimus, cyclosporin Tại thận Hoại tử ống thận cấp Viêm thận kẽ cấp Aminosid,  amphotericin  B   Sau thận Do. .. với thận thuốc lớn Chức thận Chức xuất Bài xuất nước tiểu -  Dịch thừa -  Chất thải -  Điều hoà cân acidbase -  Điều hoà nồng độ chất điện giải Chức tiết Bài tiết loại hormon - Renin: điều hoà... Angiotensin (-­‐)  ARB     Receptor Receptor AT AT11! ! Thượng thận! Thượng thận! ↑ tiết aldosteron! ↓ tiết aldosteron! Na+! +! ↑ ↑ Tthải HT Na giữ K+!+! ↑↑ thải Mạch! Mạch! Co mạch! Yếu tố phát (-)