CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TIỀN CỨU

Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chấn thương bụng kín có tổn thương tạng nghi ngờ tổn thương tạng, điều trị PTNS (chẩn đoán điều trị) khoa Ngoại TH Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ BV đa khoa Trung Ương Cần Thơ Bệnh viện Nhi Cần Thơ 2.1.1 Tiêu chuẩn chon mẫu - Bệnh nhân nam, nữ > tuổi chẩn đốn chấn thương bụng kín dựa vào thăm khám lâm sàng cận lâm sàng - Tình trạng huyết động trì ổn định - Bệnh nhân theo dõi, có khả mở bụng thăm dị với tình trạng chấn thương bụng kín khơng điển hình Chúng tơi định nghĩa chấn thương bụng kín khơng điển hình theo Cino Bendinelli (2012), chấn thương bụng kín với đặc điểm: tình trạng bụng bệnh nhân “nghi ngờ” có tổn thương tạng khó đánh giá (bệnh nhân mê), kết hình ảnh học không cho kết luận rõ ràng (thành ruột dày, tụ máu mạc treo, dãn quai ruột, khí tự sau phúc mạc có dịch tự không thấy tổn thương tạng đặc rõ ràng [56] 2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ - Bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương đe dọa tính mạng: huyết động khơng ổn định, mê Bệnh nhân có tổn thương tạng rõ ràng cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu dịch ổ bụng trạng lượng nhiều, dấu hiệu viêm phúc mạc với tự ố bụng - Bệnh nhân có chống định bơm ổ bụng để nội soi: suy tim, tăng áp lực nội sọ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu ((prospective study) 2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, toàn thể 2.2.3 Cở mẫu Số lượng bệnh nhân tính theo cơng thức n  z12 /2 p (1  p) e2 Chọn  =0,05 z12 /2 =1,96 Theo nghiên cứu Selman Uranus, Katrin Dorr (2010) [98] tỷ lệ tránh mở bụng không cần thiết áp dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trị 41% (p=0,41) Chấp nhận sai số 10% (e=0,l) so với nghiên cứu trước Thay vào cơng thức ta có: n = 3,84.0,41.0,59/0,01 = 92,88 # 93 bệnh nhân 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu Các số liệu bệnh nhân thu thập điền vào bệnh án mẫu 2.2.5 Các biến số cần thu thập 2.2.5.1 Đặc điểm bệnh nhân - Tuổi: < 20, 20 - 39, 40 - 59, ≥ 60 - Giới tính: Nam hay Nữ Tiền sử bệnh: + Có bệnh tồn thân nào: hen, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao + Tiền sử ngoại khoa: mổ gì, lần, bệnh viện nào? - Đặc điểm tổn thương: Tác nhân chế tổn thương: Nguyên nhân tai nạn: TNGT, TNSH, TNLĐ, ẩu đả/bị đánh, té cao, - Thời điểm bị chấn thương: thời điểm xảy tai nạn gây nên chấn thương bụng bệnh nhân, mốc để tính thời gian từ bị chấn thương đến vào Bệnh viện (nơi lấy mẫu nghiên cứu) - Đánh giá điều trị tuyến trước: tri giác, mạch, huyết áp, dịch truyền, thuốc, thời gian theo dõi điều trị bệnh nhân tuyến trước (dựa vào phiếu chuyển viện) - Thời điểm vào viện: giờ, ngày Là mốc để tính BN đến viện sau tai nạn bao lâu, BN theo dõi tuyến trước (nếu có) - Tình trạng tồn thân đến viện: tri giác đánh giá thang điểm Glasgow, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hơ hấp, đo Sp02/máu, tình trạng thiếu máu 2.2.5.2 Đặc điểm lâm sàng bụng Thăm khám bụng: bao gồm nhìn, nghe, sờ, gõ Nhìn: quan sát xem tổn thương thành bụng có hay khơng? Nếu có + Tính chất tổn thương: sây sát, rách da, tụ máu khơng? có sẹo mổ cũ khơng? + Vị trí tổn thương: theo phân chia ổ bụng thành vùng +Bụng trướng hay khơng Nghe: nhu động ruột cịn hay mất, số nhu động ruột/phút Sờ bụng tìm triệu chứng: + Phản ứng thành bụng: phản ứng co thành bụng vùng bác sỹ ấn tay khám Biểu phúc mạc vùng bị kích thích có tạng vỡ, máu, dịch tiêu hóa + Cảm ứng phúc mạc: toàn phúc mạc bị kích thích dịch máu, dịch tiêu hóa, dịch mủ lan tỏa nên ấn đau khắp bụng Tuy nhiên có vùng đau trội gợi vị trí tổn thương Gõ: đánh giá có đục vùng thấp tụ dịch, gõ vang bụng trướng • Chẩn đoán lâm sàng: Chẩn đoán đơn dựa vào hỏi bệnh thăm khám lâm sàng trước làm xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung cho chẩn đoán Chẩn đoán đề cập chẩn đốn CTBK xác định có CTBK, mục đích để định hướng cho cận lâm sàng phù hợp cho hướng xử lý tình trạng cấp cứu Sau thực cận lâm sàng hồ trợ chẩn đoán So sánh chẩn đoán lâm sàng với chẩn đoán trước mổ, kết sau mổ để thấy giá trị chẩn đoán lâm sàng mức độ - Tổn thương phối hợp: + Có CTSN khơng: điểm Glasgow, có máu tụ nội sọ khơng? có vết thương sọ não? Có phù não khơng + Chấn thương ngực: có suy hơ hấp khơng? tần số thở (số lần/phút), có gãy sườn khơng? Có tràn máu tràn khí màng phổi khơng? Có đặt nội khí quản hay khơng? Tự thở hay phải bóp bóng + CTCS: có liệt hay khơng liệt + Chấn thương chi: vị trí chi gãy + Vỡ xương chậu: vị trí gãy, gãy vững hay khơng vững + Các thủ thuật thực cho BN Có nội khí quản ? Tự thở hay phải bóp bóng hỗ trợ Đặt sonde dày ? số lượng, tính chất dịch dày Đặt thông tiểu ? số lượng màu sắc nước tiểu Có dẫn lưu màng phổi ? số luợng, màu sắc, tính chất dịch, khí dẫn lưu • THANG ĐIỂM ISS (Injury Severity Score: số lượng giá mức độ nặng nạn nhân đa thương) [34] Hô hấp Tim mạch lồng ngực Thần kinh Bụng Các chi Da mô trung ương tạng ổ khung da bụng chậu Điểm ISS Trong tính điểm sau: ba vùng có tổn thương nặng (có số điểm cao nhất) Mỗi điểm bình phương Tổng ba bình phương cho ta ước lượng mức độ trầm trọng Điểm cao tiên ỉuợng nặng điểm: cho thương tổn nhỏ điểm: cho thương tổn trung bình điểm: cho thương tổn nặng khơng đe dọa đến tính mạng điểm: cho thương tổn nặng đe dọa tính mạng, có khả sống điểm: cho thương tổn nặng đe dọa tính mạng, khó có khả sống điểm: cho tử vong tim mạch, thần kinh trung ương hay bỏng nặng chết trước đến viện Lồng ngực hô hấp: điểm: Chấn thương vết thương ngực, khơng có tràn máu, tràn khí màng phổi Hoặc có gẫy sườn đơn điểm: Tràn máu tràn khí màng phổi lượng (< 300 ml) điểm: Tràn máu tràn khí màng phổi lượng vừa (300-750 ml) Có tràn máu, tràn khí màng phổi kèm theo tụ máu nhu mô phổi nhẹ Hoặc vết thương ngực hở; *Hoặc thương tổn hai bên điểm: Tràn máu tràn khí màng phổi nặng (> 750 ml) Hoặc mảng sườn di động trước bên: có diện tích > 15 cm đường kính, biên độ di động >15 mm, có khả sống, can thiệp kịp thời Vỡ dày lồng ngực Thốt vị hồnh khối lượng lớn, đẩy lệch trung thất điểm: Điều kiện 4, bệnh nhân nhập viện ngưng tim ngưng thở lần; Hoặc dập phổi hai bên nặng, đe dọa tử vong hội chứng phổi ướt (choáng phổi) Tim mạch: người lớn bình thường, cân nặng khoảng 50-70 kg[8,l7] điểm: Huyết áp tâm thu 90 mmHg, nhịp tim: 80-100/phút điểm: Huyết áp tâm thu từ 70-90 mmHg, HA tâm trương tàng Nhịp tim > 100/phút điểm: Huyết áp tâm thu từ 50-70 mm Hg, HA tâm trương giảm Nhịp tim > 120/phút điểm: Huyết áp tâm thu 40 mmHg; HA tâm trương giảm mạnh Nhịp tim > 140/phút điểm: Mạch huyết áp không bắt được, ngưng tim, ngưng thở lần Thần kinh trung ương: (dựa thang điểm GLASGOW, từ 3-15 điểm) điểm : 14-15 điểm GLASGOW 2 điểm : 11-13 điểm GLASGOW điểm : 8-10 điểm GLASGOW điểm : 5-7 điểm GLASGOW điểm : 3-4 điểm GLASGOW Tổng cộng điểm hôn mê, theo hệ thống GLASGOW: từ 15 điểm (nhẹ nhất), đến điểm (là nặng nhất) Đánh giá theo hệ thong hôn mê Glasgow: MỞ MẮT: • Tự nhiên điểm • Khi gọi điểm • Khi kích thích véo đau điểm • Khơng mở mắt, kích thích điểm ĐÁP ỨNG BẰNG LỜI NĨI: • Nói bình thường, xác điểm • Nói lộn xộn điểm • Ngơn ngữ khơng tương xứng điểm • Ú ớ, khơng mệnh lệnh điểm • Không trả lời điểm ĐÁP ỨNG BẰNG VẬN ĐỘNG (của chi theo lệnh véo đau) • Làm theo lệnh thầy thuốc điểm • Phản ứng chỗ véo đau điểm • Gặp bất thường, chi bị véo đau điểm • Duỗi bất thường, chi bi véo đau điểm • Khơng nhúc nhích kích thích đau điểm Bụng tạng ổ bụng Tổn thương cực mạnh vùng đáy ngực, bụng hay vết thương giói hạn nghi ngờ thủng hồnh Để đạt đến mức độ xác, cần đánh giá lại trong, lúc mổ Nghĩa cần đến bảng lượng giá kiểm định lại sau chấn thương sau 48 điểm: Khơng có tổn thương tạng điểm: Tổn thuơng tạng điểm: Tổn thương hai tạng điểm: Tổn thương ba tạng trở lên; Hoặc có triệu chứng viêm phúc mạc điểm: Tổn thương tạng, sốc máu nặng hay nhiễm trùng nhiễm độc nặng Các chi khung chậu điểm: Gãy xương bàn tay, bàn chân bong gân điểm: Gãy xương cẳng tay, cẳng chân không di lệch 3 điểm: Gãy xương đùi, cánh tay, khơng có chèn ép, có di lệch; gẫy hở; gãy cột sống không liệt điểm: Vỡ khung chậu gẫy liệt cột sống kèm theo chống nặng thời gian chống khơng kéo dài q điểm: Gãy nhiều xương, nhập viện tình trạng chống nặng, hồi sức khơng đáp ứng với thời gian kéo dài Da tổ chức da (Tổn thương bỏng) điểm: Tổn thương không qua lớp sừng, vết ửng đỏ đau điểm: Tổn thương phạm khơng hồn tồn hết lớp tế bào đáy Lớp ngoại bì rộp lên thành túi bỏng nước chứa dịch (thủy bào) Loại vết thương dễ liền không để lại sẹo điểm: Tổn thương hết lớp tế bào đáy (lớp tế bào sinh sản thượng bì), thường để lại sẹo cứng điểm: Tổn thương phá hủy hoàn toàn tổ chức biểu bì (lớp nội bì) Mạch máu, tuyến mồ hôi, đầu mút thần kinh bị tổn thương Thường gây đau nhức trình liền sẹo điểm: Tổn thương phá hủy sâu đến tận cơ, xương tổ chức quan trọng da 2.2.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm máu - Công thức máu + Hồng cầu: đơn vị 109/l + Bạch cầu: đơn vị 106/l + Hematocrit: tỷ lệ %, trình bày dạng số thập phân (từ đến 1) Nhận xét kết nhóm có tổn thương tạng đặc nhóm cịn lại - Sinh hóa máu Gồm Ure (mmol/1), Creatinin (µmol/l), Đường (mmol/1), GOT (U/l), GPT (U/l), Bilirubin (µmol/l), Amylaza (U/l), Alcool/máu (BN>15 tuổi) Nhận xét kết có thay đổi mang giá trị chẩn đốn tạng tổn thương không Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu thực khoa sinh hóa huyết học Bệnh viện lấy mẫu nghiên cứu, xét nghiệm thực nhiều lần chọn lần có giá trị chẩn đốn để phân tích Các cận lâm sàng hình ảnh hoc + Chụp X quang bụng không chuẩn bị - BN chụp bụng không chuẩn bị tư đứng, chiều trước sau Máy chụp X quang phòng khám cấp cứu bệnh viện hữu nghị Việt Đức - Chỉ định: Những BN có CTBK có khả đứng - Nhận định kết quả: hình ảnh liềm hồnh, dấu hiệu quai ruột giãn, dịch ổ bụng, dịch quai ruột; hình ảnh liên tục hồnh, mổ phế truờng phổi, bóng tạng rỗng (dạ dày, đại tràng) lên lồng ngực vỡ hoành + Siêu âm bụng BN siêu âm bác sỹ bệnh viện giao trách nhiệm, có kinh nghiệm siêu âm bụng - Chỉ định: tất BN nghi ngờ có CTBK, đa chấn thương làm siêu âm bụng cấp cứu Một số BN làm siêu âm lần diễn biến lâm sàng có thay đổi (huyết động thay đổi, sốt, hematocrit giảm ) - Nhận định kết + Dịch ổ bụng: vị trí lớp dịch phát được, độ dày lớp dịch (tính mm), tính chất dịch đồng hay không, khu trú hay lan tỏa + Tổn thương tạng đặc: tổn thương tạng nào, vị trí tổn thương, kích thước, hình thái (đường vỡ, ổ đụng giập, máu tụ bao ), dấu hiệu kèm máu cục, dịch xung quanh, tạng to ra, phù nề - So sánh với kết NSOB để thấy khả phát dịch ổ bụng, tổn thương tạng siêu âm • Chụp CLVT - Cách thức chụp CLVT cho CTBK thống (giới hạn cắt, độ dày lớp cắt, tiêm thuốc cản quang ) Phim chụp đọc bác sỹ bệnh viện giao trách nhiệm có kinh nghiệm - Chỉ định: định chụp CLVT siêu âm phát có dịch ổ bụng, nghi ngờ có tổn thương tạng lâm sàng nghi ngờ có tổn thương tạng - Nhận định kết + Dịch ổ bụng: vị trí dịch ổ bụng, khu trú hay tự do, độ dày lóp dịch (mm), tỷ trọng dịch nhờ dự đốn tính chất dịch (dịch máu, dịch mủ, dịch nước ) + Tổn thương tạng đặc: tạng tổn thương, hình thái tổn thương (đường vỡ, ổ đụng giập, máu tụ bao ), độ tổn thương (tính theo phân độ AAST cho tạng), liên quan tổn thương với thành phần tạng (mạch máu, đường mật, đường xuất nước tiểu, ống tụy ), có thuốc cản quang hay khơng (đang chảy máu, vỡ vào đường xuất) + Tổn thương tạng rỗng: hình ảnh khí tự ổ bụng sau phúc mạc, dấu hiệu gián tiếp vỡ tạng rỗng Trong cấp cứu không thực uống thuốc cản quang sợ trào ngược, nguy gây mê - So sánh với kết NSOB để xem tổn thương chụp CLVT không phát đuợc, tổn thương NSOB khơng phát 2.2.5.4 Chẩn đốn xử trí Những BN có định phẫu thuật cấp cứu điều trị bảo tồn không chọn vào nghiên cứu Nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân theo dõi, có khả mở bụng thăm dị với tình trạng chấn thương bụng kín khơng điển hình Đó bệnh nhân qua thăm khám lâm sàng khó đánh giá tình trạng bụng có tổn thương thành bụng, không hợp tác CTSN, say rượu, trẻ em hôn mê CTSN, thở máy, CTCS có liệt tủy Những BN có thăm dị cận lâm sàng khơng khẳng định có tổn thương tạng hay khơng có tổn thương ổ bụng (tổn thương tạng rỗng kèm vỡ tạng đặc hay không) BN thường theo dõi, khám nhiều lần, siêu âm lại chẩn đoán rõ theo tiến triển lâm sàng Nhưng nhiều khơng xác định xác chẩn đốn nên đặt chẩn đốn CTBK nghi ngờ có tổn thương tạng chẩn đoán tạng tổn thương (vỡ gan, vỡ lách, vỡ bàng quang ) nghi ngờ tổn thương phối hợp khác Theo kinh điển BN có định thăm dị ổ bụng, số BN chọn vào nghiên cứu, NSOB sử dụng với mục đích chẩn đốn điều trị [57] Khi có kết NSOB đánh giá chẩn đốn trước mổ, thái độ xử trí xác mức độ - Thời gian theo dõi: tính từ BN vào viện đến bác sỹ có định mổ (NSOB), tính (h) 2.2.5.5 Kỹ thuật nội soi chấn thưong • Vơ cảm Gây mê tồn thân, đặt nội khí quản, cần phải có máy theo dõi áp lực CO2 máu (Pa CO2) áp lực CO2 khí thở (PCT CO2) để bác sỹ gây mê chủ động điều chỉnh thuốc mê, thơng khí • Trang thiết bị Dàn máy mổ nội soi đồng (màn hình màu, nguồn sáng lạnh, hệ thống bơm hơi, camera kỹ thuật số, dao điện, máy hút, rửa ) hãng Storz Trocart sử dụng loại kim loại dùng nhiều lần, đường kính mm 10 mm Dụng cụ mổ nội soi: kelly, kéo, móc, kẹp clip, kềm mang kim, ống hút, rửa Ống kính 30° sử dụng để dễ quan sát vị trí sâu Phải ln chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ mổ mở bên cạnh để chuyển sang mở bụng nhanh chóng cần thiết Tư BN BN nằm ngửa, thường để chân dạng cố định vào bàn mổ Bàn mổ phải đáp ứng việc thay đổi tư đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu mổ BN cần đặt sonde bàng quang, sonde dày Hình 2.1: Tư bệnh nhân [98] • Vị trí kíp mổ Tuỳ thuộc vào vị trí thăm dị xử lý thương tổn Thơng thường phẫu thuật viên đứng khác bên vị trí thăm dị hay xử lý thương tổn Ví dụ để can thiệp tầng ổ bụng, phẫu thuật viên đứng chân BN, để can thiệp tầng ổ bụng, phẫu thuật viên đứng phía đầu BN Người phụ cầm camera đứng khác bên với phẫu thuật viên Màn hình để vng góc với hướng nhìn phẫu thuật viên, có hình thứ hai đối diện dành cho người cầm camera tốt • Vị trí đặt trocar Trocart đặt trocar 10 dành cho camera để rốn nhằm quan sát vùng ổ bụng dễ dàng Trocar đặt mở bụng nhỏ (10mm) tùng lớp nòng tù nhằm tránh gây tổn thương tạng (phương pháp Hasson), sau thực bơm C02 Áp suất ổ bụng thông thường khống chế 12 mmHg, giới hạn hạ xuống 8-10 mmHg BN nhỏ tuổi, có CTSN theo yêu cầu bác sỹ gây mê PaCO2 tăng cao Lưu lượng khí bơm ban đầu 2,5 1/phút, đủ áp suất tối đa tăng lưu lượng bơm Có thể sử dụng trocar (hình 2.2; 2.3) Các trocar cịn lại đặt kiểm soát camera, nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào hình thể BN, thương tổn, thói quen phẫu thuật viên cho dễ thao tác Thông thường trocar đặt thêm để dùng kelly kiểm tra tạng Vị trí trocar thứ thường trocar mm để ngang rốn, đường nách trước bên phải, tận dụng lỗ trocar đặt dẫn lưu gan dẫn lưu Douglas Vị trí trocar thứ hai đặt đường nách trước bên trái thấp phía hố chậu trái tạo với trocart trước thành hình tam giác, tận dụng lỗ trocar dẫn lưu hố lách, dẫn lưu Douglas Cách bố trí trocar kiểm tra vùng ổ bụng tương đối dễ dàng Khi cần kiểm tra kỹ vùng tá tràng, đầu tụy, lách hay cắt túi mật, khâu gan, lách đặt thêm trocar mũi ức (hình 2.3) Đặt trocar mm hay 10 mm tùy vào thương tổn thói quen phẫu thuật viên Hình 2.2 : Vị trí đặt trocart [57] Hình 2.3 : Vị trí trocart [17] • Kiểm tra ổ bụng - Dịch ổ bụng: Quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất dịch ổ bụng Khi đưa camera vào ổ bụng hình ảnh thấy dịch (nếu có), xác định dịch máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, mủ, nước tiểu Đơi khó đánh giá dịch hỗn họp BN sẵn có dịch cổ trướng, sổ lượng dịch thơng số có giá trị, dịch máu nhiều có nghĩa thương tổn lớn, cần nhanh chóng xác định mức độ thương tổn tương xứng không nên kéo dài việc thăm dò huyết động không ổn định Xác định số lượng dịch ổ bụng cách hút hết dịch đo số luợng bình hút có chia vạch trước rửa ổ bụng Vị trí máu cục, giả mạc tập trung gợi ý tìm tổn thương tương ứng - Tầng mạc treo đại tràng ngang: cần đánh giá tầng mạc treo đại tràng ngang trước gan, lách nằm khu vực BN đặt tư đầu cao, nghiêng trái để thăm dò thương tổn gan, nghiêng phải để thăm dò cho lách Nâng thùy gan trái để kiểm tra dày, phá mạc nối nhỏ (nếu cần) để quan sát hậu cung mạc nối Nếu thấy có máu tụ hậu cung mạc nối, tụy to mở hậu cung mạc nối qua mạc nối lớn đưa ống soi vào quan sát hết thân, đuôi tụy - Tầng mạc treo đại tràng ngang: Kiểm tra đại tràng ngang, đoạn đầu ruột non Quay ống soi xuống quan sát dọc rãnh đại tràng, thông thường dịch ổ bụng tập trùng nhiều vị trí này, hút dịch đánh giá đại tràng lên đai tràng xuống, xích ma Để BN tư đầu dốc, kiểm tra ruột non từ góc hồi manh tràng trở lên cách chuyền dần cách quai ruột pince không sang chấn Dễ dàng phát tổn thương ruột non mạc treo vùng có tổn thương ln phù nề, tụ máu, niêm mạc ruột xòe bị vỡ ruột Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ở nữ) Sau thăm dị quan sát hết ổ bụng đưa kết luận quan bị tổn thương, mức độ tổn thương có cần mở bụng khơng hay xử trí nội soi Nếu quan sát thấy có tổn thương, tùy theo tổn thương, can thiệp qua nội soi mở đường nhỏ hỗ trợ chuyển mổ mở để đảm bảo an tồn cho BN Xử trí tổn thương qua nội soi - Đối với tạng đạc + Vỡ gan, lách vỡ độ I, II xác định nhờ nhìn trực tiếp cịn chảy máu cầm máu đốt điện, khâu cầm máu Vì tổn thương nơng nên đốt điện cầm máu pince đơn cực lưỡng cực Khi tổn thương lớn hơn, đốt điện không thành công cần khâu cầm máu Chỉ khâu sử dụng prolene 4/0 thích hợp nhất, khâu mũi chữ X hay chữ u tùy vào đường vỡ Luôn đặt dẫn lun gan hố lách qua lỗ trocart mạng sườn để theo dõi chảy máu sau mổ + Vỡ tụy độ II cần phải mở hậu cung mạc nối thăm dò đặt dẫn lưu + Nếu vỡ gan, lách lớn chảy máu, vỡ tụy độ ni trở lên nên mở bụng sớm không coi thất bại PTNS, NSOB mang giá trị chẩn đoán - Đối với vỡ tạng rỗng + Rách mạc nhỏ, vỡ ruột non nhỏ (độ II), vỡ dày,., khâu qua nội soi Nguyên tắc khâu mổ mở: làm chỗ vỡ, khâu theo chiều ngang, khâu lớp (toàn thể vùi mạc) + Rách mạc rộng, vỡ ruột non hết chu vi, nhiều chỗ, rách mạc treo cần cắt đoạn ruột mở rộng lỗ trocart mở bụng nhỏ đưa để khâu, cắt nối Đường mở rộng lỗ trocart từ 3-4 cm đủ đưa quai ruột ngồi để xử trí thương tổn mổ mở, sau đóng kín lại thực nội soi thường quy Khi đưa quai ruột ngoài, kết hợp kiểm tra làm quai ruột Khi mở rộng lỗ trocart để xử trí tổn thương gọi PTNS có hỗ trợ Cịn tổn thương lớn, viêm phúc mạc muộn nên mở bụng để xử trí + Vỡ bàng quang: khâu chỗ vỡ bàng quang phúc mạc lớp tiêu Lưu sonde niệu đạo bàng quang tuần, không cần mở thông bàng quang + Các tổn thương gặp: vỡ hoành, túi mật Khâu hoành, cắt túi mật tùy theo thương tổn, qua nội soi mổ mở Sau xử trí tổn thương ổ bụng tạng rỗng, rửa ngóc ngách ổ bụng quan trọng Sau đặt dẫn lưu để theo dõi, tận dụng lỗ trocart để đặt dẫn lưu số dẫn lựu, vị trí đặt dẫn lưu tùy thuộc vào tổn thương 2.2.5.6 Thu thập số Liệu • Trước mổ Tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, thời điểm bị tai nạn, tình trạng chung sau tai nạn, sơ cứu, điều trị ban đầu Thời điểm đến viện, tình trạng tồn thân, đánh giá lâm sàng đến viện, chẩn đoán lâm sàng Kết thăm khám cận lâm sàng, chẩn đoán sau có thăm dị, thái độ xử trí • Trong mổ - Số lượng dịch ổ bụng (ml), tính chất dịch ổ bụng - Thời gian mổ tính từ rạch bụng đến đóng mũi khâu da cuối Thời gian mổ nội soi tính tổng thời gian cố bơm ổ bụng có BN chuyển mổ mở có thời gian thao tác ngồi ổ bụng sử dụng nội soi có hỗ trợ Thời gian mổ tính phút - Số lượng máu, dịch cần truyền mổ - Các loại thương tổn, độ tổn thương tạng theo phân độ tổn thương AAST cho tạng Cách xử trí tương ứng - Các biện pháp xử trí mổ + Sau hút rửa dịch ổ bụng, kiểm tra tạng không thấy có tổn thương tạng cụ thể, có tổn thương khơng cần xử trí tổn thương lớn cần mở bụng, NSOB coi nội soi chẩn đoán đơn + Nếu nội soi phát tổn thương trước mổ không phát được, qua nội soi sử dụng khâu, đốt điện để sửa chữa tổn thương NSOB coi nội soi chẩn đoán điều trị + Nếu qua nội soi thấy tổn thương không sửa chữa nội soi đơn mở rộng lỗ trocar để khâu, cắt nối coi nội soi có hỗ trợ + Nấu không xử lý thương tổn qua nội soi, chuyển sang mổ mở ghi nhận phân tích lý • Sau mổ - Thời gian có lưu thơng tiêu hóa trở lại: tính từ sau mổ đến có trung tiện lần đầu, đơn vị tính (h) Khơng xác định thời gian BN thở máy, có CTSN, CTCS có liệt - Các biến chứng + Chảy máu sau mổ, xì bục chỗ khâu, sót tổn thương gây viêm phúc mạc, áp xe tồn dư Nhiễm trùng vết mổ, thoát vị thành bụng + Tử vong: nguyên nhân tử vong, có liên quan đến NSOB khơng - Số ngày nằm viện: tính từ vào viện đến viện, tính ngày • Tiêu chuẩn đánh giá kết chẩn đoán tổn thương tạng NSOB - Đối với BN cần mở bụng: đánh giá kết mổ mở - Đối với BN không mở bụng: lấy kết diễn biến hậu phẫu để kiểm chứng sót tổn thương gây chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe tồn dư Nếu sót tổn thương nhỏ (rất hiếm) khơng có biến chúng hậu phẫu khơng ảnh hưởng đến kết điều trị chấp nhận 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu Tất BN lựa chọn có mẫu bệnh án riêng với đầy đủ thông số cần thiết nêu (xem phụ lục) Số liệu nhập vào máy tính theo bệnh án số hố xử lý theo chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 Các biến liên tục trình dạng trung bình So sánh kết biến liên tục thuật toán kiểm định test Student Khoảng tin cậy 95% trình bày mang ý nghĩa 95% giá trị trung bình nằm khoảng tin cậy Nói cách khác trung bình khác có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) khoảng tin cậy 95% không trùng Các biến thứ tự rời rạc trình bày dạng % So sánh kết biến rời rạc thuật toán kiểm định X2 - Giá trị chẩn đoán biện pháp chẩn đoán biểu thị qua thơng số + Độ nhạy (tính %) (Sn): khả phát tổn thương biện pháp chẩn đốn số tổn thương thực có + Độ đặc hiệu (tính %) (Sp): khả phát khơng có tổn thương biện pháp chẩn đốn số BN khơng có tổn thương thực có + Độ dự báo dương tính (tính %) (PPV): số tổn thương có thực tổng số tổn thương mà biện pháp chẩn đốn phát (dương tính) + Tỷ lệ dương tính giả (tính %): số BN khơng có tổn thương biện pháp chẩn đốn phát có tổn thương + Độ dự báo âm tính (tính %) (NPV): số BN khơng có tổn thương tổng số khơng có tổn thương mà biện pháp chẩn đốn phát + Tỷ lệ âm tính giả (tính %): số BN có tổn thương tổng số biện pháp chẩn đốn phát khơng có tổn thương  ... so với nghiên cứu trước Thay vào cơng thức ta có: n = 3,84.0,41.0,59/0,01 = 92, 88 # 93 bệnh nhân 2. 2.4 Phương pháp thu thập số liệu Các số liệu bệnh nhân thu thập điền vào bệnh án mẫu 2. 2.5 Các... không phát đuợc, tổn thương NSOB khơng phát 2. 2.5.4 Chẩn đốn xử trí Những BN có định phẫu thuật cấp cứu điều trị bảo tồn không chọn vào nghiên cứu Nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân theo dõi, có khả mở... cần thu thập 2. 2.5.1 Đặc điểm bệnh nhân - Tuổi: < 20 , 20 - 39, 40 - 59, ≥ 60 - Giới tính: Nam hay Nữ Tiền sử bệnh: + Có bệnh tồn thân nào: hen, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao + Tiền sử ngoại