Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị dị vật hữu cơ đường thở tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường thở để trường hợp có dị vật rơi vào mắc lại đường thở từ quản đến phế quản phân thùy Trong loại dị vật đường thở có dị vật hữu bao gồm: xương, vỏ tôm, cá, đặc biệt dị vật sống: tắc te loại hạt: na, lạc, hồng xiêm, hạt dưa… dị vật vơ cơ: chất khống, trơ, kim loại… Đây cấp cứu TMH thường gặp trẻ em, đòi hỏi phải xử trí kịp thời, khơng đưa đến tử vong Trên giới, phương pháp chẩn đoán điều trị dị vật đường thở ngày đạt nhiều thành tựu to lớn, từ việc MKQ lấy dị vật kẹp (đầu kỷ XIX), đến việc chế tạo ống nội soi kết hợp với nguồn sáng cho phép nhìn rõ lòng khí phế quản (1905) Được thừa hưởng thành tựu đó, ngành nội soi (thanh, khí, phế quản) Việt Nam ngày phát triển, góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân bị dị vật đường thở Các nghiên cứu dị vật đường thở cuối kỷ XVIII tác giả nước Louis, Edison, G.Kilian, Chevalier Jackson… tác giả nước như: Lương Sỹ Cần, Nguyễn Văn Đức, Phạm Khánh Hòa, Ngơ Ngọc Liễn, Lê Xn Cành, Lương Thị Minh Hương… Trong năm gần mạng lưới chuyên khoa Tai Mũi Họng phát triển, việc tuyên truyền giáo dục ý thức chăm sóc sức khỏe ban đầu người dân nâng cao Đặc biệt với tiến kỹ thuật, trang thiết bị nội soi như: ống soi mềm, gây mê hồi sức cho phép ứng dụng nội soi rộng rãi, an tồn Cùng với xuất nhiều loại kháng sinh có hiệu cao góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng dị vật đường thở gây dị vật hữu đường thở Ở nước ta, dị vật đường thở có đặc thù riêng, thường gặp dị vật đường thở có chất hữu có liên quan đến ăn uống Ngồi tình trạng khó thở, ngạt thở nguy hiểm ảnh hưởng đến tính mạng, dị vật hữu đường thở gây tình trạng viêm mà dễ nhầm với viêm đường hô hấp làm cho việc chẩn đoán điều trị gặp nhiều khó khăn Chính lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị dị vật hữu đường thở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương" với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dị vật hữu đường thở Đánh giá kết điều trị Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới - Dị vật đường thở bắt đầu nghiên cứu từ cuối kỷ XVIII, Louis (1758) lần mô tả trường hợp dị vật phế quản [], [], [], [] - Đầu kỷ XIX, người ta mở khí quản trẻ em mắc DVĐT lấy dị vật kẹp Đây tiến kỹ thuật phương pháp điều trị DVĐT Theo Quenec (1891), Hartmann (1895) tỷ lệ tử vong 52% [], [], [] - Năm 1879, Edison – nhà quang điện tử, nghiên cứu đưa nguồn sáng vào lòng khí phế quản để tìm dị vật Đến năm 1884, Freud Koller người ứng dụng kỹ thuật bệnh nhân hình thành nên ngành nội soi [], [], [] - Ngày 30/5/1897, G Killian dùng ống soi thực quản kiểu Rosenheim, sau gây tê quản dung dịch cocain lấy mảnh xương lòng phế quản người lớn [], [], [] - Năm 1905, Chevalier – Jackson người có cơng lớn chế tạo ống nội soi kết hợp với nguồn sáng cho phép nhìn rõ dị vật lòng phế quản Và năm 1914, lần ông mô tả trường hợp DVĐT đinh ốc nằm phế quản 20 năm [], [], [] - Năm 1908, theo báo cáo Vaneiken, tỷ lệ chết dị vật 13% tổng số 300 trường hợp tỷ lệ giảm xuống 2% vào năm 1938 [], [] - Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học Mounier Kuhn đề làm giảm tỷ lệ tử vong xuống 1% [], [] - Năm 2008, theo báo cáo nhóm bác sĩ Zhijun C, Fugao Z, Niankai Z, Jingjing C tỷ lệ thành cơng 99,72% tổng số 1428 trường hợp [] - Mới năm 2009, theo báo cáo Nader Saki, Soheila Nikakhlagh, Fakher Rahim, Hassan Abshirini tỷ lệ thành công 91,3% tổng số 1015 bệnh nhân DVĐT [] 1.1.2 Việt Nam - Viện TMH Trung ương thành lập năm 1969 ngành nội soi TMH phát triển với GS đầu ngành Trần Hữu Tước, Võ Tấn đặc biệt Nguyễn Văn Đức - Năm 1955, Trần Hữu Tước, Ngô Mạnh Sơn cộng cơng bố trường hợp hóc xương gà vào đường thở > tháng [] - Năm 1977, Đan Đình Tước bảo vệ thành cơng luận án tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II với đề tài “Dị vật đường thở bị bỏ qua - rút kinh nghiệm chẩn đoán” [] - Năm 1999, Nguyễn Thị Hồng Hải, Ngơ Ngọc Liễn có cơng trình nghiên cứu DVĐT bỏ qua Viện TMH Trung ương [] - Năm 2002, Trần Thị Mai bảo vệ thành công luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa với đề tài “Dị vật hạt lạc đường thở gặp viện Tai Mũi Họng” có báo cáo tạp chí TMH năm 2003 [] - Năm 2003, Võ Lâm Phước bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II với đề tài “Tìm hiểu dị vật đường thở khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Trung ương Huế” [] - Khoa nội soi Viện TMH TW cấp cứu nhiều trường hợp DVĐT Xuất phát điểm với phương tiện đơn giản nội soi kiểu Chevalier – Jackson, soi gây tê chổ Năm 1976 lần ngành TMH có máy nội soi mềm Olympus để soi thanh, khí, phế quản - Ngành nội soi ngày phát triển nhờ ứng dụng kịp thời thiết bị quang học tiên tiến kinh nghiệm chuyên gia nội soi phối hợp ăn ý ngành gây mê hồi sức làm tỷ lệ tử vong DVĐT ngày thấp Điều cho thấy nghiên cứu khoa học DVĐT Bệnh viện TMH Trung ương giúp nhiều chẩn đoán điều trị [], [], [], [] 1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN 1.2.1 Thanh quản 1.2.1.1 Giải phẫu - TQ phần quan trọng đường dẫn khí, nằm trước hạ họng, từ đáy lưỡi đến KQ đối diện với đốt sống cổ 3,4,5 - TQ cấu tạo mảnh sụn khớp với nhau, giữ chặt màng, dây chằng vận động làm khép mở đường thở căng chùng dây âm khơng khí qua tạo nên âm - TQ ống hẹp chiều ngang rộng theo chiều trước sau, lỗ bảo vệ thiệt, 1/4 có chỗ hẹp tạo hai đai hai bên, chia lòng TQ làm tầng: Thượng môn, môn (chỗ hẹp nhất) hạ môn - TQ nam giới dài to nữ giới: Nam: dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước 36mm Nữ: dài 36mm, rộng 41mm, đường kính trước 26mm Trước tuổi dậy trẻ trai trẻ gái it có khác biệt - Niêm mạc TQ: Liên tiếp với niêm mạc họng (ở trên) KQ (ở dưới) Có nhiều tuyến nang lympho Lớp niêm mạc lỏng lẻo, dễ bóc tách nên dễ phù nề đặc biệt vùng hạ mơn Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang qua quản 1.2.1.2 Sinh lý Thanh quản có chức sinh lý quan trọng - Chức hô hấp: + Đây chức quan trọng có ý nghĩa sống thể Chức mở môn nhẫn - phễu sau phụ trách Ở tư thở, hai dây mở rộng sang hai bên làm cho khe môn có hình tam giác cân Sự điều khiển mở rộng hai dây có tính phản xạ, điều khiển tùy thuộc vào trao đổi khí cân kiềm - toan [], [], [], [] + Thanh quản coi ống rỗng giúp lưu thơng khơng khí từ mũi họng tới khí quản Khi hít vào mơn mở tối đa giúp cho khơng khí qua dễ dàng Khi tình trạng bệnh lý làm cho môn không mở rộng làm bít tắc mơn dẫn đến tình trạng khó thở [], [], [] - Chức phát âm: + Chức có ý nghĩa quan trọng mặt xã hội thực hai dây khép lại gần + Dưới tác động luồng khơng khí từ phổi lên thở làm rung động hai dây thanh, qua chổ hẹp khe môn làm rung lớp biểu mô nông hai dây tạo âm + Cao độ (tần số) âm phụ thuộc vào độ dày, độ dài, độ căng dây Sự thay đổi âm cộng hưởng âm hốc mũi, khoang miệng trợ giúp môi, lưỡi hầu + Khẩu độ quản trẻ em 1/3 người lớn nên niêm mạc bị phù nề bị ảnh hưởng đến chức thở rõ Chuyển hóa lượng trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đơi người lớn lứa tuổi có DVĐT cao (70%) [] Do dễ gây khó thở tử vong - Chức bảo vệ đường hô hấp + Khi nuốt, quản đậy lại phần phễu nắp mơn phểu chéo, thức ăn không xâm nhập vào đường thở Khi chế bi rối loạn thức ăn dễ vào đường thở + Phản xạ ho có dị vật lọt vào quản để đẩy dị vật ngồi đường hơ hấp phản ứng bảo vệ Đây kích thích phản xạ sâu với mở rộng quản, mơn đóng với việc nâng cao áp lực bên lồng ngực sau mở tức mơn với luồng khơng khí đẩy mạnh ho tống dị vật + Thanh quản vùng thụ cảm phản xạ thần kinh thực vật Do đó, kích thích học có mặt quản gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm, ngừng tim Vì nội soi cần gây tê tốt niêm mạc quản cần nội soi lâu bị bít tắc khí quản dị vật [] 1.2.2 Khí - phế quản 1.2.2.1 Giải phẩu khí quản - Khí quản ống dẫn khơng khí nằm cổ ngực, quản, bờ sụn nhẫn, ngang mức đốt sống sổ C6, xuống sau theo đường cong cột sống tận lồng ngực cách chia đôi thành hai phế quản chính, ngang mức bờ đốt sống ngực D4 bờ đốt sống ngực D5 Ở cổ, khí quản nằm sau đĩa ức cm, ngực nên mở khí quản đoạn cao trung bình thường thuận lợi mở đoạn thấp Hình 1.2 Hình ảnh khí quản thiết đồ cắt ngang khí quản [] - Về cấu trúc, khí quản ống hình trụ, dẹt phía sau, tạo nên nhiều vòng sụn hình chữ C hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nối với dây chằng vòng, đóng kín phía sau lớp trơn tạo thành màng - Về kích thước, chiều dài khí quản nam giới 12 cm, nữ 11cm Đoạn khí quản cổ khoảng - cm, đoạn khí quản ngực khoảng - cm - Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới tùy theo người Sơ sinh: mm, trẻ tuổi: mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm [] 1.2.2.2 Giải phẩu phế quản - Khí quản tới ngang đốt sống ngực D4 phân đơi thành hai phế quản gốc phải trái vào hai phổi 10 - Hướng chia phế quản gốc: + Bên phải: gần thẳng chiều với khí quản + Bên trái: ngang sang trái, góc chia hai phế quản khoảng 45 - 750 - Kích thước phế quản gốc: + Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12 16 mm, số vòng sụn - + Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 - 14 mm, số vòng sụn 12 - 14 [], [], [], [] - Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với khí quản có đường kính lớn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải nhiều phế quản gốc trái Cũng đặc điểm mà nội soi phế quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi hướng sang trái [] - Mỗi phế quản gốc sau vào phổi chia nhỏ dần gọi phế quản Từ phế quản gốc chia ra: + Bên phải có ba phế quản phân thùy * Phế quản thùy phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải cách chổ chia đơi khí quản khoảng 1,5 cm cho ba phế quản phân thùy 1, 2, * Phế quản thùy phải: tách thùy khoảng 1,5 cm cho hai phế quản phân thùy * Phế quản thùy phải: phế quản thùy chia năm phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10 + Bên trái có hai phế quản phân thùy 36 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ học Bảng 3.1 Phân bố theo giới Giới Số BN Tỷ lệ % Nam Nữ Tổng p Bảng 3.2 Phân bố theo lứa tuổi Lứa tuổi 14 Tổng Số BN Tỷ lệ % 37 Bảng 3.3 Phân loại dị vật hữu đường thở Loại dị vật Thực vật Động vật Tổng p Số BN Tỷ lệ % Bảng 3.4 Vị trí dị vật Phế quản Vị trí PQ phải PQ trái vị trí Tổng Thanh quản Khí quản Số BN Tỷ lệ % Bảng 3.5 Thời gian mắc dị vật đường thở Thời gian - ngày - ngày ≥ ngày Tổng Số BN Tỷ lệ % 38 3.2 Lâm sàng Bảng 3.6 Hội chứng xâm nhập HCXN Khai thác HCXN Rõ Thống qua Tổng Khơng khai thác HCXN Trẻ nhỏ khơng có người chứng kiến BN không nhớ BN giấu Tổng Số BN Tỷ lệ % Bảng 3.7 Triệu chứng tồn thân Vị trí Triệu chứng Tỉnh táo Mệt mỏi Kích thích Lờ đờ Sốt Thanh quản Khí quản Phế quản Tổng Tỷ lệ % 39 Bảng 3.8 Triệu chứng Vị trí Triệu chứng Thanh quản Khí quản Phế quản Tổng Tỷ lệ % Ho Khó thở Đau ngực Khàn tiếng Bảng 3.9 Triệu chứng ho Triệu chứng Thanh quản (n = ) Số BN Không ho Ho không thành Ho thành Ho có đờm Ho có lẫn máu Tỷ lệ % Khí quản (n = ) Số BN Tỷ lệ % Phế quản (n = ) Số BN Tỷ lệ % 40 Bảng 3.10 Triệu chứng khó thở Thanh quản (n = ) Vị trí Số BN Tỷ lệ % Khí quản (n = ) Số BN Tỷ lệ % Phế quản (n = ) Số BN Tỷ lệ % Khó thở Vào Ra Hỗn hợp T/C khó Thành thở Liên tục Mức độ Độ I Độ II Độ III Bảng 3.11 Triệu chứng thực thể bệnh nhân dị vật hữu đường thở Vị trí mắc DV Thanh quản (n = ) Các dấu hiệu Khí quản Phế quản (n = ) (n = ) Tổng Tỷ lệ % Tổng Tỷ lệ % Gõ đục Gõ Lật phật cờ bay Rì rào phế nang giảm Ẩm Ran Nổ Rít Ngáy Khơng nghe thấy ran Bảng 3.12 Hình ảnh X-quang lồng ngực Hình ảnh X-quang Cản quang dị vật Viêm phế quản Thanh quản Khí quản Phế quản (n = ) (n = ) (n = ) 41 Viêm phổi Xẹp phổi Khí phế thũng Tràn khí màng phổi Áp xe phổi Khơng có dấu hiệu Bảng 3.13 Biến chứng dị vật hữu đường thở gây (n = ) Biến chứng Số BN Tỷ lệ % Viêm phế quản Viêm phổi Áp xe phổi Tràn khí da Tràn khí màng phổi Tràn khí trung thất Viêm màng phổi mủ Giãn phế quản Khí phế thũng Xẹp phổi Tổng 3.3 Điều trị Bảng 3.13 Số lần nội soi chẩn đoán gắp dị vật đường thở Số lần Số BN ≥4 Tổng Bảng 3.14 Tỷ lệ mở khí quản (n = ) Tỷ lệ % 42 Mở khí quản Số BN Tỷ lệ % Mở KQ tuyến trước Mở KQ viện Mở trước soi Mở sau soi TMH Tổng Bảng 3.15 Phương pháp vô cảm Phương pháp Tiền mê + tê chỗ Gây mê + giãn Tổng Số BN Tỷ lệ % 43 Bảng 3.16 Thời gian điều trị Số ngày điều trị Số BN Tỷ lệ % 1-5 - 10 ≥ 11 Tổng Bảng 3.17 Kết điều trị Kết Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng Số BN Tỷ lệ % 44 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết thu DỰ KIẾN KẾT LUẬN BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Số hồ sơ: I Hành Họ tên: Giới: Nam Nữ  Tuổi: Nghề nghiệp: Dân tộc: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Chẩn đoán lúc vào viện: Chẩn đoán lúc viện: II Tiền sử Bản thân: Gia đình: III Bệnh sử Lý vào viện: Hỏi bệnh nhân người nhà bệnh nhân: - Thời gian mắc phải DVĐT vào viện: < ngày  - ngày  ≥ ngày  - Bối cảnh mắc dị vật: Cười đùa  Ngã ngữa  Ngậm dị vật  Khóc  Giật  Ho Uống rượu  Khơng rõ   - Hội chứng xâm nhập: Rõ  Thống qua  BN nhỏ tuổi người nhà khơng chứng kiến  BN không nhớ dấu  IV Lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng toàn thân Tỉnh táo  Lờ đờ  Tím tái  Sốt  Triệu chứng - Ho Ho theo  Ho không theo  Không ho  Ho có máu  Ho có đờm  Ho khan  - Khó thở Khơng khó thở Khó thở theo   Thì thở vào Khó thở độ I  - Đau ngực Khó thở khơng theo  Thì thở  Cả hai  Độ II  Độ III   - Khàn tiếng  Triệu chứng thực thể Gõ đục  Gõ  Ran ẩm  Ran nổ  Ran rít  Ran ngáy  Yên tĩnh  Lật phật cờ bay  Hình ảnh X-quang Dị vật cản quang  Khí phế thủng  Viêm phế quản   Áp xe phổi  Xẹp phổi Tràn khí màng phổi Khơng có dấu hiệu  V Điều trị Số lần soi Một lần  Hai lần  Ba lần  ≥ Bốn lần  Mở khí quản Mở tuyến trước  Mở trước soi Viện TMH TW  Mở sau soi  Phương pháp vô cảm Tiền mê + Tê chổ  Gây mê + Giãn  Vị trí dị vật Thanh quản  Khí quản  Phế quản phải  Phế quản trái  Cả phế quản  Bản chất dị vật Thực vật  Động vật  Kim loại  Thời gian điều trị - ngày  - 10 ngày  10 - 21 ngày  ≥ 21 ngày  Kết điều trị Tốt  Khá  Trung bình  Xấu  BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TRUNG BC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị dị vật hữu đờng thở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI TRN TRUNG BC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị dị vật hữu đờng thở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ¬ng Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lương Thị Minh Hương HÀ NỘI - 2015 ... đường thở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương" với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dị vật hữu đường thở Đánh giá kết điều trị Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 3 Chương TỔNG... đường hô hấp làm cho việc chẩn đốn điều trị gặp nhiều khó khăn Chính lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị dị vật hữu đường thở. .. phế quản, khí quản đến môn làm cho hai dây rung động phát âm [], [], [], [] 13 1.3 LÂM SÀNG Ngồi số đặc điểm riêng dị vật hữu đường thở đa phần có đặc điểm chung lâm sàng, cận lâm sàng dị vật đường