Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và kết quả điều trị dị vật đường thở bằng nội soi ống cứng trực tiếp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI TIẾN THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG TRỰC TIẾP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI TIẾN THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG TRỰC TIẾP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Giáo viên hướng dẫn : ThS.BS NGUYỄN TUẤN SƠN HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Khi giao đề tài khóa luận này, tơi có hội làm nghiên cứu, học hỏi thêm nhiều điều lĩnh vực mà tơi đam mê Trong q trình thực khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận nhiều giúp đỡ q báu từ phía thầy cơ, bạn bè người thân Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy ThS.BS Nguyễn Tuấn Sơn – môn Tai Mũi Họng – Khoa Y Dược – Đại Học Quốc Gia Hà Nội, người trực tiếp hướng dẫn cho tạo điều kiện để thu thập số liệu bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương suốt trình thực đề tài khóa luận; người cung cấp thơng tin, giúp giải nhiều vướng mắc, tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, tồn thể thầy mơn Tai Mũi Họng, Ban giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội soi – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện tốt để tơi thực nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp Cuối xin biết ơn gia đình, bạn bè ln ủng hộ, động viên tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ suốt q trình học tập thực khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Bùi Tiến Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu khóa luận trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Bùi Tiến Thành DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DVĐT Dị vật đường thở HCXN Hội chứng xâm nhập TMH Tai Mũi Họng TW Trung Ương DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo giới 28 Bảng 3.2 Phân loại dị vật thực vật 30 Bảng 3.3 Thời gian mắc dị vật đường thở 31 Bảng 3.4 Triệu chứng 32 Bảng 3.5 Tính chất ho 32 Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 33 Bảng 3.7 Phân độ khó thở quản 33 Bảng 3.8 Hình ảnh X-quang lồng ngực 34 Bảng 3.9 Vị trí dị vật 34 Bảng 3.10 Cấp cứu ban đầu 35 Bảng 3.11 Tỷ lệ mở khí quản 36 Bảng 3.12 Kết điều trị 37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố lứa tuổi theo giới 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư thời điểm xảy năm 29 Biểu đồ 3.3 Bản chất dị vật 30 Biểu đồ 3.4 Hội chứng xâm nhập 31 Biểu đồ 3.5 Số lần nội soi chẩn đoán gắp dị vật 35 Biểu đồ 3.6 Thời gian điều trị 36 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang qua quản Hình 1.2 Hình ảnh khí quản thiết đồ cắt ngang khí quản Hình 1.3 Hình ảnh phế quản Hình 1.4 Dị vật khí quản 13 Hình 1.5 Khí phế thũng 16 Hình 1.6 Xẹp phổi 17 Hình 1.7 Tràn dịch màng phổi 18 Hình 1.8 Hình ảnh nội soi dị vật đường thở 18 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN 1.1.1 Thanh quản 1.1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.2 Sinh lý 1.1.2 Khí - phế quản 1.1.2.1 Giải phẩu khí quản 1.1.2.2 Giải phẫu phế quản 1.1.2.3 Sinh lý khí - phế quản 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.1.1 Do thân người bệnh 1.2.1.2 Do thầy thuốc 10 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 10 1.3 PHÂN LOẠI DỊ VẬT 10 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 11 1.4.1 Hội chứng xâm nhập 11 1.4.2 Hội chứng định khu 12 1.4.2.1 Dị vật quản 12 1.4.2.2 Dị vật khí quản 12 1.4.2.3 Dị vật phế quản 13 1.4.3 Hội chứng nhiễm trùng 14 1.4.4 Các thể lâm sàng đặc biệt 14 1.4.4.1 Dị vật đường thở bỏ quên 14 1.4.4.2 Dị vật sống 15 1.5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 15 1.5.1 Hình ảnh X-quang 15 1.5.2 Nội soi 18 1.6 CHẨN ĐOÁN 19 1.6.1 Chẩn đoán xác định 19 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 19 1.6.3 Chẩn đốn vị trí dị vật 20 1.6.4 Chẩn đoán biến chứng 20 1.6.4.1 Phế quản phế viêm 20 1.6.4.2 Áp xe phổi 20 1.6.4.3 Viêm mủ màng phổi 21 1.6.4.4 Tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí da 21 1.6.4.5 Xẹp phổi 21 1.6.4.6 Sẹo hẹp quản 21 1.7 TIÊN LƯỢNG 21 1.8 ĐIỀU TRỊ 22 1.8.1 Cấp cứu ban đầu (tại chỗ) 22 1.8.2 Cấp cứu chuyên khoa 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 25 2.2.3 Thời gian nghiên cứu 25 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 25 2.2.5 Qui trình nghiên cứu 25 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 27 Tỷ lệ bệnh nhân đến bệnh viện để xử trí DVĐT muộn giảm dần, từ – ngày chiếm 33,33%, từ tuần trở chiếm 10% Như vậy, thời gian dị vật lưu lại đường thở từ – ngày điều trị tuyến không hiệu chần chừ, chủ quan gia đình bệnh nhân qua giai đoạn cần cấp cứu Tỷ lệ dị vật bỏ qua sau tuần giảm nhiều so với nghiên cứu trước Đan Đình Tước [18]: 19,4%, Nguyễn Thị Hồng Hải [8]: 26,9% Điều cho thấy bệnh cảnh DVĐT ý nhiều thủ thuật nội soi khí phế quản kiểm tra bệnh nhân có HCXN dấu hiệu khó thở thực thơng dụng làm giảm đáng kể tỷ lệ dị vật bỏ qua Trong trình nghiên cứu chúng tơi gặp nhiều trường hợp hội chứng xâm nhập thống qua, khơng rõ ràng hình ảnh X-quang phổi bình thường tiến hành nội soi kiểm tra nên tránh nhiều trường hợp gây nên DVĐT bỏ qua 4.1.5 Hội chứng xâm nhập HCXN có giá trị chẩn đốn DVĐT bệnh nhân người nhà bệnh nhân kể lại Trong nghiên cứu chúng tơi thấy có 83,33% trường hợp có HCXN rõ 10% trường hợp có HCXN thống qua Tỷ lệ xuất hội chứng phù hợp với nghiên cứu nhiều tác Nguyễn Đình Khang [11] với tỷ lệ 92,9%, Võ Lâm Phước [14]: 77,8% Hội chứng xuất đột ngột, rầm rộ với: Cơn ho sặc sụa, mặt đỏ, tím tái, kèm theo khó thở vật vã, kéo dài – phút ăn hay ngậm đồ miệng 41 Chức quản bảo vệ đường thở nên dị vật xâm nhập vào đường thở tức khắc gây phản xạ co thắt mạnh môn kèm theo phản xạ ho mạnh nhằm tống dị vật ngồi Tuy nhiên, hai phản xạ ho đóng quản không nhịp nhàng yếu, dị vật lọt qua nhanh, HCXN biểu nhẹ thống qua khiến bệnh nhân hay người nhà khó nhận biết rõ ràng, dị vật dễ bị bỏ qua trường hợp Các trường hợp không khai thác HCXN trẻ nhỏ khơng có người chứng kiến bệnh nhân không nhớ hay giấu chiếm tỷ lệ 6,67% Việc khơng khai thác HCXN gây khó khăn cho chẩn đốn DVĐT Do đó, nhiệm vụ bác sĩ phải khai thác kỹ để xác định rõ đặc điểm hội chứng Phải xác định rõ lúc bệnh nhân làm gì? Cháu bé chơi gì? Lúc cháu ăn hay ngậm gì? Một bệnh máy hơ hấp mà người ta nói cách xác xảy vào thời gian, địa điểm cụ thể chắn DVĐT, cịn đợi soi khí phế quản để xác định 4.1.6 Triệu chứng Vì dị vật gây cản trở hơ hấp kèm kích thích niêm mạc đường thở gây viêm nhiễm đường thở Hơn dị vật chủ yếu chất hữu nên thường gây viêm nhiễm Do triệu chứng ho triệu chứng khó thở gặp nhiều chiếm tỷ lệ 96,7% (29/30) 73,33% (22/30) - Triệu chứng ho có đặc điểm sau: + Ho không thành chiếm 60% (18/30) + Ho thành chiếm 20% (6/30), ho nhiều ngày 42 + Ho có lẫn máu chiếm tỷ lệ thấp 6,67% (2/30) Nguyên nhân vật nhọn gây Đây trường hợp gặp nhiều bác sĩ không khai thác kỹ tiền sử nên hướng tới chẩn đốn bệnh lý đường hơ hấp lao, ung thư… + Không ho chiếm tỷ lệ 3,33% (1/30) dị vật khơng di động khơng gây kích thích ho chưa gây biến chứng viêm nhiễm đường thở Ho dấu hiệu đặc trưng riêng DVĐT thường gặp, đặc biệt trường hợp ho dai dẳng, điều trị nội khoa tích cực khơng khỏi Nếu có kết hợp viêm phổi bên tái phát nhiều lần nên nội soi phế quản kiểm tra Nếu có HCXN với dấu hiệu ho rũ rượi khó thở quản cần nghĩ tới tình dị vật khí quản di chuyển để có hướng xử trí thích hợp mở khí quản chuyển lên tuyến trên, tránh xảy ngạt thở - Triệu chứng khó thở Triệu chứng khó thở chiếm 73,33% (22/30), triệu chứng khó thở quản với biểu hiện: Khó thở chậm, khó thở vào, có tiếng rít khàn tiếng, co kéo hõm ức chiếm 26,67% Trong số bệnh nhân có khó thở quản tỷ lệ độ I chiếm 75% (6/8), độ II chiếm 12,5% (1/8), độ III chiếm 12,5% (1/8) Chủ yếu triệu chứng khó thở quản gặp dị vật quản Khó thở vừa dấu hiệu chủ quan, vừa khách quan Để có nhận xét tỉ mỉ vấn đề này, cần phải khảo sát tần số thở, độ khó thở, số thơng hơ hấp số không ghi đầy đủ vào bệnh án Vì khó đánh giá cách xác vấn đề 43 + Đau ngực: triệu chứng gặp với tỷ lệ 3,33% (1/30), tỷ lệ có tính chất tương đối trẻ nhỏ thường khơng nói nói khơng rõ ràng, xác nên có độ tin cậy khơng cao 4.1.7 Triệu chứng thực thể Trong 30 trường hợp DVĐT, triệu chứng ran rít RRPN giảm chiếm tỷ lệ cao 66,67% (20/30) 33,33% (10/30) Ngồi gặp ran ẩm 3,33% (1/30) 11 trường hợp bệnh nhân phổi khơng có biểu bất thường, chiếm tỉ lệ 36,67% Phổi có ran ẩm dị vật vào đường thở gây phản ứng viêm nhiễm với nhiều mức độ tùy theo tính chất, kích thước, vị trí thời gian lưu lại dị vật đường thở phản ứng thể xâm nhập dị vật Rale rít dị vật làm hẹp khơng hồn tồn đường thở, luồng khơng khí từ lên qua chỗ hẹp tạo Tóm lại, biểu lâm sàng phổi đa dạng hình thái, mức độ, vị trí… Địi hỏi thầy thuốc phải khai thác kỹ bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân điều trị tích cực mà bệnh khơng thun giảm giảm đợt sau tái phát nhanh chóng 4.1.8 Hình ảnh X-quang - Khơng có dấu hiệu chiếm đa số với tỷ lệ 80% (24/30) - Hình ảnh cản quang dị vật chiếm 20% (6/30) vật kim loại - Trong biến chứng thể phim X-quang nhận thấy: + Hình ảnh viêm phế quản: rốn phổi tăng đậm hai bên, nhánh phế quản tăng đậm, chiếm tỷ lệ lớn 6,67% (2/30) Hình ảnh viêm phế quản dễ 44 dẫn tới điều trị bệnh nhân theo hướng nhiễm khuẩn mà không để ý tới trường hợp DVĐT, đặc biệt DVĐT bỏ qua + Xẹp phổi: hình ảnh mờ đồng bên phổi thể dấu co kéo phim X-quang (nhu mô phổi co lại, bóng tim bị kéo bên tổn thương, vịm hoành bên bệnh bị kéo lên cao), chiếm 3,33% (1/30) - Tỷ lệ viêm phế quản lớn có lẽ dị vật hạt lạc chiếm đa số, tinh dầu hạt lạc gây phản ứng viêm mạnh mẽ, đặc biệt trẻ em tuổi có sức đề kháng yếu, phản ứng viêm dễ lan tràn gây nên tình trạng viêm phế quản 4.1.9 Vị trí dị vật Dị vật đường thở chủ yếu gặp khí quản với tỷ lệ 33,33%, tiếp đến quản 26,67%, phế quản phải 26,67% phế quản trái 13,33 % Do từ chỗ chia đôi phế quản gốc, phế quản gốc phải vào phổi phải với độ dốc lớn hơn, ngắn kính to dị vật hết khí quản xuống phế quản thường dễ lọt vào bên phải Từ kết này,ta rút kinh nghiệm nội soi mà chưa biết chắn dị vật nằm đâu hai phế trường nên đưa ống soi vào phế quản gốc phải trước 4.2 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG 4.2.1 Sơ cứu ban đầu - Móc họng tỷ lệ biện pháp hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40% Đây thói quen từ lâu, gây tổn thương thêm niêm mạc miệng, họng làm dị vật rơi xuống sâu 45 - Heimlich chiếm tỷ lệ 16,67% Đây tỷ lệ thấp dù biện pháp cấp cứu ban đầu hiệu Trong tỷ lệ khơng cấp cứu ban đầu đưa bệnh nhân vào sở y tế chiếm 36,67% Điều đặt yêu cầu nâng cao kĩ sơ cấp cứu cho nhân viên y tế người dân thơng qua khóa đào tạo kĩ sống, từ giúp cứu sống nhiều người bệnh 4.2.2 Mở khí quản Có trường hợp mở khí quản tuyến trước chiếm 6,67% Đây hai trường hợp có tình trạng suy hơ hấp nặng: khó thở độ II III kèm khó thở cần chuyển lên tuyến nên phải mở khí quản cấp cứu Tất trường hợp soi gắp dị vật, sau ổn định rút ống thở 4.2.3 Số lần nội soi chẩn đoán gắp dị vật Hầu hết trường hợp DVĐT nội soi chẩn đoán gắp dị vật lần với tỷ lệ 83,33% (25/30) Có trường hợp phải soi lần thứ chiếm 16,67%, không trường hợp cần nội soi từ lần thứ trở lên Phần lớn bệnh nhân đến viện sớm tồn trạng chung cịn tốt, biểu bệnh cảnh DVĐT rõ nên cần làm số xét nghiệm tiến hành nội soi khí phế quản gắp dị vật Đây thủ thuật hữu hiệu để chẩn đoán điều trị 4.2.4 Thời gian điều trị Thời gian điều trị