Đánh giá độ dày giác mạc và khúc xạ sau ghép giác mạc nội mô DSAEK

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép giác mạc xuyên phẫu thuật thực thiện để điều trị tổn thương giác mạc từ nhiều thập kỉ nay, phẫu thuật ghép mô thực sớm có tỉ lệ thành cơng cao phẫu thuật ghép mô phận thể người Đây phẫu thuật an toàn, hiệu đem lại thị lực cho nhiều người bệnh Mỗi năm, Mỹ có tới 40.000 phẫu thuật ghép giác mạc xuyên thực Mặc dù vậy, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên số nhược điểm ghép phải mở nhãn cầu rộng nên có biến chứng liên quan đến phẫu thuật (tổn hại thể thủy tinh, dính mống mắt…), thị lực phục hồi chậm, nguy thải loại ghép, biến chứng liên quan đến trình liền vết thương, biến chứng khâu Để khắc phục biến chứng phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trường hợp tổn thương khu trú lớp nội mô màng Descemet, nhà nhãn khoa nghiên cứu thay giác mạc chọn lọc Phẫu thuật ghép nội mơ có ưu điểm vượt trội so với ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh lý nội mơ giác mạc như: biến chứng liên quan đến mở nhãn cầu, thị lực phục hồi nhanh hơn, thải ghép phải thực lại dễ thực Vì vậy, năm gần đây, phẫu thuật ghép nội ngày thực nhiều quốc gia, với số lượng ngày tăng Năm 2010, Mỹ, ghép giác mạc nội mô chiếm gần 50% số ca ghép tổng số 40.000 ca ghép giác mạc Điểm quan trọng phẫu thuật phần màng Descemet nội mơ bệnh lý bệnh nhân bóc đi, sau nội mơ, màng Descemet phần nhu mơ bình thường người cho ghép vào thay Mảnh ghép giác mạc gấp lại, đưa vào tiền phòng áp vào ghép Vì phẫu thuật cần mở vào tiền phòng – mm, bề mặt nhãn cầu bị thay đổi nên không bị loạn thị nhiều Tuy nhiên, mảnh ghép dày nhiều so với phần màng Descemet nội mơ bị lấy nên mảnh ghép làm thay đổi độ dày khúc xạ mắt sau ghép, có ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Sau mổ ghép giác mạc nội mô, khúc xạ mắt ghép thường có xu hướng viễn thị hóa , , , , Tại nước ta, từ cuối năm 2010, phẫu thuật ghép giác mạc nội mô áp dụng thành công, mở lựa chọn cho thầy thuốc bệnh nhân điều trị bệnh lý nội mô giác mạc Với đặc điểm bệnh nhân đến điều trị thường giai đoạn muộn, giác mạc bọng, phù nên không đánh giá khúc xạ trước mổ Mảnh ghép giác mạc dùng giác mạc cắt sẵn Ngân hàng mắt lade Femtosecond microkeratome Đến khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương ghép giác mạc nội mô cho 50 mắt Để đánh giá thay đổi mảnh ghép tình trạng khúc xạ mắt bệnh nhân sau mổ ghép giác mạc DSAEK, có sở để tiếp tục nâng cao hiệu điều trị phẫu thuật DSAEK tương lai nước ta, thực đề tài: “Đánh giá độ dày giác mạc khúc xạ sau ghép giác mạc nội mô DSAEK”, với hai mục tiêu là: Đánh giá thay đổi độ dày giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK chụp cắt lớp bán phần trước Đánh giá khúc xạ yếu tố liên quan sau phẫu thuật DSAEK, từ đề xuất hiệu chỉnh cơng suất thủy tinh thể nhân tạo trường hợp mổ phối hợp phaco DSAEK CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ VAI TRÒ CỦA GIÁC MẠC 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học giác mạc Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ nhãn cầu Giác mạc có hình chỏm cầu, suốt, nhẵn bóng, khơng có mạch máu phong phú thần kinh Về giải phẫu giác mạc có hình dạng oval, đường kính dọc từ 911 mm, đường kính ngang từ 11-12 mm Bán kính độ cong giác mạc mặt trước 7,8 mm, mặt sau 6,6 mm Độ dày giác mạc trung tâm khoảng 0,5 mm, ngoại vi khoảng 0,7 mm , Hình 1.1: Mơ học giác mạc Giác mạc bình thường khơng có mạch máu, ni dưỡng nhờ vào thẩm thấu từ mạch máu vùng rìa, thủy dịch nước mắt Thần kinh cảm giác chủ yếu dây thần kinh mi xuất phát từ nhánh thần kinh mắt Willis (V1) dây thần kinh V Cấu trúc mơ học giác mạc gồm có lớp từ trước sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô 1.1.1.1 Biểu mô Biểu mơ giác mạc lớp ngồi có cấu trúc tiếp với biểu mô kết mạc nhãn cầu dễ tách khỏi màng Bowman Độ dày lớp biểu mơ khoảng từ 32-50 µm Biểu mơ giác mạc loại biểu mơ lát tầng, có khoảng 5-7 hàng tế bào, chia làm ba lớp từ trước sau gồm có: lớp tế bào nơng, lớp tế bào trung gian, lớp tế bào đáy Tế bào đáy lớp sinh sản biểu mơ, có khả tổng hợp chuyển hóa cao so với lớp khác 1.1.1.2 Màng Bowman Màng Bowman màng suốt, đồng dày từ 10 đến 13µm, khơng có tế bào Màng dai tổn thương khơng có khả phục hồi Ở vùng tổn thương, tế bào xơ xâm nhập làm tính suốt 1.1.1.3 Nhu mơ Nhu mơ lớp dày nhất, chiếm 9/10 bề dày giác mạc Cấu tạo nhu mô gồm mỏng sợi tạo keo, sợi đàn hồi tế bào Nhu mô giác mạc có hai loại tế bào: tế bào cố định tế bào di động Các tế bào cố định giác mạc bào, xếp song song, nằm rải rác khắp giác mạc Các tế bào di động thường bạch cầu di chuyển từ vùng rìa đến khe tế bào giác mạc Tính suốt nhu mơ đảm bảo do: sợi colagen xếp đồng song song Các tổn thương lớp nhu mô hồi phục khơng đảm bảo cấu trúc bình thường sợi collagen để lại sẹo vĩnh viễn Màng Descemet 1.1.1.4 Màng Descemet cấu tạo sợi collagen dạng lưới Đây lớp màng dai đàn hồi, dày 6µm Màng Descemet tương đối bền vững với enzym phân hủy protein Màng Descemet bảo vệ nhãn cầu trường hợp giác mạc bị loét sâu, tổ chức 1.1.1.5 Nội mô Nội mơ có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh, hình thành sau tuần thứ thời kì bào thai, với hình thành nội mơ vùng bè Những tế bào lúc đầu có hình lập phương, sau phẳng dần , , Quan sát kính hiển vi quang học cắt dọc giác mạc nhuộm mô học, nội mô lớp đơn bào phẳng, liên tiếp với màng Descemet, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch Tổng số gồm khoảng 400000 tế bào, chiều dày tế bào người lớn xấp xỉ 5µm , Có thể quan sát trực tiếp bề mặt nội mô nhờ vào suốt lớp trước giác mạc: biểu mô, Bowmann, nhu mơ, Descemet Hình 1.2: Nội mơ giác mạc Nội mơ giác mạc bình thường xếp hình tổ ong, đa số tế bào có hình lục giác, nhiên có số tế bào có từ 4-7 cạnh Diện tích tế bào 250-350µm2, phụ thuộc vào mật độ tế bào, đường kính tế bào trung bình 20-25µm Cấu trúc tổ ong tiết kiệm diện tích tiếp xúc màng tế bào, đảm bảo phủ kín mặt sau giác mạc giúp cho khoảng gian bào nhỏ Ngược lại vùng đỉnh tế bào tiếp xúc màng Descemet khơng có cấu trúc đặn mà có nhiều khe nhiều vùng giãn nở Tế bào nội mơ có vai trò quan trọng đặc biệt việc điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc có đậm độ nước định đảm bảo tính suốt giác mạc Bào tương tế bào nội mô chứa nhiều ty lạp thể, thể Golgi đảm nhiệm chức vận chuyển, tổng hợp tiết Mối liên kết tế bào nội mô tạo điều kiện để trình trao đổi chất thủy dịch nhu mô giác mạc thực Từ trung tâm giác mạc đến ngoại vi tới gần vòng Schwalbe, mật độ nội mô tăng dần Mật độ trung tâm 2700 + 300 tế bào/mm 2, ngoại vi 3600 + 600 tế bào/mm2 Tuy nhiên vùng trung tâm giác mạc đường kính 6-8mm thay đổi hình thể mật độ tế bào, sở cho việc ghép giác mạc xuyên Các tế bào nội mơ có đặc điểm khơng tự phân chia, bị tế bào bên cạnh phải dãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt Lúc sinh, mật độ tế bào xấp xỉ 6000 tế bào/mm2, tới tuổi trưởng thành mật độ giảm xuống 2000 – 4000 tế bào/mm2 Khi tế bào đủ khả giãn rộng để phủ kín màng Descemet chức giác mạc trì, mật độ tế bào 400 -700 tế bào/mm2, thấp nội mơ khơng đảm bảo chức năng, gây phù giác mạc giảm thị lực không hồi phục 1.1.2 Các bệnh lý có tổn thương nội mơ giác mạc 1.1.3.1 Nguyên nhân Các bệnh lý làm tổn hại nội mô giác mạc , , - Loạn dưỡng giác mạc nội mô bẩm sinh di truyền - Loạn dưỡng đa hình thái phía sau - Hội chứng mống mắt nội mô giác mạc - Loạn dưỡng nội mô dạng Fuchs - Tổn thương nội mô bệnh đái tháo đường - Hội chứng nhiễm độc bán phần trước Chấn thương phẫu thuật nguyên nhân quan trọng gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc Ngày nay, số lượng phẫu thuật thủy tinh thể ngày tăng, số lượng bệnh nhân bị tổn hại tế bào nội mô tăng lên đáng kể 1.1.3.2 Lâm sàng Giai đoạn sớm, biểu nhìn mờ sương mù sau ngủ dậy giảm ngày giảm bốc nước giác mạc ngủ Bệnh tiến triển, giác mạc phù nhiều gây giảm thị lực, giác mạc dày lên, xuất bọng biểu mơ, bọng vỡ gây kích thích đau nhức chảy nước mắt nhiều Giác mạc có nếp gấp màng Descemet, giác mạc tính suốt, đục, dày, bề mặt có bọng biểu mơ, ánh đồng tử tối, khó quan sát thành phần phía sau giác mạc 1.1.3.3 Điều trị Ở giai đoạn sớm, phù giác mạc giải thuốc tăng thẩm thấu, dinh dưỡng giác mạc, thuốc hạ nhãn áp Ở giai đoạn bọng, sử dụng kính tiếp xúc mềm làm giảm triệu chứng bệnh Ghép giác mạc giải pháp tối ưu cho bệnh Nên phẫu thuật giai đoạn sớm để tận dụng viền giác mạc nơi chưa bị tổn thương, chưa có hình thành tân mạch Tiên lượng ghép giác mạc tốt 1.2 GHÉP GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÁC MẠC NỘI MÔ 1.2.1 Ghép giác mạc điều trị bệnh nội mô Ghép xuyên phương pháp ghép giác mạc tồn lớp giác mạc bệnh lý thay giác mạc lành Ưu điểm phương pháp tiến hành từ sớm, có tỷ lệ thành cơng cao Tuy nhiên, tổn thương nội mô Fuchs, Olsen.T báo cáo với tỷ lệ mảnh ghép thấp với 61% sau mổ trung bình 60 tháng Ở Việt Nam nghiên cứu Lê Xuân Cung ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh lý nội mô Fuchs, CHED sau năm, tương ứng có 62,5% 40% mảnh ghép Những nhược điểm ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh lý nội mô là: - Mảnh ghép sau cắt liền cấu trúc khơng vững bình thường nên có chấn thương nhẹ vùng giác mạc có nguy rời mảnh ghép theo đường mổ - Có thể bị nhiễm trùng chân - Cũng sử dụng nhiều mũi (ít 16 mũi), gây tình trạng loạn thị Loạn thị trung bình sau cắt ghép giác mạc khoảng 4D Trong 90 % trường hợp, kính đeo kính tiếp xúc điều chỉnh loạn thị 10 % lại cần phải xử lí phẫu thuật để phục hồi thị lực - Thời gian phục hồi thị lực sau phẫu thuật dài (12- 18 tháng) Phẫu thuật ghép nội mô đời cải thiện đáng kể nhược điểm kĩ thuật ghép truyền thống Ghép nội mô thay lớp nội mô màng Descemet bị bệnh nội mô người hiến nên có ưu điểm: - Chỉ mở đường nhỏ vào nhãn cầu nên vết mổ liền nhanh - Do mũi khâu Mặt khác tồn phần nhu mô biểu mô giữ lại nên khơng ảnh hưởng nhiều đến tình trạng loạn thị - Thời gian phục hồi thị lực nhanh (3-4 tháng) - Vì có lớp mỏng bên giác mạc thay thế, 90% giác mạc bệnh nhân giữ lại nên giữ toàn vẹn cấu trúc giác mạc, làm giảm thải loại mảnh ghép so với ghép xuyên Trong nghiên cứu Prakash G cộng năm 2007, báo cáo công bố 300 ca phẫu thuật ba năm kinh nghiệm với DSAEK, khơng có trường hợp bị thải loại Theo ý kiến tác giả, lợi DSAEK so với ghép xuyên bốn yếu tố: (a) Các mơ cấy đặt tiền phòng khơng có tiếp xúc với bề mặt, nơi mà kháng nguyên tế bào trình diện kháng thể có mặt (b) Giảm đáng kể số lượng mô ghép với chủ thể nên giảm phản ứng thải ghép (c) Mảnh ghép nội mô không tiếp xúc mạch máu lớp nhu mô (d) Giảm miễn dịch tế bào mảnh ghép vắng mặt biểu mô 1.2.2 Các phẫu thuật ghép nội mơ • Phẫu thuật DLEK (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty) (Hình 1.6 A): phẫu thuật mở đầu cho kĩ thuật ghép nội mô đại Gerrit Melles đưa năm 1998 Khi phẫu thuật, giác mạc mở từ vùng rìa khoảng – mm, tách lớp giác mạc theo 1/2 chiều dày trung tâm Tiếp sau đưa dụng cụ qua đường hầm giác mạc, cắt giác mạc lớp sau trung tâm đường kính 6mm Phần giác mạc bệnh lý thay giác mạc (lớp sau) người hiến kích thước tương tự Mảnh ghép cố định bóng tiền phòng, giác mạc vùng rìa khâu phục hồi mũi rời Nhược điểm phẫu thuật can thiệp nhiều vào giác mạc chủ, đường rạch rộng, gây 10 loạn thị sau mổ khoảng 1,34 ± 0,86 D, nguy tổn thương nội mơ phẫu thuật cao • Phẫu thuật DSEK (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty, hình 1.6 B): Melles GR nhóm cộng phát triển năm 2004 , phẫu thuật cải tiến so với DLEK, với đường rạch giác mạc rìa nhỏ khoảng – mm, hết chiều dày giác mạc vào tiền phòng Màng Descemet nội mơ bóc tách chọn lọc dụng cụ hook ngược với đường kính khoảng 8,5 mm tiền phòng Mảnh ghép cắt tách spatul DLEK, gấp đôi để đưa vào tiền phòng, sau mảnh ghép mở áp sau giác mạc bóng khí Mảnh ghép nội mơ có bao gồm phần nhu mơ nên thay đổi đáng kể chiều dày giác mạc sau mổ Việc giảm bớt đường rạch giảm can thiệp bề dày giác mạc làm cho phẫu thuật phục hồi nhanh hơn, đường khâu nên thị lực đạt sau mổ khả quan giảm loạn thị Tuy nhiên, với việc tách mảnh ghép spatul làm cho bề mặt mảnh ghép phần nhu mô không đều, làm cho giác mạc sau mổ có sẹo nhu mô giao diện ghép làm giảm hiệu nhìn Mặt khác can thiệp mảnh ghép nhiều làm tăng tổn thương nội mơ mảnh ghép • Phẫu thuật DSAEK: tương tự DSEK Gorovoy M Và cộng cải tiến với mảnh ghép nội mô cắt microkeratom Với mảnh ghép nội mô cắt sẵn làm phẫu thuật trở lên dễ dàng giảm nhược điểm gặp phải phẫu thuật DSEK Việc sử dụng mảnh ghép nội mô cắt sẵn từ ngân hàng mắt khiến phẫu thuật trở nên dễ dàng hơn, thao tác nhanh đòi hỏi nhiều dụng cụ kĩ thuật phẫu thuật Vì vậy, phẫu thuật DSAEK nhanh chóng phổ biến sử dụng nhiều Hiệu thị lực cải thiện nhanh, nhiên mảnh ghép giác mạc gồm nội mô, màng Descemet phần nhu mô người hiến nên giác mạc bị dày lên, sau mổ gây tình trạng viễn thị nhẹ 33 34 35 36 37 38 deep lamellar endothelial keratoplasty and Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in the same patients: A patient's perspective" Br J Ophthalmol 93: p 186-90 Carolyn Y Shih, David C Ritterband, Pat-Michael Palmiero Cộng (2008), "The Use of Postoperative Slit-Lamp Optical Coherence Tomography to Predict Primary Failure in Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty" Othalmology 147(5): p 796-800 Esquenazi, S.,Rand, W (2009), "Effect of the shape of the endothelial graft on the refractive results after Descemet's stripping with automated endothelial keratoplasty" Can J Ophthalmol 44(5): p 557-61 Phạm Ngọc Đông cs (2013), "Ghép giác mạc nội mô: học từ 37 phẫu thuật Việt Nam" Kỷ yếu Hội nghị Nhãn khoa toàn quốc 2013 Sanctis U (2011), "Corneal power after DSAEK using microkeratomeprepared tissues" Optom Vis Sci 88(6): p 272-281 Shih, C Y (2009), "the use of postoperative slit-lamp optical coherence tomography to predict primary failure in descemet stripping automated endothelial keratoplasty." Am J Ophthalmol 147(5): p 796-800 Terry, M A., Shamie, N., Chen, E S., Phillips, P M., Shah, A K., Hoar, K L., Friend, D J (2009), "Endothelial keratoplasty for Fuchs' dystrophy with cataract: complications and clinical results with the new triple procedure" Ophthalmology 116(4): p 631-9 MẪU PHIẾU NGHIÊN CỨU Phiếu số…………………… Số bệnh án: A PHẦN HỒI CỨU HỒ SƠ I HÀNH CHÍNH: Mục Họ tên Giới Năm sinh Nghề nghiệp Dân tộc Địa Số điện thoại Ngày mổ Thơng tin 1.Nam 2.Nữ 1.Trí thức 2.Nơng nghiệp 1.Kinh 2.Khác 3.Công nhân 4.Khác II BỆNH HỌC 2.1 Thông tin trước mổ Mục Bệnh toàn thân Mắt mổ Tiền sử mổ mắt Thông tin Phải Trái 1.Mắt phải 1.Glôcôm, 2.Mắt trái 2.Phaco_IOL, 3.Chấn thương, Khác Thị lực Dưới ĐNT 3m, ĐNT 3m – Khơng kính MP MT 20/70, 20/60 – 20/30, Trên 20/30 Có kính MP MT Nhãn áp Icare MP: MT: OCT mắt mổ (µm) Trung tâm Ngoại vi Khúc xạ giác mạc Trung bình MP: MT: Trục nhãn cầu (mm) MP: MT: 2.2 Thơng tin mổ (1 Có, Khơng) Đường kính ghép – mm, – mm, Trên mm Phaco … Đặt IOL … Cơng suất IOL 1.Tính …… 2.Đặt…… Cắt mống mắt chu biên Biến chứng mổ 2.3 Thông tin sau mổ Thị lực: Dưới ĐNT 3m, Dưới 20/60, Dưới 20/30, Trên 20/30 Tình trạng giác mạc nền: Đục, phù, Trong Tình trạng mảnh ghép nội mô: Đục, phù, Trong Tình trạng tiền phòng: (mm) Tình trạng mống mắt: Tình trạng IOL B PHẦN THĂM KHÁM QUA CÁC THỜI ĐIỂM Thời Thị Nhãn áp điểm Tuần Tháng Tháng Tháng lực (mmHg) Thời điểm Trước cắt GM Sau cắt GM Sau tháng OCT Trung tâm GM Nền Ghép Tổng Khúc xạ giác mạc OCT ngoại vi GM Nền Ghép Tổng Khúc xạ máy BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG TUẤN THIỆN BỘ Y TẾ ĐÁNH GIÁ ĐỘ DÀY GIÁC MẠC VÀ KHÚC XẠ SAU GHÉP GIÁC MẠC NỘI MÔ DSAEK ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LƯƠNG TUẤN THIỆN ĐÁNH GIÁ ĐỘ DÀY GIÁC MẠC VÀ KHÚC XẠ SAU GHÉP GIÁC MẠC NỘI MÔ DSAEK Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 60720157 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Ngọc Đông HÀ NỘI - 2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .2 TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ VAI TRÒ CỦA GIÁC MẠC .3 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học giác mạc .3 1.1.2 Các bệnh lý có tổn thương nội mơ giác mạc 1.1.3.1 Nguyên nhân .6 Các bệnh lý làm tổn hại nội mô giác mạc , , Loạn dưỡng giác mạc nội mô bẩm sinh di truyền Loạn dưỡng đa hình thái phía sau Hội chứng mống mắt nội mô giác mạc Loạn dưỡng nội mô dạng Fuchs .7 Tổn thương nội mô bệnh đái tháo đường .7 Hội chứng nhiễm độc bán phần trước Chấn thương phẫu thuật nguyên nhân quan trọng gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc Ngày nay, số lượng phẫu thuật thủy tinh thể ngày tăng, số lượng bệnh nhân bị tổn hại tế bào nội mô tăng lên đáng kể 1.1.3.2 Lâm sàng .7 Giai đoạn sớm, biểu nhìn mờ sương mù sau ngủ dậy giảm ngày giảm bốc nước giác mạc ngủ Bệnh tiến triển, giác mạc phù nhiều gây giảm thị lực, giác mạc dày lên, xuất bọng biểu mơ, bọng vỡ gây kích thích đau nhức chảy nước mắt nhiều .7 Giác mạc có nếp gấp màng Descemet, giác mạc tính suốt, đục, dày, bề mặt có bọng biểu mơ, ánh đồng tử tối, khó quan sát thành phần phía sau giác mạc .7 1.1.3.3 Điều trị Ở giai đoạn sớm, phù giác mạc giải thuốc tăng thẩm thấu, dinh dưỡng giác mạc, thuốc hạ nhãn áp Ở giai đoạn bọng, sử dụng kính tiếp xúc mềm làm giảm triệu chứng bệnh Ghép giác mạc giải pháp tối ưu cho bệnh Nên phẫu thuật giai đoạn sớm để tận dụng viền giác mạc nơi chưa bị tổn thương, chưa có hình thành tân mạch Tiên lượng ghép giác mạc tốt 1.2 GHÉP GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÁC MẠC NỘI MÔ 1.2.1 Ghép giác mạc điều trị bệnh nội mô Ghép xuyên phương pháp ghép giác mạc tồn lớp giác mạc bệnh lý thay giác mạc lành Ưu điểm phương pháp tiến hành từ sớm, có tỷ lệ thành cơng cao Tuy nhiên, tổn thương nội mô Fuchs, Olsen.T báo cáo với tỷ lệ mảnh ghép thấp với 61% sau mổ trung bình 60 tháng Ở Việt Nam nghiên cứu Lê Xuân Cung ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh lý nội mô Fuchs, CHED sau năm, tương ứng có 62,5% 40% mảnh ghép Những nhược điểm ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh lý nội mô là: 1.2.2 Các phẫu thuật ghép nội mô .9 1.3 PHẪU THUẬT DSAEK 12 1.3.1 Đặc điểm phẫu thuật DSAEK .12 1.3.2 Biến đổi độ dày giác mạc 13 1.3.2.1 Đo độ dày giác mạc .13 1.3.2.2.Đặc điểm biến đổi độ dày giác mạc .15 1.3.3 Đặc điểm thay đổi khúc xạ cầu sau phẫu thuật 17 1.4 GHÉP GIÁC MẠC NỘI MÔ DSAEK Ở VIỆT NAM 20 Ở nước ta, ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh lý nội mô thành phẫu thuật thường quy, nhiên kết nghiên cứu lâu dài cho thấy tỷ lệ thành công chưa cao Từ cuối năm 2010, bác sĩ khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương nghiên cứu tiến hành ca phẫu thuật DSAEK đầu tiên, giác mạc sử dụng giác mạc cắt sẵn ngân hàng mắt Mỹ cho kết thành công Từ năm 2011 đến nay, số lượng phẫu thuật chất lượng phẫu thuật ngày cải tiến nâng cao 20 Bệnh nhân ghép bao gồm bệnh nhân có bệnh giác mạc bọng sau mổ thay thủy tinh thể bệnh nhân bị bệnh lý nội mơ di truyền thủy tinh thể Đa số trường hợp không đo khúc xạ giác mạc bệnh nhân đến muộn, giác mạc phù, bọng biểu mô Đối với bệnh nhân cần mổ phối hợp DSAEK với phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo, việc tính xác cơng suất thủy tinh thể nhân tạo gặp nhiều khó khăn Kết ban đầu cho thấy kết phẫu thuật khả quan, giúp phục hồi thị lực cho người bệnh Việc tiếp tục nghiên cứu, hoàn thiện phẫu thuật giúp cho bác sĩ có sở để nâng cao chất lượng phẫu thuật tương lai .21 Chương .22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 22 2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu .23 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá 26 2.3 Phương pháp xỬ lí sỐ lIỆu .27 2.4 ĐẠo đỨc nghiên cỨu 27 CHƯƠNG 28 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 28 3.1.1 Đặc điểm tuổi 28 3.1.2 Đặc điểm giới 28 3.1.3 Đặc điểm mắt mổ 29 3.1.4 Đặc điểm bệnh lý trước ghép nội mô 29 3.1.5 Đặc điểm thị lực .29 3.1.6 Đặc điểm nhãn áp .30 3.1.7 Đặc điểm biến chứng sau mổ 31 3.2 TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ 31 3.2.1 Loạn thị 31 3.2.2 Tình trạng khúc xạ sau tháng 32 3.2.3 Khúc xạ cầu tương đương sau tháng .33 3.2.4 Công suất IOL thực đặt cơng suất IOL tính lại sau có trị số K giác mạc: 33 TT 33 Bệnh nhân .33 IOL đặt .33 IOL tính lại .33 Chênh lệch 33 Bệnh nhân 33 20 33 21 33 -1 33 Bệnh nhân 33 20,5 33 20 33 +0,5 33 3.3 THAY ĐỔI ĐỘ DÀY GIÁC MẠC GHÉP 33 3.3.1 Đặc điểm độ dày giác mạc ghép 33 3.3.2 Đặc điểm đường kính mảnh ghép 33 3.3.3 Đặc điểm tỷ lệ độ dày mảnh ghép trung tâm ngoại vi (Tm) với đường kính ghép 34 Bảng 3.10 Tm với đường kính ghép .34 Đường kính .34 mm .34 8,5 mm 34 9mm 34 Nhóm I 34 Nhóm II 34 Chung .34 3.4 THAY ĐỔI ĐỘ DÀY GIÁC MẠC NGƯỜI NHẬN 34 3.4.1 Thay đổi độ dày giác mạc trung tâm 34 3.4.2 Thay đổi độ dày giác mạc ngoại vi 34 3.4.3 Thay đổi tỷ lệ độ dày vùng trung tâm ngoại vi trước sau phẫu thuật (Tg) .35 3.4.4 Độ giác mạc 35 Bảng 3.14 Độ giác mạc .35 3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÚC XẠ CẦU VÀ ĐỘ DÀY GIÁC MẠC .35 3.5.1 Mối liên quan khúc xạ cầu độ dày giác mạc trung tâm .35 Bảng 3.15 Liên quan khúc xạ cầu độ dày giác mạc trung tâm .35 Khúc xạ 35 Độ dày 35 ≤ D 35 ≤ D 35 ≥ D 35 Mảnh ghép 36 Trước mổ 36 Sau mổ 36 Giác mạc .36 Trước mổ 36 Sau mổ 36 3.5.2 Mối liên quan khúc xạ cầu với đường kính mảnh ghép 36 Bảng 3.16 Liên quan khúc xạ cầu đường kính ghép 36 Đường kính 36 mm 36 8,5 mm 36 mm 36 Khúc xạ TB nhóm I 36 Khúc xạ TB nhóm II 36 3.5.3 Mối liên quan khúc xạ cầu với tỉ lệ độ dày giác mạc Tg, Tm 36 CHƯƠNG 37 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 37 4.1.1 Đặc điểm tuổi 37 4.1.2 Đặc điểm giới 37 4.1.3 Đặc điểm mắt mổ 37 4.1.4 Đặc điểm bệnh học 37 4.1.5 Đặc điểm thị lực .37 4.1.6 Đặc điểm nhãn áp .37 4.1.7 Đặc điểm biến chứng sau mổ 37 4.2 THAY ĐỔI KHÚC XẠ 37 4.2.1 Thay đổi loạn thị 37 4.2.2 Thay đổi khúc xạ cầu .37 4.3 THAY ĐỔI ĐỘ DÀY GIÁC MẠC GHÉP 37 4.3.1 Đặc điểm độ dày giác mạc ghép 37 4.3.2 Đặc điểm đường kính mảnh ghép 37 4.3.3 Đặc điểm tỷ lệ độ dày mảnh ghép trung tâm ngoại vi (Tm) với đường kính ghép 37 4.4 THAY ĐỔI ĐỘ DÀY GIÁC MẠC 37 4.4.1 Thay đổi độ dày giác mạc trung tâm 37 4.4.2 Thay đổi độ dày giác mạc ngoại vi 37 4.4.3 Thay đổi tỷ lệ độ dày vùng trung tâm ngoại vi trước sau phẫu thuật (Tg) .38 4.4.4 Độ giác mạc 38 4.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÚC XẠ CẦU VÀ ĐỘ DÀY GIÁC MẠC .38 4.5.1 Mối liên quan khúc xạ cầu độ dày giác mạc trung tâm .38 4.5.2 Mối liên quan khúc xạ cầu với đường kính mảnh ghép 38 4.5.3 Mối liên quan khúc xạ cầu với tỉ lệ độ dày giác mạc Tg, Tm 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 MẪU PHIẾU NGHIÊN CỨU .44 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chiều dày giác mạc trung tâm người bình thường 15 Bảng 1.2 Khúc xạ sau mổ ghép DSAEK số tác giả 19 Bảng 3.1 Tình trạng thị lực trước mổ .29 Bảng 3.2 Tình trạng thị lực sau mổ 30 Bảng 3.3 Tình trạng nhãn áp sau mổ 30 Bảng 3.4 Biến chứng sau mổ 31 Bảng 3.5 Tình trạng loạn thị sau mổ theo vị trí đường rạch 31 Bảng 3.6 Tình trạng khúc xạ 32 Bảng 3.7 Tình trạng khúc xạ cầu 33 Bảng 3.8 Độ dày mảnh ghép nội mô 33 Bảng 3.9 Đường kính mảnh ghép 33 Bảng 3.11 Độ dày giác mạc trung tâm 34 Bảng 3.12 Độ dày giác mạc ngoại vi .34 Bảng 3.13 Tỉ lệ độ dày giác mạc trung tâm ngoại vi 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .28 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .28 Biểu đồ 3.4 Phân bố mắt theo nhóm 29 Biểu đồ 3.3 Phân bố mắt mổ 29 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Mơ học giác mạc Hình 1.2: Nội mơ giác mạc Có nhiều phương pháp đo độ dày giác mạc: phương pháp quang học kép, phương pháp điều tiêu quang học, phương pháp siêu âm, phương pháp cắt lớp quang học bán phần trước (OCT Visante) Trong phương pháp OCT Visante cho kết nhanh xác, với tất vị trí giác mạc (hình đồ giác mạc), xác định trung tâm ngoại vi vùng cần quan sát Máy OCT Visante hỗ trợ bác sĩ xác định vị trí xác sẹo, dị vật tổn thương bệnh lí khác lớp sâu giác mạc (ở biểu mô, nhu mô nông, nhu mô sâu hay lớp nội mơ) Có thể đánh giá mức độ lan rộng, mức độ mỏng, mức làm sẹo tổn thương thối hóa, loạn dưỡng Hình ảnh chụp máy có độ phân giải cao chụp nang giác mạc Trên sở phẫu thuật viên đưa định phẫu thuật xác như: ghép nội mơ giác mạc, xun thủng hay ghép lớp Ngoài ra, sau phẫu thuật ghép giác mạc, máy OCT bán phần trước giúp phẫu thuật viên đánh giá tình trạng sẹo mổ, tình trạng mảnh ghép giác mạc giác mạc cũ, … 13 Hình 1.4 OCT đo độ dày giác mạc sau phẫu thuật DSAEK .14 OCT biện pháp hữu hiệu để dự đoán trường hợp thất bại ghép sau mổ DSAEK Ở nhóm phẫu thuật thành cơng (mảnh ghép áp tốt vào ghép, mảnh ghép giác mạc chủ trong) mảnh ghép mỏng so với nhóm thất bại ghép (mảnh ghép bong khỏi ghép ghép phù, dày sau mổ tháng) Sau tuần, mảnh ghép dày 350 µm khả thành cơng tới 98 % 14 CÁC CHỮ VIẾT TẮT DSAEK Descemet Stripping’s Automated Endothelial Keratoplasty D Diop CS Cộng ĐNT Đếm ngón tay ST Thị lực sáng tối GM Giác mạc OCT Optical Coherer Tomography ... độ dày giác mạc khúc xạ sau ghép giác mạc nội mô DSAEK , với hai mục tiêu là: Đánh giá thay đổi độ dày giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK chụp cắt lớp bán phần trước Đánh giá khúc. .. đến thay đổi độ dày giác mạc giác mạc ghép Sau phẫu thuật DSAEK, giác mạc bao gồm giác mạc mảnh ghép nội mơ phía sau Phần giác mạc chiếm 90% chiều dày giác mạc chủ, bề mặt giác mạc không bị biến... phẫu lớp sâu giác mạc, giác mạc có thêm phần nhu mơ Sau phẫu thuật lớp tế bào nội mô giác mạc hoạt động, dịch nhu mơ ngồi làm cho giác mạc giảm phù, giác mạc trở nên độ dày giác mạc giảm Theo