Đánh giá độ dày vùng võng mạc trung tâm bằng phương pháp chụp cắt lớp võng mạc trên bệnh nhân glôcôm nguyên phát

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như trên thế giới Theo các nghiên cứu mang tính dự báo ước tính sẽ có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm vào năm 2020, chiếm 2,86% số dân hơn 40 tuổi trên thế giới, trong đó có khoảng 11,2 triệu người bị mù do bệnh Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy: tổn hại sợi trục của tế bào hạch xuất hiện trước tổn thương thị trường Theo Quigly HA (1982) cho thấy tế bào hạch võng mạc có thể mất tới 30% hoặc hơn trước khi xuất hiện tổn thương trên thị trường Tế bào hạch võng mạc và lớp sợi thần kinh chiếm từ 30% đến 35% tổng độ dày vùng võng mạc trung tâm Mà có khoảng trên 50% tổng tế bào hạch võng mạc tập trung vùng trung tâm Tổn thương trong bệnh glôcôm là quá trình chết không hồi phục của lớp tế bào hạch và các sợi trục của nó Do vậy phát hiện mất tế bào hạch võng mạc hay tổn thương độ dày vùng võng mạc trung tâm (ĐDVMTT) là rất quan trọng cho chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển của bệnh, là một yêu cầu cấp thiết nhằm phòng tránh và ngăn chặn tỉ lệ mù lòa gia tăng Với sự phát triển của khoa học, từ những năm 90 của thế kỷ XX máy chụp cắt lớp võng mạc (Optical Coherence Tomography: OCT) ra đời Ở Việt Nam, năm 2004 máy OCT đã được đưa vào sử dụng ở các cơ sở nhãn khoa Sự ra đời của máy OCT đã góp phần rất lớn trong phát hiện và chẩn đoán sớm bệnh glôcôm với các tính năng như: đo độ dày lớp sợi thần kinh, đánh giá chính xác tình trạng đĩa thị giác, từ đó đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về tổn thương thần kinh thị giác bằng OCT trên bệnh nhân glôcôm Tuy nhiên qua OCT để đánh giá độ dầy vùng võng mạc trung tâm trên bệnh nhân glôcôm thì chỉ có một số nghiên cứu trên thế giới, còn ở Việt Nam chưa có một nghiên 2 cứu cụ thể nào Vì vậy với mong muốn góp phần vào việc chẩn đoán kịp thời và theo dõi sự tiến triển bệnh glôcôm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: "Đánh giá độ dày vùng võng mạc trung tâm bằng phương pháp chụp cắt lớp võng mạc trên bệnh nhân glôcôm nguyên phát" với hai mục tiêu: 1 Khảo sát độ dày vùng võng mạc trung tâm bằng phương pháp chụp cắt lớp võng mạc trên bệnh nhân glôcôm nguyên phát 2 Đối chiếu độ dày vùng võng mạc trung tâm với tổn thương thị trường và đầu dây thần kinh thị giác trên bệnh nhân glôcôm nguyên phát 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Võng mạc, lớp sợi thần kinh võng mạc và đầu dây thần kinh thị giác 1.1.1 Võng mạc Võng mạc là một màng mỏng, trong suốt, có nguồn gốc thần kinh, nằm bao bọc mặt trong, phần sau của nhãn cầu, trong lòng của màng bồ đào và củng mạc Võng mạc được chia làm 2 phần: phần ngoài gồm lớp biểu mô sắc tố và lớp tế bào thần kinh cảm thụ gọi là võng mạc cảm thụ, được nuôi dưỡng bởi mao mạch hắc mạc Phần trong là võng mạc có chức năng dẫn truyền, được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu của võng mạc * Phần ngoài: Lớp biểu mô sắc tố: Chỉ có một lớp tế bào hình lục giác màu nâu nhạt Mặt ngoài tựa vào màng Bruch, mặt trong có những tua, tiếp xúc với lớp tế bào cảm thụ Mặt bên của tế bào cũng được gắn chặt với nhau Lớp tế bào thần kinh cảm thụ: Gồm 2 loại tế bào: tế bào nón và tế bào que Tế bào que đáp ứng nhạy với ánh sáng yếu, tế bào nón có chức năng phân biệt màu sắc và thị lực tinh tế * Phần trong: là phần võng mạc dẫn truyền bao gồm 3 loại neuron: tế bào lưỡng cực, tế bào liên hợp và tế bào hạch Tế bào lưỡng cực: Các tín hiệu ánh sáng khi đến võng mạc sẽ được các tế bào quang thụ chuyển đổi thành các tín hiệu điện và được dẫn truyền qua các sợi quang trục của các tế bào này đi qua sinap và được tiếp nhận bởi các tế bào lưỡng cực Các tế bào liên hợp: gồm các tế bào liên kết ngang, tế bào Amacrin 4 Các tế bào hạch: nhận tín hiệu từ các tế bào lưỡng cực và tế bào Amacrin dẫn theo các sợi trục đi lên não (tập hợp các sợi trục hình thành nên dây thần kinh thị giác) Người ta thấy có khoảng 1,2 - 1,5 triệu tế bào hạch võng mạc Dựa vào kích thước và chức năng, người ta chia tế bào hạch làm các loại sau: tế bào hạch lớn, tế bào hạch nhỏ, tế bào hạch nhị tầng Trong đó nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nhóm tế bào hạch nhị tầng này thường bị tổn thương sớm nhất trong bệnh glôcôm Lớp biểu mô sắc tố Tế bào nón và que Màng ngăn ngoài Tế bào Muller Tế bào ngang Tế bào hai cực Tế bào Amacrin Tế bào hạch Lớp sợi thần kinh Màng ngăn trong Hình 1.1: Các lớp võng mạc http://webvision.med.utah.edu/book/part-i-foundations/simple-anatomy-of-the-retina/ 1.1.2 Lớp sợi thần kinh võng mạc Trong lớp sợi thần kinh võng mạc thì tế bào hạch đóng vai trò sống còn đối với cơ quan thị giác của con người, nó là Nơron dẫn truyền trong cung phản xạ thần kinh 5 Số lượng tế bào hạch có khoảng hơn một triệu, chúng xếp thành 4- 6 lớp ở vùng võng mạc trung tâm và giảm dần chỉ còn một lớp ở chu biên võng mạc Tế bào hạch ở vùng trung tâm chiếm khoảng 50% tổng số tế bào hạch của cả võng mạc Tế bào hạch nối với sợi trục của chúng bởi những đuôi gai Các sợi trục của tế bào hạch vượt qua bề mặt của võng mạc, tập trung ở đĩa thị và tạo nên dây thần kinh thị giác Sự phân bố sợi trục của tế bào hạch ở võng mạc như sau: Hình 1.2: Lớp sợi thần kinh trên bề mặt võng mạc Các sợi xuất phát từ vùng hoàng điểm, xung quanh hố trung tâm hoàng điểm hình thành nên bó gai thị- hoàng điểm, tiến về phía thái dương của đầu thị thần kinh Ở đĩa thị bó này chiếm phần lớn nửa thái dương, 2 phía qua trục ngang Bó này tương ứng với vùng thị trường 10 độ xung quanh điểm định thị Những sợi trục cong lên thành hình cung xung quanh bó gai thị - hoàng điểm, ôm lấy bó này ở phía trên và phía dưới tạo ra bó hình cung ở phía trên và bó hình cung ở phía dưới Hai bó này chui vào cực trên và cực dưới đĩa thị Phần này chi phối cho vùng võng mạc phía mũi và trung tâm (midperipheral) tương ứng với khoảng thị trường từ 10 độ trung tâm trở ra mà chủ yếu là từ 10 độ đến 30 độ 6 Các sợi từ vùng võng mạc phía mũi tiến thẳng về phía mũi của đĩa thị chia thành hai bó: bó mũi trên và bó mũi dưới được chia ra theo đường kinh tuyến ngang Do cấu trúc lỗ của lớp biểu mô sắc tố lớn hơn, có ít tổ chức đệm hơn ở ngoại vi võng mạc, các sợi trục thần kinh ở cực trên và cực dưới đĩa thị dễ bị tổn thương sớm hơn dưới tác động của áp lực nội nhãn Vùng cảm nhận của bó này tương ứng với thị trường phía thái dương Thái dương gggdương Mũi Hình 1.3 Sự tương ứng giữa các bó sợi thần kinh võng mạc và hình ảnh trên thị trường Trên võng mạc các sợi trục của tế bào hạch từ ngoại vi võng mạc nằm nông hơn ở bề mặt võng mạc, các sợi trục của các tế bào gần trung tâm hơn nằm sâu hơn trong lớp này Đến bờ đĩa thị có sự giao cắt nhau một phần của các lớp sợi trục Sau khi giao cắt nhau các sợi trục tạo thành các bó sợi thần kinh Phần ngoại vi của thị thần kinh không chỉ chứa các sợi trục từ ngoại vi võng mạc mà còn có cả những sợi trục thần kinh đi từ vùng gần trung tâm Những sợi trục từ ngoại vi võng mạc nằm sâu hơn, những sợi càng nằm xa võng mạc ngoại vi võng mạc, càng nằm gần bờ đĩa thị giác hơn, càng đi ra phần ngoại vi hơn của thị thần kinh Ngược lại các sợi đi từ phần trung tâm của võng mạc, sẽ đi vào trung tâm của thị thần kinh Điều này giải thích 7 những tổn thương đặc hiệu của thị trường glôcôm: Thường bắt đầu là những ám điểm ở vùng cạnh tâm (vùng Bjerrum) và phần thị trường phía mũi trên hoặc dưới Tế bào hạch vùng chu biên Sợi trục trung tâm Tế bào hạch vùng trung tâm Thị thần kinh inh Sợi trục Sợingoại trục vi Hình 1.4: Phân bố lớp sợi thần kinh võng mạc Các bó sợi tạo nên lớp sợi thần kinh võng mạc Độ dày lơp sợi thần kinh võng mạc tăng dần khi đến gần đĩa thị Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL ) quanh đầu dây thần kinh thị giác (TKTG) trung bình là 113,5 ± 9,2µm Độ dày RNFL quanh đầu dây TKTG không đều nhau, ở phía trên và phía dưới dày hơn: Góc trên 137,9± 14,6 µm; góc dưới 152.7± 13,9µm ; góc mũi 84,1 ± 13,3µm; góc thái dương 79,5± 10µm Sự phân bố các sợi trục trong bó sợi không giống nhau: Phía trên và phía dưới một bó sợi chứa vài sợi trục, phía mũi và phía thái dương hầu hết mỗi bó chỉ chứa một sợi trục Trong mỗi bó sợi các sợi trục được bao bọc, bảo vệ bằng tổ chức thần kinh đệm những bó sợi chứa nhiều sợi trục, ít tổ chức thần kinh đệm hơn dễ bị tổn thương hơn dưới tác động của nhãn áp Do đó các sợi trục ở cực trên và cực dưới của đĩa thị bị tổn thương trước và nhiều hơn trong bệnh glôcôm 8 1.1.3 Đầu dây thần kinh thị giác Được chia thành 4 lớp như sau: lớp sợi thần kinh, lớp trước lá sàng, lá sàng và lớp sau lá sàng Lớp sợi thần kinh nằm nông nhất, được các tế bào hình sao của thần kinh đệm nâng đỡ và được cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc Những tế bào hình sao đan xen với nhau tạo thành những đường hầm nối thông với những lỗ của lá sàng nhằm bảo vệ cho những bó sợi thần kinh khi rẽ từ võng mạc vào đĩa thị giác Ngoài ra những tế bào hình sao cũng dính kết với các khoang thần kinh và dính kết với tất cả những cấu trúc của trung phôi như: với dịch kính tại bề mặt của đĩa thị giác, với màng bồ đào xung quanh và củng mạc, với những bó collagen của lá sàng và với những mạch máu Vì vậy, khi những lớp tế bào hình sao và lá sàng bị ép dẹp xuống do áp lực nội nhãn, có thể gây biến dạng, phá vỡ hoặc chuyển hướng các mạch máu dẫn đến tổn thương trục thần kinh của đầu thị giác Lớp trước lá sàng nhận các sợi thần kinh khi chúng quặt ra phía sau, từ bình diện võng mạc đến bình diện hắc mạc Cấp máu cho lớp này là nhánh của động mạch mi ngắn sau Lớp thứ 3 (lá sàng) là một mô liên kết có những lỗ thủng để cho các sợi thần kinh đi ra khỏi mắt Về mặt mô học, lá sàng gồm 10 tấm mô liên kết thủng lỗ xếp chồng lên nhau Cấp máu cho lá sàng là động mạch mi ngắn sau Phần sau lá sàng của thị thần kinh đi từ lá sàng ra phía sau Cấp máu cho phần này của thị thần kinh là các nhánh của động mạch não và một số nhánh quặt ngược của động mạch trung tâm võng mạc Các sợi trục của tế bào hạch sau khi tập trung ở đĩa thị để tạo nên dây thần kinh thị giác sẽ đi theo ống thị giác, qua giao thoa thị giác rồi tận cùng ở thể gối ngoài, củ não sinh tư trên và một số trung tâm xác định ở não giữa Từ đây, có những sợi tỏa ra tạo thành tia thị giác đến tận cùng ở vỏ não thùy chẩm 9 1.2 Tổn thương lớp sợi thần kinh võng mạc và đầu dây thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh glôcôm Tăng áp lực nội nhãn Thiếu hụt yếu tố tăng trưởng Tăng cường hoạt hóa thụ thể glutamat Rối loạn oxy hóa Tăng cường hoạt hóa yếu tố αTNF Hoạt hóa NOS2 Giải phóng glutamat Thay đổi lưới nội bào Cơ chế gây chết tế bào hạch từ từ theo chương trình Tăng cường hoạt hóa thụ thể glutamat Rối loạn oxy hóa Hoạt hóa NOS2 Giải phóng glutamat Tăng cường hoạt hóa yếu tố αTNF nội sinh Thiểu năng tuần hoàn Hình 1.5 Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh bệnh glôcôm Thay đổi lưới ngoại bào 10 Như vậy tổn thương đầu dây thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm do nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau gây nên 1.2.2 Phân loại tổn thương trên thị trường Phân loại tổn thương trên thị trường kế Humphrey theo Hodapp E., Parrish R.K., Anderson D.R (1993) (test Threshold central 30-2) Giai đoạn 0: - Không có tổn thương thị trường hoặc tổn thương rất nhỏ trên đối tượng tăng nhãn áp - Không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của giai đoạn 1 Giai đoạn 1 (sớm): Có tất cả các điều kiện sau: Chỉ số MD ≥ -6 dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau: - Cụm ba điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có một điểm ≤ 1% (không sát rìa trên thang độ lệch khu trú) - PSD < 5% - GHT ngoài giới hạn bình thường Giai đoạn 2 (trung bình): Chỉ số MD: -12 dB ≤ MD < -6 dB cùng với một trong 3 tiêu chuẩn sau: - Có trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p < 5% và trên 15% nhưng không quá 25% số điểm có p < 1% (trên thang độ lệch khu trú) - Có ít nhất một điểm trong vùng 50 nhỏ hơn 15 dB nhưng không có điểm nào bằng 0 dB - Chỉ có một bán phần thị trường có một điểm nhỏ hơn 15 dB Giai đoạn 3 (nặng): Chỉ số MD: -20 dB ≤ MD < -12 dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau: Hình 3.3 Hình ảnh OCT và thị trường bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện với chẩn đoán MP: glôcôm góc đóng cơn cấp Nhãn áp lúc vào viện 27 mmHg Hình 3.4 Hình ảnh OCT và thị trường MT bệnh nhân nữ 24 tuổi Trên OCT vùng võng mạc trung tâm, độ dày phía dưới, phía thái dương giảm tương ứng với bó sợi thần kinh quanh đĩa thị giác phía dưới và hình ảnh tổn thương thị trường phía trên PHIẾU NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ và tên: Tuổi:……… Giới:………… Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại: Lý do đến khám: Thời gian vào viện: ………………………………………………………… II TIỀN SỬ: Bệnh mắt: Toàn thân: III KHÁM: 1 Thị lực: Nhãn áp - MP: - MP: - MT: - MT: 2 Khám lâm sàng: MP MT Giác mạc: trong phù  trong phù Tiền phòng: sâu  nông  sâu  nông Góc tiền phòng: mở  hẹp  đóng  mở  hẹp  đóng  Đồng tử: ….mm phản xạ: …… … mm phản xạ…… Gai thị: C/D: …… mạch máu: C/D: …… mạch máu 3.Thị trường: MP Tổn thương: 24- 2: ………………………… MD: …………VFI: …….… 30- 2: ………………………… MD: ………… VFI: ……… 4 Chụp OCT: + RNFL: MP MT ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… MT - Rim A:………… Disc A:………… Rim A:……… Disc A:……… Aver C/D: …… Verti C/D: …… AverC/D: ……… Verti C/D: …… C/D: ………… Cup V: …………… C/D:………… Cup V: ………… - Trên: - Mũi: - Trên: - Mũi: - Dưới:… - TD:… - Dưới:… - TD: ……… - Trung bình: ……………………… - Trung bình: ……………………… + Độ dày vùng võng mạc trung tâm: MP: 0 0 - Trên: 10 - 20 : … - Mũi: 100- 200: 200- 300: … 200- 300: … - Dưới: 100-200: - TD: 100- 200: …… 200- 300: … 200- 300: … - Thể tích hoàng điểm: ………………… - Độ dày trung bình: …………………… - Độ dày trung tâm: ……………………… MT: 0 0 - Trên: 10 - 20 : ………………… - Mũi: 100- 200: …………………… 200- 300: ………………… 200- 300: …………………… - Dưới: 100- 200: ………………… - TD: 100- 200: …………………… 200- 300:………………… 200- 300:…………………… - Thể tích hoàng điểm: …………………… - Độ dày trung bình: ……………………… - Độ dày trung tâm: ……………………… 5 Sự tương ứng giữa thị trường và OCT: MP Tương ứng cao Tương ứng trung bình Tương ứng kém Không tương ứng 6 Chẩn đoán: MP: MT: MT Tương ứng cao Tương ứng trung bình Tương ứng kém Không tương ứng     LỜI CẢM ƠN     Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, đã quan tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập tại trường cũng như tại bệnh viện Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS Phạm Thị Kim Thanh, người thầy ân cần, mẫu mực, nghiêm túc trong công việc và trong nghiên cứu khoa học Người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, trực tiếp chỉ bảo, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trong học tập và nghiên cứu cũng như trong cuộc sống Tôi xin gửi tình cảm trân trọng và biết ơn tới PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, PSG.TS Phạm Trọng Văn, PGS.TS Đào Thị Lâm Hường, PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy và TS Nguyễn Xuân Hiệp đã tận tình giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi trong quá trình học tập, thực hiện và hoàn thiện nghiên cứu này Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Glôcôm đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng nhất cho bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình, những người bạn đã hết lòng vì tôi, luôn sát cánh bên tôi trong cuộc sống và trong học tập Tác giả Mai Thị Thúy Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Mai Thị Thúy Hà, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Phạm Thị Kim Thanh – Bệnh viện Mắt Trung ương 2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2014 Tác giả Mai Thị Thúy Hà BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI THỊ THÚY HÀ §¸NH GI¸ §é DµY VïNG vâng m¹c trung t©m B»NG PH¦¥NG PH¸P CHôP C¾T LíP VâNG M¹C TR£N BÖNH NH¢N GL¤C¤M nguyªn ph¸t Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số : 60 72 01 57 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Kim Thanh HÀ NỘI – 2014 CHỮ VIẾT TẮT ĐDVMTT : Độ dày võng mạc trung tâm GĐ : Giai đoạn OCT : Chụp cắt lớp quang kế (Optical Coherence tomography) Rim : viền thị thần kinh RNFL : Lớp sợi thần kinh võng mạc (Retinal nerve fiber layer) TKTG : Thần kinh thị giác TTK : Thị thần kinh TD : Thái dương VFI : Visual field index MD : Độ lệch trung bình (Mean dination) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Bệnh glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như trên thế giới Theo các nghiên cứu mang tính dự báo ước tính sẽ có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm vào năm 2020, chiếm 2,86% số dân hơn 40 tuổi trên thế giới, trong đó có khoảng 11,2 triệu người bị mù do bệnh 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1 Võng mạc, lớp sợi thần kinh võng mạc và đầu dây thần kinh thị giác .3 1.1.1 Võng mạc 3 1.1.2 Lớp sợi thần kinh võng mạc 4 1.1.3 Đầu dây thần kinh thị giác .8 1.2 Tổn thương lớp sợi thần kinh võng mạc và đầu dây thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm .9 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh glôcôm 9 1.2.2 Phân loại tổn thương trên thị trường 10 Phân loại tổn thương trên thị trường kế Humphrey theo Hodapp E., Parrish R.K., Anderson D.R (1993) (test Threshold central 30-2) 10 Giai đoạn 0: 10 - Không có tổn thương thị trường hoặc tổn thương rất nhỏ trên đối tượng tăng nhãn áp .10 - Không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của giai đoạn 1 10 Giai đoạn 1 (sớm): 10 Có tất cả các điều kiện sau: 10 Chỉ số MD ≥ -6 dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau: 10 Cụm ba điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có một điểm ≤ 1% (không sát rìa trên thang độ lệch khu trú) 10 PSD < 5% .10 GHT ngoài giới hạn bình thường 10 Giai đoạn 2 (trung bình): .10 Chỉ số MD: -12 dB ≤ MD < -6 dB cùng với một trong 3 tiêu chuẩn sau: 10 Có trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p < 5% và trên 15% nhưng không quá 25% số điểm có p < 1% (trên thang độ lệch khu trú) 10 Có ít nhất một điểm trong vùng 50 nhỏ hơn 15 dB nhưng không có điểm nào bằng 0 dB .10 Chỉ có một bán phần thị trường có một điểm nhỏ hơn 15 dB 10 Giai đoạn 3 (nặng): 10 Chỉ số MD: -20 dB ≤ MD < -12 dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau: .10 Có > 50% số điểm nhưng không quá 75% số điểm có tổn hại mức p < 5% và trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p < 1% (trên thang độ lệch khu trú) 11 Có điểm 0 dB trong vùng 50 11 Cả hai bán phần thị trường có điểm nhỏ hơn 15 dB trong vòng 50 trung tâm .11 Giai đoạn 4 (trầm trọng): .11 Chỉ số MD giảm trên 20 dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau: .11 Có > 75% số điểm với p < 5% và > 50% số điểm có p < 1% (trên thang độ lệch khu trú) 11 Có 50% điểm 0 dB trong vòng 50 11 Cả hai bán phần thị trường có > 50% số điểm nhỏ hơn 15 dB 11 Giai đoạn 5 (cuối): 11 Không làm được thị trường do không còn thị lực trung tâm 11 1.2.3 Các tổn thương lớp sợi thần kinh võng mạc và đầu dây thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm 11 1.3 Các phương pháp đánh giá tổn thương lớp sợi võng mạc và thị thần kinh 14 1.3.1 Hình ảnh .14 1.3.1.1 Máy chụp cắt lớp võng mạc OCT (Optical Coherence Tomography) 14 1.3.1.2 Chụp ảnh đĩa thị .20 1.3.1.3 Chụp sợi thần kinh thị giác .21 1.3.1.4 Máy phân tích đáy mắt tự động AONHA (Automated Optic Nerve Head Analyzers) 21 1.3.1.5.Máy laser quét đồng tâm CSLO (Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy) 21 1.3.1.6 Đo độ phân cực bằng quét laser (scanning laser polarimetry) .21 1.3.2 Thị trường .21 1.4 Ứng dụng của OCT trong chẩn đoán và theo dõi bệnh glôcôm qua đánh giá độ dày vùng võng mạc trung tâm 23 Chương 2 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 Những bệnh nhân đã được chẩn đoán glôcôm nguyên phát tại khoa glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 1/2014 đến tháng 8/2014 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 26 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 27 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.4 Quy trình nghiên cứu 28 2.2.4.1 Khám lâm sàng 28 2.2.4.2 Chụp cắt lớp võng mạc: Sử dụng máy Cirrus HD- OCT mode 4000 của Bệnh viện Mắt Trung ương, đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh .29 2.2.5 Tiêu chí đánh giá kết quả .31 + Giai đoạn 1 (sớm): 32 Có tất cả các điều kiện sau: 32 Chỉ số MD ≥ -6 dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau: 32 Cụm ba điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có một điểm ≤ 1% (không sát rìa trên thang độ lệch khu trú) 32 PSD < 5% .32 GHT ngoài giới hạn bình thường 32 + Giai đoạn 2 (trung bình): 32 Chỉ số MD: -12 dB ≤ MD < -6 dB cùng với một trong 3 tiêu chuẩn sau: 32 Có trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p < 5% và trên 15% nhưng không quá 25% số điểm có p < 1% (trên thang độ lệch khu trú) 32 Có ít nhất một điểm trong vùng 50 nhỏ hơn 15 dB nhưng không có điểm nào bằng 0 dB .32 Chỉ có một bán phần thị trường có một điểm nhỏ hơn 15 dB 32 + Giai đoạn 3 (nặng): 32 Chỉ số MD: -20 dB ≤ MD < -12 dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau: .32 Có > 50% số điểm nhưng không quá 75% số điểm có tổn hại mức p < 5% và trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p < 1% (trên thang độ lệch khu trú) 32 Có điểm 0 dB trong vùng 50 32 Cả hai bán phần thị trường có điểm nhỏ hơn 15 dB trong vòng 50 trung tâm 32 + Giai đoạn 4 (trầm trọng): 32 Chỉ số MD giảm trên 20 dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau: .32 Có > 75% số điểm với p < 5% và > 50% số điểm có p < 1% (trên thang độ lệch khu trú) 32 Có 50% điểm 0 dB trong vòng 50 32 Cả hai bán phần thị trường có > 50% số điểm nhỏ hơn 15 dB 32 Đánh giá ĐDVMTT trung bình chung, ĐDVMTT trung bình các góc phần tư, vòng trong (chu vi 100 – 200), vòng ngoài (chu vi 200 – 300) và các trường 33 Đánh giá độ dày RNFL quanh đầu dây TKTG trung bình, và các góc phần tư 33 Diện tích viền thị thần kinh trung bình 33 Mức độ tương ứng giữa OCT của ĐDVMTT và hình ảnh tổn thương trên thị trường: chia làm bốn mức độ: .33 2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu: 33 * Đặc điểm bệnh nhân 33 Tuổi 33 Giới: nam, nữ 33 Thị lực 33 Nhãn áp 33 Hình thái góc glôcôm .33 Giai đoạn bệnh glôcôm 33 *Đánh giá ĐDVMTT 33 Sự thay đổi ĐDVMTT: trung bình chung, các góc phần tư, vòng trong, vòng ngoài và các trường theo giai đoạn glôcôm 33 Mức độ giảm ĐDVMTT trung bình chung, các góc phần tư, vòng trong, vòng ngoài, và các trường từ giai đoạn trước sang giai đoạn sau 33 Mối tương quan tuyến tính giữa ĐDVMTT với tuổi và nhãn áp 33 *Đối chiếu Đ DVMTT với thị trường và đầu thần kinh thị giác .33 Sự thay đổi độ dày RNFL quanh đầu dây TKTG trung bình và các góc phần tư theo giai đoạn glôcôm 34 Mối tương quan giữa ĐDVMTT với RNFL quanh đầu dây TKTG 34 Sự thay đổi diện tích viền thị thần kinh trung bình theo giai đoạn glôcôm 34 Mối tương quan giữa ĐDVMTT với diện tích viền thị thần kinh 34 Sự thay đổi chỉ số thị trường VFI, độ lệch trung bình theo giai đoạn glôcôm 34 Mối tương quan giữa ĐDVMTT với VFI và MD 34 Mức độ tương ứng giữa OCT của ĐDVMTT với hình ảnh tổn thương trên thị trường 34 2.2.7 Xử lý số liệu 34 2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34 Chương 3 35 KẾT QUẢ 35 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 92 mắt glôcôm của 51 bệnh nhân đã thu được kết quả như sau: 35 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Phân bố theo giới 35 3.1.2 Phân bố theo tuổi 35 3.1.3 Tình trạng nhãn áp .36 3.1.4 Tình trạng thị lực 36 3.1.5 Phân bố theo hình thái glôcôm .37 Trong nghiên cứu của chúng tôi, số mắt glôcôm góc mở nguyên phát là 59 mắt (64,1%), glôcôm góc đóng nguyên phát là 33 mắt (35,9%) 37 3.1.6 Phân bố theo giai đoạn bệnh glôcôm 37 Giai đoạn sớm có 24 mắt (26,1%) Giai đoạn trung bình có 22 mắt (23,9%) Giai đoạn nặng có 20 mắt (21,7%) Giai đoạn trầm trọng có 26 mắt (28,3%) 38 3.2 Khảo sát độ dày vùng võng mạc trung tâm 38 Phân tích số liệu về ĐDVMTT của 92 mắt trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả như sau: 38 3.2.1 ĐDVMTT ở các góc phần tư 38 3.2.1.1 Tình trạng ĐDVMTT trung bình ở các góc phần tư 38 ĐDVMTT ở các góc phần tư theo giai đoạn glôcôm của nhóm nghiên cứu được thể hiện dưới bảng 40 3.2.1.4 Mức độ giảm ĐDVMTT ở các góc phần tư .43 43 3.2.2 ĐDVMTT ở vòng trong, vòng ngoài .44 3.2.2.1 ĐDVMTT trung bình ở vòng trong, vòng ngoài 44 ĐDVMTT vòng trong (chu vi từ 100- 200) của nhóm nghiên cứu là 291,6 ± 19,4 µm ĐDVMTT vòng ngoài (chu vi từ 200- 300) là 257,5 ± 16,3 µm .44 3.2.2.2 ĐDVMTT trung bình vòng trong, vòng ngoài theo giai đoạn glôcôm .44 ĐDVMTT trung bình vòng trong giữa giai đoạn sớm với giai đoạn trung bình sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,231 Giữa giai đoạn sớm với giai đoạn nặng, giữa giai đoạn sớm với giai đoạn trầm trọng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tất cả p < 0,001 Giữa giai đoạn trung bình với giai đoạn nặng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,017 Giữa giai đoạn trung bình với giai đoạn trầm trọng, giữa giai đoạn nặng với giai đoạn trầm trọng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tất cả p < 0,001 (t – test) .44 ĐDVMTT trung bình vòng ngoài giữa giai đoạn sớm với giai đoạn trung bình sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,195 Giữa giai ... bệnh glôcôm, tiến hành nghiên cứu với đề tài: "Đánh giá độ dày vùng võng mạc trung tâm phương pháp chụp cắt lớp võng mạc bệnh nhân glôcôm nguyên phát" với hai mục tiêu: Khảo sát độ dày vùng võng. .. võng mạc trung tâm phương pháp chụp cắt lớp võng mạc bệnh nhân glôcôm nguyên phát Đối chiếu độ dày vùng võng mạc trung tâm với tổn thương thị trường đầu dây thần kinh thị giác bệnh nhân glôcôm nguyên. .. đáng kể thông số độ dày vùng vùng võng mạc trung tâm (thể tích hồng điểm, độ dày trung bình vùng võng mạc trung tâm) nhóm bệnh nhân glơcơm (P < 0,001) khơng có thay đổi vùng trung tâm hoàng điểm