ỨNG DỤNG kỹ THUẬT bơm STREPTOKINASE vào KHOANG MÀNG PHỔI TRONG điều TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI VÁCH hóa DO LAO tại BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao biết đến từ cách hàng nghìn năm nhiên đến cịn vấn đề sức khỏe tồn cầu Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới (2015), có 1/3 dân số giới nhiễm lao, năm có khoảng triệu người mắc lao 1,5 triệu người tử vong lao Việt Nam đứng thứ 12 số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao giới [108] Tại nước có tỉ lệ mắc lao cao, lao màng phổi tình trạng bệnh lý gặp phổ biến lâm sàng Bệnh đứng hàng đầu thể lao phổi, đồng thời nguyên nhân gây tràn dịch hay gặp bệnh nhân trẻ tuổi Theo tác giả giới Việt Nam tỉ lệ lao màng phổi số thể lao phổi chiếm 25 - 27% [21], [88], [89] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 4.000 bệnh nhân lao ngồi phổi, lao màng phổi chiếm 24% [9] Ở Việt Nam, tỉ lệ tràn dịch màng phổi (TDMP) lao vào viện điều trị chiếm - 11% sở chống lao [28] Thể bệnh “vách hóa” tràn dịch màng phổi lao giai đoạn chuyển tiếp từ TDMP tự sang giai đoạn đóng kén, sơ hóa, ổ cặn hoăc tổ chức hóa, bệnh thường để lại hậu nặng nề màng phổi khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời Điều trị TDMP lao, dẫn lưu dịch màng phổi sớm với dùng thuốc chống lao coi biện pháp điều trị Những trường hợp chẩn đốn điều trị muộn thường có di chứng dầy dính, vách hóa màng phổi, tạo nên ổ cặn màng phổi làm biến dạng lồng ngực, hạn chế chức thơng khí địi hỏi người bệnh phải phẫu thuật để giải biến chứng Gần số nghiên cứu sử dụng thuốc có tác dụng tiêu fibrin như: streptokinase (STK), urokinase, TPA… bơm vào khoang màng phổi bước đầu cho thấy hiệu Năm 1949, Tillet Sherry lần nghiên cứu vai trò thuốc tiêu fibrin bơm vào khoang màng phổi để điều trị viêm màng phổi xơ hóa cấp tính, mủ màng phổi…nhận thấy thuốc giúp cho việc chọc tháo, dẫn lưu dịch dễ dàng [102] Ở Việt Nam, nghiên cứu đánh giá vai trò streptokinase điều trị tràn dịch màng phổi lao cịn Từ năm 2007, Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai sử dụng STK điều trị TDMP dịch tiết viêm mủ màng phổi cho hiệu tốt, chọc tháo dịch màng phổi dễ dàng, tăng lượng dịch mủ dẫn lưu, rút ngắn thời gian điều trị, không gặp tai biến nguy hiểm, để lại di chứng phải can thiệp phẫu thuật [7], [17] Bệnh viện 71 Trung ương sở y tế chuyên ngành Lao Bệnh phổi, hàng năm số bệnh nhân TDMP lao vào điều trị chiếm tỉ lệ cao Việc chọc tháo, dẫn lưu dịch gặp nhiều khó khăn: chọc tháo nhiều lần, đặt ống dẫn lưu màng phổi kéo dài, nguy nhiễm khuẩn bệnh viện cao, để lại di chứng dầy dính, vách hóa, ổ cặn màng phổi phải can thiệp phẫu thuật Từ năm 2011, Bệnh viện bắt đầu sử dụng STK bơm vào khoang màng phổi điều trị bệnh lý TDMP dịch tiết viêm mủ màng phổi, bước đầu cho thấy hiệu tốt, tăng lượng dịch dẫn lưu Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu tính an tồn STK điều trị TDMP lao vách hóa giúp hạn chế di chứng bệnh lý Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tràn dịch màng phổi vách hóa lao điều trị Bệnh viện 71 Trung ương năm 2011 - 2013 Đánh giá kết điều trị tác dụng không mong muốn thường gặp bơm streptokinase vào khoang màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi vách hóa lao CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO 1.1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học sinh lý học màng phổi [8] 1.1.1.1 Giải phẫu màng phổi * Màng phổi gồm có lá: thành tạng - Lá tạng: phủ tồn bề mặt nhu mơ phổi trừ rốn phổi Ở rốn phổi, tạng quặt ngược lại, liên tiếp với thành, theo hình vợt mà cán (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào khe liên thùy ngăn thùy với Mặt tạng dính chặt vào bề mặt nhu mơ phổi, mặt ngồi nhẵn bóng áp sát vào thành - Lá thành: bao phủ toàn mặt lồng ngực, hoành, trung thất liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác từ rốn phổi tới hoành Lá thành tạo nên túi (góc): góc sườn hồnh, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hồnh trung thất - Khoang màng phổi khoang ảo nằm thành tạng Bình thường khoang màng phổi có dịch để hai trượt lên dễ dàng Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có dịch, mủ, máu dày, dính thành tạng Tổng diện tích hai màng phổi bên 1m2 Hình 1.1 Giải phẫu khoang màng phổi [8] * Phân bố mạch máu - Tưới máu tạng nhánh động mạch phổi Các mao tĩnh mạch đổ tĩnh mạch phổi, riêng rốn phổi mao tĩnh mạch đổ tĩnh mạch phế quản - Tưới máu thành động mạch vú trong, động mạch liên sườn động mạch hoành, động mạch xuất phát từ động mạch chủ Các tĩnh mạch đổ hệ tĩnh mạch azygos tĩnh mạch vú Tĩnh mạch azygos đổ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vú đổ tĩnh mạch không tên * Phân bố bạch mạch Các bạch mạch mạc nơi hoành có nhiều nhánh nối lớn xun hồnh Do có nối thơng này, khoang màng phổi ổ bụng thơng thương với Các q trình bệnh lý ổ bụng ảnh hưởng đến khoang màng phổi Các bạch mạch màng phổi tham gia vào dẫn lưu bạch mạch nhu mô phổi Do vậy, bệnh lý khoang màng phổi có ảnh hưởng đến phổi ngược lại * Phân bố thần kinh - Thần kinh chi phối cho thành phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Ngược lại tạng phân bố thần kinh (trừ khu vực rãnh liên thùy) - Bình thường thành tạng khơng nhìn thấy phim Xquang thường Tuy nhiên rãnh liên thùy nhỏ thấy phim Xquang phổi thẳng, rãnh liên thùy lớn thấy phim Xquang tư nghiêng 1.1.1.2 Mô học màng phổi Cấu trúc màng phổi màng liên kết từ gồm lớp - Lớp biểu mơ (cịn gọi lớp trung biểu mơ có nguồn gốc từ trung bì): cấu tạo lớp tế bào dẹt tựa đáy dày 500 - 600 A0, tế bào bong rơi vào khoang màng phổi Phía khoang màng phổi bào tương tế bào nhơ thành lơng dài 0,5 – 3µm Lớp có hai chức năng: + Chức học: giúp thành tạng trượt lên dễ dàng + Chức hấp thu thẩm tính: Các lơng nhung làm tăng diện tích tế bào, giúp cho lớp tế bào biểu mơ có vai trị hấp thu Thẩm tính màng phổi chủ động thụ động (hấp thu thụ động với nước chất có trọng lượng phân tử nhỏ) - Lớp liên kết trung mô: lớp liên kết mỏng chứa sợi võng sợi chun mảnh, tế bào mạch máu Trường hợp bệnh lý lớp dày lên tăng sinh nhiều mạch máu - Lớp sợi chun nông: gồm sợi chun, sợi lưới bó tạo keo - Lớp liên kết màng phổi: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh - Lớp sợi chun sâu: lớp dầy lớp biểu mơ, bao phủ quan kế bên phổi thành ngực Phía tiếp giáp mơ liên kết biệt hóa chứa nhiều mạch máu mơ bào 1.1.1.3 Sinh lý học màng phổi - Bình thường khoang màng phổi khoang ảo, kín, có áp lực âm từ - 3cm đến - 8cm H2O có lớp dịch mỏng từ 10 - 20 µm giàu protein (thể tích dịch màng phổi sinh lý - 10ml) Lớp dịch giúp cho hai khoang màng phổi trượt lên dễ dàng động tác hô hấp Hàng ngày, lượng dịch tiết tái hấp thu khoang màng phổi khoảng 800 1000ml Hai khoang màng phổi phải trái tách biệt hẳn với tách biệt với màng tim - Quá trình tiết dịch tái hấp thu dịch màng phổi cân để đảm bảo cân động thể tích thành phần dịch màng phổi [20] Cân tuân theo phương trình Starling phụ thuộc vào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thẩm thấu, áp lực đàn hổi thành tạng - Ở màng phổi thành, áp lực thủy tĩnh mao mạch khoảng 30cm H 2O, áp lực khoang màng phổi - 5cm H2O, tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang màng phổi 35cm H2O Áp lực keo lòng mạch 35cm H2O, áp lực keo dịch màng phổi xấp xỉ 6cm H 2O, tổng cộng áp lực có hướng kéo nước vào lịng mạch 29cm H2O Do cân áp lực (35 - 29 = 6) có hướng kéo nước từ màng phổi thành vào khoang màng phổi - Ở màng phổi tạng, áp lực thủy tĩnh mao mạch màng phổi tạng (được cấp máu hệ thống động mạch phổi phế quản) có áp lực khoảng 16cm H2O, áp lực keo lòng mạch dịch màng phổi giống màng phổi thành nên tổng áp lực kéo nước vào lòng mạch 29cm H 2O Cân áp lực (29 - 16 = 13cm H2O) có hướng kéo nước từ khoang màng phổi vào lịng mao mạch màng phổi tạng Vì dịch thấm từ màng phổi thành hấp thu màng phổi tạng [44] - Ngoài ra, dịch màng phổi hấp thu hệ thống bạch mạch màng phổi thành: dịch màng phổi, protein, tế bào khỏi khoang màng phổi qua lỗ vĩ thể thông với mạng lưới bạch huyết màng phổi thành - Mất cân trình tiết dịch tái hấp thu dịch (tổn thương thành tạng) dẫn tới tích tụ dịch khoang màng phổi bị vi khuẩn xâm nhập gây viêm mủ màng phổi - Trong dịch màng phổi bình thường có 1000 - 5000 tế bào/ml (bạch cầu đơn nhân 30 - 70%; bạch cầu lympho - 30%, bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô màng phổi -70%) [71] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi lao Tràn dịch màng phổi lao kết phản ứng mẫn muộn với kháng nguyên vi khuẩn lao khoang màng phổi Các kháng nguyên xâm nhập vào khoang màng phổi vỡ dò qua ổ tổn thương nhỏ nằm màng phổi (small subpleural focus) sau người bệnh nhiễm lao trước khoảng - 12 tuần Q trình tiếp tục phản ứng viêm thơng qua vai trị trung gian tế bào T CD4 Tế bào T hoạt hóa giải phóng cytokin (interferon - y, interleukin - 2,…) kích thích hoạt động đại thực bào để tiêu diệt vi khuẩn lao Quá trình viêm đồng thời làm tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein huyết tương làm tăng nồng độ protein dịch màng phổi kết làm tăng áp suất thẩm thấu gây tràn dịch màng phổi [35], [88] Hệ bạch huyết màng phổi vùng đỉnh có cấu trúc nhỏ gọi lỗ khí khổng (stomata) có nhiệm vụ hấp thu dịch màng phổi trở lại hệ tuần hoàn Trong tràn dịch màng phổi lao lỗ khí khổng bị tổn thương tắc nghẽn làm tích lũy dịch khoang màng phổi [95] Hai chế nói dẫn tới q trình hình thành tích lũy dịch khoang màng phổi 1.1.3 Chu trình fibrin bệnh lý màng phổi [84] Các tác nhân gây viêm chất trung gian viêm (imflammatory mediators) Tác động lên lớp tế bào trung biểu mô làm tổn thương màng phổi khởi đầu cho hai q trình song song: q trình hình thành, đơng tụ (coagulation) fibrin trình tiêu fibrin Hình 1.2 Chu trình fibrin bệnh lý màng phổi [84] Yếu tố mô (tissue factor - TF) chất q trình đơng máu tiết vào khoang màng phổi theo nhiều cách khác tạo điều kiện cần thiết để hình thành fibrin ngồi mạch máu Trước tiên TF gắn với yếu tố VII tạo thành phức hợp, nhờ yếu tố VII hoạt hóa để khởi đầu cho chuỗi phản ứng sau chuyển fibrinogen thành fibrin Quá trình tiêu fibrin khởi động thông qua receptor với urokinase (uPAR) bề mặt tế bào trung biểu mô màng phổi, nguyên bào sợi phổi đại thực bào Urokinase (uPA) có dịch màng phổi gắn với uPAR bề mặt tế bào trung biểu mô màng phổi xúc tác cho phản ứng cắt liên kết peptid plasminogen để chuyển thành plasmin có tác dụng tiêu fibrin Trong TDMP dịch tiết đường tiêu fibrin bị ngăn cản chất ức chế hoạt hóa plasminogen (plasminogen activator inhibitor - PAI) chất ức chế plasmin (antiplasmin) Phần lớn phân tử urokinase gắn với PAI-1 làm hiệu lực xúc tác urokinase Con đường tiêu fibrin bị giảm làm lắng đọng fibrin thành tạng màng phổi dẫn tới vách hóa màng phổi cuối tổ chức hóa xơ hóa màng phổi 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng Hiện giới áp dụng nhiều kỹ thuật đại, có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán TDMP lao dấu hiệu lâm sàng ý nghiên cứu cách đầy đủ Cùng với tiến biện pháp phịng bệnh, điều trị có hiệu bệnh cảnh lâm sàng TDMP lao có nhiều thay đổi 1.1.4.1 Tuổi Ở Việt Nam, theo nhiều tác giả 50% bệnh nhân TDMP lao độ tuổi 40 [11], [39], [43] Tại Mỹ, nghiên cứu Seibert (1991) độ tuổi trung bình bệnh nhân 47 [93] Theo Baumann cộng (2007) lao màng phổi gặp nhiều độ tuổi từ 25 - 44 chiếm tỉ lệ 34,4% [49] 1.1.4.2 Giới Qua nhiều kết nghiên cứu cho thấy bệnh lý TDMP lao thường gặp tỉ lệ mắc bệnh nam cao nữ Theo nghiên cứu Phạm Thị Hoà Mỹ Nguyễn Ngọc Hùng (1994) cho thấy tỉ lệ nam 64% [23]; Đỗ Châu Hùng (1995) gặp tỉ lệ bệnh nhân nam 70,3% [14]; Kết nghiên cứu Nguyễn Giang Nam (2008) 55 bệnh nhân TDMP lao kết luận tỉ lệ nam 67,4%, nữ 32,6% [24] Một số nghiên cứu tác giả nước ngồi có nhận xét tương tự: Theo Suzuki H CS (2005) tỉ lệ nam/ nữ 2/1 [99]; HSu CJ CS (1999) tỉ lệ nam 68%, nữ 32% [72] 1.1.4.3 Các yếu tố thuận lợi - Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với người bị lao phổi, đại đa số trường hợp không xác định bệnh nhân có mối quan hệ với người bị lao phổi - Già yếu, suy dinh dưỡng, phẫu thuật, bệnh mạn tính (đái tháo đường, suy thận, suy tim), chửa đẻ [9] 1.1.4.4 Tính chất khởi phát bệnh - Menon N K cộng (1964) phân chia giai đoạn diễn biến bệnh thành giai đoạn: Giai đoạn cấp tính ≤ 28 ngày, giai đoạn bán cấp từ 28 – 56 ngày giai đoạn mạn tính ≥ 56 ngày [83] + Khởi phát cấp tính: TDMP lao thường khởi phát cấp tính với đau ngực đột ngột sốt 38 – 39o C Tuy nhiên hỏi bệnh kỹ thấy trước bệnh nhân có giai đoạn kiểu suy nhược: gầy sút, ăn, mệt mỏi + Khởi phát khơng cấp tính: diễn biến từ từ, người bệnh có cảm giác khó chịu, mệt mỏi, đau ngực âm ỉ phát bệnh chụp Xquang phổi 10 Theo Phạm Khắc Quảng (1989) tỉ lệ khởi phát TDMP lao đột ngột 50%; từ từ 30% 20% khơng có triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu (1996) có 78% số trường hợp khởi đầu cấp tính [34]; Mai Văn Khương (2002) cho thấy tỉ lệ 50% khoảng 30% diễn biến từ từ [21] 1.1.4.5 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng tồn thân: Có thể khơng có biểu rõ rệt, sốt nhẹ, thường sốt chiều, sốt kéo dài, sốt cao đột ngột; mệt mỏi, có thể trạng suy sụp Đa số nghiên cứu cho thấy sốt TDMP lao chiếm tỉ lệ cao, thường gặp sốt chiều: Theo nghiên cứu Trương Huy Hưng (2004) 57,8% bệnh nhân có sốt chiều [15] Phạm Thị Phương Nam CS (2011) nghiên cứu 76 bệnh nhân điều trị Bệnh viện lao bệnh phổi Hải Phòng thấy tỉ lệ bệnh nhân sốt chiều 75% [25] Theo Nguyễn Giang Nam (2008) thấy 85,5% bệnh nhân có sốt, sốt chiều hay gặp với tỉ lệ 76,4% [24] - Triệu chứng + Ho: thường ho khan, ho xuất thay đổi tư Nếu bệnh nhân có lao phổi tiến triển phối hợp ho có đờm ho Theo nghiên cứu Phạm Thị Hoà Mỹ CS có 91% bệnh nhân có ho ho khạc máu 1% khạc đờm 20% [23] Nguyễn Giang Nam (2008) ghi nhận ho triệu chứng thường gặp chiếm 94,5%, chủ yếu ho khan (83,6%), ho có đờm 10,9% [24] + Đau ngực: triệu chứng thường gặp, đau vùng màng phổi bị tổn thương, đau liên tục, tăng lên ho thở sâu Một số trường hợp có đau xuyên sau lưng lan lên vùng nách Đau ngực thường xuất giai đoạn viêm tràn dịch nhiều đỡ đau Vì vây, đau ngực có trước xuất TDMP vài tuần BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số HSBA Số lưu trữ I Thông tin chung: Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới: Nam Nữ Địa chỉ:…………………………………… Ngày vào viện:…………/………/………… Nghề nghiệp: Làm ruộng Cơng nhân Trí thức Lao động tự Thời gian bị bệnh trước vào viện: Trước tuần Từ - tuần II Tiền sử bệnh yếu tố nguy cơ: có  Trên tuần khơng (khỏe mạnh)  Lao phổi: có  khơng  Nghiện rượu: có  khơng  Đái tháo đường: có  khơng  Tăng huyết áp: có  khơng  TS tiếp xúc nguồn lây: có  khơng  Bệnh khác: III Lý vào viện: Đau ngực Ho Khó thở Sốt Khác:… IV Triệu chứng lâm sàng trước bơm STK: Đau ngực: có  khơng  Khó thở: có  khơng  Sốt: có  khơng  Sốt nhẹ chiều  Sốt  Sốt liên tục  Ho khan: có  khơng  Ho đờm: có  khơng  Ho máu: có  khơng  HC giảm: có  khơng  V Cận lâm sàng Công thức máu Chỉ số HC (T/l) Hb (g/l) BC (G/l) BC lympho(%) Tiểu cầu (G/l) Trước bơm STK (Vào viện) Sau bơm STK Xquang phổi trước bơm streptokinase 2.1.Vị trí: TDMP phải  TDMP trái  TDMP bên  2.2.Mức độ: Ít  Trung bình  Nhiều  2.3.Tổn thương nhu mơ phối hợp: có  khơng  * Vị trí tổn thương: Phổi phải  Phổi trái  Hai bên  * Đặc điểm tổn thương: Nốt, kê  Thâm nhiễm  Hang  Xơ  Đông đặc  Phối hợp  Mức độ TDMP Xquang phổi sau bơm STK Ít  Trung bình  Phản ứng Mantoux Nhiều  Mờ góc sườn hồnh  Âm tính Dương tính ……mm Không làm  Chức hô hấp Chỉ số FVC (L) FVC (%) Gaensler (%) Đặc điểm dịch MP: Trước bơm STK  Sau bơm STK 6.1 Mầu sắc: Trắng 6.2 Rivalta: Dương tính  Âm tính  6.3 AFB: Dương tính  Âm tính  6.4 MGIT: Dương tính  Âm tính  6.5 Lowenstein: Dương tính  Âm tính  6.6 Tế bào dịch MP:Nhiều lympho Vàng chanh  Nghèo tế bào  Khác  6.7 Protein: (g/L) VI Hiệu điều trị tác dụng không mong muốn Vàng đậm  TCLS sau bơm STK Đau ngực: có  khơng  Khó thở: có  khơng  Sốt: có  khơng  Ho: có  khơng  HC giảm: có  khơng  Số lần bơm STK: Một lần Hai lần Ba lần Bốn lần Năm lần Số lần lượng dịch chọc tháo trình điều trị 3.1 Trước bơm STK: Số lần chọc dịch (lần) Tổng lượng dịch tháo: (ml) 3.2 Trong bơm STK: Số lần bơm STK (lần) Tổng lượng dịch tháo: (ml) 3.3 Sau bơm STK: Số lần chọc dịch (lần) Tổng lượng dịch tháo: (ml) Xquang phổi sau bơm streptokinase TDMP  Trung bình  Nhiều  Mờ góc sườn hồnh  Tác dụng khơng mong muốn STK Sốt: có  khơng  Nhiệt độ: .(o C) Thời gian sốt: .(ngày) Chảy máu: có  khơng  Đau ngực: có  khơng  Dị ứng: có  khơng  Sốc phản vệ: có  khơng  Khác: Tần số gặp tác dụng không mong muốn lần bơm STK Lần 1: có  khơng  Lần 2: có  khơng  Lần 3: có  khơng  Lần 4: có  khơng  Lần 5: có  khơng  DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TT 10 11 12 13 14 15 16 Họ tên Tuổi Na Nữ m Địa Số HSBA Đoàn Văn T 24 Sầm Sơn - Thanh Hóa 2463/11 Mai Văn Q 40 Hậu Lộc - Thanh hóa 1210/11 Nguyễn Xuân Ng 41 Tĩnh Gia - Thanh hóa 1102/11 Vũ Văn T 21 Hậu Lộc - Thanh Hóa 2774/11 Đặng Thế N 16 Tĩnh Gia - Thanh Hóa 2912/11 Phạm Văn N 26 Quảng Xương - T Hóa 3076/11 Thiệu Hóa - Thanh Hóa 3597/11 Lê Thị C 53 Lê Văn L 19 Thọ Xuân - Thanh Hóa 4047/11 Trịnh Văn Th 27 Hậu Lộc - Thanh Hóa 4728/11 Phạm Đức L 50 Bỉm Sơn - Thanh Hóa 4778/11 Lưu Ngọc Nh 46 Thành Phố Thanh Hóa 5090/11 Phan Văn Đ 27 Thành Phố Thanh Hóa 5127/11 Thành Phố Thanh Hóa 273/12 Trần Bích Nh 30 Hồng Ngọc Ng 72 Hậu Lộc - Thanh Hóa 399/12 Hồng Bá L 46 Nga Sơn - Thanh Hóa 1210/12 34 Quảng Xương - T Hóa 1518/12 43 Quảng Xương - T Hóa 1617/12 Đinh Thị Nh 17 Trần Thị H 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Đoàn Thị B 25 Hậu Lộc - Thanh Hóa 1755/12 Đỗ Kế Đ 50 Thành Phố Thanh Hóa 1846/12 Hàn Ngọc Th 20 Nga Sơn - Thanh Hóa 2174/12 Lâm Hữu Th 34 Thành Phố Thanh Hóa 2473/12 Hồng Văn Th 33 Vĩnh Lộc - Thanh Hóa 2407/12 Nguyễn Văn T 22 Hậu Lộc - Thanh Hóa 2488/12 Thiệu Hóa - Thanh Hóa 2081/12 Nguyễn Thị L 71 Nguyễn Hữu Nh 68 Yên Định - Thanh Hóa 2620/12 Nguyễn Văn Tr 27 Hậu Lộc - Thanh Hóa 3312/12 Phạm Văn Ng 62 Hoằng Hóa - Thanh Hóa 3329/12 Nghiêm Đình G 28 Triệu Sơn - Thanh Hóa 3552/12 Nguyễn Hữu T 54 Đơng Sơn - Thanh Hóa 1466/11 Lê Xn Đ 70 Triệu Sơn - Thanh Hóa 2007/11 Cao Văn L 25 Sầm Sơn - Thanh Hóa 4829/11 Đặng Văn Th 57 Hoằng Hóa - Thanh Hóa 278/12 Yên Định - Thanh Hóa 1005/12 Ngọc Lặc - Thanh Hóa 3901/12 Thành Phố Thanh Hóa 172/13 Vĩnh Lộc - Thanh Hóa 360/13 Thiều Thị Đ Nguyễn Văn Th 23 30 Hoàng Thị Nh 36 Vũ Thắng V 70 50 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Mai Thanh H 64 Lê Thị Th 51 Hậu Lộc - Thanh Hóa 424/13 Quảng Xương - T Hóa 631/13 Nguyễn Văn Th 55 Sầm Sơn - Thanh Hóa 1016/13 Tơ Văn Ng 64 Hậu Lộc - Thanh Hóa 1600/13 Thọ Xuân - Thanh Hóa 1666/13 Lê Thị Th 41 Lê Quang H 20 Thiệu Hóa - Thanh Hóa 1949/13 Nguyễn Xuân H 53 Quảng Xương - T Hóa 2110/13 Lường Khắc T 58 Như Thanh - Thanh Hóa 1682/13 Quảng Xương - T Hóa 2166/13 Trương Bảo Y 20 Trịnh Văn T 27 Hậu Lộc - Thanh Hóa 2275/13 Mai Văn Ng 49 Thành Phố Thanh Hóa 2402/13 Nguyễn Văn T 20 Hậu Lộc - Thanh Hóa 2740/13 Trịnh Xuân Q 52 Vĩnh Lộc - Thanh Hóa 3438/13 Lê Thị M 36 Tĩnh Gia - Thanh Hóa 3642/13 Nguyễn Thị Ch 30 Thành Phố Thanh Hóa 3842/13 Sầm Sơn - Thanh Hóa 4854/13 Đào Hải Đ 21 Xác nhận Thầy hướng dẫn Xác nhận Phòng KHTH Bnh vin 71 TW Bộ Y Tế trờng đại học y dợc hải phòng Hoàng văn ngọc ứng dụng kỹ thuật bơm streptokinase vào khoang màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi VáCH HóA DO LAO bệnh viện 71 trung ¬ng Chun ngành : Nội Hơ hấp Mã số : 62 72 20 05 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS DỖN TRỌNG TIÊN PGS.TS TRẦN QUANG PHỤC HẢI PHỊNG - 2016 Lêi CAM ®OAN Tơi xin cam đoan số liệu kết qủa luận vặn tốt nghiệp hoàn toàn trung thực thân tơi thu q trình nghiên cứu, khơng chép Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn với độ xác thực luận văn Hải Phịng, tháng 12 năm 2016 Tác giả Hồng Vn Ngc lời cảm ơn Nhõn dp lun ny hồn thành, cho phép tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban giáp hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học quý thầy cô Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Dược Hải Phịng tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập nghiên cứu đề tài Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện 71 TW tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q tình học tập nâng cao trình độ chun mơn Ban chủ nhiệm, tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viện, Cử nhân Phòng KHTH, Khoa CĐHA, Khoa HSCC - Bệnh viện 71TW giúp đỡ tạo điều kiện thn lợi cho tơi q trình học tập làm luận văn TS.TTND DOÃN TRỌNG TIÊN - Nguyên giám đốc Bệnh viện 71TW, người cho học sâu sắc tinh thần làm việc trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoa học tận tâm với người bệnh Đồng thời Thầy trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt giúp đỡ tơi q trình hồn thành luận văn PGS.TS.NGND TRẦN QUANG PHỤC - Chủ nhiệm Bộ mơn lao - Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, Thầy truyền thụ nhiều kiến thức, kinh nghiệm, đóng góp nhiều ý kiến qúy báu cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với tất lịng kính trọng tơi xin bày tỏ lịng lịng biết ơn sâu sắc đến Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, đóng góp ý kiến quý báu giúp em hoàn thành luận văn Tôi xin ghi nhớ biết ơn công lao to lớn bố, mẹ, vợ con, bạn bè người thân động viên, chia sẻ, giúp đỡ ủng hộ suốt thời gian học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin nghi nhận cảm ơn tất tình cảm cơng ơn ấy./ Hải Phịng, tháng 12 năm 2016 Hoàng Văn Ngọc DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan) AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) BN : Bệnh nhân CS : Cộng DMP : Dịch màng phổi FEV1 : Forced Expiratory Volume on the first second (Thể tích thở tối đa giây đầu tiên) FVC : Forced Volume Capacity (Dung tích sống gắng sức) HIV : Human Immunodeficiency Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch người) MP : Màng phổi STK : Streptokinase TDMP : Tràn dịch màng phổi TDKMM : Tác dụng không mong muốn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO 1.1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học sinh lý học màng phổi 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi lao 1.1.3 Chu trình fibrin bệnh lý màng phổi 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng .8 1.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 12 1.2 VAI TRÒ CỦA STREPTOKINASE TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO VÁCH HÓA .24 1.2.1 Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi lao vách hóa .24 1.2.2 Tổng quan streptokinase 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu 34 2.3 NỘI DUNG VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 34 2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng .34 2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng 35 2.3.3 Kỹ thuật bơm streptokinase vào khoang màng phổi 36 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 40 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 41 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 42 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 42 3.1.4 Tiền sử bệnh yếu tố nguy 43 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .44 3.2.1 Thời gian bị bệnh trước vào viện .44 3.2.2 Lý vào viện 44 3.2.3 Triệu chứng lâm sàng 45 3.2.4 Tế bào máu ngoại vi 46 3.2.5 Đặc điểm dịch màng phổi 47 3.2.6 Đặc điểm Xquang phổi chuẩn trước bơm streptokinase .48 3.2.7 Hình thái tổn thương nhu mơ phổi kèm theo Xquang 50 3.2.8 Phản ứng Mantoux 51 3.2.9 Chức hô hấp 51 3.2.10 Tốc độ máu lắng .52 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU BƠM STREPTOKINASE VÀO KHOANG MÀNG PHỔI 53 3.3.1 Thay đổi lượng dịch màng phổi sau bơm streptokinase 53 3.3.2 Số lần bơm streptokinase vào khoang màng phổi 55 3.3.3 Thay đổi Xquang phổi sau bơm streptokinase 55 3.3.4 Thay đổi số FVC sau bơm streptokinase 56 3.4 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA STREPTOKINASE 57 3.4.1 Thay đổi tế bào máu ngoại vi trước sau bơm streptokinase .57 3.4.2 Tác dụng không mong muốn streptokinase 57 3.4.3 Liên quan tác dụng không mong muốn lần bơm streptokinase 58 3.4.4 Tần số gặp tác dụng không mong muốn lần bơm streptokinase .59 3.4.5 Đặc điểm sốt sau bơm streptokinase 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .61 4.1.1 Tuổi giới .61 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 63 4.1.3 Tiền sử bệnh yếu tố nguy 64 4.1.4 Thời gian bị bệnh trước vào viện .64 4.1.5 Lý vào viện 66 4.1.6 Triệu chứng lâm sàng 67 4.1.7 Xét nghiệm máu ngoại vi 70 4.1.8 Đặc điểm dịch màng phổi 71 4.1.9 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 75 4.1.10 Phản ứng Mantoux 77 4.1.11 Chức hô hấp 78 4.1.12 Tốc độ máu lắng .79 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI BƠM STREPTOKINASE VÀO KHOANG MÀNG PHỔI 80 4.2.1 Kết điều trị 80 4.2.2 Các tác dụng không mong muốn streptokinase .84 KẾT LUẬN 90 KHUYẾN NGHỊ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đánh giá kết phản ứng Mantoux 22 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .41 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh yếu tố nguy 43 Bảng 3.3: Thời gian bị bệnh trước vào viện 44 Bảng 3.4 Lý vào viện 44 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 45 Bảng 3.6 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 46 Bảng 3.7: Đặc điểm dịch màng phổi .47 Bảng 3.8: Đặc điểm Xquang phổi chuẩn trước bơm streptokinase 48 Bảng 3.9 Liên quan vị trí - mức độ tràn dịch Xquang phổi 49 Bảng 3.10: Hình thái tổn thương nhu mô phổi kèm theo .50 Bảng 3.11 Kết phản ứng Mantoux 51 Bảng 3.12 Đặc điểm chức hô hấp 51 Bảng 3.13 Kết xét nghiệm máu lắng 52 Bảng 3.14 Số lần lượng dịch chọc tháo trước sau bơm STK 53 Bảng 3.15: Thay đổi Xquang phổi trước sau bơm STK .55 Bảng 3.16 Thay đổi xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 57 Bảng 3.17: Tác dụng không mong muốn sau bơm streptokinase 57 Bảng 3.18 Liên quan tác dụng không mong muốn với lần bơm STK 58 Bảng 3.19 Đặc điểm sốt sau bơm streptokinase 60 Bảng 4.1 Tác dụng không mong muốn nghiên cứu 85 ... streptokinase bơm vào khoang màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi lao vách hóa Việc sử dụng chất có tác dụng tiêu fibrin bơm vào khoang màng phổi để điều trị viêm mủ màng phổi tràn dịch màng phổi dịch tiết... sàng tràn dịch màng phổi vách hóa lao điều trị Bệnh viện 71 Trung ương năm 2011 - 2013 Đánh giá kết điều trị tác dụng không mong muốn thường gặp bơm streptokinase vào khoang màng phổi điều trị tràn. .. - Streptokinase định bơm vào khoang màng phổi điều trị viêm mủ màng phổi tràn dịch màng phổi có vách hóa khoang màng phổi [1], [3] 28 * Cách dùng streptokinase - Giống enzym khác, tác dụng streptokinase