Đánh giá hiệu quả lâm sàng và một số yếu tố miễn dịch khi điều trị bệnh vảy nến thông thường thể vừa, nặng bằng tia cực tím dải hẹp (UVB 311nm)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến bệnh da viêm mạn tính, thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 2% dân số, gặp hai giới lứa tuổi Bệnh vảy nến mô tả từ thời cổ đại y văn Hyppocrates Khi tác giả thống kê tổn thương giống bệnh vảy nến ngày gọi với tên khác Vì thời gian dài bệnh vảy nến bị nhầm lẫn với bệnh chốc, phong, lichen Đến năm 1801, Robert Willan người mô tả nét đặc trưng bệnh đặt tên “psoriasis” rút từ chữ Hy Lạp “Psora” Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ người đặt tên cho bệnh “Vảy nến” Đầu kỷ XIX, bệnh làm sáng tỏ dần, lúc đầu mô tả đặc điểm lâm sàng, đến hình ảnh mơ bệnh học đặc trưng phương pháp điều trị Nhưng qua thời gian dài người ta chưa tìm phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh Với hình ảnh lâm sàng mảng dát đỏ ranh giới rõ, có nhiều vảy trắng dễ bong, cạo Brocq (+), tiến triển mạn tính, đợt xen kẽ giai đoạn ổn định, hồn tồn thương tổn vài đám khu trú vị trí da thể, bệnh không gây tử vong ảnh hướng lớn đến thể chất, thẩm mỹ, hoạt động sống, tác động đến tinh thần, tâm lý xã hội chất lượng sống người bệnh Hiện nay, nguyên bệnh chưa biết rõ Một số giả thuyết cho bệnh yếu tố di truyền, rỗi loạn miễn dịch, chuyển hóa có tác động đến hình thành bệnh vảy nến Tuy nhiên, nhiều tác giả cho bệnh vảy nến bệnh da viêm có liên quan đến tế bào lympho T da đặc biệt tế bào Th1 Th17 Các biểu lâm sàng bệnh hậu việc sản xuất cytokin chemokin trình miễn dịch da gây nên Sự khởi đầu trình gây tượng viêm bệnh vảy nến khẳng định liên quan đến tế bào Langerhans thượng bì Các phương pháp điều trị vảy nến trước không giúp làm khỏi bệnh làm hạn chế tổn thương, trì thời gian ổn định cải thiện chất lượng sống người bệnh Các phương pháp điều trị chủ yếu phân làm nhóm: thuốc bôi (salicylic, thuốc khử oxy, calcipotriol, vitamin A acid, coritocid dạng bơi…), thuốc dùng đường tồn thân (methotrexate (MTX), cyclosporine, retinoid…), điều trị ánh sáng (quang trị liệu UVB quang hóa trị liệu PUVA…), thuốc/chế phẩm sinh học (alefacept, efalizumab, infliximab ) Điều trị bệnh vảy nến nói chung bệnh da khác ánh sáng phát sử dụng từ lâu Phương pháp quang trị liệu chủ yếu tia cực tím bước sóng trung bình UVB quang hóa trị liệu có kết hợp sử dụng chất tăng tác dụng tia cực tím Psoralen với chiếu tia cực tím bước sóng dài (PUVA) có hiệu tốt điều trị vảy nến số bệnh da có viêm khác Mặc dù có số tác dụng phụ bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da, hay nguy xa thối hóa da ung thư da, với hiệu điều trị vảy nến chi phí điều trị thấp, hai phương pháp cho lựa chọn hàng đầu cho trường hợp vảy nến với diện tích tổn thương da lớn Hiệu PUVA vảy nến chứng minh qua nhiều nghiên cứu giới Việt Nam Tuy nhiên theo nghiên cứu gần phương pháp làm tăng nguy ung thư không hắc tố, ung thư hắc tố PUVA đường uống có nhiều hạn chế bệnh nhân phải uống thuốc sau phải chờ để chiếu tia; tác dụng phụ thuốc lên tiêu hóa, thận; khơng sử dụng cho trẻ em, phụ nữ có thai; phải đeo kính bảo vệ suốt 24 sau chiếu tia Trên giới có nhiều nghiên cứu cho NBUVB có tác dụng tương đương PUVA [5], [3] điều trị vảy nến có độ an tồn lâu dài hơn, dễ tiến hành hơn, thuận tiện cho bệnh nhân hơn, khắc phục nhược điểm PUVA Những thay đổi miễn dịch bệnh nhân vảy nến bắt đầu nghiên cứu nước ta Nhưng đến chưa có nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết trị liệu vảy nến thông thường NBUVB biến đổi miễn dịch sau bệnh nhân điều trị vảy nến NBUVB, vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu lâm sàng số yếu tố miễn dịch điều trị bệnh vảy nến thông thường thể vừa, nặng tia cực tím dải hẹp (UVB - 311nm)” với mục tiêu sau: 1) Đánh giá kết điều trị lâm sàng bệnh vảy nến thông thường tia cực tím dải hẹp(UVB-311nm) 2) Khảo sát số thay đổi miễn dịch IL17, IL23, TNF-alpha máu trước sau điều trị vảy nến thông thường NB-UVB Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VẢY NẾN 1.1.1 Lịch sử bệnh Bệnh vảy nến biết đến từ lâu Hipocrate (năm 460-375 trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến tình trạng da có vảy đặt tên ”Lopoi” Galen (năm 133-140 sau công nguyên) người dùng thuật ngữ psoriasis (xuất phát từ “psora” tiếng Hy Lạp ngứa) Cuối thể kỷ 18, bệnh vảy nến bệnh phong cho nhóm Đến kỷ 19, Willan mô tả nét đặc trưng bệnh bệnh vảy nến tách khỏi bệnh phong vào năm 1841 Hebra Ở Việt Nam, Giáo sư Đặng Vũ Hỷ người gọi tên bệnh vảy nến 1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến Vảy nến số bệnh da thường gặp nhất, chiếm đến 3% dân số giới Tỷ lệ bệnh khác tuỳ theo quốc gia gặp nhiều vùng Cápca Ở Đan mạch có khoảng 2,9% dân số bị vảy nến, Bắc Âu khoảng 2%, Mỹ khoảng 1,4% Tỷ lệ bệnh nước châu Á thấp Ở Trung quốc, tỷ lệ 0,37% Tuy nhiên số dân tộc người da đỏ Bắc Mỹ Nam Mỹ, gần khơng có bệnh vảy nến.Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu Viện Quân y 108 Nghiên cứu Trần Văn Tiến Viện Da liễu Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị thời gian từ tháng 3-1999 đến 82000, chiếm tỷ lệ 12,04% Theo thống kê bệnh viện Da liễu Trung ương năm gần cho thấy số bệnh nhân vảy nến thể mảng tổng số bệnh nhân vảy nến đến khám sau: 2013 2014 1-11/2015 Thể bệnh n % n % n % Vảy nến thể mảng 874 13,2 1687 22 3575 40,6 Tổng số BN vảy nến 6608 100 7675 100 8803 100 Tỷ lệ mắc bệnh giới nam nữ tương đương Bệnh vảy nến xuất lứa tuổi 1.1.3 Căn nguyên bệnh sinh vảy nến Nguyên nhân Đến nguyên nhân xác khởi phát bệnh vảy nến chưa làm rõ Những nghiên cứu cho thấy trình phát triển tổn thương vảy nến kết tương tác địa di truyền với môi trường thông qua loạt phản ứng hệ miễn dịch Một số yếu tố cho có tác động vào bệnh vảy nến như: + Yếu tố môi trường + Sang chấn học + Nhiễm trùng + Stress + Thuốc + Giảm calci huyết + Rượu + Khí hậu 1.1.3.1 Hệ thống HLA (Human lymphocytic antigen) Nhiều nghiên cứu cho thấy có chênh lệch rõ type HLA tế bào bệnh nhân vảy nến Các type HLA thường gặp là: HLA-B13, -B17, -B27, -B39, -B57, -Cw6 Những người có HLA-Cw6 (nhiều Bắc Âu, Bắc Mỹ) có nguy bị vảy nến cao người khác 9-15 lần; người có HLA-B17 thường phát bệnh sớm nặng Lứa tuổi phát bệnh liên quan đến HLA Vảy nến người trẻ thường có tính chất gia đình, liên quan nhiều đến HLA, nhiễm liên cầu, tiến triển thường nặng Vảy nến người già thường có tính chất gia đình, đáp ứng điều trị tốt 1.1.3.2 Sinh bệnh học Quá trinh sinh bệnh học vảy nến làm sáng tỏ Sự hình thành tổn thương vảy nến giải thích giai đoạn sau: Sự hoạt hóa tế bào trình diện kháng nguyên mà da tế bào Langerhans: Các kháng ngun bên ngồi (yếu tố kích hoạt: vi khuẩn, vi rút …) tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen Presenting Cell- APC; da có tế bào Langerhans, tế bào tua gai – Dendritic Cell) xử lý di chuyển đến hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hoá tế bào lympho T CD45RA+ (T naive) Tương tác tế bào trình diện kháng nguyên với tế bào Lympho T da, sau hoạt hóa tế bào Lympho T di chuyển vào vùng hạch lân cận: Inter-Cellular Adhesion Molecule (ICAM-1 tạm gọi là: phân tử liên kết tế bào nhóm 1, cịn có tên khác CD54) bề mặt tế bào APC tương tác với LFA-1 (Lymphocyte function-associated antigen1) tế bào T Tiếp theo đó, kháng nguyên gắn với MHC (Major Histocompatability complex – phức hợp hòa hợp mô chủ yếu) APC gắn vào thụ cảm thể đồng thụ cảm thể CD4/CD8 tế bào T sinh “tín hiệu 1” Bên cạnh đó, q trình tương tác cịn tạo gắn kết phần tử CD28 CD80 (B7.1), CD28 CD86 (B7.2), CD40 CD40L, LFA3 CD2 tế bào tạo “tín hiệu 2” Qua q trình lympho T hoạt hố Hình 1.1 Q trình hoạt hố Lympho T (Richard P.J.B Weller, John A.A Hunter, John A Savin and Mark V Dahl, Clinical Dermatology, Fourth Edition, 2008, p24 ) Các tế báo Lympho hướng da di chuyển lại tổ chức da: Lympho T hoạt hoá tạo nhiều cytokine bao gồm IL-12 (interleukin 12), TNFalpha (Tumor Necrosis factor alpha), IFN-gamma (interferon gamma) IL-2 (interleukin 2) Từ lympho T phát triển biệt hoá thành T CD45RO+ (T nhớ) Tái hoạt hóa tế bào Lympho T CD4 CD trung bì da sản xuất chất hóa học trung gian tế bào IL2, IL8, IL 10, TNF - α…: T nhớ bộc lộ CLA (cutaneous lymphocyte-associated antigen) bề mặt tế bào để gắn với e-selectin tế bào nội mô lòng mạch, với gắn kết LFA-1 với ICAM-1 giúp cho tế bào T khỏi lịng mạch di chuyển đến da Ngoài cytokine tế bào sừng tiết có vai trị lơi kéo tế bào T nhớ xác đến vị trí viêm Các chất hóa kích thích tăng sinh thượng bì hình thành tổn thương vảy nến: Tại vùng da viêm, bạch cầu T tiếp xúc với tế bào trình diện kháng nguyên APC, hoạt hoá lại tiết cytokine TNF-alpha, IFN-gamma làm kích thích tế bào sừng phát triển, sản, rối loạn biệt hoá gây triệu chứng lâm sàng vảy nến Hình 1.2 Sinh bệnh học vảy nến Vai trò cytokine: Bệnh vẩy nến thể thông thường bệnh tác động nhiều yếu tố đặc trưng viêm dẫn đến biệt hóa kém, sản tế bào sừng Tiến phân tích di truyền có liên quan đến thành phần điều tiết phản ứng hoá sinh IL-23 NFκB coi yếu tố nguy cho bệnh vẩy nến, nâng cao hiểu biết bệnh phức tạp Những chuỗi phản ứng viêm biểu gia tăng hoạt động tổn thương da, thúc đẩy tiết nhiều cytokine IL-17 IL-22 Khơng kiểm sốt, mạng lưới cytokine gây viêm kích hoạt bệnh vẩy nến gây vòng luẩn quẩn chứng viêm tăng sinh tế bào, kết cuối hình thành tổn thương vảy Những tiến phân tích di truyền, với tiến liệu pháp sinh học, mở đường cho thay đổi điều trị dựa hồ sơ di truyền miễn dịch cá nhân Bệnh vẩy nến bệnh viêm da mãn tính ảnh hưởng đến 2% đến 3% dân số toàn giới gây bệnh lý đáng kể Ngun nhân khơng rõ, thường cho bệnh viêm tự miễn dịch phức tạp tảng di truyền Bệnh vẩy có phần đặc trưng miễn dịch di truyền giống với tình trạng viêm tự miễnkhác người bệnh viêm ruột, viêm khớp dạng thấp bệnh đa xơ cứng Tân CD4 + T-helper (Th) tế bào, gọi tế bào Th17, quan trọng chế bệnh sinh nhiều bệnh bao gồm bệnh vẩy nến Yếu tố miễn dịch khởi đầu cho bệnh vẩy nến trước cho interferon (IFN) -γcác tế bào Th1 sản xuất Tuy nhiên, phụ thuộc bệnh vào tế bào Th17 tế bào Th1 khiến số người phân loại lại bệnh vẩy nến bệnh tương tự nằm bệnh Th17 Hình 1.3 Đường tín hiệu IL-23 (Parham C, Chirica M, Timans J, Vaisberg E, Travis M, Cheung J et al., 2002, A receptor for the heterodimeric cytokine IL-23 is composed of IL12Rbeta1 and a novel cytokine receptor subunit, IL-23R J Immunol 168:5699–708) 10 IL-23 cytokine gồm hai phần tiểu đơn vị khác p40 p19 Nó liên kết với thụ thể phức tạp IL-23 bao gồm tiểu đơn vị IL-12Rb1 IL-23r, có liên quan đến thành phần họ Jak, Tyk2 Jak2, tương ứng IL-23 liên kết với thụ thể phức tạp gây tượng phosphoryl Jak2 qua trung gian dư lượng tyrosine nằm nội bào tiểu đơn vị IL-23r Dư lượng tyrosine phosphoryl hóa đáp ứng phân tử STAT3, phosphoryl hóa Protein phospho-STAT3 nhị trùng hoá vào nhân tác động đến trình phiên mã cytokine IL-17A, IL-17F, IL-22 IFN-gama Thay acid amin, arginine để glutamine (R381Q) leucine để proline (L310P), tiểu đơn vị IL-23r, bảo vệ chống lại bệnh vẩy nến hiển thị Hình 1.4 Tế bào lympho Th17 bệnh vẩy nến (Antonella Di Cesare, Paola Di Meglio and Frank O Nestle, 2009, The IL23/Th17 Axis in the Immunopathogenesis of Psoriasis, Journal of Investigative Dermatology, Volume 129, 1339-1350) Tế bào lympho Th17 bệnh vẩy nến: tương tác tế bào phân tử với tế bào da Trong 'trục IL-23/Th17' mơ hình sinh bệnh học cho 52 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN DA LIỄU TW PHIẾU ĐIỀU TRỊ BỆNH DA BẰNG ÁNH SÁNG PUVA Uống  Bôi  Tắm  NB/BBUVB  Họ tên: ………………………Giới: Nam/nữ Năm sinh:……Mã bệnh nhân………… Địa chỉ:………………………………………………………… Điện thoại:.……………… Chẩn đoán: Vảy nến  Viêm da địa  Bạch biến  Á vảy nến  Ung thư lym T da Khác:………………… Nhóm da:…… Cân nặng:… Liều uống Psoralen:…… Liều bơi Psoralen:…… MED:… MPD:…… Thuốc bơi phối hợp Thuốc tồn thân phối hợp ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… TT Ngày tháng Giờ chiếu Thân Liều Cơng suất Thời gian Khác………… … Liều Thời Thời Công gian gian suất Chân/tay Liều Công suất Nhận xét: E: Đỏ da (E0, E1, E2, E3) Bu: Cảm giác rát bỏng (Bu0, Bu1, Bu2, Bu3) B: Mụn nước/bọng nước (B0, B1, B2) P: Thâm da (P0, P1, P2, P3) S: Viêm da dầu, trứng cá (S0, S1, S2, S3) N: Nôn, buồn nôn (Psoralen dạng uống) (N0, N1, N2) It: Ngứa (It0, It1, It2, It3) D: Chóng mặt, đau đầu (D0, D1, D2) M: Viêm môi, nước (L0, L1, L2) Nhận xét BỘ Y TẾ PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN BẰNG UV PUVA Uống  Bôi  Tắm  NB/BBUVB  Họ tên: ………………Giới: Nam/nữNăm sinh:……Mã bệnh nhân……… Địa chỉ:…………………………………………………………………… Điện thoại:.…………………… Chẩn đoán: Vảy nến  Thể bệnh:…………………………………… Đã chẩn đoán xác định sinh thiết:  ……Số MBH:… Thời gian mắc bệnh: ………… (tháng) Các thuốc sử dụng: Thuốc bơi Thời gian Thuốc tồn thân Thời gian Giữ ẩm Methotrexate Bong vảy Vitamin A acid Tar Cyclosporine Corticoid Corticoid Calcipotriol PUVA Vitamin A acid BBUVB Tacrolimus Thuốc nam Khác Khác Các bệnh phối hợp thuốc dùng Bệnh Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Tiền sử gia đình bị vảy nển: Khơng  Có quan hệ gần  Có quan hệ xa  Tổn thương: Da Niêm mạc  Móng  Khớp  VIỆN DA LIỄU TW Thuốc bôi phối hợp ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Thuốc toàn thân phối hợp ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Theo dõi tác dụng phụ Ngày xuất E: Đỏ da (E0, E1, E2, E3) Bu: Cảm giác rát bỏng (Bu0, Bu1, Bu2, Bu3) B: Mụn nước/bọng nước (B0, B1, B2) P: Thâm da (P0, P1, P2, P3) S: Viêm da dầu, trứng cá (S0, S1, S2, S3) N: Nôn, buồn nôn (Psoralen dạng uống) (N0, N1, N2) It: Ngứa (It0, It1, It2, It3) D: Chóng mặt, đau đầu (D0, D1, D2) M: Viêm môi, nước (L), L1, L2) Xét nghiệm Khám Bili GOT Crea Gluc Chole mắt HC BC %TT %L TC Bắt đầu Sau tháng Sau tháng Sau tháng Chí số PASI liều UV Ngày Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần 75% 100% đầu 10 12 … … … PASI Liều UV Liều UV cộng dồn Thời điểm đạt tính theo số lần chiếu từ bắt đầu tiến hành Họ tên Bác sĩ: TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1) Lê Kinh Duệ (1996), vấn đề thời bệnh vảy nên, nội san da liễu số 3/1996, Tr – 2) Lê kinh Duệ (1997), số kiến thức sinh bệnh học, bệnh vảy nến, nội san da liễu 4/1997 trang -5 3) Đặng Văn Em, Nguyễn Cảnh Cầu, Phạm Văn Hiển (1999), yếu tố “khởi động” liên quan đến phát sinh, phát triển bệnh vảy nến; nôi san da liễu số 4/1999, 32-38.1.– 49 4) Nguyễn Thanh Minh, Nguyễn Văn Ut, vảy nến, giảng bệnh da liễu, NXB y học 2002, trang 296 – 308 5) Trần Văn Tiến, Phạm Văn Hiển, Trần Hậu Khang (2000) So sánh hiệu bệnh vảy nến Daivonex với phương pháp điều trị cổ điển, nội san da liễu số 3/2000 trang 14 – 22 6) Trần Văn Tiến, Phạm Văn Hiển (2004); số yếu tố dịch tể bệnh vảy nến, y học thực hành số 1/2004, 47 7) Giáo trình bệnh da hoa liễu (2001), sau đại học, Bộ môn da liễu học viện quân y, NXB quân đội nhân dân, trang 335 – 344 8) Trần Văn Tiến (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng miễn dịch chỗ bệnh vảy nến thông thường, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 9) Vũ Ngọc Quý (2006), Đánh giá hiệu điều trị bệnh vảy nến thông thường phương pháp PUVA Viện Da liễu, Luận văn bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 10) Michael D Zanolli (2005), Phototherapy treatment protocols 2nd, Taylor & Francis 11) Warwick L Morison (1991), Phototherapy and photochemotherapy of skin disease 2nd, Raven Press 12) Leonard C Harber (1989), Photosensitivity diseases: Principles of 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) diagnosis and treatment 2nd, Harber & Bickers Barr RM, Walker SL, Tsang WL, Harrison GI, Ettehadi P, Greaves MW, Young AR (1999), “Suppressed alloantigen presentation, increased TNF-a, IL-1, IL-1Ra, IL-10, and modulation of TNF-R in UV-irradiated human skin” J Invest Dermatol 112:692-698, 1999 Black AK, Greaves MW, Hensby CN, Plummer NA, Eady RA (1977), “A new method for recovery of exudates from normal and inflamed human skin”, Clin Exp Dermatol 2:209-216, 1977 Boonstra HE, van Weelden H, Toonstra J, van Vloten WA (2000), “Polymorphous light eruption: a clinical, photobiologic, and follow-up study of 110 patients”, J Am Acad Dermatol 42:199-207, 2000 Cooper KD, Oberhelman L, Hamilton TA, et al (1992), “UV exposure reduces immunization rates and promotes tolerance to epicutaneous antigens in humans Relationship to dose, CD1a-DR+ epidermal macrophage induction, and Langerhans cell depletion”, Proc Natl Acad Sci USA 89:8497-8501, 1992 Dandie GW, Clydesdale GJ, Jacobs I, Muller HK (1998),”Effects of UV on the migration and function of epidermal antigen presenting cells”, Mutat Res 422:147-154, 1998 Duthie MS, Kimber I, Norval M (1999), “The effects of ultraviolet radiation on the human immune system”, Br J Dermatol 40:995-1009, 1999 Epstein JH (1997), “Polymorphous light eruption”, Photodermatol Photoimmunol Photomed 13:89-90, 1997 Gilliam AC, Kremer IB, Yoshida Y, et al (1998), “The human hair follicle: a reservoir of CD40+ B7-deficient Langerhans cells that repopulate epidermis after UVB exposure” J Invest Dermatol 110:422427, 1998 Grabczyska SA, Hawk JL (1997), “Managing PLE and actinic prurigo”, Practitioner 241:74,77,79, 1997 22) Harvey NL, Kumar S (1998), “The role of caspases in apoptosis Adv Biochem”, Eng Biotechnol 62:107-128, 1998 23) Hollis DE, Scheibner A (1988), “Ultrastructural changes in epidermal Langerhans cells and melanocytes in response to ultraviolet irradiation, in Australians of Aboriginaland Celtic descent”, Br J Dermatol 119:2131, 1988 24) Kang K, Hammerberg C, Meunier L, Cooper KD (1994), “CD11b+ macrophages that in®ltrate human epidermis after in vivo ultraviolet exposure potently produce IL-10 and represent the major secretory source of epidermal IL-10 protein”, J Immunol 153:5256-5264, 1994 25) Kang KF, Gilliam AC, Chen GF, Tootell E, Cooper KD (1998), “In human skin, UVB initiates early induction of IL-10 over IL-12 preferentially in the expanding dermal monocytic/macrophagic population”, J Invest Dermatol 111:31-38, 1998 26) KoÈlgen W, van Weelden H, Den Hengst S, et al (1999), “CD11b+ cells and ultraviolet-Bresistant CD1a+ cells in skin of patients with polymorphous light eruption”, J Invest Dermatol 113:4-10, 1999 27) Laihia JK, Jansen CT (2000), “Solar-simulating irradiation of the skin of human subjects in vivo produces Langerhans cell responses distinct from irradiation ex vivo and in vitro”, Exp Dermatol 9:240-247, 2000 28) van der Leun JC, Lowe LB, Beerens EDJ (1974), “The influence of skin temperature on dermal-epidermal adherence: evidence compatible with a highly viscous bond” J Invest Dermatol 62:42-46, 1974 29) Meunier L (1999), “Ultraviolet light and dendritic cells”, Eur J Dermatol 9:269-275, 1999 30) Meunier L, Bata Csorgo Z, Cooper KD (1995), “In human dermis, ultraviolet radiation induces expansion of a CD36+ CD11b+ CD1macrophage subset by in®ltration and proliferation; CD1+ Langerhanslike dendritic antigenpresenting cells are concomitantly depleted”, J Invest Dermatol 105:782-788, 1995 31) Mommaas AM, Mulder AA, Vermeer M, Boom BW, Tseng C, Taylor JR, Streilein JW (1993), “Ultrastructural studies bearing on the mechanism of UVB-impaired induction of contact hypersensitivity to DNCB in man”, Clin Exp Immunol 92:487-493, 1993 32) Nakagawa S, Koomen CW, Bos JD, Teunissen MB (1999), “Differential modulation of human epidermal Langerhans cell maturation by ultraviolet B radiation”, J Immunol 163:5192-5200, 1999 33) Norris PG, Morris J, McGibbon DM, Chu AC, Hawk JLM (1988), “Polymorphic light eruption: an immunopathological study of evolving lesions” Br J Dermatol 120:173-183, 1988 34) Okamoto H, Mizuno K, Itoh T, Tanaka K, Horio T (1999), “Evaluation of apoptotic cells induced by ultraviolet light B radiation in epidermal sheets stained by the TUNEL technique” J Invest Dermatol 113:802-807, 1999 35) Rattis FM, Concha M, Dalbiez-Gauthier C, Courtellemont P, Schmitt D, Peguet- Navarro J (1998), “Effects of ultraviolet B radiation on human Langerhans cells Functional alteration of CD86 upregulation and induction of apoptotic celldeath” J Invest Dermatol 111:373-379, 1998 36) Salomon N, Messer G, Dick D, Plewig G, Rocken M (1997), “Phototesting for polymorphic light eruption (PLE) with consecutive UVA1/UVB-irradiation” 13:72-74, 1997 Photodermatol Photoimmunol Photomed BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐINH HỮU NGHỊ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH KHI ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THƠNG THƯỜNG THỂ VỪA, NẶNG BẰNG TIA CỰC TÍM DẢI HẸP (UVB-311NM) Chuyên ngành: Da liễu Mã số:62720152 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Thường HÀ NỘI - 2014 CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5-MOP: 5-Methoxy-psoralen 8-MOP: 8-Methoxy-psoralen APC : Antigen presenting cell cAMP : Cyclic adenosine monophosphate CD3 : Dấu ấn biệt hoá lymphoT chung (Cluster of diffrentiation) CD4 : Dấu ấn biệt hoá lymphoT helper(Th) % CD4: Tỷ lệ phần trăm số lượng tế bào CD4/tổng số tế bào lympho CD8 : Dấu ấn lymphoT suppressor CD20 : Dấu ấn biệt hoá lymphoB CLA : Cutaneous - Lymphocyte associated antigen CTL : Cytotoxic T lymphocyte DNA : DOPA : Desoxyribonucleic acid Dihydroxyphenylalanin EDTA: Ethylen Diamin Tetracetate - Dung dịch chống đông ELISA : HE : Enzyme linked immunoadsorbent assay Hematoxylin eosin HLA : Human lymphocytic antigen ICAM-1 : IFN-γ : Intercellular adhesion molecule-1 - Phân tử kết dính tế bào -1 Interferon-γ Ig ( M,G,A,E,D) : Immunoglobulin( M,G,A,E,D) IL(1,2,4,5,6,10,12) : Interleukin (1,2,4,5,6,10,12) K: Killer cell - Tế bào diệt K1,6.10,16 : Keratin 1,6,10,16 KN- KT : Kháng nguyên -kháng thể LFA-1,3 : Lymphocyte function associated antigen MCP-1 : Monocyte chemoattractant protein-1 MHC : Major histocompatibility complex- Phức hợp hồ hợp mơ chủ yếu MXT: Methotrexate mRNA : Messenger ribonucleic acid NK Natural killer - Tế bào diệt tự nhiên : PAS : Periodique acid shiff PASI : Psoriasis area severity index PMLE: Polymorphic light eruption PUVA: Psoralen ultraviolet A Re-PUVA: Retinoid Psoralen ultraviolet A TCR : T cell receptor - Thụ thể tế bào T kháng nguyên Th1,2 : Lympho T helper 1,2 TGF-α : Transforming growth factor-alpha TNF-α,β : Tumor necrosis factor-α,β Ts/Tc : LymphoT suppressor/ cytotoxic Tcell UV Ultra violet : UVA: Ultra violet A UVB: Ultra violet B UVB-BB: Ultra violet Boad band UVB-NB: Ultra violet Narrow band VCAM-1: Vascular adhesion molecule-1 - Phân tử kết dính thành mạch VEGF : Vascular endothelial growth factor MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VẢY NẾN 1.1.1 Lịch sử bệnh 1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến 1.1.3 Căn nguyên bệnh sinh vảy nến 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến 11 1.1.5 Biển đổi mô bệnh học tổn thương vảy nến .13 1.1.6 Điều trị 19 1.1.7 Điều trị thuốc sinh học 21 1.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH DA BẰNG ÁNH SÁNG .21 1.2.1 Định nghĩa 21 1.2.2 Quang trị liệu quang hóa trị liệu .21 1.2.3 Quang trị liệu .23 1.2.4 Quang hóa trị liệu PUVA .28 1.2.5 Điều trị kết hợp 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 36 2.4 Các bước tiến hành .44 2.4.1 Trước điều trị .44 2.4.2 Thu nhận bệnh nhân điều trị 44 2.4.3 Tiến hành điều trị 44 Định lượng IL-23: Thời điểm lấy máu: Trước sau điều trị NBUVB đạt PASI75 45 Định lượng IL-17: Thời điểm lấy máu: Trước sau điều trị NBUVB đạt PASI75 45 Định lượng TNFα: Thời điểm lấy máu: Trước sau điều trị NBUVB đạt PASI75 45 2.2.5 Theo dõi bệnh nhân .47 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU .47 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 48 Chương 49 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 49 3.1 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VẢY NẾN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 49 3.1.1 Tỷ lệ bệnh theo giới .49 3.1.2 Tỷ lệ bệnh theo tuổi, địa dư 49 3.1.3 Các biểu lâm sàng 49 3.1.4 Thời gian mắc bệnh .49 3.1.5 Đánh giá mức độ biểu lâm sàng theo số PASI 49 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 49 3.2.1 Kết điều trị NB-UVB thông qua đánh giá số PASI 75 49 3.2.2 Theo dõi, đánh giá tác dụng không mong muốn 49 3.3 BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH .49 3.3.1 Đánh giá thay đổi số số miễn dịch IL17, IL23, TNF-alpha máu trước sau điều trị NB-UVB 49 Chương 50 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50 4.1 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VẢY NẾN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 50 4.1.1 Tỷ lệ bệnh theo giới .50 4.1.2 Tỷ lệ bệnh theo tuổi .50 4.1.3 Các biểu lâm sàng 50 4.1.4 Thời gian mắc bệnh .50 4.1.5 Đánh giá mức độ biểu lâm sàng theo số PASI 50 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 50 4.2.1 Kết điều trị NB-UVB thông qua đánh giá số PASI 75 50 4.2.2 Theo dõi, đánh giá tác dụng không mong muốn 50 4.3 BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH TẠI DA 50 4.3.1 Đánh giá thay đổi số số miễn dịch IL17, IL23, TNF-alpha máu trước sau điều trị NB-UVB 50 4.3.2 Mối liên quan số PASI nồng độ cytokin .50 DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Q trình hoạt hố Lympho T (Richard P.J.B Weller, John A.A Hunter, John A Savin and Mark V Dahl, Clinical Dermatology, Fourth Edition, 2008, p24 ) Hình 1.2 Sinh bệnh học vảy nến Hình 1.3 Đường tín hiệu IL-23 Hình 1.4 Tế bào lympho Th17 bệnh vẩy nến 10 Hình 2.1 Ảnh độ đỏ da 38 Hình 2.2 Ảnh điểm số tính chất nhiều vảy .38 Hình 2.3 Ảnh điểm số độ dày da 39 Hình 2.4 Bảng điểm % diện tích vùng tổn thương phần đầu cổ 40 40 Hình 2.5 Bảng điểm % diện tích vùng tổn thương phần thân 41 Hình 2.6 Bảng điểm % diện tích vùng tổn thương phần chi .42 Hình 2.7 Bảng điểm % diện tích vùng tổn thương phần chi 43 ... ? ?Đánh giá hiệu lâm sàng số yếu tố miễn dịch điều trị bệnh vảy nến thơng thường thể vừa, nặng tia cực tím dải hẹp (UVB - 311nm)? ?? với mục tiêu sau: 1) Đánh giá kết điều trị lâm sàng bệnh vảy nến. .. lâm sàng 4.1.4 Thời gian mắc bệnh 4.1.5 Đánh giá mức độ biểu lâm sàng theo số PASI 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.2.1 Kết điều trị NB-UVB thông qua đánh giá số PASI 75 4.2.2 Theo dõi, đánh giá. .. thơng thường tia cực tím dải hẹp( UVB -311nm) 2) Khảo sát số thay đổi miễn dịch IL17, IL23, TNF-alpha máu trước sau điều trị vảy nến thông thường NB-UVB 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VẢY NẾN