Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trong một số chỉ định trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTTON) phát triển Việt Nam Với kỹ thuật này, phôi ni cấy thành cơng ngồi thể, cấy vào tử cung, khả bám vào niêm mạc tử cung làm tổ phơi đạt trung bình khoảng 20%, tỷ lệ thai lâm sàng khoảng 35% tỷ lệ em bé sinh thấp [64] Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả làm tổ phơi Trong đó, yếu tố định phơi phải khỏi màng suốt Năm 1989, Cohen cộng chứng minh việc tạo lỗ thủng màng suốt giúp phơi TTTON màng dễ tỉ lệ làm tổ phôi cao Kỹ thuật tác giả đặt tên kỹ thuật “hỗ trợ màng” (assisted hatchingAH) [trích dẫn 37] Có ba chế giải thích hiệu hỗ trợ phơi màng: (1) Trong điều kiện ni cấy nhân tạo kéo dài đông lạnh, màng suốt bị cứng bất thường không mỏng q trình phơi phát triển, làm cho phơi khơng thể ngồi bám vào nội mạc tử cung để làm tổ [31], [39] (2) Hỗ trợ phôi màng giúp phơi màng sớm hơn, phù hợp với “cửa sổ làm tổ” niêm mạc tử cung sớm 1-2 ngày chu kỳ kích thích buồng trứng so với chu kỳ tự nhiên [112] (3) Mở màng suốt nhân tạo tạo kênh trao đổi chất chuyển hóa, yếu tố tăng trưởng “tín hiệu dẫn truyền” phơi niêm mạc tử cung [32] Có nhiều phương pháp hỗ trợ phơi màng, làm mỏng hay làm thủng màng suốt phơi học, hóa chất tia laser Tuy nhiên, kỹ thuật hỗ trợ phơi màng tia laser nhiều trung tâm ưa chuộng tính tiện dụng an tồn Mặc dù hỗ trợ phơi màng sử dụng rộng rãi cho nhiều trường hợp, nói chung, kỹ thuật thường dùng cho số định bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm [36], [153] Tại Việt Nam, kỹ thuật hỗ trợ phơi màng tia laser áp dụng Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương bắt đầu thực hỗ trợ phơi màng vào năm 2009 Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu giới số nghiên cứu nước đánh giá hiệu kỹ thuật hỗ trợ thoát màng TTTON Các nghiên cứu chứng minh hỗ trợ màng nói chung giúp làm tăng tỉ lệ phơi làm tổ tỉ lệ có thai TTTON [36], [153] Bên cạnh có khơng nghiên cứu cho thấy kỹ thuật không đem lại hiệu [36], [138], [160] Nhìn chung, tồn số vấn đề mà nghiên cứu trước chưa đề cập đến chưa thống Đó hỗ trợ phơi màng nhóm đối tượng TTTON có hiệu quả? Nếu có hiệu cách thức đục lỗ hay làm mỏng tốt hơn? Nếu đục lỗ hay làm mỏng kích thước tối ưu? Để góp phần trả lời câu hỏi này, tiến hành nghiên cứu với Đề tài “ Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng tia laser số định bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm” Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu kỹ thuật hỗ trợ phơi màng tia laser với hai phương pháp đục lỗ làm mỏng màng suốt phôi bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm 38 tuổi chuyển phôi tươi Đánh giá hiệu kỹ thuật hỗ trợ phơi màng tia laser với hai phương pháp đục lỗ làm mỏng màng suốt phôi bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thụ tinh ống nghiệm (IVF) [37], [55] TTTON có nghĩa cho tinh trùng thụ tinh với nỗn ni cấy thành phơi ống nghiệm Sau đó, số phơi chuyển trở lại vào buồng tử cung Q trình phát triển phơi thai diễn hồn tồn bình thường tử cung người mẹ Kỹ thuật thực thành công giới lần năm 1978 thành công lần Việt nam năm 1998 Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang nỗn, chọc hút lấy nỗn ngồi cho kết hợp với tinh trùng phòng thí nghiệm, ni cấy thành phơi để chuyển trở lại vào buồng tử cung Có phác đồ KTBT thường sử dụng: Phác đồ dài (thường dùng IVF cổ điển): dùng GnRH đồng vận (GnRH a) ngày thứ chu kỳ kinh từ ngày thứ 21 chu kỳ liên tục 14 ngày Sau đó, dùng FSH phối hợp với GnRH tiêm hCG Phác đồ ngắn: GnRHa tiêm với FSH từ đầu chu kỳ Phác đồ ngắn thường định cho phụ nữ có dự trữ buồng trứng Có thể sử dụng GnRH đối vận (GnRH-antagonis) từ ngày 5-6 chu kỳ để đề phòng đỉnh LH nội sinh để giảm nguy kích buồng trứng Từ ngày thứ 8-13 FSH, định cho thuốc rụng nỗn (thường dùng hCG) siêu âm có > nang 18mm > nang nỗn kích thước > 16 mm Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34-36 Noãn thu ủ ấm tủ cấy CO2, 370C khoảng 3-6h trước cấy với tinh trùng cho thụ tinh kỹ thuật ICSI Đánh giá thụ tinh tiến hành 18-20h sau cấy với tinh trùng kỹ thuật IVF cổ điển, 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Đánh giá thụ tinh bình thường thấy hai tiền nhân Hiện nay, trung tâm hỗ trợ sinh sản giới đánh giá chất lượng phôi chủ yếu dựa vào hình thái tốc độ phân chia phơi Hình thái phơi theo dõi đánh giá từ hình thái nỗn, hợp tử đến phơi phân chia Đánh giá hình thái phơi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào tiêu số lượng phôi bào, độ đồng phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ (fragment) Các tiêu phụ gồm có phân chia phơi bào đồng thời (synchronise - phân chia 2-4-8), mật độ hạt bào tương, số lượng hạt nhân, không bào phôi bào Đánh giá hình thái phơi nang dựa vào độ nở rộng phơi, hình thái khối tế bào nội phôi (innner cell massICM) nguyên bào nuôi (trophectoderm- TE) Kích thích nang nỗn Chuyển phơi Chọc hút nỗn qua âm đạo Ni cấy phơi Hình 1.1 Quy trình thụ tinh ống nghiệm (Nguồn http://www.kjivf.com/ivf.php) Các phơi tốt chọn để chuyển phôi Hiện đa số trung tâm lớn Mỹ Châu Âu thường chuyển 1-2 phôi ngày (phôi nang) Hai tuần sau chuyển phôi, người phụ nữ lấy máu để thử thai Nếu kết thử thai dương tính (hCG > 50 IU/l), 2-3 tuần sau, sản phụ siêu âm để xác định túi ối tim thai buồng tử cung Tỉ lệ thành cơng chu kỳ điều trị TTTON trung bình giới khoảng 25%-70% Tỉ lệ phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, định điều trị phác đồ điều trị trung tâm 1.2 Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON 1.2.1 Đông lạnh phôi Đây kỹ thuật phổ biến hầu hết trung tâm làm thụ tinh ống nghiệm Nguồn phôi đông lạnh chủ yếu từ phôi thừa sau chu kỳ chuyển phôi tươi, từ phơi bệnh nhân số lý không chuyển phôi tươi hay từ phơi người hiến tặng Phơi đơng lạnh giai đoạn phát triển khác phôi phương pháp đông lạnh khác đơng lạnh chậm, đơng phơi thuỷ tinh hố Trong đó, phương pháp đơng phơi thủy tinh hóa phổ biến 1.2.2 Đông tinh trùng Kỹ thuật định cho trường hợp chồng khó lấy tinh trùng trước xa hay điều trị tia xạ, hố chất Tuy nhiên, cần phân tích chất lượng tinh trùng trước đông để rã đông có định thích hợp cho mẫu tinh trùng 1.2.3 Đơng nỗn Đơng nỗn thường định cho trường hợp: Chồng không lấy tinh trùng ngày vợ chọc hút nỗn mà khơng muốn xin tinh trùng người khác; Các trường hợp xin noãn mà chưa chuẩn bị niêm mạc tử cung phù hợp; trước điều trị tia xạ, hoá chất; Bảo tồn khả sinh sản Nỗn sau rã đơng muốn thụ tinh phải làm ICSI để khắc phục khả thụ tinh thấp thay đổi cấu trúc màng suốt đông lạnh Tỷ lệ thai lâm sàng từ chu kỳ đơng nỗn thấp 1.2.4 Xin, cho phơi, nỗn, tinh trùng Có nhiều trường hợp khơng có tinh trùng khơng có nỗn, cần phải dùng noãn tinh trùng người cho Một số trường hợp khơng có phơi mà muốn có xin phơi hiến 1.2.5 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn Kỹ thuật giúp kiểm sốt tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả có phơi Do vậy, ICSI góp phần ổn định gia tăng hiệu chu kỳ TTTON 1.2.6 Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn mào tinh Các kỹ thuật thực cho bệnh nhân vơ sinh nam xuất tinh khơng có tinh trùng (azoospermia) tắc không tắc ống dẫn tinh Tinh trùng thu chưa trưởng thành hoàn toàn, phải tiến hành ICSI để thụ tinh với noãn 1.2.7 Hỗ trợ phơi màng (assisted hatching) Kỹ thuật giúp phơi dễ màng nhằm tăng tỷ lệ có thai làm tổ phôi Đến nay, giới có phương pháp áp dụng để hỗ trợ phơi màng: Làm mỏng làm thủng màng suốt học, men pronase, axit Tyrode tia laser Có nhiều tranh cãi xung quanh định cho đối tượng TTTON hiệu 1.2.8 Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD) Chẩn đoán di truyền trước làm tổ tiến hành nhằm sàng lọc phơi khơng có bất thường di truyền trước chuyển phơi, đơi thực noãn trước cho thụ tinh Kỹ thuật cho phép cặp vợ chồng có nguy truyền bệnh di truyền cho có hội sinh không mắc bệnh, bỏ thai thai lớn, tránh hậu xấu ảnh hưởng lên tâm lý người mẹ gia đình 1.2.9 Ni cấy nỗn non (IVM) Trưởng thành nỗn non (In vitro maturation- IVM) kỹ thuật ni nỗn non đến giai đoạn trưởng thành môi trường nuôi cấy chuyên biệt ngồi thể Nỗn sau trưởng thành thụ tinh phương pháp IVF/ICSI nuôi cấy tiếp trường hợp TTTON thông thường 1.3 Q trình phát triển phơi tiền làm tổ 1.3.1 Q trình phát triển phơi tiền làm tổ tự nhiên Thụ thai kết trình làm tổ nỗn thụ tinh Nỗn thụ tinh hay gọi phơi tiền nhân (phơi ngày 1) trải qua ba giai đoạn suốt trình làm tổ: * Giai đoạn 1: Di chuyển đến buồng tử cung - Các yếu tố tác động đến trình di chuyển dịch ổ bụng, hoạt động trơn vòi tử cung hoạt động nhung mao vòi tử cung - Ngồi ra, nỗn thực trình phân bào biệt hố tế bào suốt q trình di chuyển này: + Ngày 0: Noãn thụ tinh với tinh trùng, tượng thường xảy phần ba ngồi vòi tử cung + Ngày 1: Phơi ngày (hợp tử có hai tiền nhân) suốt trình di chuyển bảo vệ màng suốt (zona pellucida) dinh dưỡng nhờ chế thẩm thấu + Ngày 2: Phơi phân chia có từ 2-4 tế bào + Ngày 3: Phơi phân chia có từ 6-8 tế bào, lúc phôi nằm khoảng eo vòi tử cung + Ngày 4: Phơi tiếp tục phân bào trở thành phơi dâu, có từ 15-50 tế bào Phơi nằm đoạn kẽ vòi tử cung + Ngày 5: Hình thành phơi nang (blastocyst), biệt hố thành hai nhóm tế bào phơi (ngun bào ni khối tế bào nội phôi) Phôi đến buồng tử cung + Ngày (hatching): Phơi khỏi màng suốt * Giai đoạn 2: Tương tác nguyên bào nuôi phôi nang niêm mạc tử cung thương lượng miễn nhiễm để niêm mạc tử cung chấp nhận phôi làm tổ * Giai đoạn 3: Làm tổ niêm mạc tử cung + Ngày 8: Phơi màng chìm vào niêm mạc tử cung, hình thành phơi hai lá, chưa tiếp xúc với mạch máu mẹ + Ngày 9: Phôi chìm hồn tồn vào niêm mạc tử cung, tạo hốc hợp bào nuôi, chưa tiếp xúc với mạch máu mẹ + Ngày 10: Tiếp xúc với mạch máu mẹ nên diện hCG máu mẹ 1.3.2 Q trình phát triển phơi tiền làm tổ TTTON + Ngày 0: Noãn sau chọc hút chuyên viên phôi học thu nhặt đánh giá chất lượng nỗn dựa vào hình thái trưởng thành tế bào hạt bao quanh noãn, bào tương noãn, cực cầu nhân noãn Cho noãn thụ tinh với tinh trùng sau chọc hút 3- 6h + Ngày 1: Kiểm tra thụ tinh Hình thái hai tiền nhân tiên lượng khả phát triển phôi [137], [151], [152] Đánh giá hình thái dựa vào kích cỡ, vị trí hai tiền nhân hạt nhân + Ngày 2, 3: Giai đoạn phôi phân chia sớm: Đánh giá chất lượng phơi dựa vào hình thái: số lượng (ngày 2: tế bào; ngày 3: tế bào) độ đồng phôi bào, phân chia đồng (2-4-8) phôi bào, độ chiết quang, mật độ hạt bào tương phôi bào, Đánh giá chất lượng phôi ngày quan trọng để định ngày chuyển phơi Có thể chuyển phơi ngày 2, (tùy trung tâm) Thông thường, có 2-3 phơi ngày chất lượng tốt ni cấy tiếp để chuyển phơi ngày + Ngày 4: Phôi dâu, bắt đầu xuất hốc dịch nhỏ + Ngày 5: Phôi nang nở rộng, dịch nang lấp đầy thể tích phơi, khối tế bào nội phơi có nhiều tế bào nhỏ, liên kết chặt, ngun bào ni có nhiều tế bào, liên tục + Ngày 6: Phơi màng Kỹ thuật hỗ trợ phơi màng thực phôi ngày 2, (tùy trung tâm) Khi tiến hành AH phôi ngày 2, ngày 3, thường đến ngày phơi màng (sớm tự nhiên ngày), giúp cho phôi làm tổ sớm hơn, dễ đồng với niêm mạc tử cung [98] 1.4 Hỗ trợ phơi màng 1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến thoát màng phôi - Màng suốt Một yếu tố định khả màng phơi màng suốt Phơi màng hay khơng phụ thuộc vào độ dày màng suốt tính đàn hồi màng Ở người, màng suốt dày khoảng 13-15 m Tuy nhiên, số nghiên cứu cho thấy màng suốt đối tượng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm có độ dày trung bình vào khoảng 16-22 m [17], [70], [110], [116], [123] Màng suốt có chất glycoprotein có nhiều chức quan trọng Cấu trúc màng suốt người gồm bốn loại glycoprotein (ZP1, ZP2, ZP3, ZPB) [90] Người ta xác định ba gen mã hóa loại protein [140] Ở số loài protein tổng hợp nên màng suốt sản xuất gan, động vật có vú, protein sản xuất buồng trứng [92] Các protein hoạt tiết q trình nang nỗn phát triển để hình thành màng suốt [62], [140] Tuy nhiên, cấu trúc màng suốt nỗn phơi người chưa biết rõ Các mô hình cấu trúc xây dựng dựa phân tích màng suốt động vật có vú Một số nghiên cứu gần cho thấy màng suốt màng kép có ba lớp đồng tâm [34], [171] Các sợi lớp (lớp 1) tỏa tròn hình vành tia Các sợi lớp ngồi (lớp 3) xếp theo hướng tiếp tuyến Các sợi lớp xếp ngẫu nhiên Dưới KHV phân cực, lớp lưỡng chiết, phân biệt rõ lớp với lớp chiết quang (hình 1.2) [34] 10 Thoi vơ sắc Nỗn Mặt ngồi màng suốt Phơi Lớp3 Lớp Màng suốt Lớp Thước đo 20µm Mặt màng suốt Hình 1.2 Cấu trúc nhiều lớp màng suốt chụp KHV phân cực (PolScope) A: nỗn người chụp KHV đảo ngược bình thường B: nỗn người chụp KHV phân cực C: Phơi ngày chụp phân cực D: Các lớp màng suốt phân biệt KHV phân cực E: Các lớp màng suốt nỗn phơi (Nguồn: Pelletier PolScope views laminar zona Fertil Steril 2004 [34]) Trong nang nỗn, màng suốt đóng vai trò hàng rào sinh lý ngăn noãn tế bào nang Khi thụ tinh, tinh trùng gắn với thụ thể bề mặt màng suốt Những thay đổi sinh hoá màng suốt xảy sau thụ tinh làm màng cứng lại ngăn chặn tượng đa thụ tinh [42] Trong trình phát triển phôi giai đoạn tiền làm tổ, màng suốt bảo vệ tồn vẹn phơi [18] Khi di chuyển từ vòi trứng tử cung, màng suốt cần thiết để đảm bảo cấu trúc phơi liên kết tế bào phơi yếu Ngồi ra, tách bỏ tồn phần màng suốt phơi cừu phơi bị thối hố gặp số kháng thể tử cung [155] Khi làm thụ tinh ống nghiệm, màng suốt phơi bị cứng lại ảnh hưởng q trình ni cấy kéo dài phải trải qua đông lạnh rã đơng [31], [39] Bên cạnh đó, màng suốt chịu ảnh hưởng số yếu tố khác Môi trường nội tiết dùng thuốc kích thích rụng trứng yếu tố liên quan đến độ dày màng suốt [24] 166 Yoel Shufaro, Joseph G Schenker (2011) Implantation Failure, Etiology, Diagnosis and Treatment International Journal of Infertility and Fetal Medicine, Vol 2, No 167 Yovich JL, Stanger JD, Grauaug A, Barter RA, Lunay G, Dawkins RL et al (1984) Monozygotic twins from in vitro fertilization Fertil Steril 1984;41:833–83 168 Zegers-Hochschild F., Adamson G D., Mouzon J., Ishihara O., Mansour R., Nygren K., Sullivan E., and Vanderpoel S (2009) International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009 Grossary of ART Terminology Vol.92, No.5, November 2009 169 Zhang XJ et al (2009) Effect of the size of zona pellucida thinning by laser assisted hatching on clinical outcome of human frozen-thawed embryo transfers Cryo Letters 2009 Nov-Dec;30(6):455-61 170 Zhen Ye et al (2002) Is assisted hatching an effective procedure in women ≥ forty years old with good-quality preembryos? Fertility and Sterility Volume 78, Supplement , Pages S187-S188, September 2002 171 Zimerman et al (2004) Correlation between the innermost layer of the Zona Pellucida (ZP) and age using computerized image analysis of polarized light microscope (Polscope) Fertility and Sterility Volume 82, Supplement , Page S57, September 2004 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG NGHI£N CøU Kỹ THUậT Hỗ TRợ PHÔI THOáT MàNG BằNG TIA LASER TRONG MộT Số CHỉ ĐịNH TRÊN BệNH NHÂN THụ TINH TRONG èNG NGHIÖM LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN TH LIấN HNG NGHIÊN CứU Kỹ THUậT Hỗ TRợ PHÔI THOáT MàNG BằNG TIA LASER TRONG MộT Số CHỉ ĐịNH TR£N BƯNH NH¢N THơ TINH TRONG èNG NGHIƯM Chun ngành : Mô phôi thai học Mã số : 62720103 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ BÌNH HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án này, tơi nhận giúp đỡ to lớn quý báu Thầy, Cơ, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình bệnh nhân Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc kính trọng đến PGS TS Nguyễn Thị Bình, Ngun Chủ nhiệm Bộ mơn Mơ Phơi- Trường Đại học Y Hà nội, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình dìu dắt tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Giám đốc Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, động viên, hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ để thực hồn thành nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới GS TS Trịnh BìnhNgun chủ nhiệm Bộ mơn Mơ Phơi - Trường Đại học Y Hà nội, GS TS Trần Thị Phương Mai - nguyên Phó Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em Bộ y tế, GS.TS Nguyễn Đình Tảo- Phó Giám đốc Trung tâm Cơng nghệ Phơi, Học viện Quân Y, PGS TS Nguyễn Khang Sơn- Phó Chủ nhiệm Bộ môn Mô Phôi, trường Đại học Y Hà nội, PGS TS Vương Tiến Hòa – Giảng viên Bộ môn Phụ sản - Trường Đại học Y Hà Nội, TS Lê Hồng- Phó Giám đốc Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương – người Thầy tận tình bảo ý kiến vơ q báu để tơi hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Nguyễn Mạnh Hà- Chủ nhiệm Bộ môn Mô Phôi – Trường Đại học Y Hà nội, người Bạn, người Thầy nhiệt tình ủng hộ, đóng góp ý tưởng, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị, bạn đồng nghiệp Bộ Môn Mô Phôi trường Đại học Y Hà nội- nơi chia sẻ tình cảm ấm áp, động viên giúp đỡ suốt thời gian qua Để có kết ngày hơm nay, tơi gửi lời cảm ơn chân thành tới các anh chị, bạn đồng nghiệp Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án Đặc biệt, tơi xin trân trọng cảm ơn Chị Hồng Thị Minh Phương - nguyên Y tá Trưởng Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung Ương - người giúp thu thập số liệu suốt thời gian nghiên cứu Luận án hoàn thành niềm yêu thương, chia sẻ cha mẹ, chồng vơ u q tơi Tơi xin gửi lời cảm ơn tới cặp vợ chồng hợp tác, tham gia trình nghiên cứu Xin cảm ơn em bé chào đời q vơ giá động viên tơi vượt qua khó khăn để vững tin hết đường nghiên cứu Bản luận án hoàn thành với nỗ lực người viết, chắn khơng tránh khỏi nhiều thiếu sót Tôi mong nhận ý kiến bảo quý báu Thầy Cô đồng nghiệp để luận án hoàn thiện Xin trân trọng cảm ơn Hà nội, 2013 Tác giả luận án LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thực Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Tác giả luận án DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AH : Assisted hatching (hỗ trợ thoát màng) CI : Confidence interval (độ tin cậy) CPR : Clinical pregnancy rate (tỷ lệ thai lâm sàng) DR : Delivery rate (tỷ lệ thai tiến triển) FET : Frozen embryo tranfer (chuyển phôi đông lạnh) FSH : Follicle Stimulating Hormone (hoc-mơn kích thích nang nỗn) GEU : Grosses extra uterus (chửa ngồi tử cung) GnRH :Gonadotropin releasing hormon (hoc-mơn giải phóng gonadotropin) GV : Germinal vesicle (nang mầm) HTSS : Hỗ trợ sinh sản KHVĐN : Kính hiển vi đảo ngược KTBT : Kích thích buồng trứng ICM : Inner cell mass (khối tế bào nội phôi) ICSI : Intracytoplasmic sperm injection (tiêm tinh trùng vào bào tương) IVM : In vitro maturation (ni cấy nỗn non) IR : Implantation rate (tỷ lệ làm tổ) IVF : Invitro fertilization (thụ tinh ống nghiệm) LAH : Laser assisted hatching (hỗ trợ thoát màng tia laser) LBR : Live birth rate (tỷ lệ sinh sống) LH : Luteinizing hormone (hoc-mơn hồng thể hóa) MZ : Monozygotic (thai đơi túi ối) PESA : Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (chọc hút tinh trùng từ mào tinh) PGD : Preimplantation genetic diagnosis (chẩn đoán di truyền tiền làm tổ) PR : Pregnancy rate (tỷ lệ có thai) PVS : Perivitelline space (khoang quanh nỗn) TAH : Hỗ trợ màng axit Tyrod TE : Trophectoderm (nguyên bào nuôi) TTTON : Thụ tinh ống nghiệm WHO : World health organization (tổ chức y tế giới) ZP : Zona pellucida (màng suốt) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thụ tinh ống nghiệm 1.2 Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON 1.2.1 Đông lạnh phôi 1.2.2 Đông tinh trùng .5 1.2.3 Đơng nỗn .5 1.2.4 Xin, cho phơi, nỗn, tinh trùng 1.2.5 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn 1.2.6 Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn mào tinh 1.2.7 Hỗ trợ phơi màng 1.2.8 Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ .6 1.2.9 Ni cấy nỗn non 1.3 Q trình phát triển phơi tiền làm tổ 1.3.1 Quá trình phát triển phôi tiền làm tổ tự nhiên 1.3.2 Q trình phát triển phơi tiền làm tổ TTTON .8 1.4 Hỗ trợ phơi màng 1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến thoát màng phôi .9 1.4.2 Hỗ trợ phôi thoát màng: khái niệm, định, phương pháp 12 1.4.3 Tình hình nghiên cứu liên quan đến hỗ trợ phơi màng 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu: 35 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 35 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu 35 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 36 2.1.4 Thời gian nghiên cứu: 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 36 2.2.2 Cỡ mẫu: .36 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 38 2.2.4 Các số, biến số nghiên cứu: 46 2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 46 2.2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu .46 2.2.7 Xử lý phân tích số liệu 46 2.2.8 Các biện pháp khống chế sai số 46 2.3 Đạo đức nghiên cứu 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .46 3.1 Kết nghiên cứu bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 3.1.1 Đặc điểm nghiên cứu bệnh nhân ≥ 38 tuổi .46 3.1.2 Kết có thai bệnh nhân ≥ 38 tuổi .46 3.2 Kết nghiên cứu bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh (FET) 46 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân FET .46 3.2.2 Kết có thai bệnh nhân FET 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46 4.1 Bàn luận đối tượng nghiên cứu .46 4.1.1 Đối tượng bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 4.1.2 Đối tượng bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh (FET) 46 4.2 Bàn luận phương pháp nghiên cứu 46 4.2.1 Phương pháp hỗ trợ phơi màng tia laser so với phương pháp khác (cơ học, hóa chất) 46 4.2.2 Cách thức đục lỗ làm mỏng 46 4.2.3 Chọn đối tượng định LAH .46 4.3 Bàn luận kết có thai 46 4.3.1 Tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai tiến triển .46 4.3.2 Kết thai hỏng nghiên cứu 46 4.3.3 Tỷ lệ đa thai 46 4.4 Tỷ lệ sinh sống (LBR) 46 4.5 Kết trẻ sinh sau nghiên cứu .46 4.5.1 Cân nặng trung bình trẻ sơ sinh 46 4.5.2 Trẻ sau sinh 46 KẾT LUẬN 46 KIẾN NGHỊ 46 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 46 CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 1.6 Bảng 1.7 Bảng 1.8 Bảng 1.9 Bảng 1.10 Bảng 1.11 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Dữ liệu Cochrane 2009 tổng kết AH học .19 Dữ liệu Cochrane 2009 tổng kết AH hóa chất 20 Dữ liệu Cochrane 2009 tổng hợp nghiên cứu LAH 22 AH nhóm bệnh nhân có tiên lượng tốt .23 AH nhóm không chọn bệnh nhân .24 AH nhóm bệnh nhân khơng chọn lọc có tiên lượng tốt 24 AH nhóm bệnh nhân tiên lượng 25 AH nhóm bệnh nhân IVF thất bại nhiều lần 26 Nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh không chọn lọc, tiên lượng .26 AH nhóm bệnh nhân chuyển phơi tươi lớn tuổi 27 So sánh hai phương pháp AH axit Tyrode tia laser 30 Các kỹ thuật thực bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Nguyên nhân vô sinh bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Loại vô sinh bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Thời gian vô sinh bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Số chu kỳ IVF bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Tuổi nhóm bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Đặc điểm KTBT bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Đặc điểm nỗn phơi chuyển bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Tuổi phôi chuyển bệnh nhân ≥ 38 tuổi 58 Tỷ lệ có thai sinh hóa bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Tỷ lệ làm tổ phôi bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Tỷ lệ có thai lâm sàng bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Kết thai hỏng bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Tỷ lệ có thai tiến triển (delivery rate - ongoing pregnancy rate) bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Tỷ lệ thai đôi trứng chung túi ối bệnh nhân ≥ 38 tuổi ba nhóm 46 Tỷ lệ đa thai bệnh nhân ≥ 38 tuổi ba nhóm .46 Tỷ lệ sinh sống bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Cân nặng trung bình trẻ sơ sinh bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Nguyên nhân vô sinh bệnh nhân FET 46 Loại vô sinh bệnh nhân FET 46 Thời gian vô sinh bệnh nhân FET 46 Số chu kỳ IVF bệnh nhân FET 46 Tuổi bệnh nhân FET 46 Bảng 3.24 Tổng liều thuốc trung bình chuẩn bị niêm mạc tử cung cho bệnh nhân FET 46 Bảng 3.25 Phân bố phác đồ đông lạnh-rã đông bệnh nhân FET 46 Bảng 3.26 Đặc điểm phôi chuyển bệnh nhân FET 46 Bảng 3.27 Tỷ lệ có thai sinh hóa bệnh nhân FET 46 Bảng 3.28 Tỷ lệ làm tổ phôi bệnh nhân FET 46 Bảng 3.29 Tỷ lệ có thai lâm sàng bệnh nhân FET .46 Bảng 3.30 Kết thai hỏng (sảy thai, thai lưu, chửa tử cung, đẻ nonpregnancy loss) bệnh nhân FET 46 Bảng 3.31 Tỷ lệ thai tiến triển (ongoing pregnancy) bệnh nhân FET 46 Bảng 3.32 Tỷ lệ thai đôi trứng bệnh nhân FET ba nhóm 46 Bảng 3.33 Tỷ lệ đa thai bệnh nhân FET ba nhóm 46 Bảng 3.34 Tỷ lệ sinh sống bệnh nhân FET 46 Bảng 3.35 Cân nặng trung bình trẻ sơ sinh bệnh nhân FET 46 Bảng 4.1 Kết phơi màng nghiên cứu Link cs 46 Bảng 4.2 Tổng kết nghiên cứu đánh giá hiệu AH bệnh nhân lớn tuổi 46 Bảng 4.3 Tổng kết nghiên cứu so sánh AH nhóm chứng FET 46 Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ GEU nhóm AH nhóm chứng 46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Số thai hỏng thai phát triển tương ứng với số túi ối ba nhóm đối tượng 46 Biểu đồ 3.2 Số thai hỏng thai phát triển tương ứng với số túi ối ba nhóm đối tượng 46 Biểu đồ 4.1 Kết có thai bệnh nhân ≥ 38 tuổi 46 Biểu đồ 4.2 Kết có thai nhóm chuyển phơi đơng lạnh 46 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình 1.2 Quy trình thụ tinh ống nghiệm Cấu trúc nhiều lớp màng suốt chụp KHV phân cực (PolScope) .10 Hình 1.3 Đục lỗ thủng phôi ngày 13 Hình 1.4 Làm mỏng màng suốt phơi ngày 13 Hình 1.5 Làm mỏng phương pháp học: mài màng suốt 14 Hình 1.6 Làm mỏng màng suốt axit Tyrode 15 Hình 1.7 AH tia laser tiếp xúc 17 Hình 1.8 AH tia laser khơng tiếp xúc 17 Hình 1.9 Sơ đồ laser 1,48 m 18 Hình 2.1 Đĩa Petri phủ dầu chuẩn bị làm AH 41 Hình 2.2 Vật kính chuyên dụng Zilos-tk loại I 41 Hình 2.3 Màn hình điều khiển AH phần mềm Zilos 42 Hình 2.4 Vòng tròn tiêu điểm 43 Hình 2.5 Vòng tròn tiêu điểm ngắm màng suốt .43 Hình 2.6 Phơi ngày 2, bắn thủng lỗ 30m 44 Hình 2.7 Phơi ngày 2, làm mỏng màng 50% độ dày ¼ chu vi màng 44 Hình 2.8 Phơi ngày (8 tế bào), bắn thủng lỗ 30µm .45 Hình 2.9 Phơi ngày (8 tế bào), làm mỏng 50% ¼ chu vi màng suốt 45 Hình 2.10 Đo độ dày màng suốt phôi ngày vị trí cách màng 45 Hình 3.1 Phơi tươi ngày gồm phôi bào vị trí đo độ dầy màng suốt bệnh nhân Nguyễn Thị T nhóm ≥ 38 tuổi 46 Hình 3.2 Đục lỗ 30µm màng suốt phơi tươi phơi bào bệnh nhân Nguyễn Thị L nhóm ≥ 38 tuổi 46 Hình 3.3 Làm mỏng 50% độ dày ¼ chu vi màng suốt phôi tươi phôi bào bệnh nhân Nguyễn Thị H nhóm ≥ 38 tuổi .46 ... hành nghiên cứu với Đề tài “ Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phơi màng tia laser số định bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng tia laser. ..2 kỹ thuật thường dùng cho số định bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm [36], [153] Tại Việt Nam, kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng tia laser áp dụng Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương bắt đầu thực hỗ trợ. .. mỏng màng suốt phôi bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm 38 tuổi chuyển phôi tươi Đánh giá hiệu kỹ thuật hỗ trợ phơi màng tia laser với hai phương pháp đục lỗ làm mỏng màng suốt phôi bệnh nhân chuyển phôi