Nghiên cứu cắt tử cung đường âm đạo

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung loại phẫu thuật thực thường xuyên, đứng hàng thứ ba bệnh lý cần can thiệp phẫu thuật [1], [2] Số lượng bệnh nhân định cắt TC bệnh lý phụ khoa ngày tăng [3] Cùng với gia tăng tần suất cắt tử cung năm qua, phẫu thuật cắt TC đánh giá cải tiến nhiều, điều giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp mổ phù hợp kể khía cạnh thẩm mỹ, kinh tế khoa học để đảm bảo an toàn, tiện lợi cho đối tượng bệnh nhân [4] Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo (CTCĐAĐ) Langen Back thực năm 1813 [5] Theo thời gian với hiểu biết tốt giải phẫu tiểu khung sáng kiến phẫu thuật nhiều hơn, phẫu thuật CTCĐAĐ thực ngày phổ biến Từ năm 1960, khoảng 1/3 trường hợp cắt TC Hoa Kỳ thực qua đường âm đạo Kovac báo cáo 902 trường hợp CTCĐAĐ năm 1986 [5] Cắt tử cung đường âm đạo cắt tử cung đường bụng phẫu thuật đối lập nhau, việc lựa chọn phương pháp cho phù hợp cho bệnh nhân tuỳ thuộc vào trang thiết bị kinh nghiệm phẫu thuật viên [6] Tại Việt Nam, phẫu thuật CTCĐAĐ thực nhiều trung tâm y tế chuyên sâu như: Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ương Huế số Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phẫu thuật CTCĐAĐ cho bệnh nhân có u xơ TC thực từ năm 1998 [7], số lượng bệnh nhân CTCĐAĐ ngày tăng trở thành phẫu thuật thường quy Trải qua 10 năm triển khai kỹ thuật CTCĐAĐ, việc định phẫu thuật mở rộng, cho bệnh lý u xơ TC mà để điều trị số bệnh lý khác phần phụ TC Để đánh giá phát triển phẫu thuật CTCĐAĐ góp phần nghiên cứu việc ứng dụng kỹ thuật CTCĐAĐ cách rộng rãi, thực chuyên đề: “Nghiên cứu cắt tử cung đường âm đạo” I- LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo Sauter thực từ năm 1822, sau đến Recamier áp dụng cải tiến năm 1829 Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao nên bị lãng quên Năm 1879, Czerny khôi phục lại phẫu thuật này, phải đến năm 1889, nhờ nỗ lực Koeberle người ta chấp nhận phẫu thuật đại Sự lựa chọn phẫu thuật CTCĐAĐ hay đường bụng nhiều vấn đề cần tranh luận kể từ Langen Back thực CTCĐAĐ cải tiến lần vào năm 1813 [8], [9] §ến năm 1888 - 1902, Doyen, Segnond, Richelot, J.L.Fauvre lại tiếp tục cải tiến số phẫu thuật Qua nhiều lần cải tiến ngày phương pháp CTCĐAĐ đại nhiều phẫu thuật viên chấp nhận mang lại kết tốt cho người bệnh [7] Với tiến khoa học kỹ thuật y học, đặc biệt gây mê, phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm làm giảm tai biến cách rõ rệt, kèm theo yếu tố thẩm mỹ phẫu thuật, thời gian phục hồi sau mổ nhanh hơn, tiết kiệm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị Vì vậy, CTCĐAĐ phát triển rộng rãi giới nước Châu Âu Châu Mỹ [7] Năm 1986 Kovac tổng kết 902 trường hợp cắt tử cung có đến 80% cắt đường âm đạo [10] Tuy nhiên, điều kiện áp dụng nghiêm ngặt phẫu thuật đường âm đạo thói quen nên cắt tử cung đường bụng định thường xuyên Tại Việt Nam, kỹ thuật CTCĐAĐ áp dụng vào cuối năm 90 kỷ trước số bệnh viện lớn như: Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung ương Huế Gần kỹ thuật làm bệnh viện tuyến tỉnh như: Bệnh viện Phụ sản Hải phòng Tuy kỹ thuật CTCĐAĐ triển khai nước có nhiều tổng kết ghi nhận Năm 2001 Nguyễn Đình Tời [7] nghiên cứu 100 trường hợp CTCĐAĐ Bệnh viên Phụ sản Trung ương, nghiên cứu đánh giá bước đầu ưu điểm so với CTCĐB như: phẫu thuật an tồn, khơng có tai biến, tất nhiên khơng có sẹo thành bụng, thời gian phẫu thuật ngắn, trung tiện sớm, bệnh nhân lại sớm, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, cắt vết mổ, biến chứng sau mổ nhẹ… song tác giả số nhược điểm phương pháp định cho bệnh nhân TC to (trên 12 cm), có vết mổ vùng tiểu khung, có viêm dính tiểu khung, chưa sinh đẻ đường Cũng năm 2001 Trương Quang Vinh [6] nghiên cứu 45 trường hợp cắt tử cung hoàn toàn đường âm đạo số bệnh lý tử cung không sa Bệnh viện Trung ương Huế rút kết luận CTCĐAĐ phẫu thuật an toàn, hậu phẫu biến chứng, chi phí ít, bệnh nhân chấp nhận Tiếp đến Đồn Thị Bích Ngọc tổng kết Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2004 rút kết luận tương tự [11] II CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG ĐƯỜNG ÂM ĐẠO 2.1 Chỉ định Chỉ định chống định cắt tử cung đường âm đạo thay đổi tùy thuộc vào sở thích, kinh nghiệm, tay nghề đào tạo phẫu thuật viên Điều quan trọng phẫu thuật viên phải chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật tốt cho người bệnh chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật tốt cho phẫu thuật viên Rõ ràng phải cân nhắc cẩn thận trình khám bệnh với thăm dò cần thiết để tìm giải pháp kỹ thuất tốt cho người bệnh Càng ngày việc áp dụng cắt TC đường âm đạo định rộng rãi, khơng với u xơ TC mà với bệnh lành tính khác tử cung, vòi TC buồng trứng [12], số tác giả đưa khuyến cáo định CTCĐAĐ sau U xơ tử cung: U xơ tử cung khối u lành tính TC, mơ trơn tạo nên, tỷ lệ gặp 20 - 30% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Số lượng nhiều nhân xơ kích thước khác thay đổi từ bé hạt thóc to (hàng chục cm đường kính), khối u thường có kích thước 15cm trọng lượng nặng đến hàng chục kg Vị trí: thân (96%), cổ (3%) hay eo tử cung (1%) U niêm mạc, lớp phúc mạc [13] Khi u xơ nhỏ, thể tích TC thay đổi khơng nhiều phẫu thuật cắt TC thuận lợi cho kỹ thuật đặc biệt phẫu thuật CTCĐÂĐ CTCNS, Khi khối u phát triển nhiều hay vị trí eo CTC làm kích thước TC khối u tăng lên, thể tích khối to, đặc biệt kèm theo viêm dính LNMTC làm cho kỹ thuật phẫu thuật khó khăn đặc biệt CTCNS CTCĐÂĐ [14] Theo nghiên cứu tỷ lệ cắt tử cung UXTC từ 86% đến 91,4% [15], [13] Polyp buồng tử cung CTC có định cắt TC Polyp niêm mạc TC phát triển từ tổ chức niêm mạc TC kích thước khác nhau, chiếm chỗ tồn buồng TC Nếu điều trị polyp buồng, cổ tử cung cắt đường âm đạo nạo buồng TC hay cắt polyp qua nội soi buồng TC thất bại, tuổi người bệnh cao, khơng nhu cầu sinh đẻ, cho phép cắt TC tồn phần Trong trường hợp cấu trúc giải phẫu TC thay đổi không nhiều, thuận lợi tiến hành phẫu thuật cắt TC đặc biệt qua đường âm đạo nội soi [16] Quá sản nội mạc TC Quá sản niêm mạc TC tăng số lượng mật độ thành phần bình thường niêm mạc TC, ống tuyến nhiều lên, tổ chức đệm giàu tế bào Niêm mạc TC dầy lên toàn hay phần bề mặt Niêm mạc TC phồng lên, tạo thành polyp thoát qua CTC Khi điều trị nội khoa không kết thuốc, nạo buồng TC hay đốt niêm mạc TC qua nội soi buồng TC có định cắt TC Trong trường hợp cấu trúc giải phẫu TC thay đổi thuận lợi cho việc cắt TC đặc biệt qua NS qua đường ÂĐ Nghịch sản mức độ khác biểu mô CTC (CIN) ung thư nội biểu mô Cắt tử cung đường âm đạo định lý tưởng cho nghịch sản nặng cổ tử cung (CIN III) hay sản phức tạp nội mạc tử cung người phụ nữ khơng mong muốn sinh đẻ thêm Nếu có tổn thương âm đạo kèm theo phẫu thuật cắt phần âm đạo Có thể áp dụng định cắt tử đường âm đạo cho trường hợp ung thư nội mạc tử cung giai đoạn 1, có hay khơng có vét hạch chậu kèm theo Có thể thực vét hạch chậu nội soi cắt TCHT đường âm đạo có trợ giúp nội soi Theo số tác giả, theo dõi dài lâu cho thấy kết tốt Cắt tử cung đường âm đạo định lý tưởng cho trường hợp có nguy cao như: béo phì, tăng huyết áp, tiểu đường… yếu tố nguy ung thư nội mạc tử cung Rong kinh, rong huyết Rong kinh tượng huyết từ tử cung có chu kỳ, kéo dài ngày Rong huyết tượng huyết khơng có tính chất chu kỳ, kéo dài ngày Phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh lý nạo buồng TC thuốc nội tiết, nhiên không nên điều trị thuốc kéo dài người 40 tuổi mà nên định mổ cắt tử cung sau năm điều trị bảo tồn không kết [17] Trong trường hợp thường kích thước TC nhỏ thuận lợi cho CTCĐÂĐ CTCNS Lạc nội mạc TC LNMTC tình trạng xuất ngồi buồng TC mơ có đặc điểm hình thái học chức niêm mạc TC Có thể thấy LNMTC bề dày lớp TC, tiểu khung, rải rác thành tạng phúc mạc hay buồng trứng Với tỷ lệ từ đến 2% dân số bệnh thường gặp hay chẩn đoán nhầm phối hợp với UXTC (chiếm20% bệnh phẩm cắt TC) Ngoài điều trị thuốc progestatif hay chất đồng vận GnRH cắt TC phương pháp điều trị phổ biến cho bệnh lý [13] Các tổn thương LNMTC thường gây dính nhiều khó khăn phẫu thuật tình trạng nặng chống định phẫu thuật CTCĐÂĐ, đồng thời nguy dự báo tai biến phẫu thuật [13] Do CTCĐÂĐ có hỗ trợ nội soi Chảy máu sau mãn kinh Ra máu sau mãn kinh định nghĩa máu ÂĐ phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, khác máu có chu kỳ việc sử dụng hormon thay liên tục Ra máu sau thời kỳ mãn kinh thường dấu hiệu máu bất thường chiếm 10% bệnh nhân 55 tuổi Ra máu sau thời kỳ mãn kinh thường dấu hiệu thứ phát tình trạng polyp niêm mạc TC, sản niêm mạc TC, UXTC niêm mạc, ung thư niêm mạc TC Sau nạo thai trứng Hồn tồn thực cắt tử cung đường âm đạo cho trường hợp sau nạo thai trứng lớn tuổi Trong trường hợp cắt thường dễ dàng tử cung mềm, khơng dính, dây chằng mềm mại dễ thực Đây định cắt tử cung dự phòng Chúng tơi thực định thời gian gần chưa nhiều, chưa theo dõi lâu dài sau phẫu thuật trước mắt kỹ thuật cắt tử cung đường âm dạo không phức tạp so với trường hợp u xơ tử cung Sa sinh dục Thực cắt tử cung đường âm đạo phối kết hợp với phẫu thuật sửa chữa đáy chậu Phẫu thuật phổ biến phẫu thuật Crossen -kelly bao gồm cắt tử cung đường âm đạo, làm lại thành trước thành sau Phẫu thuật khâu đóng âm đạo Lefort áp dụng Thực tế, cắt tử cung đường âm đạo nhanh dễ Lefort Kết cắt tử cung đường âm đạo tốt nhiều so với Lefort phương diện 2.2 Các điều kiện liên quan đến định Philipps J H [18] cộng sự, Raju K.S [9] cộng so sánh định CTCĐAĐ đường bụng Các tác giả rút số điều kiện cụ thể để CTCĐAĐ sau: - Kích thước TC khơng lớn q (đo buồng TC sâu không 10cm) - Tử cung di động dễ - Khơng có viêm dính kèm theo - Âm đạo rộng, mềm - Cơ sở phẫu thuật đủ trang thiết bị, đội ngũ gây mê hồi sức, phẫu thuật viên có kinh nghiệm việc phẫu thuật cắt tử cung đường bụng 2.3 Chống định 2.3.1.Chống định tuyệt đối - Tử cung có kích thước to tử cung có thai 16 tuần Theo tác giả nước ngoài, 16 tuần giới hạn cuối cắt tử cung đường âm đạo Tuy nhiên, phụ nữ Việt Nam, âm đạo có kích thước khiêm tốn, không nên cắt tử cung đường âm đạo cho trường hợp tử cung có trọng lượng 300 gam hay tương đương với tử cung có thai 12 tuần Theo Reich chống định cắt tử cung âm đạo cho trường hợp tử cung to tử cung có thai 12 tuần Kovac đưa ngưỡng trọng lượng tử cung 280 gam [10] Thực tế, kích thước trọng lượng tử cung phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố khác như: người bệnh, trình độ tay nghề phẫu thuật viên,… - Tử cung di động hạn chế bị dính với tạng xung quanh trường hợp có mổ cũ, có bệnh lí quanh tử cung hay kích thước to q mức để cắt tử cung đường âm đạo - Âm đạo hẹp chưa đẻ, chưa có quan hệ tình đục, có sẹo sơ, chít hẹp, … Hầu hết tác giả đồng ý điểm ngày phẫu thuật khó khăn tai biến nhiều Có thể xem xét cắt tử cung đường âm đạo bé gái bị rối loạn tâm thần nặng đến mức có định cắt tử cung (vì khơng thể tự chăm sóc hành kinh được) Một số tác giả nước tiến hành thành công cắt tử cung đường âm đạo cho phụ nữ chưa sinh đẻ báo cáo Tohic hay Agostini Tỉ lệ thành công phẫu thuật 92,1% đến 96,2%, thấp so với nhóm sinh đẻ Một nghiên cứu năm 2001 Nguyễn Đình Tời cho thấy: 41% số người bệnh đẻ đến lần, 54% số người bệnh đẻ đến lần, 5% số người bệnh để từ lần trở lên, khơng có 10 bệnh nhân chưa sinh đẻ [7] Một nghiên cứu năm 2007 cho thấy: 4,1% số người bệnh đẻ lần, 58,3% số người bệnh đẻ lần, 37,6% số người bệnh đẻ từ lần trở lên, khơng có chưa sinh đẻ [19] - Tổn thương cũ sửa chữa rò bang quang âm đạo, rò trực tràng - âm đạo, rách phức tạp tầng sinh môn trước - Ung thư quan sinh dục hầu hết có chống định với cắt tử cung đường âm đạo Ngày xưa, số tác giả áp dụng cắt tử cung đường âm đạo cho ung thư cổ tử cung như: Schauta (1890), Mitra (1955), Navratil (1965) Gần số tác giả Pháp Dargent (1988), Querleu (1993) áp dụng lại kỹ thuật Tuy nhiên khơng có dấu hiệu cho thấy kỹ thuật phát triển [20] - Các bệnh lý khớp háng làm cho để người bệnh nằm tư thuận lợi cho phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo - Không thể tiếp tiếp cận CTC 2.2 Chống định tương đối - Bệnh lý phần phụ: khối u phần phụ đặc biệt khối u buồng trứng Viêm dính phần phụ cá mức độ khác - Cắt phần phụ: trường hợp có định buộc phải cắt phần phụ Trong cắt tử cung đường âm đạo, phải cắt hai phần phụ làm cho kỹ thuật phức tạp hơn, tai biến nhiều Hai phần phụ nằm cao, khó tiếp cận qua đường âm đạo Vì thế, hầu hết tác giả đồng ý không buộc phải cắt hai phần phụ lúc cắt tử cung đường âm đạo hai phần phụ bình thường Capenter cho thấy có 2% số trường hợp cắt tử cung đường âm đạo có kèm theo cắt hai phần phụ [21] 28 âm đạo chiếm nhiều thời gian phẫu thuật làm tổn nhiều sức lực phẫu thuật viên trường hợp tử cung có kích thước to [22] 29 3.4 Biến chứng 3.4.1 Biến chứng mổ - Chảy máu: biến chứng thường xảy phải bóc tách nhiều, với tình trạng lạc nội mạc TC hay viêm nhiễm trước cắt TC khỏi âm đạo [7], [4] - Tổn thương mạch máu lớn, bàng quang, niệu quản, ruột Thường gặp khơng nhìn thấy rõ phẫu trường hẹp, dính nhiều, khối u lớn Hiếm xảy ra, tỷ lệ gặp từ 0,3-0,8% [4], [7] tránh cách thăm khám, xét nghiệm kỹ trước mổ để kiểm tra chống định CTCĐAĐ, dự đốn tình trạng dính, lan rộng tổn thương, nắm vững định, kỹ thuật, giải phẫu, bộc lộ phẫu trường rõ, thao tác cẩn thận Cần phát sớm biến chứng để xử trí mổ tốt [11], [7] 3.4.2 Biến chứng sau mổ - Chảy máu muộn tuột hoại tử mỏm cắt - Viêm phúc mạc - Nhiễm khuẩn: biến chứng thường gặp (20% trường hợp mổ cắt TC) Kháng sinh dự phòng giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn [21] - Tắc ruột - Các biến chứng khác: chậm liền vết mổ, bục vết mổ, huyết khối tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch phổi, bí tiểu, liệt ruột, dò trực tràng - âm đạo, bàng quang - âm đạo, niệu quản - âm đạo…[4], [7] - Tử vong: tỷ lệ gặp 0,1% - 0,2% trường hợp mổ [12] Thường ngừng tim, ngừng thở, tắc mạch vành Tử vong sau mổ thường chảy máu, nhiễm khuẩn, nhồi máu phổi [21], [7] 30 3.4.3 Vấn đề sử dụng kháng sinh Phần lớn phẫu thuật sản phụ khoa thuộc nhóm “mổ bị nhiễm khuẩn”, trường hợp mổ điều kiện khơng đảm bảo vơ khuẩn, sai sót phẫu thuật, có cắt vào ống tiêu hố, tiết niệu sinh dục [25] Theo nguyên tắc, loại mổ đảm bảo vô khuẩn, tránh nhiễm khuẩn [7] Tuy nhiên, nghiên cứu tỷ mỷ người ta thấy có vi khuẩn vết mổ nhóm “ mổ sạch’’ Vì vậy, vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ cần thiết có hiệu việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Những loại kháng sinh phổ rộng đề nghị, đặc biệt nhóm betalactamin [21], [26] 31 KẾT LUẬN Cắt tử cung qua đường âm đạo có lịch sử từ lâu nói kỹ thuật đặc trưng cho phẫu thuật viên lĩnh vực phụ khoa Việc độc lập để làm chủ kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo phải nói khơng q khó phẫu thuật viên phụ khoa Trang thiết bị không phức tạp, không đắt tiền Kỹ thuật cắt tử cung qua đường âm đạo cho tử cung không sa chưa áp dụng rộng rãi, với lợi Việt Nam Hiện nhiều nước phát triển, mặc kỳ kỹ thuật trang thiết bị phẫu thuật nội soi phát triển rộng rãi cắt tử cung qua đường âm đạo giữ ví trí quan trọng ưu vượt trội loại phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Ballar L.A., Waltres M.(1996),"Transvaginal Mobolisation and Removal of Ovaries and Falloopian Tubes after Vaginal Hysterectomy", Obstet Gynecol, Vol 87, No.1, pp.35-38 Benson R.C and Pernoll M.L.(1994), Handbook of Obstetrics and Gynecology 9th edition, Graw Hill Inc Singapore, pp 757-762 Shirish Sheth (2000), "Vaginal Hysterectomy", Obstetrics and Gynecology, Oxford University Press Singapore, pp 25-46 Garry R (2005), ''The future of hysterectomy'', BJOG, 112(2), pp 133-139 Phan Trường Duyệt (1998), "Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo, "Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 506-529 Trương Quang Vinh (2001), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung toàn phần đường âm đạo để điều trị số bệnh lý tử cung không sa Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Đại học Y khoa Huế, tr 67-68 Nguyễn Đình Tời (2001), Bước đầu đánh giá ưu nhược điểm phương pháp Cắt tử cung đường âm đạo Viện Bà mẹ Trẻ sơ sinh, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội tr 45-46 Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (1999), “ U xơ tử cung”, Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà Xuất Y học, tr 58-67 Raju K.S., Auld B.J.(1994), "A randomised prospective study of laparoscopy vaginal hysterectomy varussus abdominal hysterectomy each with bilateral salpingo-oophorectomy" Br.J Obstet Gynaecol No 101, pp 1068-1071 10 Kovac S.R (2000), “Vaginal Hysterectomy With and Without Morcellation: The University of new Mexico Hospital’s Experience”, Obstet Gynecol, Vol.88, No.4, pp 560-562 11 Đồn Thị Bích Ngọc, Đỗ Thị Thu Thuỷ cộng (2004), “ Tình hình cắt tử cung qua đường âm đạo Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ tháng 1/2002- 4/2003”, Nội san Sản phụ khoa, Hội Sản phụ Việt Nam, Số đặc biệt hội nghị đại biểu Hội Phụ sản Việt Nam khoá XV, Kỳ họp thứ 2, tr 184-188 12 Reich H., Mcglynn F (1986), "Laparoscopic-oophorectomy and salpingo-oophorectomy in treatment of benign tubal ovarian disease", J Reprod Med 31, pp 609 13 Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (2004), "Lạc niêm mạc tử cung", Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất y học, tr 235-248 14 Lê Hoài Chương (2013) đánh giá hiệu tính an tồn thuốc viên tadimax điều trị u xơ tử cung Đề tài thử nghiệm lâm sàng cấp (2013) 15 Chu Thị Bá (1999), Phương pháp cắt tử cung ngả âm đạo với hỗ trợ phẫu thuật nội soi ổ bụng, Luận văn thạc sỹ y dược, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 16 Đặng Thị Minh Nguyệt (2003), Soi buồng tử cung để chẩn đoán bất thường buồng tử cung, Luận án tốt nghiệp tiến sỹ y học, Trường đại học Y hà nội, tr 14-15 17 Nguyễn Khắc Liêu (2006), "rong kinh rong huyết, "Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất Y học, tr 202-207 18 Phipp J.H., Nayak J.S (1993), "Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy, Br J" Obstet Gynaecol, pp 698-700 19 Đỗ Minh Thịnh (2007), Đánh giá phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003-2007, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.39-63 20 Bernar J., Lousi B.C.(1999), “Fibromyomes utérins” J Gynecol Obstet Biol Reprod, T27: 730-735 21 CARPENTER FOOLOWING RJ, SILAVA PREVIOOUS P VAGINAL CESAREAN HYSTERECTOMY SECTION OBSTET GYNECOL 1967; 30: 394-7 22 Nguyễn Đức Hinh (2011), Một số kỹ thuật cắt tử cung, Nhà xuất Y học, 2011, tr.39-63 23 Vương Tiến Hoà (2007) “Đánh giá hiệu khả chấp nhận thuốc Crila điều trị bệnh u trơn tử cung” Báo cáo kết đề tài nghiên cứu khoa học công nghệ cấp Bộ 24 Trần Thị Hường (2007), "Đánh giá hiệu khả chấp nhận viên nang trinh nữ hoàng cung điều trị u trơn tử cung bệnh viện Phụ Sản Trung ương" Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II 25 REICH H: INDICATIONS AND TECNIQUES OF LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY ATLAS OF OPERATIVE LAPAROSCOP AND HYSTEROSCOPY 261-269 90 26 Christin S., Wirthner (1999), “Fibroses classification et physiopathology”, J Gynecol Obstet Biol Report, T28, 707-714 27 Phan Trường Duyệt (1998) " Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật tử cung" Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 330-350 28 Trần Bình Giang, Tơn Thất Bách (2003), “ Lịch sử nội soi phẫu thuật nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất Y học, tr 13-46 29 Nguyễn Văn Giáp (2006), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 12/2004 đến tháng 6/2006, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 30 Ngô Gia Hy (1998), "Tai biến biến chứng niệu sản phụ khoa", Tạp chí Thời Y dược học, tr 197-202 31 Nguyễn Thị Phương Loan (2005), Ngiên cứu tình hình xử trí u xơ tử cung phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2004, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 57-80 32 Trần Thị Phương Mai (2006), “ U xơ tử cung”, Bài giảng Sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất Y học, tr 311-315 33 Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2001), "áp dụng cắt tử cung qua nội soi Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ", Tạp chí Phụ sản số 2, tr.29-32 34 Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 222-232 35 Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diêu (2004), ATLAS giải phẫu người, Nhà xuất Y học, tr 400 36 Đỗ Thu Thuỷ, Vũ Văn Chỉnh(2006), "Áp dụng phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng", Hội nghị phụ sản Việt - Pháp - Hà Nội 37 Đồng Sỹ Thuyên (1998), Tai biến biến chứng phẫu thuật, Học viện Quân Y, tr 9-48, 175-182 38 Bergman A, Mushet Y (1993), "Prostaglandin prophylaxis and bladder function after hysterectomy vaginal" A prospective randomized study, Br J Obste Gynecol, pp 69-72 39 Dargent Daniel (1980),"Hysterectomy vaginal", J Gynecol Obstet Biology Report, No 9, pp 895-908 40 Garry R., Fountain J., Mason S.et al (2004) "The evaluate study: two parallel randomized trials, one comparing laparoscopic hysterectomy with abdominal hysterectomy, the other compering laparoscopic with vaginal hysterectomy", BMJ, 328, pp 129-136 41 George B., Miller R.( 1995) "The difficult vaginal hysterectomy", Obstet Gynecol, Vol.82, No.4, pp 320-326 42 Hrechchyshyn M.M (1998), "Effect of natural menopause, hysterectomy, and oophorectomy on lumber spine and femoral neck density", Obstet Gynecol., 71, pp 416-418 43 Jame B.Unger, Rodney Meeks (1998), "Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean delivery", Am J Obstet Gynecol (1), Vol.179, No.6, pp.1473-1478 44 Ottosen C., Lingman G., Ottsen L (2000), “Tree methods for Hysterectomy: a randomized, prospective study of short term outcome” J Obstet Gynecol Vol 107, pp 1380-1385 45 Roberts D.W.T (1999), "Hysterectomy in: operative Surgery", Gynecol and Obstet, pp 70-82 46 Schwart S.(1999), "Principples of Surgery", 7th edition USA, pp 448452, 477-478, 1841-1845, 1862-1866, 1873-1876 47 Settnes A.(1996), “Hysterectomy in Danish Women: Weigh - Related Factors Psychologoc Factors and Life- Style Variables”, Obstet Genecol, Vol.88, No.1, pp 99-104 48 White E.D (1993), "Complication of vaginal hysterectomy" Obstet Gynecol.Vol 69, pp 679-682 MỤC LỤC I- LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO .3 II CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG ĐƯỜNG ÂM ĐẠO U xơ tử cung: .5 Polyp buồng tử cung CTC có định cắt TC .5 Quá sản nội mạc TC Nghịch sản mức độ khác biểu mô CTC (CIN) ung thư nội biểu mô Rong kinh, rong huyết Lạc nội mạc TC .7 Chảy máu sau mãn kinh Sau nạo thai trứng Sa sinh dục 2.2 Các điều kiện liên quan đến định .8 2.3 Chống định 2.3.1.Chống định tuyệt đối 2.2 Chống định tương đối .10 III THIẾT BỊ VÀ KỸ THUẬT CẮT TỬ CUNG ĐƯỜNG ÂM ĐẠO 11 3.1 Thiết bị 11 3.3 Các biện pháp làm nhỏ tử cung trước cắt tử cung đường âm đạo 21 3.3.1 Các biện pháp làm nhỏ tử cung trước phẫu thuật 21 3.3.1.1 Trinh nữ hoàng cung 21 3.3.1.2 Danaxol (17 pregan-2,4-dien-20-ynol[2,3-d]isoxazol17-ol) 22 3.3.1.3 Thuốc đồng vận GnRH (GnRH agonist) 22 3.3.2 Các biện pháp làm nhỏ tử cung phẫu thuật 23 3.3.2.1 Kỹ thuật xẻ đôi tử cung (hemisection hay bivalving) 24 3.3.2.2 Kỹ thuật boc tách u xơ tử cung (myomectomy) .24 3.3.2.3 Kỹ thuật khoét cắt miếng nhỏ ( wedge morcellation) 25 3.3.2.4 Kỹ thuật lóc lõi tử cung (intramyometrial coring) (kỹ thuật Lash) 26 3.3.2.5 Cắt cụt cổ tử cung (cervical amputation) 27 3.4.2 Biến chứng sau mổ 28 3.4.3 Vấn đề sử dụng kháng sinh 29 KẾT LUẬN 30 DANH MỤC HÌNH Hình Phẫu thuật cắt tử cung hồn tồn qua đường âm đạo (thì 1) 12 Hình Phẫu thuật cắt tử cung hồn tồn qua đường âm đạo (thì 2) 13 Hình Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 3) 13 Hình Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 4) 14 Hình Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 5) 15 Hình Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 6) 15 Hình Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 7) 16 Hình Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 8) 16 Hình Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 9) 17 Hình 10 Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 10) 18 Hình 11 Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 11) 18 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ PHÊ CẮT TỬ CUNG QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO Người hướng dẫn khoa học : TS Vũ Bá Quyết Chọn đề tài:"Nghiên cứu cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo qua nội soi ổ bụng Bệnh viện Phụ sản Trung ương" Chuyên ngành: Phụ khoa Mã số: 62720131 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ PHÊ CẮT TỬ CUNG QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2014 ... hội cắt tử cung đường âm đạo cho người bệnh Như số người có tử cung to, vượt giới hạn cắt tử cung đường âm đạo có hy vọng cắt tử cung đường âm đạo với điều trị Điều trị nội khoa làm nhỏ tử cung. .. nghiên cứu việc ứng dụng kỹ thuật CTCĐAĐ cách rộng rãi, thực chuyên đề: Nghiên cứu cắt tử cung đường âm đạo I- LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO Phẫu thuật cắt tử cung đường âm. .. bao gồm cắt tử cung đường âm đạo, làm lại thành trước thành sau Phẫu thuật khâu đóng âm đạo Lefort áp dụng Thực tế, cắt tử cung đường âm đạo nhanh dễ Lefort Kết cắt tử cung đường âm đạo tốt nhiều