Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong điều trị ung thư đại trực tràng

1 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp Theo GLOBOCAN năm 2012, UTĐTT đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc mới và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trong các bệnh ung thư thường gặp Ở Việt Nam, UTĐTT cũng nằm trong nhóm 5 bệnh ung thư thường gặp Bệnh có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [1] Điều trị UTĐTT dựa trên phối hợp đa mô thức Xu hướng trên thế giới là tăng cường nghiên cứu các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn, bảo tồn cơ tròn hậu môn, cải thiện chất lượng sống nhưng vẫn đảm bảo kết quả của phẫu thuật về khía cạnh ung thư học [2] Tiến bộ trong phẫu thuật điều trị UTĐTT ngày nay cần phải kể đến việc áp dụng thành công những phương tiện kỹ thuật hiện đại mới Phẫu thuật nội soi là một trong những tiến bộ của ngành ngoại khoa vào cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân: hồi phục sức khỏe nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao và giúp cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống sau mổ tốt hơn Đối với ung thư đại trực tràng, có nhiều câu hỏi được đặt ra với phẫu thuật nội soi Về mặt kỹ thuật ngoại khoa, phẫu thuật nội soi có khả thi, an toàn không? Về mặt ung thư học, PTNS có đảm bảo được tính triệt căn: cắt bỏ rộng rãi khối u và nạo vét hạch [3] Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị UTTT, đặc biệt xạ trị trước mổ đã làm tăng tỷ lệ mổ triệt căn, tăng tỷ lệ bảo tồn, tăng tỷ lệ sống thêm Những hướng nghiên cứu hiện nay sử dụng xạ trị liều cao 46Gy kết hợp hóa chất cho kết quả tốt hơn xạ trị đơn thuần liều thấp 30-36Gy Tuy nhiên, vấn đề độc tính khi kết hợp tia xạ liều cao với hóa chất là những thách thức đặt ra cho các bác sỹ lâm sàng [4] 2 2 Một vấn đề khó khăn khác trong thực tiễn điều trị UTĐTT tại nước ta là còn nhiều BN đến viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn Trong những bệnh nhân mới được phát hiện thì có đến 40% trường hợp đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán [2] Mặc dù có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân với các khối u di căn đơn độc ở phổi hoặc gan còn khả năng điều trị triệt căn bằng phẫu thuật và hóa chất, 80% các bệnh nhân ở giai đoạn lan tràn có tổn thương di căn không còn khả năng phẫu thuật Hóa trị trong trường hợp này giúp chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh, kéo dài thời gian sống thêm Từ những năm 2000, liệu pháp nhắm trúng đích bằng kháng thể đơn dòng đã được áp dụng trong điều trị một số bệnh ung thư, đạt được những kết quả khả quan Trong UTĐTT, một số thuốc điều trị đích đã được sử dụng kết hợp với hóa chất cho giai đoạn di căn Bevacizumab (Avastin TM ) là một kháng thể đơn dòng kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch (VEGF) hiện đã được phê duyệt ở Mỹ và Châu Âu trong sử dụng kết hợp với phác đồ hoá trị FOLFOX hoặc FOLFIRI cho UTĐTT di căn, qua hai thử nghiệm lâm sàng pha III của Giantonio BJ (2005) và Saltz (2007) [5] Tại Việt Nam, điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn với phác đồ Avastin- FOLFOX4 đã được tiến hành từ năm 2008 Tuy nhiên cho tới nay, vẫn chưa có một nghiên cứu, báo cào nào cho kết quả đầy đủ của hóa trị liệu kết hợp điều trị đích trong ung thư đại trực tràng di căn Đặc điểm của bệnh ung thư nói chung và ung thư ĐTT nói riêng đều dẫn đến suy dinh dưỡng, sụt cân, suy mòn Sụt cân là triệu chứng thường gặp: 80% các bệnh nhân ung thư, hậu quả của sụt cân ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị, chất lượng sống của người bệnh 20 đến 30% bệnh nhân ung thư chết có liên quan đến của suy dinh dưỡng Do đó bệnh nhân điều trị ung thư cần phải được đánh giá tình trạng dinh dưỡng và điều trị sớm Eicosapentanoic acid (EPA) có tác dụng chống suy dinh dưỡng, suy mòn trong ung thư được chứng minh qua nhiều nghiên cứu với liều 2g/ngày có hiệu quả điều trị cho bệnh 3 3 nhân ung thư đại trực tràng làm giảm tỷ lệ suy mòn và cải thiện chất lượng cuộc sống Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về sử dụng EPA trên người bệnh ung thư đại trực tràng Chính vì những lý do trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài «Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong điều trị ung thư đại trực tràng» nhằm mục tiêu: - Mục tiêu tổng quát: Ứng dụng thành công một số kỹ thuật tiên tiến trong điều trị UTĐTT - Mục tiêu cụ thể : 1 Xây dựng chỉ định và quy trình phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn trong UTTT 2 Xây dựng chỉ định và quy trình phẫu thuật nội soi UTĐTT 3 Xây dựng chỉ định và quy trình hóa xạ trị đồng thời trong UTTT 4 Xây dựng chỉ định và phác đồ hóa trị liệu kết hợp điều trị đích trong UTĐTT 5 Xây dựng chỉ định, sử dụng phác đồ EPA (eicosapentanoic acid) và đánh giá hiệu quả dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm sau phẫu thuật trong UTĐTT 4 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng 1.1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở cả 2 giới (sau ung thư phổi và ung thư vú) với tỷ lệ mắc là 17,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 8,3/100.000 dân Chỉ tính riêng nam giới UTĐTT đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư tuyến tiền liệt với tỷ lệ mắc là 21,0/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 10,0/100.000 dân Tính riêng nữ giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư vú với tỷ lệ mắc là 17,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 6,9/100.000 dân [1] Ung thư đại trực tràng, phần lớn xảy ra ở các nước phát triển chiếm xấp xỉ 55% các trường hợp Trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand (tỷ lệ mắc ước tính 44,8 và 32,2 trên 100.000 dân tương ứng ở nam và nữ giới), các nước Châu Âu, Bắc Mỹ Tỷ lệ mắc thấp ở Châu Phi, Nam Trung Á Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam Phi T Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [6],[7] Ung thư trực tràng ít gặp hơn ung thư đại tràng, khoảng 1/3 ung thư đại trực tràng là ung thư trực tràng [8] 5 5 Hình 1.1 Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT trên thế giới ở cả hai giới 1.1.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng tại Việt nam Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2012 của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế phối hợp với 2 trung tâm ghi nhận ung thư ở Hà nội và thành phố Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ 6 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc là 10,1/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 7,0/100.000 dân So với số liệu ghi nhận năm 2008 cũng từ GLOBOCAN, tại Việt nam tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng gia tăng Chỉ tính riêng nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc là 11,5/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 5,3/100.000 dân Còn ở nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ mắc là 9,0/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 6,1/100.000 dân [1] 6 6 Hình 1.2 Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT tại Việt Nam ở cả hai giới 1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng - Yếu tố dinh dưỡng: ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ, thiếu các vitamin A, B, C, E, canxi Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren, nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư [9], [10] - Các thương tổn tiền ung thư: + Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm 7 7 + Polyp đại trực tràng: là những thương tổn tiền ung thư Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học Loại polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40% Những polyp có kích thước > 2 cm, nguy cơ ung thư cao [9], [10] - Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polyposis) và hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer) [9], [10] - Gen sinh ung thư: + Gen APC: là gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 5 (5q21) Gen APC mã hóa một loại protein có chức năng làm kết dính giữa các tế bào Đột biến gen APC gặp trong bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (trên 70%) + Gen Kras: là gen ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, mã hoá cho một loại protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào + Gen DCC: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài nhiễm sắc thể 18 Tổn thương đột biến gen DCC thấy ở 50% các u tuyến và hơn 70 % UTĐTT + Gen P53: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn nhiễm sắc thể 17 Các nghiên cứu cho thấy hầu hết UTĐTT giai đoạn di căn có đột biến gen P53 Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấu + Gen hMSH2 hoặc hMLH1: là những gen nằm ở nhiễm sắc thể 2,3 kiểm soát việc sửa chữa ADN Khi các gen này bị đột biến làm kém bền vững cấu trúc ADN, thúc đẩy đột biến tiền gen sinh ung thư và gen kháng ung thư Gen hMSH2 và hMLH1 là những gen liên quan với loại UTĐTT di truyền không polyp [9], [10] 8 8 1.2 GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.2.1 Giải phẫu đại tràng ứng dụng trong phẫu thuật 1.2.1.1 Các phần của đại tràng - Manh tràng Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dưới lỗ hồi - manh tràng, gồm 4 mặt: trước, trong, sau, ngoài, 1 đáy tròn phía dưới, phía trên liên tiếp với đại tràng lên - Đại tràng lên Chiều dài 8-15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan Đại tràng lên được dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc Told - Đại tràng ngang Chiều dài trung bình 50cm, chạy từ góc gan đến phía dưới lách Đại tràng ngang rất di động do mạc treo rộng và có mạc nối lớn bám suốt dọc chiều dài - Đại tràng xuống Chiều dài từ 25-30cm, từ góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu và nối với đại tràng xích-ma - Đại tràng xích-ma Chiều dài khoảng 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống cùng 3 Mạc treo đại tràng rộng, rễ mạc treo lại ngắn nên dễ bị xoắn 1.2.1.2 Động mạch Toàn bộ đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch là động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) [4] Động mạch mạc treo tràng trên ĐMMTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng, cung cấp máu cho toàn bộ ruột non, khối tá tụy và đại tràng phải 9 9 Các nhánh nuôi dưỡng đại tràng phải gồm có: động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa Động mạch đại tràng phải cùng với động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái tạo thành cung Riolan nuôi dưỡng đại tràng ngang Động mạch mạc treo tràng dưới Xuất phát từ động mạch chủ bụng, nuôi dưỡng toàn bộ đại tràng trái và phần trên trực tràng Chia thành các nhánh: động mạch đại tràng trái, thân động mạch xích-ma và động mạch trực tràng trên Các động mạch khi đến gần bờ mạc treo thì chia đôi, tiếp nối với các nhánh ở trên và dưới, tạo thành cung viền chạy dọc theo bờ mạc treo của đại tràng và cho ra các nhánh nuôi dưỡng đại tràng Hình 1.3 Động mạch cung cấp máu cho đại tràng “Nguồn: Schwartz’s Principles of Surgery” 1.2.1.3 Tĩnh mạch Tĩnh mạch thường đi theo động mạch và chảy về tĩnh mạch mạc treo tràng trên [4] 10 10 1.2.1.4 Bạch huyết của đại tràng Chuỗi hạch bạch huyết nằm trong mạc treo và mỗi đoạn đại tràng sẽ có hệ thống bạch huyết tương ứng Những kênh bạch huyết ly tâm xuất phát từ lớp dưới niêm đến lớp cơ và sau đó là đám rối dưới thanh mạc của thành ruột, chặng đầu tiên của những kênh này là chuỗi hạch nằm ở thành ruột, chặng kế tiếp là những hạch cạnh đại tràng, chúng nằm dọc theo những mạch máu viền của bờ mạc treo, khi có di căn xảy ra thì đây là những hạch dễ bị xâm nhiễm Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo những mạch máu chính của ĐMMTTT và ĐMMTTD Nhóm hạch chính hay còn gọi là nhóm hạch trung tâm, nằm dọc theo nguyên ủy của các động mạch này và dẫn lưu vào các hạch sau phúc mạc [2],[11] Hình 1.4 Các nhóm hạch của đại tràng “Nguồn: Cancer Medicine” 1.2.2 Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn Trực tràng gồm 2 phần khác nhau là bóng trực tràng và ống hậu môn [12],[13],[14],[15] Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 5,6,9-12,14,48-50,60,78,90,99,110-112,117,124,126,138,143,151,156,157 1-4,7-8,13,15-47,51-59,61-77,79-89,91-98,100-109,113-116,118-123,125,127-137,139142,144-150,152-155,158-184 ... nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu ứng dụng số kỹ thuật tiên tiến điều trị ung thư đại trực tràng? ? nhằm mục tiêu: - Mục tiêu tổng quát: Ứng dụng thành công số kỹ thuật tiên tiến điều trị. .. mắc bệnh ung thư đại trực tràng 1.1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng giới Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến, ? ?ứng hàng thứ loại ung thư giới (sau ung thư phổi ung thư vú)... bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng : Cắt đại trực tràng phương pháp điều trị điều trị ung thư đại trực tràng Tuy nhiên phẫu thuật đại trực tràng thư? ??ng có nhiều biến chứng nhiễm trùng, bục,