ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI KHOÉT CHŨM TIỆT căn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nội soi ứng dụng chẩn đoán phẫu thuật tai với ưu vượt trội như: cho hình ảnh rõ nét, thay đổi góc nhìn khoảng cách tiếp cận cách linh động, giúp cho phẫu thuật viên tiếp cận tổn thương khu trú tai Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương với lát cắt mỏng khơng giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý tai giữa, mà đồ để phẫu thuật viên tiếp cận bệnh tích xác an tồn Điều yêu cầu người thầy thuốc phải tỉ mỉ chẩn đốn phát bệnh, mà u cầu phải thay đổi phẫu thuật can thiệp cho phù hợp với đặc điểm bệnh học để đảm bảo giải triệt để bệnh tích mà khơng phá hủy xương chũm rộng làm ảnh hưởng chức thẩm mỹ Phẫu thuật khoét chũm tiệt (KCTC) sau tai kinh điển triển khai rộng rãi nhiều sở bộc lộ nhược điểm: tổn thương giải phẫu rộng không cần thiết đường vào sau tai để tiếp cận bệnh tích nằm sâu xương chũm đường lại phá hủy phần vỏ xương chũm lành lặn, tạo hốc mổ lớn với nhiều khó chịu cho người bệnh: thời gian chảy tai sau phẫu thuật dài (3 đến tháng), lỗ tai bị mở rộng gấp đến lần chóng mặt gió lạnh, ảnh hưởng đến thẩm mỹ gây khó khăn việc sử dụng máy trợ thính.[1] Ngày nay, viêm tai - xương chũm mạn tính thường gặp thể xương chũm đặc ngà [2] Do đó, phẫu thuật khoét chũm tiệt đường sau tai kinh điển qua mặt xương chũm thường phải đối mặt với tam giác màng não - tĩnh mạch bên - dây thần kinh VII bị thu hẹp xương chũm đặc ngà Vì vậy, phẫu thuật khoét chũm tiệt đường sau tai nhiều nguy va chạm vào cấu trúc gây biến chứng cho phẫu thuật Đây thực tế mà nhiều phẫu thuật viên phải đối mặt Sở dĩ đường phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt đường ống tai nghĩ đến thực tế lâm sang nhiều trường hợp viêm tai mạn tính có cholesteatoma viêm tai dính độ IV chẩn đốn bệnh tích gọn, xương chũm đặc ngà với kích thước sào bào nhỏ áp dụng phẫu thuật tiệt xương chũm thông thường tạo hốc mổ lớn so với bệnh tích Phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt đường ống tai khoan mở thượng nhĩ- sào đạo- sào bào từ tường thượng nhĩ sau đáy sào bào lấy bỏ thành sau ống tai giữ nguyên vỏ xương chũm tạo hốc mổ nhỏ, gọn đảm bảo lấy triệt để bệnh tích dẫn lưu tốt Hơn niêm mạc trung nhĩ hạ nhĩ ta tạo hình hòm nhĩ nhỏ để tái tạo hệ truyền âm Vì lý mà ngày nhà phẫu thuật tai cố tìm đường phẫu thuật ngắn tiếp cận ổ viêm dễ dàng dẫn lưu ổ viêm vừa tránh biến chứng nêu Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt Nghiên cứu tai biến sau phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT Năm 1890, Stake lần tiến hành thủ thuật tiệt căn, tên gọi dùng tài liệu Đức, Anh, Pháp, Mỹ ngày nay: Bắt nguồn từ hòm nhĩ mổ vào thượng nhĩ, thơng qua sào đạo mổ vào sào bào xương chũm , nghĩa từ trước sau [3] Sau Zaufal tiến hành thủ thuật tiệt theo trình tự ngược lại: Bắt đầu mở sào bào, vào sào đạo cuối mổ đến thượng nhĩ, nghĩa từ sau trước [3] Sau Schwartze hoàn chỉnh cách mổ.[3] Wolf lại mở rộng ống tai phía sau trên, bắt đầu mở vào sào đạo, sau phát triển hốc mổ sào bào thượng nhĩ.[3] Hautant đường đục hình cánh cung lúc bào mỏng mặt ngồi hốc nói để mở đường vào hốc đó.[3] Thủ thuật tiệt nhằm mục đích loại bỏ hết bệnh tích tai xương chũm, tạo hốc mổ hình đậu để hở ngồi, bao gồm sào bào xương chũm nói chung, sào đạo, thượng nhĩ hòm nhĩ Xương búa, xương đe bị tháo bỏ Khi tiến hành thủ thuật này, người thầy thuốc mong muốn loại trừ hết biến chứng nguy hiểm làm cho tương lai đời sống người bệnh đảm bảo an tồn tuyệt đối, nhiều phải hy sinh phần thính giác lại tai mổ nói cho khơng quan tâm đến chức thính giác tai Ở Pháp từ năm 1895 Malherbe du nhập loại thủ thuật vào gọi thủ thuật khoét rỗng (Evidement) Thực Malherbe phân chia hai loại khoét rỗng: Khoét rỗng đơn giản tức thủ thuật khoét xương chũm đơn khoét rỗng có mở thượng nhĩ hòm nhĩ.[3] Từ năm 1908 xuất loại thủ thuật bảo tồn, gọi thủ thuật tiệt cải biên Đó thủ thuật mở sào bào thượng nhĩ(SBTN) thủ thuật khoét xương chũm cộng với mổ sào đạo thượng nhĩ, thủ thuật khoét rỗng SBTN gọi khoét rỗng đá chũm bán phần Ngoài việc loại bỏ hết bệnh tích tai xương chũm thủ thuật mổ SBTN, người ta cố gắng giữ lại phận có ích lợi thính giác xương búa, xương đe phần lại màng nhĩ phận khơng có bệnh tích bắt buộc phải loại Còn thủ thuật khoét rỗng SBTN để lại cán xương búa phần lại màng nhĩ.Thường người ta có ghép da nhằm mục đích bảo vệ phận bảo tồn kích thích hình thành sẹo lên da hốc mổ.[3] 1982, Tos 1989, Morimitsu thực kỹ thuật mở thượng nhĩ đường xuyên ống tai.[4,5] 1986, M.Portmann mở thượng nhĩ đường xuyên ống tai để tạo hình xương trường hợp dị dạng xương con.[6] Ngày thủ thuật tiệt định có chặt chẽ nhiều có cải biên chi tiết kỹ thuật, trái lại thủ thuật bảo tồn- phần lớn nhường chỗ cho thủ thuật tạo hình tai giữa, có mục đích rõ ràng tiến vừa loại trừ bệnh tích vừa phục hồi tăng cường chức thính giác 2008, James J.Holt mở sào bào đường xuyên ống tai với kính hiển vi phẫu thuật định trường hợp viêm tai khu trú hòm tai - sào bào [7] 2009, Nguyễn Tấn Phong trình bày phẫu thuật mở sào bào – thượng nhĩ đường xuyên ống tai cho bệnh nhân có bệnh tích khu trú thượng nhĩ, sào đạo, sào bào.[8] 2010, Muaaz Tarabichi phẫu thuật nội soi điều trị cholesteatoma.[9] 2010, Marchioni phẫu thuật nội soi chỉnh hình tai trường hợp túi co kéo thượng nhĩ độ 4.[10] 1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẪU 1.2.1 Giải phẫu ống tai ngoài[11] Ống tai từ loa tai đến màng nhĩ, chiều dài thành sau khoảng 25mm, thành trước 31mm Thành ống tai ngồi hình thành phía ngồi sụn xương Cả hai phần lót da ống tai liên tiếp với loa tai phía ngồi mặt ngồi màng nhĩ phía Da tương đối dầy phần sụn mỏng phần xương đặc biệt gần màng nhĩ bám vào màng xương Phần sụn: hình lòng máng mở hướng lên bờ hợp mô sợi dầy đặc làm cho ống tai có hình ống Phía sụn tạo nên 1/3 đường kính phía 2/3 Phần xương: chiếm 1/2 chiều dài ống tai Thành trước, sàn ống tai phần thấp thành sau ống tai tạo xương nhĩ Phần lại thành sau trần ống tai tạo xương trai Liên quan: thành trước ống tai liên quan hố lồi cầu khớp thái dương hàm phía tuyến mang tai phía ngồi Thành sau: phần đá ngăn cách với thơng bào chũm vách xương mỏng Thành trên: phía ngăn cách với ngách thượng nhĩ vách xương mỏng; phía ngồi có vách xương dầy ngăn cách với não Vì thành sau ống tai ngồi nơi tạo vạt da bộc lộ để mở vào thượng nhĩ sào bào nên số mốc giải phẫu quan trọng phẫu thuật: thừng nhĩ, vòng khung nhĩ Đường liên quan thừng nhĩ: sau tách khỏi đoạn dây VII, thông thường thừng nhĩ chui qua đoạn ống Fallope 1-2mm chỗ rời khỏi dây VII Thừng nhĩ chui vào ống xương riêng, ống xương đá ngành sau vòng xương nhĩ tạo thành Ở đoạn này, thừng nhĩ liên quan phía sau với đoạn dây VII Về phía trước, thừng nhĩ liên quan với thành sau ống tai xương vòng khung nhĩ, mà tiến đến gần Lỗ thừng nhĩ chui vào hòm nhĩ điểm thừng nhĩ xa đoạn dây VIII nhất, khoảng cách khoảng 3,42mm Và thấp dây chằng màng nhĩ búa sau khoảng 2mm Chính thế, phẫu thuật từ vị trí thừng nhĩ ước lượng đường dây VII Về phía ngồi, lỗ vào hòm nhĩ thừng nhĩ tương ứng với 1/3 bờ sau màng nhĩ ngăn cách với vòng sau khung nhĩ mảnh xương mỏng xuất phát từ xương nhĩ Chính ngăn cách làm cho thừng nhĩ khơng dính sát vào bờ sau màng nhĩ hay vòng khung nhĩ nên bóc tách bờ sau màng nhĩ dọc theo vòng khung nhĩ để tìm lỗ vào thừng nhĩ, phẫu thuật cần bóc tách bờ sau màng nhĩ, dây thừng nhĩ đoạn bị tổn thương cách bờ sau vòng khung nhĩ phía khoảng 1mm Liên quan phía trước đoạn dây VII vòng khung nhĩ Vì phần vòng khung nhĩ ngã phía ngồi khoảng 55 khơng đứng thẳng nên nhìn từ trước sau thấy bờ sau màng nhĩ hay nửa sau vòng khung nhĩ có hướng bắt chéo mặt trước đoạn dây VII Phần ba đoạn liên quan với thành sau ống tai phía trước, điểm vòng khung nhĩ bắt chéo đoạn xuống dưới.[12] 1.2.2 Giải phẫu tai giữa[11] Theo Donaldson, tai gồm hòm tai, sào bào vòi nhĩ Hòm tai hốc xương nằm xương đá, phía trước thơng với vòm mũi họng qua vòi nhĩ, phía sau thơng với hệ thống thơng bào xương chũm qua sào bào Thành ngồi hòm tai: gồm có màng nhĩ tường xương ngăn cách hòm tai ống tai ngồi Tường xương có khuyết phía (khuyết Rivirus) Màng nhĩ có đường kính dọc ngang 9-10mm 89mm Màng nhĩ nghiêng vào từ thành sau thành trước ống tai, tạo với thành góc khoảng 140 Nơi lõm vào rốn nhĩ Nếp búa trước sau sợi vòng màng nhĩ xuất phát từ gai nhĩ trước sau đến bám vào mấu xương búa Vùng tam giác nhỏ màng nhĩ nằm phía nếp búa trước sau màng chùng (màng Shrapnell) Màng chùng mỏng, lỏng lẻo bám trực tiếp vào xương đá khuyết nhĩ Màng căng phía nếp búa có bờ dầy tạo thành khung nhĩ sợi bám vào khung nhĩ Màng nhĩ dầy khoảng 0.1mm gồm có lớp: ngồi lớp bì liên tiếp với da ống tai ngoài; lớp sợi dọc thành phần mô liên kết.Các sợi dọc xuất phát từ cán búa ngồi bám vào vòng khung nhĩ Lớp sợi vòng xếp thành vòng tròn đồng tâm, nơi dầy vòng khung nhĩ Hai lớp sợi khơng có phần màng chùng Lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm tai Thành hòm tai: có ốc tai lồi vào thành hòm tai gọi ụ nhơ Sau ụ nhơ, phía cửa sổ tròn, phía có mốc giải phẫu: cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt ngang qua thành hòm tai lồi ống bán khun ngồi Phía trước ụ nhơ có lồi xương mỏm thìa, có gân căng màng nhĩ Thành hòm tai thành xương mỏng ngăn cách hòm tai với hố não Thành hay thành tĩnh mạch cảnh: hẹp chiều ngang, thấp thành ống tai Được tạo mảnh xương mỏng ngăn cách với tĩnh mạch cảnh Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp cách động mạch cảnh mảnh xương mỏng Phía lỗ vòi nhĩ Trên vòi nhĩ ống thừng nhĩ, mỏm thìa ống búa Thành sau hay thành chũm: hẹp dần từ xuống đặc trưng nhiều cấu trúc giải phẫu Ở phần diện mỏm tháp, đỉnh mỏm tháp nơi xuất phát gân bàn đạp Mỏm thừng nhĩ, nằm phía ngồi mỏm tháp nằm phía bờ sau màng nhĩ.Trên mỏm có lỗ nhỏ, gọi lỗ thừng nhĩ sau, qua thừng nhĩ vào hòm nhĩ Nằm mỏm tháp phía mỏm thừng nhĩ phía ngồi ngách mặt Giới hạn ngách mặt hố đe chứa xương đe, xương đe giữ cố định hố đe dây chằng đe sau Ở phía xương đe nơi đổ vào sào bào thượng nhĩ 1.2.3 Các ngăn tai Để thuận lợi cho mơ tả bệnh tích phẫu thuật, hòm nhĩ thường chia thành phần: trung nhĩ: phần hòm nhĩ nằm phía màng nhĩ khung nhĩ xương; thượng nhĩ: phần nằm phía mặt phẳng ngang qua đỉnh màng nhĩ, kích thước phần chiếm khoảng 1/3 đường kính đứng hòm nhĩ Thượng nhĩ chứa đầu xương búa thân ngành ngang xương đe; phần trước hòm nhĩ: nằm phía trước mặt phẳng đứng ngang qua bờ trước khung nhĩ, phần dẫn đến lỗ vòi nhĩ; hạ nhĩ: phần nằm mặt phẳng ngang qua phần thấp khung nhĩ.[13] 1.2.3.1 Thượng nhĩ Thượng nhĩ cấu trúc quan trọng, tạo nên thơng khí sào bào phần lại hòm tai Thượng nhĩ có mặt: mặt liên quan với tường thượng nhĩ màng nhĩ phía (màng chùng) Mặt mặt tiền đình gồm ống bán khuyên dây thần kinh VII Mặt trần thượng nhĩ có khớp đá trai Mặt thông với trung nhĩ qua eo nhĩ hẹp Mặt trước mỏm ngang nếp niêm mạc căng màng nhĩ thông với hố vòi Mặt sau thơng với sào bào qua sào đạo Thượng nhĩ chia thành thượng nhĩ thượng nhĩ Giới hạn phần đầu búa thân xương đe,thượng nhĩ lớn Thượng nhĩ ngoài: nằm thành thượng nhĩ (Scutum) đầu búa, thân xương đe phía Do xương nằm chếch ngồi tường thượng nhĩ trung nhĩ thường thay đổi nhiều Ở ngang tầm xương búa trước đầu búa khơng thơng khí Chỉ thơng khí qua khe nhỏ hình bầu dục ngang thân xương đe Giới hạn đường thơng khí thừng nhĩ, giới hạn khung nhĩ xương dây chằng búa ngồi.Thường đường dẫn lưu thơng có nếp niêm mạc bít kín.[14] Thượng nhĩ ngồi chia thành ngăn: Kretschmanm, Prussak.[15] Túi Prusssak: Giới hạn phía ngồi màng chùng, mặt cổ xương búa, mặt mấu ngắn xương búa, nếp dây chằng búa sàn túi xương búa Dây chằng bám vào mặt tường thượng nhĩ Giới hạn trước màng niêm mạc màng nhĩ dây chằng búa trước, niêm mạc phía bám vào cổ xương búa, phía ngồi vào màng nhĩ Màng niêm mạc hợp túi trước túi túi thời kỳ phơi thai Phía sau thường thơng với túi von Troltsch sau.[16] 10 Mặc dù túi Prussak hình thành phận tách rời thượng nhĩ dẫn lưu thơng khí cho thấy đơn vị độc lập Nó bị bít tắc mà khơng ảnh hưởng đến thơng khí khoang eo nhĩ, sào đạo thơng bào xương chũm Ngược lại, bít tắc eo nhĩ gây nguyên nhân bệnh sinh lan rộng khoang kể ảnh hưởng nặng nề chức tai giữa.[17] Từ túi Prussak, cholesteatoma xâm lấn ba hướng theo phát triển phôi thai túi Prussak.[18] Ra sau: hướng xâm lấn thường nhất, hướng xâm lấn vào khoang xương đe, nằm phía sau ngồi thượng nhĩ (nguồn gốc phơi thai từ túi giữa) Có thể phía nếp đe thân xương đe Xuống dưới: hướng xâm lấn thường hay gặp Túi Prussak thơng khí qua khoang xương đe (nguồn gốc phôi thai từ túi trên) Cholesteatoma xâm lấn theo hướng dễ dàng gặp phần sau màng nhĩ khoang xương đe.Sau đó, cholesteatoma thường phát triển vào trung nhĩ Ra trước: hướng xâm lấn Trong trường hợp này, túi Prussak phát triển từ túi trước.Cholesteatoma xâm lấn vào trung nhĩ, vào túi von Troltsch trước sau vào phía trước hòm nhĩ Điều quan trọng phát cholesteatoma sớm, ngăn chặn chúng trước chúng xâm lấn xa Túi Krestchmann: Giới hạn thành tường thượng nhĩ (xương xốp), thành vách liên thượng nhĩ, thành dây chằng nếp niêm mạc ngang cổ xương búa, sau thông với sào đạo.[19] Thượng nhĩ trong: liên quan với sào đạo phía sau thơng với trung nhĩ qua eo nhĩ Có thành: ngồi vách liên thượng nhĩ, đầu búa, thân mấu ngắn xương đe; tiền đình (ống bán khun); thơng với hạ nhĩ; tầng thượng nhĩ 30 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Theo mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt - Nghiên cứu tai biến sau phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho phẫu thuật Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Theo mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt - Nghiên cứu tai biến sau phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Thị Tố Uyên (2011), “Khoét chũm tiệt tối thiểu đường xuyên ống tai”, Nội san Hội nghị KHKT toàn quốc Đại hội Tai Mũi Họng Việt Nam lần thứ XII, tr.89-93 Sade, J and C.Fuchs (1996), “Secretory otitis media in adults: I The role ò mastoid pneumatizationas a risk factor”, Ann Otol Rhinol Laryngol, 105(8), pp.643-7 To M (1995), Classic Intact Canal Wall Mastoidectomy, Mastoid Surgery an Reconstructive Procedures, Vol.2, ed, Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York Pp.106-155 Tos, M.(1982), Indications, methods and results of surgery of the middle ear Nord Med, 97(1):p.20-4 Morimitsu T.et al (1989), Pathogenesis of cholesteatoma based on clinical results of anterior tympanotomy Auris Nasus Laeynx, 16 Suppl 1:pp.S9-14 Portmann M(1986), Chirurgie plastique en otology, in Oreille et os Temporal, Masson, Paris, pp.399 Holt J.J (2008), “Transcanal antrotomy”, Laryngoscope, 118(11), 2036-9 Nguyễn Tấn Phong (2009), “Mở sào bào thượng nhĩ đường xuyên ống tai”, Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc, tr.39-40 Tarabichi M (2010), “Transcanal endoscopic management of cholesteatoma.”, Otol Neurotol, 31(4), 580-8 10 Marchioni D, et al (2010), “Endoscopic tympanoplasty in patients with attic retraction pockets”, Laryngoscope, 120(9), 1487-55 11 Donaldson J.A (1992), The Ear: Adult Anatomy, Surgical anatomy of the temporal bone, ed, Rave Press, New York pp.143-175 12 Nguyễn Tấn Phong (1979), Đặc điểm giải phẫu thừng nhĩ đoạn dây VII, ý nghĩa thực tiễn, Luận văn tốt nghiệp nội trú chuyên khoa tai mũi họng, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.21-24.\ 13 Gulya A.J (2007), The Middle ear, in Anatomy of the Temporal bon with surgical implications, Informa Healthcare USA: New York Pp.108-109 14 Tos M (1995), Anatomy, Mastoid Surgery and Reconstructyive Procedure, Vol.2, Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York, pp.23-38 15 Võ Tấn (1991), Giải phẫu sơ lược tai, Tai Mũi Họng thực hành, Tập 2, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh Tr.5-27 16 Palva T(2001), Anatomy and Pathology of the Epitymoanum, Color Atlas of the Anatomy and Pathology of the Epitympanum, ed T Palva, Karger AG, Basel Freiburg Paris London New York Pp1-52 17 Marchioni D, et al, :Lateral endoscopic approach to epitympanic diaphragm and Prussak’s space: a dissection study”, Surg Radiol Anat 32(9), 843-52 18 Proctor B (1991), Chronic Otiis Media and Mastoiditis, Otolaryngology, Voi.2, ed M.M Paparella, Third ed, W.B Sauders Company, Philadelphia London Toronto Montreal Sydnay Tokyo Pp.1349-1376 19 Nguyễn Đình Bảng (1991), Tập tranh giải phẫu tai mũi họng, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh 20 Marchioni D, et al, “Endoscopic evaluation of middle ear ventilation route blockage”, Am J Otolaryngol, 31(6), p.453-66 21 Hamberger, C.A and J Wersaell (1964), “ascular Supply of the Tympanic Membrane and the Ossicular Chain.” Acta Otolaryngol Suppl 188, suppl 188:308 22 Proctor B (1964), “The Development of the Middle Ear Spaces and Their Surgical Significance”, J Laryngol Otol, 78,631-48 23 Gulya, A.J (2007), Pneumatization, in Anatomy of The Temporal Bone with Surgical Implocation, Informa Healthcare, New York P.121 24 Sana M.(2006), Transmastoid approaches, in The Temporal bone – A manual for dissection and surgical approaches, Thieme, Stuttgart P.23 25 Võ Tấn (1991), Viêm xương chũm mạn tính, Tai Mũi Họng thực hành, Tập 2, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh, tr.143-152 26 Nguyễn Tấn Phong (2009), Bệnh lý tai giữa, Phẫu thuật nội soi Chức tai, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.57-63 27 Nguyễn Tấn Phong (2013), “Hệ thống phẫu thuật xương chũm”, Kỉ yếu Hội nghị khoa học Tai Mũi Họng toàn quốc lần thứ XVI, tr.451-456 28 Ruedi L(1963), “Acquired Cholesteatoma”, Arch Otolaryngol, 94(1-2), p.73-80 29 Aoki K, et al (1990) “Effect of middle ear infection on pneumatization and growth of the mastoid process An experimental study in pigs”, Acta Otolaryngol, 110(5-6), p.339-409 30 Tos M (1982), “Mastoid pneumatization A critical analysis of the hereditary theory”, Acta Otolaryngol, 94(1-2), p.73-80 31 Sade J(1997), “On the function of the pars flaccid: retraction of the pars placcida and buffering of negative middle ear pressure”, Acta Otolaryngol, 117 (2), p.289-92 32 Sanna M(1990), Chronic Suppurative Otitis Media With Cholesteatoma, in Color Atlas of Otoscopy Thieme, Stuttgart New York.pp.59-70 33 Walshe P,R.McConn Walsh, P.Brennan, and M.Walsh (2002), “The role of computerized tomography in the preoperative assessment of chronic suppurative otitis media”, Clin Otolaryngol Allied Sci, 27(2), 95-7 34 Nguyễn Tấn Phong (2009), Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương, Phẫu thuật nội soi chức tai, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.129-138 35 Harnsberger H.R (2004), Acquired Cholestatoma, Pars Flaccida, Diagnostic imaging head and neck, Amiris, Canada, pp.133 36 Portmann M(1986), Chirurgie otologique exclusivement anti- inflammatorie et anti-infectieuse, in Oreille et os Temporal, Masson: Paris.pp.61-71 37 Nguyễn Tấn Phong (2001), Phẫu thuật tai xương chũm, phẫu thuật Tai, Nhà xuất Y học, Hà Nội tr.55-113 38 Tos M (1995), Endaural Canal Wall-Down Mastoid Surgery, Mastoid Surgery and Reconstructive Procedures Vol.2., Stuttgart New York: Georf Thieme Verlag.pp.262.282 39 Nguyễn Tấn Phong (2009), “Mở sào bào thượng nhĩ đường xuyên ống tai”, Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc, tr.39-40 40 Tos M (1995) Transmeatal Canal Wall-Down Mastoidectomy, Mastoid Surgery and Reconstructive Procedures Vol.2.Stuttgart New York: Georg Thieme Verlag.pp.247-258 41 Cao Minh Thành (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sang viêm tai mạn tổn thương xương đánh giá kết phẫu thuật tạo hình xương Luận án tiến sĩ Y học, trường Đại học Y Hà Nội 42 Lê Hồng Ánh (2003), Nghiên cứu hình thái lâm sang đánh giá kết điều trị viêm thượng nhĩ, Luận văn tốt nghiệp nội trú chuyên khoa tai mũi họng, Trường Đại học Y Hà Nội 43 Đào Trung Dũng (2007), Đánh giá kết điều trị xẹp nhĩ, Luaanjvawn tốt nghiệp nội trú chuyên khoa tai mũi họng, Trường Đại học Y Hà Nội 44 Sade, J., M Luntz, and D.Levy (1995), Middle ear gas compostition and middle ear aeration Ann Otol Rhinol Laryngol, 104(5): p.369-73 45 Bremond G., et al (1990), Retraction pockets, pathological entity? Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 107(6):p.386-92 46 Jesic S., V.Nesic, and V Djordjevic (2003), Clinical characteristics of the tympanic membrane retraction pocket Srp Arh Celok Lek, 131(56):p.221-5 47 Nguyễn Tấn Phong (2012) , “Nghiên cứu vai trò phẫu thuật nội soi mở sào bào thượng nhĩ xuyên ống tai”, Nội san Hội nghị KHKT Tai Mũi Họng toàn quốc, tr.247-250 48 Chu Thị Kim Anh (2005), Đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình hốc mổ khoét chũm tiệt Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 49 Đàm Nhật Thanh (2005), Nghien cứu tình trạng hốc mổ sau phẫu thuật khoét chũm tiệt Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU THÔNG TIN BỆNH NHÂN 1.1 Mã số nghiên cứu (ID:000): 1.2 Mã số bệnh án: 1.3 Họ tên: 1.4 Tuổi: 1.5 Giới 1.6 Địa 1.7 Điện thoại 1.8 Ngày phẫu thuật 1.9 Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán sau mổ Phương pháp phẫu thuật NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU (Đặc điểm lâm sang, cắt lớp vi tính viêm tai – xương chũm mạn tính khu trú): 2.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng Chảy tai Tính chất dịch Nghe Ù tai Chóng mặt Đau tai Nhầy Mủ Bã đậu Thủng nhĩ Màng căng Màng chùng Túi co kéo Vị trí thủng Trung tâm Màng chùng Góc sau 2.2 Nội soi Tình trạng niêm mạc Hồng nhẵn Hủy xương Xơ hóa Hủy xương TN Nụ hạt Polyp Màng chùng Cả hai 2.3 Cắt lớp vi tính Tổn thương TN TN ngồi TN TN toàn Tổn thương XC Búa – đe Đe – đạp Bàn đạp - TĐ Tổn thương tỏa lan Sào đạo Sào bào Trung, hạ nhĩ Tình trạng thơng bào Đặc ngà Xốp Nghèo thơng báo 2.4 Thính lực Tần số Hz 500 1000 2000 4000 Cường độ dB 2.5 Tiền sử phẫu thuật tai Loại PT SBTN KCTC CHTG Khác 2.6 Độ lan rộng bệnh TT khu trú TN TN TN toàn TT tỏa lan TN SĐ-SB Trung, hạ nhĩ TT XC Búa – đe Đe – đạp Bàn đạp - TĐ VTG đơn Túi co kéo Cholesteatoma 2.7 Loại bệnh tích Loại bệnh tích NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU (Đánh giá phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ sào bào) 3.1 LOẠI PHẪU THUẬT Loại PT Mở TN Mở SB Mở TN-SB TN TN 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.2.1 Thời gian khô tai: TG khô tai tuần tuần tuần 10 tuần 12 tuần 16 tuần >16 tuần 3.2.2 Khô tai Thời gian sau mổ (tháng) tháng tháng tháng tháng >6 tháng Khô tai Ghi Khô Tụ dịch Khô Tụ dịch Khô Tụ dịch Khô Tụ dịch Khơ Tụ dịch 3.2.3 Tình trạng màng nhĩ Thời gian sau mổ (tháng) tháng tháng tháng tháng Khô tai Sáng Dầy đục, xẹp Thủng Sáng Dầy đục, xẹp Thủng Sáng Dầy đục, xẹp Thủng Sáng Ghi Dầy đục, xẹp Thủng >6 tháng Sáng Dầy đục, xẹp Thủng 3.2.3.1 Hốc mổ sào bào: đánh giá mức độ biểu bì hóa hốc mổ Thời gian sau mổ (tháng) tháng tháng tháng tháng >6 tháng Khô tai Ghi Chưa biểu bì hóa Một phần hốc mổ Biểu bì hóa hồn tồn Chưa biểu bì hóa Một phần hốc mổ Biểu bì hóa hồn tồn Chưa biểu bì hóa Một phần hốc mổ Biểu bì hóa hồn tồn Chưa biểu bì hóa Một phần hốc mổ Biểu bì hóa hồn tồn Chưa biểu bì hóa Một phần hốc mổ Biểu bì hóa hồn tồn 3.2.3.2 Chức (So sánh ABG trước sau PT) Tần số Hz 500 1000 2000 4000 Thời gian 3.2.4 TB&BC Các tai biến phẫu biến chứng PT: Liệt VII Chóng mặt Chảy máu Khác BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ DUY QUÝNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CAO MINH THÀNH HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABG Air-bone gap (khoảng cách đường khí đường xương) BA Bệnh án BN Bệnh nhân CLVTCắt lớp vi tính CHTG Chỉnh hình tai HM Hốc mổ HS Hồ sơ MC Màng chùng Mở TN Mở thượng nhĩ Mở SB Mở sào bào Mở SB-TN Mở sào bào - thượng nhĩ Nghèo TB Nghèo thơng bào OTK Ống thơng khí PT Phẫu thuật SBA Số bệnh án SB Sào bào SBTN Sào bào thượng nhĩ SD Độ lệch chuẩn SĐ Sào đạo TB Trung bình TB&BC Tai biến biến chứng TCXC Tiệt xương chũm TĐ Tiền đình TLĐ Thính lực đồ TN Thượng nhĩ TN-SB Thượng nhĩ - sào bào XC Xương chũm VTG Viêm tai VTGMT Viêm tai mạn tính VTXCMT Viêm tai xương chũm mạn tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương .3 TỔNG QUAN .3 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT 1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẪU .5 1.2.1 Giải phẫu ống tai ngoài[11] 1.2.2 Giải phẫu tai giữa[11] 1.2.3 Các ngăn tai 1.2.4 Giải phẫu xương chũm [15] .13 1.3 TRIỆU CHỨNG VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH CĨ CHOLESTEATOMA VÀ VIÊM TAI DÍNH ĐỘ IV 15 1.3.1 Viêm tai mạn tính có cholesteatoma:[25] 15 1.3.2 Viêm tai dính độ IV (túi co kéo độ IV):[25] 19 1.4 PHẪU THUẬT 21 1.4.1 Phẫu thuật khoét chũm tiệt qua mặt xương chũm:[3] 21 1.4.2 Phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt đường ống tai.[1] 24 Chương 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 26 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh 26 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ .27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.3 Thời gian nghiên cứu 27 2.2.4 Các bước tiến hành 28 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu .29 2.2.6 Phương pháp sử lý số liệu: SPSS 17.0 29 Chương 30 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 Theo mục tiêu nghiên cứu 30 - Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt 30 - Nghiên cứu tai biến sau phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho phẫu thuật 30 Chương 30 DỰ KIẾN BÀN LUẬN .30 Theo mục tiêu nghiên cứu 30 - Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt 30 - Nghiên cứu tai biến sau phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho phẫu thuật 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 ... 30 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Theo mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt - Nghiên cứu tai biến sau phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho phẫu thuật Chương DỰ... dính độ IV - Có kết nội soi đánh giá tình trạng màng nhĩ - Hình ảnh CLVT xương thái dương: 27 - Bệnh nhân phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt đường ống tai - Theo dõi kết phẫu thuật sau tháng... cứu - Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt - Nghiên cứu tai biến sau phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Thị Tố Uyên (2011), “Khoét