Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thực quản được mổ nội soi qua khe hoành cắt thực quản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) bệnh khơng phải gặp Trên giới có khoảng 400.000 bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đoán năm [1] Tại Việt Nam, ung thư thực quản nằm số 10 loại ung thư thường gặp nam giới, đứng hàng thứ ung thư đường tiêu hóa Ung thư thực quản ung thư có tiên lượng xấu, dù có nhiều tiến điều trị tỉ lệ sống năm chưa cao Chấn đốn UTTQ khơng khó phát bệnh thường giai đoạn muộn, việc phát sớm để điều trị hợp lý kịp thời quan trọng Điều trị UTTQ vấn đề khó khăn, phức tạp, phải điều trị đa mô thức, với phối hợp đồng nhiều chuyên khoa, phẫu thuật giữ vị trí hàng đầu Mổ cắt rộng rãi thực quản có kết hợp xạ trị hóa chất trước hay sau mổ tùy theo định cho trường hợp cụ thể Hiện phẫu thuật cắt thực quản có mở ngực nội soi ngực dần chiếm ưu khả nạo vét hạch trung thất rộng rãi, kéo dài thời gian sống sau mổ Tuy nhiên nhược điểm phương pháp tăng biến chứng hô hấp, thời gian phẫu thuật kéo dài, áp dụng cho trường hợp dính màng phổi Hoặc khối u 1/3 lan xuống tâm phình vị, khó để đánh giá mức độ xâm lấn Để khắc phục tình trạng suy hô hấp biến chứng phổi sau mổ, đánh giá mức độ xâm lấn tâm phình vị nhiều tác giả đề xuất phương pháp cắt thực quản khơng mở ngực, phương pháp Orringer [2] đáng quan tâm Ưu điểm phương pháp mở ngực, thực quản phẫu tích tay qua lỗ hồnh thực quản, thời gian phẫu thuật ngắn, giảm biến chứng suy hô hấp nên thường áp dụng cho trường hợp mở ngực có nhiều nguy Nhược điểm phẫu thuật Orringer gây chảy máu tổn thương nhánh mạch xuất phát từ động mạch chủ hay tĩnh mạch đơn, khó cầm máu Để khắc phục, hạn chế nhược điểm phẫu thuật Orringer mặt kỹ thuật phẫu tích mò (blind dissection) Phạm Đức Huấn bệnh viện Việt Đức có cải tiến phương pháp cắt thực quản khơng mở ngực Orringer việc kiểm soát mạch máu xuất phát từ động mạch chủ tiến hành cầm máu dao siêu âm clip [3] Việc phẫu tích thực quản qua nội soi qua khe hồnh khắc phục tình trạng phẫu tích mù phẫu thuật Orringer Trong q trình làm ống dày, việc cầm nắm vào dày làm tăng khả cấp máu cho ống dày, giảm thiểu khả bục rò miệng nối Bơm C02 làm rộng khoảng khơng trung thất sau, nhìn rõ nhánh mạch xuất phát từ động mạch chủ Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu cắt thực quản nội soi qua khe hoành nghiên cứu đánh giá kết sau mổ theo phương pháp Chính chúng tơi làm nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư thực quản mổ nội soi qua khe hoành cắt thực quản Đánh giá kết cắt thực quản nội soi qua khe hoành điều trị ung thư thực quản ngực CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học thực quản 1.1.1 Phân đoạn thực quản Thực quản cấu trúc hình ống nằm hầu chỗ nối thực quản dày, thực quản chia thành đoạn - Thực quản cổ: bắt đầu bờ sụn nhẫn kết thúc lỗ lồng ngực ngang mức hõm ức Thực quản cổ nằm cạnh khí quản, bao cảnh cột sống Chiều dài thực quản cổ khác theo thể trạng thể, giới tính tuổi; nội soi, thực quản cổ tính cách cung từ 15 cm đến < 20 cm Nếu bệnh nhân khơng nội soi tiêu hóa trên, vị trí thực quản xác định chụp cắt lớp điện toán - Thực quản ngực (1/3) trên: bắt đầu lỗ vào lồng ngực kết thúc bờ tĩnh mạch đơn Ở phía trước hai bên, có khí quản, cung mạch máu tĩnh mạch lớn bao quanh Phía sau cột sống Qua nội soi tiêu hóa, thực quản ngực đoạn cách cung 20 cm đến < 25 cm - Thực quản ngực (1/3) giữa: đoạn từ bờ tĩnh mạch đơn đến tĩnh mạch phổi Thực quản ngực nằm rốn phổi phía trước, động mạch chủ xuống bên trái, cột sống phía sau màng phổi bên phải Qua nội soi tiêu hóa, thực quản ngực đoạn cách cung 25 cm đến 10000/μL sốt; + Và/hoặc cấy đàm có vi trùng + Xảy vòng tuần đầu sau mổ trình nằm viện sau mổ - Xì miệng nối vòng tháng sau mổ, bệnh nhân được: + Mổ lại chẩn đoán xì miệng nối + Và/hoặc lâm sàng có dịch tiêu hóa chảy dẫn lưu giai đoạn hậu phẫu tụ dịch hay áp xe cạnh miệng nối cổ giai đoạn hậu phẫu - Tràn dịch dưỡng trấp định nghĩa:[10] + Tăng lượng dịch ống dẫn lưu màng phổi ăn vào và/hoặc tính chất dịch có màu sữa + Và mức triglyceride dịch màng phổi 110 mg/dL có chylomicron dịch màng phổi - Hẹp miệng nối: xác định vòng năm sau mổ bệnh nhân sau mổ có khó nuốt hẹp miệng nối nội soi thực quản kiểm 28 tra cần nong thực quản (ước lượng đường kính hẹp 9mm[11]) khơng có chứng ung thư tái phát - Tử vong sau mổ tử vong (gồm bệnh nhân bệnh nặng xin xuất viện) trình nằm viện sau mổ và/hoặc 30 ngày sau mổ 2.2.3.7 Giai đoạn theo TNM Giai đoạn n (%) IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV Tổng cộng 2.2.3.8 Kết mô bệnh học sau phẫu thuật Tổn thương Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tuyến Không xác định n (%) 29 Tổng cộng 2.2.3.9 Kết xa - Thời gian sống: thời gian sau mổ cắt thực quản triệt bệnh nhân tử vong (không kể nguyên nhân) 2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu Hồi cứu hồ sơ tiến cứu 2.2.5 Công cụ thu thập số liệu Bệnh án nghiên cứu 2.2.6 Xử lý số liệu - Chúng chọn ngưỡng sai lầm α = 0,05 trường hợp so sánh ước lượng Giá trị p ≤0,05 xem có ý nghĩa thống kê - Đối với biến định danh, chúng tơi trình bày dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm - Đối với biến định lượng, kiểm định biến số có phân phối chuẩn hay khơng cách sử dụng độ xiên độ nhọn: o Trường hợp biến định lượng có phân phối chuẩn, chúng tơi trình bày dạng: trị số trung bình ± độ lệch chuẩn o Trường hợp biến định lượng khơng có phân phối chuẩn, chúng tơi trình bày dạng trung vị khoảng tứ phân vị - Để so sánh hai nhóm biến số định lượng có phân phối chuẩn, dùng phép kiểm t - Để so sánh hai nhóm biến số định lượng khơng có phân phối chuẩn, dùng phép kiểm Mann-Whitney U 30 - Để so sánh hai nhóm biến số định danh chúng tơi dùng phép kiểm Chi bình phương Trong trường hợp có vng bảng × có vọng trị