Bệnh sốt rét

Bệnh sốt rét BS Trần Khắc Điền Mục tiêu học tËp Sau häc xong, ngêi häc ph¶i cã kh¶ năng: Trình bày đợc sinh bệnh học bệnh sốt rét chu kỳ véc tơ truyền bệnh Trình bày đợc đặc điểm lâm sàng sốt rét thông thờng sốt rét nặng có biến chứng Điều trị đợc bệnh nhân sốt rét thể thông thờng Nội dung I Đại cơng: - Sốt rét bệnh truyền nhiễm lu hành địa phơng ký sinh trùng Plasmodium gây nên - Bệnh lây truyền qua trung gian muỗi Anopheles - Biểu lâm sàng điển hình sốt rét, thiếu máu gan lách to - Ký sinh trïng Plasmodium falciparum cã thĨ g©y sèt rét nặng biến chứng dễ dẫn đến tử vong không đợc chẩn đoán điều trị kịp thời Tác nhân gây bệnh - Ký sinh trùng Plasmodium thuộc họ Plasmodidae nhóm bào tử trùng ngành nguyên sinh động vật - Có loài Plasmodium gây bệnh sốt rÐt ë ngêi lµ P falciparum, P vivax, P ovale, P malariae ViƯt Nam cã hai loµi phỉ biÕn: P falciparum, P.vivax - Chu kỳ vô tính ngời chu kỳ hữu tính muỗi: + Chu kỳ vô tính: Thời kỳ phát triển gan: Muỗi Anopheles cã thoa trïng ®èt ngêi, thoa trïng tõ tun níc bọt muỗi vào máu ngoại biên ngời Chỉ máu ngoại biên chừng nửa tiếng đến tiếng máu môi trờng thích hợp cho thoa trùng phát triển Thoa trùng chủ động tìm thâm nhập tế bào gan thoa trùng lấn át tế bào gan đẩy dần tế bào gan sang phía Thoa trùng phân chia nhân nguyên sinh chất Nhân phân tán vào nguyên sinh chất, xung quanh nhân có mảnh nguyên sinh chất tạo thành mảnh phân liệt Số lợng mảnh phân liệt lớn khác hẳn với mảnh phân liệt hồng cầu Khi có nhiều mảnh phân liệt tế bào gan, tế bào gan bị vỡ ra, gi¶i phãng ký sinh trïng míi Cã mét sè thoa trïng nhÊt lµ cđa P vivax, P ovale, P malariae xâm nhập vào tế bào gan cha phát triển tạo thành thể ngủ Hypnozoites tồn lâu dài gan, có điều kiện thích hợp thể ngủ lại phát triển sinh sản gây bệnh Chính ủ bệnh lâu dài, gây tái phát xa xa Thời kỳ phát triển hồng cầu Từ gan ký sinh trùng xâm nhập vào máu Vào hồng cầu thể non thể t dỡng, sau KST phát triển nguyên sinh chất trơng to kéo dài phân tán, kích thớc lớn dần, sắc tố xuất nhiều, tiếp phân chia nhân nguyên sinh chất thành nhiều mảnh Mỗi mảnh nhân kết hợp với nguyên sinh chất tạo thành KST mảnh phân liệt Số lợng mảnh phân liệt nhiều tuỳ thuộc loại KST Sinh sản vô tính tới mức độ đầy đủ làm vỡ hồng cầu, giải phóng KST Lúc tơng ứng với sốt xẩy lâm sàng Khi hồng cầu vỡ KST đợc giải phóng, đại phận xâm nhập vào hồng cầu khác để tiếp tục chu kỳ sinh sản vô tính hồng cầu Nhng số mảnh KST trở thành giao bào đực và đợc muỗi đốt phát triển chu kỳ hữu tính muỗi, không đợc muỗi đốt sau thời gian tiêu huỷ, giao bào khả gây bệnh không qua muỗi Thời gian hoàn thành chu kỳ vô tính hồng cầu dài ngắn tuỳ chủng loại Plasmodium, kéo dài 40 72 + Chu kỳ hữu tính muỗi: Anopheles truyền bệnh hút máu ngời có giao bào Giao bào vào dầy muỗi giao bào phát triển thành giao tử cái, giao bào đực có tợng sinh roi, kéo dài nguyên sinh chất, phân chia nhân tạo thành nhiều giao tử đực Giao tử đực kết hợp với giao tử tạo thành trứng, trứng chui qua thành dầy phát triển mặt dầy to tròn lên bên có nhiều thoa trùng Thoa trùng giải phóng vào tuyến nớc bọt muỗi để muỗi đốt xâm nhập vào thể Dịch tễ học - Sốt rét đợc truyền từ ngời bệnh sang ngời lành muỗi Anopheles với ba loµi chÝnh trun bƯnh ë ViƯt Nam: An minimus, An dirus, An sundaicus - Ngn trun bƯnh lµ ngêi bƯnh giao bào máu muỗi nhiễm KSTSR truyền bệnh suốt đời Máu dự trữ nhiƠm KSTSR cã thĨ trun bƯnh Ýt nhÊt mét th¸ng - Mïa sèt rÐt: T theo sù ph¸t triĨn muỗi hoạt động ngời Miền Bắc đỉnh cao vào tháng tháng 10 (đầu cuối mùa ma) riêng tháng – – cã ma lò nªn bä gËy phát triển Miền Nam nhiệt độ quanh năm 20oC nên sốt rét quanh năm, phát triển nhiều vào mùa ma - Sốt rét lu hành nặng nớc nhiệt đới, có Việt Nam Các vùng bệnh lu hành nặng khu vực Tây Nguyên, tỉnh vùng núi biên giới với Campuchia, Lào Trung Qc - Sèt rÐt lµ bƯnh x· héi HiƯn sốt rét đợc đa vào chơng trình phòng chống quốc gia, sử dụng biện pháp tiêu diệt muỗi chống muỗi đốt, phát điều trị sớm trờng hợp bệnh nên tỷ lệ nhiễm tỷ lệ chết sốt rét giảm đáng kể Sinh bƯnh häc: BiĨu hiƯn bƯnh lý cđa sèt rÐt liªn quan trùc tiÕp hay gi¸n tiÕp tíi chu kú ph¸t triển KST hồng cầu Mức độ nặng nhẹ tuỳ thuộc loại KST, mật độ ký sinh trùng, khả miễn dịch thể 4.1 Cơn sốt rét: Do thể hoa thị vỡ giải phóng vào máu sắc tố sốt rét tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt nh nội độc tố Vì chu kỳ sốt phụ thuộc vào chu kỳ vô tính hồng cầu Ngoài sốt, bạch cầu đơn nhân tăng sản xuất Cytokin nh TNF, IL1, IL2 yếu tố gây sốt 4.2 Thiếu máu: - Do hồng cầu bị nhiễm KST bị vỡ - Tơng tác kháng thể với kháng nguyên KST gây huyết tán miễn dịch - Hồng cầu nhiễm KST P.falciparum dễ kết dính với hồng cầu không bị nhiễm tạo thành thể hoa hồng, kết dính tiểu cầu tạo tợng vón tắc nội mạc huyết quản 4.3 Lách to, gan to Trong lách có hai loại tế bào tham gia tế bào lympho tổng hợp kháng thể, tế bào đại thực bào thực bào hồng cầu bị nhiễm KST Trong gan tế bào Kupffer hoạt động thực bào Hiện tợng xung huyết tăng hoạt tính phủ tạng 4.4 Miễn dịch: - Không có miễn dịch tự nhiên với sốt rét - Bệnh sốt rét để laị miễn dịch không đầy đủ, không ngăn ngừa tái nhiễm, chủ yếu miễn dịch đồng chủng, không ổn định, nhanh Chỉ bị nhiễm KST nhiều lần, đặn xuất MD phần vùng sốt rét lu hành trẻ em phải tới – ti míi cã MD mét phÇn - Ngêi có MD phần bị nhiễm KSTSR mật độ thấp biểu lâm sàng nhẹ Tỷ lệ chuyển thành sốt rét nặng thấp 4.5 Sốt rét nặng biến chứng - Do Plasmodium falciparum sinh sản nhanh, xâm nhập vào hồng cầu làm thay đổi biến dạng màng hồng cầu tạo chồi nhú (knob) làm hồng cầu dễ bị kết dính với (tiểu thể Rose) kết dính với tế bào nội mạch, làm chậm tốc độ dòng máu chảy qua mao mạch dẫn tới rối loạn vi tuần hoàn, suy giảm tới máu tổ chức, gây thiếu oxy mô chuyển hoá yếu khí dẫn đến suy chức quan - Ngoài tế bào bị huỷ hoại giải phóng cytokine chất trung gian phản ứng viêm làm rối loạn thêm tình trạng rối loạn vi tuần hoàn Lâm sàng sốt rét 5.1 Một số đặc điểm chung: - Lâm sàng phổ biến cho tất chủng KSTSR, sốt thờng, bao gồm sơ nhiễm sốt tái tái lại nhiều lần có chu kỳ - ủ bệnh: Thờng 21 ngày, dài với P malariae tới 40 ngày, P vivax có loại ủ bệnh ngắn tuần, có loại ủ bệnh dài 12 tháng - Lâm sàng thờng đa dạng với thể thông thờng điển hình mức độ khác - Đặc điểm tuỳ loại KST, thể địa bệnh nhân, trẻ em, ngời lớn, phụ nữ có mang Sau bị sơ nhiễm KST sốt cao liên tục ngày đầu, chuyển thành sốt Cơn sốt có giai đoạn rét, sốt nóng, vã mồ hôi giảm sốt Cơn sốt có tính chu kỳ hàng ngày, cách nhật, cách hai ngày tuỳ theo loại KST, hai bệnh nhân cảm thấy nh bình thờng Kèm theo thiếu máu giảm hồng cầu, bạch cầu bình thờng giảm, gan lách to 5.2 Sốt rét sơ nhiễm: - Đối tợng: ngời từ vùng dịch tễ SR vào vùng dịch tễ SR, cha có miễn dịch với SR Trẻ em từ tháng đến tuổi - Tiền triệu: Đau mỏi bắp, nhức đầu, chán ăn, gai lạnh sống lng Sốt tăng nhanh vài ngày, trở thành sốt liên tục nhiệt độ 39 40 oC, sốt chồng cơn, có hai, ba đỉnh ngày, đồng nhịp với đợt hồng cầu vỡ, thể hoa thị tung vào máu Vì thể merozoite từ gan vào máu không đồng nhịp, cha thành có chu kỳ - Giai đoạn sau không đợc điều trị sau 15 ngày chuyển thành sốt với ba giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi Thời gian cách ngày 48 với P.falciparum P vivax, 72 giê víi P malariae Víi P falciparum thêng hay gặp sốt hàng ngày 24 giờ, có hai lứa KST phát triển so le, không đồng nhịp - Trong sốt rét sơ nhiễm hồng cầu cha giảm nhiều, lách cha sờ thấy, sốt nóng thờng dội, bệnh nhân vật vã, mê sảng, tiêu chẩy, đau bụng, P falciparum dễ chuyển thành sốt rét nặng, có biến chứng 5.3 Sốt rét cơn: - Đặc trng sốt rét điển hình + Bắt đầu rét run + Sốt nóng tăng dần vài + Bệnh nhân vã mồ hôi thân nhiệt hạ dần, hết sốt + Giữa sốt bệnh nhân cảm thấy bình thờng - ThiÕu m¸u - L¸ch to 5.4 Sèt rÐt t¸i ph¸t: - Đối tợng: Bệnh nhân bị SR P falciparum kháng thuốc điều trị không hết thể vô tính máu Sốt rét P vivax không sử dụng thuốc diệt thể ngủ gan Những bệnh nhân bị nhiễm KSTSR tiền sử có SR trớc năm (P falciparum), 1,5 năm P vivax, sốt rét tái phát hay gặp lao động nặng nhọc - Lâm sàng: Có SR điển hình với đầy đủ giai đoạn: Rét run, nóng, vã mồ hôi 5.5 Sốt rét nặng biến chứng: - Trớc gọi sốt rét ¸c tÝnh Sèt rÐt ¸c tÝnh thÓ n·o, sèt rÐt suy đa phủ tạng, sốt rét đái huyết cầu tố BiĨu hiƯn cã thĨ cÊp tÝnh hay diƠn tiÕn từ từ Thờng nhiễm falciparum đơn hay phối hợp P - Các biểu sốt rét nặng biến chứng có hay nhiều triƯu chøng sau: - Sèt rÐt thĨ n·o, h«n mỊ giai đoạn II trở lên - Cơn co giật toàn thân tái phát (> cơn/24 giờ) - Thiếu máu nỈng (Hematocrit < 15-20%, Hb < 5-6 g/dl) - Suy thËn (níc tiĨu < 400 ml hay < 12 ml/kg/24 giê creatinin > 265 mmol/l) - Phï phæi cÊp (héi chứng suy hô hấp cấp tiến triển) - Hạ đờng huyết ( 50 micromol/l hay > 30 mg/l) Lỵng ký sinh trùng sốt rét 40.000/ml hay 5% hồng cầu nhiƠm 5.6 C¸c thĨ sèt rÐt: 5.6.1 Sèt rÐt t¸i nhiễm: Bệnh nhân lâu không bị sốt Khi xuất sốt thờng nặng mật độ KSTSR máu cao, Không thấy thể giao bào máu, hay gỈp chun vïng 5.6.2 Sèt rÐt bÈm sinh: Rất gặp, 1- /1000 trờng hợp mẹ có KST Thai nhi bị nhiễm KST lợng KST máu mẹ cao, rau thai bi tổn thơng KST KST xâm nhập qua rau thai, màng rau bong lóc chun d¹ Thai nhi dƠ bị sẩy, đẻ non, trẻ thiếu cân, hay quấy khóc, sốt, gan lách to từ lọt lòng, tỷ lệ tư vong cao 5.6.3 Sèt rÐt ë trỴ em: - Trẻ em từ tháng tuổi bị SR bị tử vong SR bú mẹ kháng thể từ mẹ sang - Trẻ từ tháng tuổi vùng SR lu hành tỷ lệ mác SR cao ngời lớn cao từ løa ti – ti Hay gỈp sèt cao, co giật, rối loạn tiêu hoá, thiếu máu nhanh, rối loạn dinh dỡng, chu kỳ SR không đặn, rét run, tỷ lệ chuyển thành SR ác tính cao 5.6.4 Sốt rét thai nghén - Khi phụ nữ mang thai lần đầu, sức đề kháng bị giảm, thời kỳ hai thai kỳ, dễ chuyển thành SRAT Khi bị sốt rét sốt cao, rét run dễ bị sẩy thai, thai chết lu, đẻ non, thiếu cân thiếu tháng 5.6.5 Sốt rét truyền máu: nhiệt độ 4oC KST tồn máu lu trữ 15 ngày vùng SR lu hành cần kiểm tra KSTSR ngời cho máu, ngời tiêm chích ma tuý Chẩn đoán sốt rét: 6.1 Chẩn đoán xác định: - Dịch tƠ häc: vµo vïng sèt rÐt lu hµnh, võa khỏi vùng sốt rét lu hành - Lâm sàng sốt có ba giai đoạn: rét run, sốt nóng, vã mồ hôi - Thiếu máu - Gan lách to - Cã thĨ cã mét hay nhiỊu biĨu hiƯn cđa sèt rét nặng biến chứng - KSTSR vô tính máu dơng tính 6.2 Một số kỹ thuật chẩn đoán sốt rét: - Lấy máu đầu ngón tay nhuộm soi KSTSR Đánh giá mật độ KST: + ®Õn céng) 10 + ®Õn céng) 100 KST trªn 100 vi trêng: + ®Õn + ®Õn céng) 10 KST trªn 100 vi trêng: KST trªn vi trêng: 100 KST trªn vi trêng: + ++ (mét (hai +++ (ba cộng) ++++ (bốn - Đếm lợng KST 1mm3 máu Đếm KST song song với đếm bạch cầu vi trờng tới bạch cầu thứ 200 ngừng Tính số lợng KST 1mm3 máu theo công thức: X= (Y x Z)/200 X: số lợng KST 1mm3 Y số lợng KST có mặt song song với 200 bạch cầu Z Số lợng bạch cầu/ mm3 Ngoài có: Kỹ thuật QBC (quantitative buffy coat Wardlaw Levine) Kỹ thuật phát kháng thể, kỹ thuật phát kháng nguyên Test phát sinh học phân tử : PCR 6.3 Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh thiếu máu huyết tán - Thơng hàn - Sốt mò - Nhiễm trùng đờng mật - Nhiễm khuẩn huyết - Sốt rét nặng biến chứng cần phải phân biệt với hôn mê gan, viêm não màng não, bệnh Leptospira Điều trị 7.1 Điều tri sốt rét thờng Nguyên tắc: điều trị sớm, thuốc đủ liều, giám sát kết điều trị an toàn Sốt rét lâm sàng: nghi ngê, cha cã kÕt qu¶: Artesunate va chloroquin Sèt rÐt P falciparum : Artesunate ngµy + Mefloquin (250mg x ba viªn) ng mét liỊu nhÊt + primaquin ngµy hay CV8 (dihydroartemisinin primaquine) + pyperaquine +trimethoprim + Sèt rÐt P vivax: chloroquin ngµy + primaquine 10 ngµy Sèt rÐt phèi hỵp P falciparum + P vivax Artesunate ngµy + Mefloquin ng mét liỊu nhÊt + primaquine 10 ngµy hay CV8 ngµy + primaquine 10 ngày 7.2 Điều trị sốt rét nặng biến chứng: - Nguyên tắc: Phải phát sớm, cấp cứu khẩn trơng, tai tuyến sở Điều tri đặc hiệu theo phác đồ, sử dụng thuốc diệt KST theo thø tù u tiªn: Artesunate, Quinindichlohydrat, quinoserum Coi träng khâu hồi sức cấp cứu nuôi dỡng - Điều trị đặc hiệu: + Artesunate (ống 60mg) đến ngày: Ngày đầu 2mg/kg/24g, ngày sau 1mg/kg/24g tiêm tĩnh mạch Sau Mefloquin uống liều + Quinin dichlohyrat ống 0,5g truyền tĩnh mạch trờng hợp không dùng đợc Artesunate + Viên đạn Artesunate loại 100mg, 200mg, 300mg đặt hậu môn phơng tiện tiêm truyền Sau Mefloquin uống liều - Điều trị hỗ trợ: + Hỗ trợ chức sống: hô hấp, tuần hoàn 10 + Điều chỉnh rối loạn nớc điện giải, kiềm toan Xử trí hạ đờng huyết + Chống co giật, chống phù não + Truyền máu cần + Lọc máu ngắt quãng liên tục cho trờng hợp suy thận có định + Dùng corticoid cho trờng hợp đái huyết cầu tố + Chống nhiễm khuẩn + Dinh dỡng chăm sóc Phòng bệnh: - Khống chế vật trung gian truyền bệnh + Diệt muỗi bọ gậy + Tránh muỗi đốt: nằm tẩm hoá chất - Tránh vào vùng bệnh lu hành - Nếu phải vµo vïng bƯnh lu hµnh cã thĨ dïng thc dù phòng: mefloquine, fansidar đợc uống phòng hàng tuần hàng tháng theo định 11 ... nặng, có biến chứng 5.3 Sốt rét cơn: - Đặc trng sốt rét điển hình + Bắt đầu rét run + Sốt nóng tăng dần vài + Bệnh nhân vã mồ hôi thân nhiệt hạ dần, hết sốt + Giữa sốt bệnh nhân cảm thấy bình thờng... nhiễm KST sốt cao liên tục ngày đầu, chuyển thành sốt Cơn sốt có giai đoạn rét, sốt nóng, vã mồ hôi giảm sốt Cơn sốt có tính chu kỳ hàng ngày, cách nhật, cách hai ngày tuỳ theo loại KST, hai bệnh. .. Trong sốt rét sơ nhiễm hồng cầu cha giảm nhiều, lách cha sờ thấy, sốt nóng thờng dội, bệnh nhân vật vã, mê sảng, tiêu chẩy, đau bụng, P falciparum dễ chuyển thành sốt rét nặng, có biến chứng 5.3 Sốt