Bệnh leptospira Ths BSCKII Nguyễn Hồng Hà Mục tiêu häc tËp Sau häc xong bµi nµy, ngêi häc phải có khả năng: Chẩn đoán đợc bệnh Leptospira Điều trị đợc bệnh Leptospira Trình bày đợc cách phòng bệnh Leptospira nội dung Đại cơng: Nhiễm Leptospira bệnh nhiễm trùng cấp tính toàn thân xoắn khuẩn Leptospira gây nên Trên lâm sàng bệnh có nhiều thể khác từ nhiễm trùng biểu lâm sàng đến bệnh tối cÊp g©y tư vong NhiƠm Leptospira biĨu hiƯn gièng nh bệnh Cúm với sốt đau đầu đau Thể nặng nhiễm Leptospira biểu vàng da viêm gan, suy chức thận xuất huyết gọi Hội chứng Weil (Weil's Syndrome) Tác nhân gây bệnh: Xo¾n khuÈn Leptospira thuéc gièng Leptospira hä Leptospiraceae Leptospira cã chủng: Chủng gây bệnh L interrogans chủng tự L biflexa Hơn 200 typ huyết đợc tìm Có 23 nhóm huyết (Serogroups) gây bệnh vÝ dô nh L icterohaemorhagiae, L grippotyphosa, L canicola, L australis, L pomona, L ballum v.v Leptospira có hình xoắn đều, mảnh, di động nhanh có móc đuôi quan trông giống roi để vi khuẩn dễ dàng xuyên sâu vào tổ chức Nó dài - 20 àm rộng 0,1 àm nhìn thấy vi khn qua kÝnh hiĨn vi nỊn ®en thÊy vi khuẩn có màu ánh bạc Leptospira cần môi trờng nuôi cấy đặc biệt, đủ điều kiện, vi khuẩn mọc sau nhiều tuần nuôi cấy Dịch tế học: Nhiễm Leptospira bệnh súc vật truyền sang ngời phân bố toàn giới, đợc ghi nhận 160 nớc Loài gặm nhấm đặc biệt chuột nhiễm bệnh quan trọng Chó, lợn, động vật hoang dã, cá, chim bị nhiễm bệnh Có mối liên quan gi÷a mét sè nhãm Leptospira víi vËt chđ vÝ dơ L icterohaemorhagiae/copenhageni víi cht, L grippotyphosa víi cht ®ång, L hardjo víi gia sóc, L canicola víi chã, L pomona với lợn Leptospira tồn ống thận loài nhiều năm Nhiễm Leptospira có thĨ l©y trun tiÕp xóc trùc tiÕp víi níc tiểu, máu, tổ chức động vật bị nhiễm bệnh Leptospira đợc thải qua nớc tiểu môi trờng, có thĨ sèng níc, bïn nhiỊu th¸ng BƯnh cã thĨ phát triển thành dịch nớc bị nhiễm xoắn khuẩn Sù l©y trun tõ ngêi sang ngêi rÊt hiÕm BƯnh Leptospira thờng xảy nớc nhiệt đới - nơi khí hậu nh điều kiện vệ sinh thấp thích hợp cho xoắn khuẩn sống phát triển Nhóm ngời có nguy mắc bệnh cao nh ngời nông dân làm ruộng, trồng rau, chăn nuôi, công nhân làm vệ sinh nạo vét cống, giết mổ gia súc, cá, trẻ em hay tắm ao hồ tiÕp xóc víi níc, bïn bÞ nhiƠm Leptospira Trong mùa ma tình trạng úng ngập xảy thờng xuyên nhiều nơi có thĨ nhiƠm bƯnh C¬ chÕ bƯnh sinh: C¬ chÕ bệnh sinh nhiễm Leptospira cha đợc hiểu biết cách hoàn toàn Leptospira xâm nhập vào thể qua da, niêm mạc đặc biệt kết mạc mắt, niêm mạc mũi họng uống nớc bị nhiễm Leptospira xâm nhập qua miệng họng thực quản Sau vào thể Leptospira phát triển máu xâm nhập vào quan Ngời ta phân lập Leptospira từ máu dịch não tuỷ từ đến 10 ngày đầu bệnh Có điều cha thể giải thích đợc Leptospira có mặt dịch não tuỷ mà không gây nên viêm màng não giai đoạn Vai trò quan trọng độc tố chế bệnh sinh bệnh đợc đề cấp đến nhng cha đợc chứng minh Leptospira gây tổn thơng tế bào nội mạch dẫn đến viêm mạch máu đặc biệt mao mạch Điều giải thích hầu hết c¸c biĨu hiƯn quan träng cđa bƯnh ë thËn Leptospira xâm nhập vào khoảng kẽ, ống thận gây viêm khoảng kẽ hoại tử ống thận Giảm thể tích tuần hoàn thiếu nớc tăng thấm thành mạch cã thĨ dÉn ®Õn suy thËn ë gan ngêi ta nhận thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ, xâm nhập tế bào Kupffer Tuy nhiên thấy hoại tử tế bào gan nặng Tổn thơng phổi hậu xuất huyết Tổn thơng bao gồm sng phình sợi hoại tử ổ Trong nhiễm Leptospira thể nặng viêm mạch đặc biệt mao mạch gây tăng thấm thành mạch, rối loạn vi tuần hoàn dẫn đến thoát dịch giảm thể tích tuần hoàn hậu sốc truỵ mạch Khi kháng thể hình thành, Leptospira bị loại trừ nơi thể trừ mắt, ống thận nơi chúng tồn hàng tuần, hàng tháng Sự tồn Leptospira mắt gây viêm mống mắt cấp mãn tính Đáp ứng miễn dịch toàn thân có tác dụng loại trừ xoắn khuẩn nhng gây nên phản ứng viêm mạnh Tăng hiệu giá kháng thể thờng xuất với phát triển viêm màng não Điều cho thấy viêm màng não chế miễn dịch Biểu lâm sàng: Các nghiên cứu huyết học cho thấy khoảng 15 40% số ngời bị nhiễm biểu lâm sàng Trong trờng hợp bị bệnh, biểu lâm sàng khác từ nhẹ đến nặng chí tử vong Hơn 90% bị bệnh thể nhẹ vàng da, có không viêm màng não, khoảng 5% - 10% biểu nặng với vàng da đậm (Weil' s syndrome) Thời kỳ ủ bệnh thờng kéo dài từ đến tuần nhng thay đổi từ đến 26 ngày Nhiễm Leptospira diễn biến hai pha Nhiễm Leptospira điển hình thờng khởi đầu giai đoạn nhiễm Leptospira huyết thờng kéo dài từ đến ngày Trong giai đoạn biểu bệnh không đặc hiệu giống nh cúm phân lập Leptospira từ máu, dịch não tuỷ hầu hết tổ chức Sau giai đoạn bệnh nhân hết sốt từ đến ngày giai đoạn "Giai đoạn miễn dịch" kéo dài từ đến 30 ngày, dài Xoắn khuẩn bị loại trừ máu dịch não tuỷ nhng thận, nớc tiểu Giai đoạn có diện kháng thể máu xuất viêm màng não, viêm mống mắt, phát ban thể nặng có viêm gan thận 5.1 Nhiễm Leptospira thể không vàng da Bệnh biểu cấp giống nh cúm với sốt Rét run đau đầu nhiều, buồn nôn, nôn đau kéo dài - ngày Trong thể giai đoạn không xảy Trong giai đoạn miễn dịch bệnh sốt thờng nhẹ kéo dài từ - ngày Đau đầu thờng dội thờng vùng trán hai hốc mắt có khởi đầu viêm màng não có sảng nhng rối loạn tâm thần nặng gặp Đau đặc biệt bắp chân, lng bụng dấu hiệu quan trọng giúp cho chẩn đoán Thăm khám lâm sàng thấy đau cơ, xung huyết kết mạc, hạch to, gan lách to phát ban Hầu hết bệnh nhân có tim nhanh đối có nhịp nhanh, xung huyết mắt xuất huyết củng mạc mắt, nhìn đôi, đau hốc mắt thờng gợi ý cho chẩn đoán Biểu hô hấp nh ho, đau ngực, đờm có dính máu gặp hầu hết ca bệnh vài trờng hợp ho máu Khoảng 15% số bệnh nhân có biểu viêm màng não nớc vô khuẩn tồn vài ngày nhng kéo dài hàng tuần 5.2 Thể vàng da nhiễm Leptospira (HC Weil) ThĨ nỈng cđa nhiƠm Leptospira thêng gỈp nhiƠm L interohaemorhagiae nhng còng cã thĨ gỈp bÊt kú nhãm hut nµo, biĨu hiƯn vµng da suy chøc gan thận, xuất huyết truỵ mạch hôn mê tư vong cao - 10% cã cßn cao Bệnh khởi đầu nh thể không vàng da, sau - ngµy vµng da còng nh suy thận viêm mạch máu phát triển Vàng da tăng dần có màu vàng da cam thờng không kết hợp với hoại tử tế bào gan nặng Bệnh nhân tử vng suy gan Thăm khám thấy gan to đau hạ sờn phải, 20% số bệnh nhân có lách to Suy thận thờng xuất vào tuần thứ bệnh xoắn khuẩn xâm nhập gây viêm thận kẽ ống thận Hạ thể tích máu giảm tới máu thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp biểu thiểu niệu vô niệu Một số bệnh nhân cần đợc lọc thận, chức thận hồi phục hoàn toàn Biểu hô hấp bao gồm ho, khó thở, đau ngực, đờm dính máu ho máu chí suy h« hÊp cÊp tiÕn triĨn (ARDS) BiĨu hiƯn xt hut bao gồm chảy máu cam chẩm nốt xuất huyết gặp bầm tím da Đôi bệnh nhân bị xuất huyết nặng đờng tiêu hoá Hiếm xuất huyết thợng thận dới màng nhện Tiêu vân, tán huyết, viêm tim, viêm màng tim, suy tim, sốc tim, suy đa phủ tạng gặp nhiễm Leptospira thể nặng Cận lâm sàng: Nớc tiểu có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt trụ trong, tăng protein nhẹ nhiễm Leptospira thể nhẹ Suy thận với tăng Ure, Creatin, Kali toan chuyển hoá gặp thể nặng Số lợng bạch cầu thay đổi từ 3.000 đến 26.000 Hạ tiểu cầu gặp nửa trờng hợp Tốc độ máu lắng tăng Bilirubin, phospatase kiềm nh men Transaminase tăng vừa phải so với viêm gan siêu vi trùng Tỷ lệ Prothrombin giảm nhng đáp ứng tốt với điều trị Vitamin K Men Creatine phosphokinase (CPK) tăng 50% số bệnh nhân tuần đầu bệnh giúp cho chẩn đoán Nớc não tuỷ biến đổi nh viêm màng não nớc trong, giai đoạn đầu thành phần tế bào thờng bạch cầu đa nhân sau chuyển thành Monocyte, protein tăng nhẹ, glucose bình thờng Trong bệnh Leptospira nặng chụp phỉi cã thĨ thÊy mê ë nhu m«, thêng ë thuỳ dới phía lng chảy máu Chẩn đoán xác định: Xác định chẩn đoán Leptospira dựa vào chẩn đoán huyết học Phản ứng Martin Petit phản ứng ngng kết tan (Reaction d'agglutination Lyse-RAL) thử nghiệm vi ngng kết (Microscopie Agglutination Test-MAT) thờng đợc ¸p dơng cho chÈn ®o¸n thêng quy HiƯu gi¸ kh¸ng thể 1: 100 vào tuần thứ tăng hiệu giá kháng thể lần sau tuần Đáp ứng kháng thể bị ảnh h ởng điều trị kháng sinh sớm Các thử nghiệm khác nh thử nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men (Enzym Linked immunosorbent Assay) ELISA, Mac-ELISA, dot-ELISA, ngng kÕt hồng cầu gián tiếp làm phòng xét nghiệm chuyên sâu Phản ứng chuỗi khuyếch đại gen (Polymerase Chain Reation) PCR xác để xác định chủng nh ng cha đợc áp dụng thờng quy Có thể phân lập Leptospira từ máu, nớc não tuỷ 10 ngày đầu từ nớc tiểu sau vài tuần, cấy nớc tiểu dơng tính hàng tháng tới hàng năm sau bị bệnh Môi trờng thờng dùng để phân lập vi khuẩn Ellinghausen - Mc Cullongh - Johnson Haris (EMJH) hc Fletcher hc Korthoff giữ - tuần nhiệt độ 28 - 30 0C tèi Ph©n lËp Leptospira cã ý nghĩa xác định chủng Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm Leptospira cần đợc chẩn đoán phân biệt với bệnh có sốt, đau đầu, đau nh cúm, sốt rÐt, viªm gan virut, sèt dengue, bƯnh Hanta virut bệnh Ricketsia Nhiễm Leptospira thể nặng (HC Weil) cần đợc phân biệt với bệnh sau: - Sốt rét nặng biến chứng - Viêm gan siêu vi trïng thĨ nỈng cã xt hut - Sèt xt hut Dengue - BÖnh Hanta virut - BÖnh Ricketsia - Bệnh Thơng hàn - Viêm đờng dẫn mật tăng ure huyết (Angiocholite Uremigene) - Nhiễm trùng huyết loại - Ngộ độc loại Điều trị: 9.1 Điều trị đặc hiệu Điều trị kháng sinh nên bắt đầu sím nhÊt nÕu cã thĨ a ThĨ nhĐ: - Doxycycline 100mg uống lần/1ngày - Ampicilline 500 - 750mg uống lần/1 ngày - Amoxycilline 500mg uống lần/1 ngày b Thể trung bình nặng - Penicilline G 1,5 - triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch lần/1ngày - Ampicilline 1g tiêm tĩnh mạch lần/1ngày Amoxicillin 1g tiêm tĩnh mạch lần/1 ngày - NÕu dÞ øng víi Pencillin cã thĨ thay b»ng Erthromycine 500mg lần/1 ngày - Thời gian dùng thuốc kéo dài từ -10 ngày - Một số kháng sinh míi nh c¸c Cephalosporin thÕ hƯ cã t¸c dơng tèt víi Leptospira in vitro hiƯn cha cã ®đ liệu áp dụng lâm sàng 9.2 Điều trị bổ trợ Nhiễm Leptospira thể nặng cần đợc theo dõi điều trị đơn vị hồi sức tích cực Bù đủ dịch truyền tĩnh mạch đảm bảo khối lợng tuần hoàn, trì mạch huyết áp ổn định cần dùng Dobutamin, Dopamin Trờng hợp bệnh nhân vô niệu, suy thận cần định lọc thận nhân tạo sớm vô niệu ngày ure kali máu tăng Nếu suy thận nớc tiểu đáp ứng với điều trị lợi niệu dùng lợi tiểu Furosemide, bù dịch điều chỉnh toan huyêt Natribicarbonat Truyền máu toàn phần khối tiểu cầu trờng hợp có xuất huyết Đảm bảo hô hấp hút đờm dãi, thở ôxy, đặt ống nội khí quản, thở máy cần thiết Có thể dùng vitamin K, thuốc lợi mật chống hoại tử tế bào gan Phần lớn nhiễm Leptospira hồi phục hoàn toàn, tử vong thờng gặp bệnh nhân nặng với xuất huyết trầm trọng, suy thận gan nặng, suy hô hấp, truỵ mạch đặc biệt ngời già phụ nữ có thai dễ bị thai chết 10 Phòng bệnh: Việc phòng Leptospira cho ngời khó khăn khó loại trừ đợc động vật bị nhiễm, áp dụng biện pháp phòng bệnh sau: - Quản lý vật nuôi tránh thải nớc tiểu, phân trực tiếp cống, ao hồ gây ô nhiễm nớc - Tiêm vacxin phòng bệnh cho xúc vật giám sát bệnh vật nuôi - Diệt chuột - Có bảo hộ lao động ngời có nguy cao nh đeo găng, ủng, đeo kính bơi - Không nên tắm ao hồ - Tiêm phòng vacxin phòng bệnh Leptospira mũi đầu 1ml cách 15 ngày Một mũi tiêm nhắc lại cách tháng, 98% ngời đợc tiêm đủ có miễn dịch tốt năm - Có thể dự phòng thuốc Doxycyclin 200mg lần/1 tuần cho ngời có khả nhiễm bệnh có dịch * Nhiễm Leptospira có khả xảy thờng xuyên nớc ta Mọi ngời mắc bệnh Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm Leptospira đa dạng phong phú, không làm xét nghiệm đặc hiệu thờng bỏ qua thể bệnh nhẹ không vàng da dễ nhầm với nhiều bệnh khác Thể bệnh nặng với nhiều biến chứng nguy hiểm suy gan thận, xuất huyết, truỵ tim mạch, suy hô hấp dễ tử vong không đợc điều trị kịp thời Việc phòng bệnh gặp nhiều khó khăn khó diệt nguån bÖnh ... liên quan số nhãm Leptospira víi vËt chđ vÝ dơ L icterohaemorhagiae/copenhageni víi cht, L grippotyphosa víi cht ®ång, L hardjo víi gia sóc, L canicola víi chã, L pomona víi lỵn Leptospira tồn ống... bƯnh thêng kÐo dài từ đến tuần nhng thay đổi từ đến 26 ngày Nhiễm Leptospira diễn biến hai pha Nhiễm Leptospira điển hình thờng khởi đầu giai đoạn nhiễm Leptospira huyết thờng kéo dài từ đến... thực quản Sau vào thể Leptospira phát triển máu xâm nhập vào quan Ngời ta phân lập Leptospira từ máu dịch não tuỷ từ đến 10 ngày đầu bệnh Có điều cha thể giải thích đợc Leptospira có mặt dịch