Sốc nhiễm khuẩn

SỐC NHIỄM KHUẨN Định nghĩa: − Sốc nhiễm khuẩn cấp cứu truyền nhiễm, tỷ lệ tử vong cao (40 – 70%) khơng xử trí kịp thời − Sốc NK tình trạng đáp ứng toàn thể với vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tụt huyết áp đôi với triệu chứng suy chức phận quan thiếu tưới máu, thiếu oxy tổ chức Các vi khuẩn hay gây sốc nhiễm khuẩn: − Vi khuẩn Gram (-) chiếm 2/3 trường hợp: E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria − Cầu trùng Gram (+): tụ cầu vàng, liên cầu − Trực khuẩn Gram (+) kỵ khí: Clostridium Perfrigens Tác động sốc nhiễm khuẩn quan: 3.1 Tim mạch: − Giai đoạn đầu (giai đoạn cường tính – hyperkinetique): tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim để trì khối lượng tuần hồn, lâm sàng biểu sốc nóng − Giai đoạn sau: cung lượng tim giảm, tụt huyết áp, lâm sàng biểu sốc lạnh 3.2 Phổi: hậu phổi là: − Tổn thương phế nang − Phù khoảng kẽ, ứ trệ mao mạch, co thắt phế quản dẫn đến suy hô hấp 3.3 Thận: Do giảm tưới máu dẫn đến: − Suy thận chức − Tổn thương thực thể 3.4 Gan: Chức phận chống độc, chuyển hóa, tiết mật bị ảnh hưởng sớm 3.5 Tiêu hóa: − Tổn thương chảy máu, hoại tử niêm mạc tiêu hóa Các tổn thương làm nặng thêm giảm khối lượng tuần hồn huyết tương chảy máu 3.6 Não: − Giảm tưới máu não gây thiếu oxy não, gây toan chuyển hóa, phù, làm rối loạn dẫn truyền thần kinh Trên lâm sàng gây lẫn lộn rối loạn tri giác 3.7 Tổn thương mạch máu: − Tăng tính thấm thành mạch dẫn đến huyết tương, ứ trệ tuần hoàn mao mạch, xuất huyết, CIVD Lâm sàng: 4.1 Dấu hiệu suy tuần hoàn cấp: − Trên da: + Giai đoạn cường hoạt tính (sốc nóng) • Da khơ, nóng • Đầu chi ấm • Màu sắc bình thường + Giai đoạn giảm hoạt tính (sốc lạnh): • Đầu chi, da lạnh co mạch ngoại biên • Móng tay; mũi, tai tím tái, da xuất mảng tím đầu gối chi • Nặng hoại tử da, ấn vào da màu sắc da không phục hồi (do trụy mạch ngoại biên) trước có mảng xám − Hạ huyết áp: Xuất chậm giai đoạn đầu thể có bù trừ − Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, > 100 lần/phút − Giảm khối lượng nước tiểu: nước tiểu < 20 ml/h (500 ml/24h) 4.2 Các dấu hiệu kèm theo: − Tình trạng sốc thường xuất sau sốt cao rét run Khi sốc xuất nhiệt độ giảm, có tụt xuống thấp − Tinh thần kinh: tỉnh kích thích, lo lắng, vật vã, bứt rứt lơ mơ − Nếu sốc + mê phải tìm kỹ ngun nhân khác sốc nhiễm khuẩn gây mê, trừ sốc xử trí muộn làm thiếu oxy não lâu − Đau dội, lan tỏa, chuột rút, thiếu oxy tổ chức: nhiều nhầm với bệnh ngoại khoa, uốn ván − Xuất huyết lan tỏa, tử ban, bầm tím − Chú ý giai đoạn đầu sốc huyết áp tăng làm lạc hướng chẩn đoán Ở giai đoạn sốc nóng khó chẩn đốn khơng ý Cần chẩn đoán phân biệt với sốc xuất huyêt, nguyên nhân tim tắc động mạch phổi, tim Cận lâm sàng: 5.1 Công thức máu: − Bạch cầu: thường tăng, tăng tỷ lệ đa nhân có bạch cầu non − − − − − − − − − 5.2 Các xét nghiệm đông máu: Fibrinogen giảm Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3 Giảm tỷ lệ Prothrombin yếu tố VII Nghiệm pháp rượu dương tính PDF D – dimer tăng 5.3 Sinh hóa máu: Có thể có tình trạng tăng đường huyết hạ đường huyết Men gan tăng Ure huyết creatinin tăng suy thận K+ máu lúc đầu bình thường, sau tăng nhanh cô đặc máu tổn thương nặng màng tế bào làm cho K+ tế bào ngồi huyết tương 5.4 Khí máu: − PH máu: lúc đầu kiềm hô hấp thở nhanh, thải nhiều CO2, sau thiếu oxy tổ chức (do giảm tưới máu tổ chức), glucose chuyển hóa yếm khí, thải nhiều acid lactic gây toan chuyển hóa làm sốc nặng lên − HCO3- giảm < 15mEq/l acid lactic tăng cao 5.5 Cấy máu: − Phải làm cách có hệ thống − Có thể phát vi khuẩn − Nếu âm tính không loại trừ sốc nhiễm khuẩn 5.6 Chụp phổi thăm dò hình ảnh khác Điều trị: 6.1 Nguyên tắc: − Phát sớm, điều trị kịp thời − Kết hợp hồi sức cấp cứu tích cực, điều trị kháng sinh đặc hiệu 6.2 Hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn: 6.2.1 Khôi phục khối lượng tuần hồn: − Đảm bảo đủ thể tích lòng mạch truyền dịch − Các loại dịch: + Các dịch tinh thể: NaCl 0,9%, Ringer Lactat, Glucose 5% Cần cho nhanh – 2h đầu sốc, truyền từ – lít + Dịch keo: Plasma, Albumin, Dextran 40 + Máu toàn phần: máu − Trong trình truyền, theo dõi M, HA, nước tiểu, CVP tồn trạng Theo dõi đề phòng q tải dịch dẫn đến phù phổi cấp 6.2.2 Các thuốc vận mạch: a) Dopamine: − Tăng co bóp tim, tăng cung lượng tim, tăng khối lượng máu tâm thu, tăng áp lực động mạch chủ, không làm tăng sức cản ngoại vi − Liều lượng: + 5- µg/kg/phút: liều giãn mạch thận, có tác dụng tăng tưới máu thận + – 12 µg/kg/phút: tăng sức co bóp tim, đồng thời tăng tưới máu tổ chức + 15 µg/kg/phút: tác dụng co mạch mạnh b) Dobutamine: − Tăng sức co bóp tim, định chủ yếu có suy tim − Liều: - 20 µg/kg/phút c) Noradrenalin: − Có tác dụng gây co mạch mạnh, tác dụng tim − Liều dùng: 0,01 - µg/kg/phút d) Adrenalin: − Có tác dụng tăng mạnh co bóp tim, tăng nhịp tim, dẫn đến tăng huyết áp − Liều dùng: 0,01 - µg/kg/phút − − − − 6.3 Điều trị hỗ trợ khác: Oxy liệu pháp hỗ trợ hô hấp cần Chống rối loạn điện giải - thăng kiềm toan Chống suy thận cấp Phát sớm điều trị rối loạn đông máu 6.4 Điều trị nguyên nhiễm trùng: − Điều trị kháng sinh: + Kháng sinh (chống gram âm, kỵ khí) theo đốn mầm bệnh dựa vào ổ nhiễm trùng khởi đầu kinh nghiệm sử dụng kháng sinh Nếu có kết cấy máu (+), điều trị theo kháng sinh đồ + Cần dùng kháng sinh sớm, đường tiêm lựa chọn thuốc dẩm bảo chất lượng tối ưu − Giải ổ nhiễm khuẩn khác − − − − 6.5 Các điều trị khác: Hiện mở hướng sử dụng kháng thể kháng độc tố kháng TNF, kháng Interleukin Kháng thể kháng độc tố (antiendotoxin) chế từ chủng 5E.coli Kháng thể đơn dòng (monclone) kháng TNF, IL Lọc máu liên tục (CRRT) để lọc bỏ yếu tố hóa học trung gian gây sốc, đồng thời giúp cân nội môi 6.6 Vấn đề sử dụng corticoid: − Nhiều tác giả thống nhận định: sốc hình thành giai đoạn cuối dùng corticoid khơng có hiệu mà có hại thuốc làm giảm miễn dịch thể bị nhiễm trùng ... chuyển hóa làm sốc nặng lên − HCO3- giảm < 15mEq/l acid lactic tăng cao 5.5 Cấy máu: − Phải làm cách có hệ thống − Có thể phát vi khuẩn − Nếu âm tính khơng loại trừ sốc nhiễm khuẩn 5.6 Chụp phổi... thích, lo lắng, vật vã, bứt rứt lơ mơ − Nếu sốc + hôn mê phải tìm kỹ nguyên nhân khác sốc nhiễm khuẩn gây mê, trừ sốc xử trí muộn làm thiếu oxy não lâu − Đau dội, lan tỏa, chuột rút, thiếu oxy tổ... tỏa, tử ban, bầm tím − Chú ý giai đoạn đầu sốc huyết áp tăng làm lạc hướng chẩn đốn Ở giai đoạn sốc nóng khó chẩn đốn khơng ý Cần chẩn đốn phân biệt với sốc xuất huyêt, nguyên nhân tim tắc động